ES UN CUADRO INFLAMATORIO SISTÉMICO

Agente causalEstreptococo B-hemolítico

del grupo A.

EMPIEZA

LOS NIÑOS DE ENTRE 5 Y 15 AÑOS SON LOS MÁS SUSCEPTIBLES

INCIDENCIA0.5 X 100.000 HABITANTES

MEJORÍA EN LAS CONDICIONES DE VIDA

DISMINUCIÓN DE L HACINAMIENTO

CAMBIOS EN LA VIRULENCIA DEL ESTREPTOCOCO

MAYOR ACCESO A LA ATENCIÓN EN SALUD

INCIDENCIA ANUAL MUNDIAL15 MILLONES DE CASOS NUEVOS

Estudio de la OMS y OPS en 1990 en Ecuador había 191 casos

ETIOPATOGENIA

SE OBSERVA DESPUÉS DE EPIDEMIAS DE ESCARLATINA O DE FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA

RESPUESTA INMUNITARIA

ANTÍGENOS DEL ESTREPTOCOCO REACCIONAN ENFORMA CRUZADA CON EL SARCOLEMA YSARCOPLASMA DE LAS MIOFIBRAS CARDÍACAS.

SEROTIPOS 5, 14 Y 24 MÁS REUMATÓGENOSDEPÒSITOS

MIOCÁRDICOS DEL COMPLEMENTO, Ig A,

Ig M.(Niños fallecidos)

5% ASLO > 250 U

DESARROLLAN FR

ANATOMÍA PATOLÓGICAFASE AGUDA DE LA ENFERMEDAD (2 A 3 SEMANAS DE DURACIÓN)

SEGUNDA

FASE

Reacción inflamatoriaexudativa en el tejidoconectivo,particularmentealrededor de los vasossanguíneos pequeños delcorazón, articulaciones ypiel, caracterizado poredema e infiltración delinfocitos y célulasplasmáticas

En las articulaciones sepresenta edema, infiltraciónSinovial y derrame seroso en elespacio articular.

Limitada al miocardio yendocardio, Se observaespacios pv. De g.c.mque rodean materialfibrinoide (nódulo deAschoff, patognomónicode FR.)

-Engrosamiento de losvelos.- Eng. Valvular.-Cierre de comisuras.-Ac. C. tendinosas y m.papilares.

SNCDeg. Cel. Y hialinizaciónde los vasos sanguíneospequeños en C.cerebral,cerebelo y G.basales

ANATOMÍA PATOLÓGICA

CUADRO CLINICO

Signos mayores Signos menores

Carditis.Poliartritis.CoreaEritema marginal.Nódulo subcutáneo.

Clínicos:FR previa o secuela cardiaca.Fiebre.Artralgias.Laboratorio:Reactante de fase aguda:

Velocidad de eritrosedimentaciónProteína C ReactivaLeucocitosis

Intervalo PR prolongado

Los hallazgos clínicos han sido asociados en la escala Jones 1949.Así encontramos criterios mayores y menores

Los criterios de Jones solo son validos en el diagnostico de FR, en presencia de infección faríngea estreptococia reciente demostrada:

-Cuadro clínico característico-Cultivo faríngeo o elevación de anticuerpos antiestroptococicos como laantiestreptolisina (ASO)

El periodo de latencia entre la faringitis aguda y el inicio de la FR es generalmente de

2 a 5 semanas.

Para valorar Fiebre reumática según los criterio de Jones de haber:2 Signos mayores

2 Singo menores y 1 mayor

La frecuencia que aparezca los criterios mayores es:

1. Poliartritis.2. Carditis3. CoreaY de frecuencia menor la nódulos subcutáneos y eritema marginal

El episodio clásico de la FR se caracterizapor Poliartritis migratoria y rara vezmonoartitris. EL compromiso de laarticulación regresa en forma espontaneamenor de una semana y todo el brotearticular menos de un mes

Acelera la regresión

Afecta mas las articulaciones de

Afecta menos las articulaciones de

CARD

ITISEl manifestación mas importante y la únicaque deja secuelas, su frecuencia es el 50%en un paciente en primer episodio.

Se puede presentar desde un cuadro de insuficiencia cardiaca fulminante hasta un compromiso cardiaco inaparente que se

manifiesta posteriormente como un daño valvular crónico

CardiomegaliaValvulopatía crónica

corazón en balón

Cuando existe Carditis hay:

Taquicardia desproporcionada a las fiebre.

Galope Ventricular Primer ruido disminuido (Por

PR prolongado.Soplos cardiacos. Soplo holosistólico

(insuficiencia mitra) se puede asociar a un tercer ruido.

