Prevencion primaria y secundaria de la fiebre reumatica

Prevención Primaria y Secundaria de Fiebre Reumática

Introducción

En la prevención Primaria de la Fiebre

Reumática aguda es necesario una

correcta identificación y un adecuado

tratamiento antibiótico de la faringitis

por el estreptococo B – hemolítico del

grupo A (GAS).

El criterio estándar del dx de la

Faringitis por GAS es el cultivo de la

gargantaGerber M, Baltimore R, Eaton E, Gewitz M, Rowley A, et al. Prevention of Rheumatic

Fever and Diagnosis and treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation 2009

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Introducción

La Penicilina es el tratamiento de

elección, debido a su costo-efectividad,

tiene un espectro de actividad estrecho,

y la resistencia del GAS a la Penicilina

no ha sido documentada

Gerber M, Baltimore R, Eaton E, Gewitz M, Rowley A, et al. Prevention of Rheumatic


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Introducción

Los individuos quienes tienen un ataque

de Fiebre Reumática, tiene un muy alto

riesgo de desarrollar recurrencia

después de una Faringitis GAS

subsecuente y necesita profilaxis

antimicrobiana continua para prevenir

tales recurrencias (Prevención

Secundaria)



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Prevención del Ataque Inicial de la Fiebre Reumática (Prevención Primaria)

Definición

La Prevención Primaria de la Fiebre

Reumática (FR) es definida como la

adecuada Terapia Antibiótica de las

infecciones del tracto respiratorio

superior por el GAS para prevenir un

ataque inicial de FR aguda

World Health Organization. Rheumatic fever and Rheumatic Heart Disease. Report of a

WHO Expert Consultation 2004; pg: 82 – 96

Epidemiología de la infección del tracto respiratorio superior (TRS) por GAS

La infección por GAS es endémica en

algunas partes del mundo, pero las

epidemias esporádicas son comunes,

particularmente en la escuela, en

residencias para ancianos y en otras

poblaciones únicas tales como el

personal militar



Epidemiología de la infección del tracto respiratorio superior (TRS) por GAS

La faringitis por GAS afecta

primariamente a niños entre los 5 y 15

años



Diagnóstico de la Faringitis por GAS

Es frecuente la dificultad para

diagnosticar la infección del TRS por

GAS, aún por médicos con experiencia,

a pesar del hecho que los síntomas

clínicos asociados con tal infección

ocurren frecuentemente





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Diagnóstico de Laboratorio de la Faringitis por GAS

La correcta diferenciación de la faringitis por

GAS de la faringitis causada por otros

patógenos basada en la historia y los

hallazgos clínicos es frecuente la dificultad

aún en los médicos con experiencia

Por lo tanto, algunas formas de confirmación

microbiológica, como el cultivo de garganta o

el test de detección rápida de antígenos

(RADT), es requerida para el dx de Faringitis

por GAS. (Clase I, Nivel de evidencia B)Gerber M, Baltimore R, Eaton E, Gewitz M, Rowley A, et al. Prevention of Rheumatic


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Cultivo de Garganta

El cultivo de garganta es el método

convencional para establecer el dx de

Faringitis por GAS y es el criterio

standard

Un cultivo de la garganta negativo

permite a los médicos negar la terapia

antibiótica a la mayoría de pacientes

con la garganta inflamada



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Test de detección rápida de antígeno

Muchos de estos test tienen un alto

grado de especificidad, pero su

sensibilidad en la práctica clínica puede

ser inaceptablemente baja. Por lo tanto

el tratamiento está indicado para pctes

con faringitis aguda quienes tienen un

positivo RADT (Clase I, Nivel de

evidencia B)



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Test de detección rápida de antígeno

Un test negativo no excluye la

presencia de GAS, y un cultivo de

garganta debe ser realizado (Clase I,

Nivel de evidencia B)



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Test de anticuerpos estreptocócicos

Los títulos de anticuerpos

antiestreptocócicos reflejan eventos

inmunológicos pasados y no presentes

y por lo tanto no pueden ser usados

para determinar si un individuo con

faringitis y GAS en la faringe es una

infección verdaderamente o meramente

un portador de estreptococos



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Recomendaciones del tratamiento

La Prevención de la FR requiere de una

terapia adecuada para la Faringitis por GAS.

En la selección del régimen para el tto de

dicha faringitis, los médicos deben considerar

varios factores: incluyendo eficacia

bacteriológica y clínica, fácil adherencia al

régimen recomendado, costo, espectro de

actividad de la selección del agente y

potencial efectos adversos



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Otras consideraciones

Ciertos antibióticos no son

recomendados para el tto de la

infección del TRU por GAS

Tetraciclina no debe ser usada debido a

su alta prevalencia de resistencia

(Clase III, nivel de evidencia B)



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Sulfonamidas y TMP – SMX no erradica

al GAS en pctes con Faringitis y no

debe ser usado para tto de la infección

activa (Clase III, nivel de evidencia B)



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Las fluoroquinolonas tradicionales (por

ejemplo: Ciprofloxacino, tiene limitada

actividad contra GAS y no debe ser

usado para tratar faringitis por GAS

(Clase III, nivel de evidencia B)



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Seguimiento del cultivo de garganta