Soplo diastólico (cuando compromiso de las válvula aortica)

Taquicardia sinusalEl soplo cardiaco aparece precozmente y puede

hallarse auscultatorio único en el 7%

Focos de auscultación

Ondas cardiacas

El compromiso del pericardio se observa en el 10% en las formas grave de carditis y se manifiesta por:

Frotes Ruidos cardiacos

apagados Crecimiento brusco de la

silueta cardiaca

TAC. Derrame pericardio y pleura izquierda Pericarditis constrictiva

Rx. Crecimiento brusco de la silueta cardiaca

La carditis grave evoluciona con signos de insuficiencia cardiaca

En el niño es predominante derecha, que desaparece con laremisión de la fase aguda.

La insuficiencia cardiaca también puede ser crónica y se manifiesta por:

En el EKG Prolongación de PR, presentándose alteración del ritmo cardiaco e isquemia si hay compromiso del pericardio

Prolongación de PR

Isquemia

Diagnostico clínico de Carditis

Aparición de nuevo soplo o cambio en un persistente

Cardiomegalia

Frotes o derrame pericárdicos

Signos de insuficiencia cardiaca

COREALlamada Corea de Sydenham o baile del San Vito, es un cuadroneurológico que se presente alrededor del 15% de los pacientes FR

Se inicia de formatardía que puedeser mes después dela infecciónestreptocócica, esmas frecuente en elsexo femenino secaracteriza por:

Movimiento bruscos sin finalidad de las extremidades y músculos faciales; que perturba la presión y la marcha

Hipotonía y trastornos de la emisión del lenguaje

Respiración irregular

Movimiento Paradójico de la pared abdominal

Cambios en la esfera emocional con risas y llantos

Hipotonía

Respiración irregular

Movimiento Paradójico de la pared abdominal

Cambios en la esfera emocional

Signos de

Corea

La remisión espontanea de la corea es de 1 a 3 meses

Eritema

marginadoOcurre en el 10% de los pacientes FR, corresponde a una erupcióncutánea de color rosado, no pruriginosa que afecta al tronco y lossegmentos proximales de las extremidades respetando la región facial

Es posible hacerlo brotar aumentando el calor de la piel

Nódulo

subcutáneoSon indoloros del tamaño de una arveja pequeña, se ubican en planode extensión de las articulaciones del cráneo, la columna vertebral yen relación a la capsula articular, las bandas tendinosas o el periostio,aparece de forma tardía y sea asocia con forma clínica FR con gravedaño cardiaco

Signos

menoresFiebre no muy elevada pero algunos casospuede llegar hasta 40 C.Palidez, enflaquecimiento e inapetencia.PoliartralgiaRaramente Epítasis y dolor abdominalAntecedente de FRValvulopatía reumática

LABORATORIO

No existe ningún examen de laboratorio especifico que permita certificar el diagnostico de FR.

La importancia del laboratorio en la FR esta en demostrar la existencia de una infecciónestreptocócica reciente.

mediante

Aislamiento del germen Determinación de anticuerpo

Cultivo faríngeo Antiestreptolisina O

Determinación de anticuerpo antiestreptocócicos

ASO es el anticuerpo mas ampliamente utilizado, considerándose valoressobre 333 unidades Tood sugerentes de infección estreptocócicareciente.

Alrededor del 20% de los casos no presenta títulos de ASO elevados enun comienzo, en los que adquiere importancia el determinar una curvaserológica creciente.

otros anticuerpos

La antiestreptolisina O (ASO)

Anti-DNAasa BAntiestreptoquinasa

El Cultivo Faríngeo con frecuencia esnegativo dada la latencia entre lainfección estreptocócica y la presentaciónde la FR

La velocidad de eritrosedimentación y la proteína C-reactiva, indicadores inespecíficos de la existencia de un proceso inflamatorio, generalmente están elevadas mientras existe actividad reumática

Un 40% de los pacientes con FR presentan en elelectrocardiograma un segmento PR prolongado

Alteración inespecífica de la conducción auriculoventricular

No significa que tenga carditis

En la Radiografía de tórax puede revelarcardiomegalia en pacientes con carditis opericarditis.

EVOLUCION Y PRONOSTICO

El curso de la FR es muy variable, pero engeneral tiene la tendencia a la regresiónespontanea en un plazo de 6 a 16 semanas

Hasta el 70 % de los pacientes que desarrollancarditis durante el primer episodio reumáticose recuperan sin secuela cardiaca

La incidencia y la severidad del compromisocardiaco aumenta con las recurrencias

Estas ocurren al menos 2 meses después delbrote reumático previo, por lo general dentrode los primeros cinco años del episodio inicial

Existe también una forma de FR crónica o persistente activa, que apareceen el segundo o tercer brote, en que la carditis es progresiva llevando alos pacientes a valvulopatias múltiples e insuficiencia cardiaca intratable.

Tres de cada cuatro pacientes que presentan insuficiencia cardiacadurante el brote de FR, desarrolla enfermedad valvular crónica a los 10años del episodio inicial.

Las secuelas de la FR están limitadas al corazón; si no hay carditis elpronostico es excelente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• CUADRO CLINICO

• PRESENCIA DE 2 SIGNOS MAYORES DE JONES O DE 2 SIGNOS MENORES Y UNO MAYOR

• CONFIRMACION DE INFECCION ESTREPTOCOCICA RECIENTE

Cuando el paciente presenta solo una manifestación mayor, el diagnostico diferencialvaria de acuerdo con el signo o síntoma predominante

Un cuadro febril con poliatritis/artralgiaSepticemiaEndocarditis bacterianaInicio de artritis reumatoide

En niño menor d 4 años artritis reumatoide

Artritis menos migratoria asociadacon fiebre alta intermitente,adenopatías, esplenomegalia y rashtenue y fugaz Reacciones de hipersensibilidad,

leucemias agudas y enfermedad de Lyme

MANIFESTACIONESCLINICAS

DIAGNOSTICODIFERENCIAL

Manifestaciones cardiacasCuadros infecciosos en pacientes consoplo funcional o cardiopatía preexistenteo miocarditis/pericarditis aguda viral

ManifestacionesNeurologicas El corea de Syndeham del Huntington

Reposo Tratamiento antiinflamatorio

Poliartritis o carditis leve, o

ambas

(solo hallazgo de soplo)

Al menos 2 semanas en cama y 2-4

semanas de reposo relativo

Carditis moderada

(cardiomegalia)

Al menos 4 semanas en cama y 4-6

semanas de reposo relativo

Carditis grave

(insuficiencia cardiaca,

pericarditis)

Reposo en cama mientras exista

manifestación de insuficiencia

cardiaca (al menos 6 semanas) y 3

meses de reposos relativo

AAS 100 mg/kg/día durante 2 semanas;

luego 75 mg/kg/día durante 2-4 semanas

Prednisona, 2 mg/kg/día durante 2 semanas,

luego disminuir la dosis hasta suspenderla.

En la tercera semana iniciar: AAS, 75

mg/kg/día durante 4-6 semanas

Prednisona, 2 mg/kg/día durante 3 semanas.

Luego disminuir hasta suspenderla al final

de la 4 semana.

AAS 75 mg/kg/día a partir de la 3 semana,

durante 8 semanas.

Manejo de la enfermedad reumática

Tratamiento

No existe terapia especifica, solo:

Medidas de mantenimiento (reposo)Tratamiento antiinflamatorio

Tratamiento antibiótico Medidas que afectan la morbimortalidad de la enfermedad

Primaria Secundaria

Tratamiento adecuado de toda infección

estreptocócica

•Prevenir primer episodio de fiebre reumática.

•Inicia con diagnóstico clínico de toda infección

respiratoria alta por estreptococo β-hemolítico

del grupo A, o bien con cultivo faríngeo.

•Tratar infección respiratoria alta con:

penicilina benzatinica intramuscular,

penicilina sódica u oral durante 10 días.

• Penicilina benzatinica una dosis:

> 10 años, 1.200.000 unidades.

< 10 años, 600.000 unidades.

•Paciente alérgico a penicilina:

Eritromicina, durante 10 días por vía

oral.

Azitromicina, dosis por vía oral cada

24 horas por 5 días.

Evitar reinfección estreptocócica en

pacientes que han tenido ya un episodio de

fiebre reumática

•Penicilina benzatinica intramuscular cada

26 a 28 días, en una dosis:

< 10 años, 1.200.000 unidades.

>10 años, 600.000 unidades.

•Paciente alérgico a penicilina:

Sulfadiazina, una dosis oral diaria de:

< 10 años, 0.5 gramos.

> 10 años, 1 gramo.

•Mantener al menos hasta los 18 años de edad

durante un periodo mínimo de 5 años en los

pacientes que no presentan valvulopatia

reumática. En este ultimo grupo se recomienda

profilaxis de por vida.

Prevención

-Gomez Vasallo, A., Valez Santiago, M., & Baez Martinez , J. M. (2011). Temas de Pediatria (2 ed.). La Habana, CUba: Lecimed Cienicias MEdicas. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013

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Matnoh . (07 de Abril de 2013).-Meneguelo. (s.f.). Neonatologia de Menguelo. España. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013

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-Robbins. (s.f.). Patología de Robbins. España. Recuperado el 4 de Diciembre de 2013

http://www.slideshare.net/dgato/fiebre-reumtica-1658134

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http://www.slideshare.net/eddynoy/cardiopatia-reumatica-ok-15812603