Post-tratamiento el cultivo de garganta

de 2 o 7 días después de completar la

terapia está indicado únicamente en

relativamente pocos pacientes quienes

permanecen sintomáticos, quienes sus

síntomas recurren, o quienes tiene FR,

y por lo tanto inusualmente alto riesgo

de recurrencia (Clase I, nivel de

evidencia C)Gerber M, Baltimore R, Eaton E, Gewitz M, Rowley A, et al. Prevention of Rheumatic


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Falla al tratamiento

La falla para erradicar GAS de la

garganta ocurre más frecuentemente

después de la administración de PNC

oral que después de la administración

de PNC G benzatínica IM



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Muchos pctes quienes fallan al

tratamiento son portadores crónicos

quienes tienen periodos prolongados de

colonización de GAS



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Los individuos sintomáticos quienes

continúan con GAS en sus faringes

después de un curso completo de

terapia puede ser retratado con el

mismo agente antimicrobiano, dar un

agente oral, o una dosis IM de PNC G

benzatínica, especialmente si hay pobre

adherencia a la terapia oral



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Los agentes con cefalosporinas de

espectro estrecho, Clindamicina,

Amoxicilina – ácido clavulánico o la

combinación de PNC con Rifampicina,

son razonables en el tto de pctes con

faringitis GAS en quienes el tratamiento

inicial de PNC han fallado (Clase IIa,

nivel de evidencia B)



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Otros abordajes de Prevención Primaria

Aunque la vacuna para el GAS es costo

– efectivo debería ser la solución ideal,

problemas científicos han impedido el

desarrollo de tales vacunas



Otros abordajes de Prevención Primaria

Hay estudios no controlados que

demuestran que la tonsilectomía es

efectiva en reducir la incidencia de FR;

pero no está recomendado en la

Prevención Primaria de Fiebre

Reumática



Prevención de la Recurrencia de Ataques de la Fiebre Reumática (Prevención Secundaria)

Definición

La Prevención Secundaria de la FR, es

definida como la continua

administración de antibióticos

específicos para pacientes con previo

ataque de FR o una enfermedad de

corazón reumática (RHD) bien

documentada



Definición

El propósito es evitar la colonización o

la infección del URT con GAS, y el

desarrollo de ataque recurrente de FR

La profilaxis secundaria es mandatoria

para todo pcte quien ha tenido un

ataque de FR, con o sin enfermedad

cardiaca valvular reumática residual



Factores de Riesgo de la recurrencia de la FR

Diversos factores pueden influir en el riesgo de recurrenca de la FR e incluyen:

– La edad del paciente

– La presencia de RHD

– El tiempo transcurrido desde el último ataque

– El número de ataques previos

– Una historia familiar de FR / RDH

– El estatus socioeconómico y educacional del individuo

– El riesgo de infección estreptocócica en el área

– Si el pcte esta dispuesto a recibir inyecciones

– La ocupación del pcte (escolar, profesor, médico, militar entre otros)





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Selección del Régimen para la prevención de la Recurrencia de la FR

Penicilina G Benzatínica IM

Una inyección de 1200000 U de este

preparado de PNC de larga acción cada

4 semanas es el Régimen

recomendado para la prevención

secundaria en muchos lugares de los

estados unidos (Clase I, nivel de

evidencia A)



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Agentes Orales

Los agentes orales son más apropiados

para pctes con bajo riesgo de

recurrencia de la FR.

El agente oral recomendado es la PNC

V (Clase I, nivel de Recomendación B)

No hay datos publicados acerca del uso

de otras PNC, cefalosporinas para la

Prevención Secundaria de la FRGerber M, Baltimore R, Eaton E, Gewitz M, Rowley A, et al. Prevention of Rheumatic


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Sulfadiazina

Para pctes alérgicos a la PNC,

sulfadiazina esta recomendada (Clase I,

nivel de evidencia B)



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Macrólidos

Para pctes alérgicos a la PNC y

Sulfisoxazole, un macrólido oral

(Eritromicina o claritromicina) a Azalide

(Azitromicina) es recomendado (Clase I,

nivel de evidencia C)



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Situaciones especiales

La profilaxis con PNC para la

recurrencia de ataques de la FR debe

ser continuada durante el embarazo. No

hay evidencias de teratogenicidad

asociada con bencilpenicilina

benzatínica. Las drogas sulfas no están

recomendadas debido al potencial

riesgo sobre el feto



Situaciones especiales

Los pctes que tienen una válvula

proteica cardiaca permanecen

susceptibles de recurrencia de la FR,

pero debe haber precaución en

recomendar PNC G benzatínica IM para

pacientes con una válvula protésica que

recibe Warfarina u otro anticoagulante



Alergia a la PNC

La incidencia de Reacciones de

hipersensibilidad a la PNC ha sido bien

estimada en 2 – 5 %

La más común reacción alérgica es el

rash en la piel

La Anafilaxia es rara y ocurre en cerca

del 0.2 % de los casos



Alergia a la PNC

Debido a su pobre función cardiaca

estos pacientes son más susceptibles

de Reacción vaso-vagal y tienen un alto

riesgo de arritmias que comprometen la

vida . La Resucitación puede ser difícil



Test cutáneo de PNC

El test cutáneo de PNC es un método

aceptable y usualmente correcto para

determinar si una persona tiene riesgo

de tener una reacción inmediata a la

PNC



Test cutáneo de la PNC

Si un pcte tiene una convincente

historia de una severa reacción alérgica

inmediata a la PNC (oral o IM), el test

cutáneo no está recomendado y un

antibiótico no betalactámico debe ser

usado (por ejemplo eritromicina, sulfa)



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