Fiebre ReumáticaFiebre Reumática

Dra. Faridy Helo GuzmánDra. Faridy Helo Guzmán

Médico Especialista en Médico Especialista en Geriatría y GerontologíaGeriatría y Gerontología

DefiniciónDefinición

Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria multisistémica que aparece en el multisistémica que aparece en el

huesped geneticamente huesped geneticamente susceptible tras una infeción susceptible tras una infeción

faríngea por estreptococos del faríngea por estreptococos del grupo Agrupo A

HistoriaHistoria

1568: Surge el concepto de “Reumatismo” en 1568: Surge el concepto de “Reumatismo” en Francia en por Guillermo Du BaillouFrancia en por Guillermo Du Baillou

1761: Morgagni en Italia describe las lesiones 1761: Morgagni en Italia describe las lesiones valvularesvalvulares

1824: Joseph-Irénée Itard estudiante de medicina 1824: Joseph-Irénée Itard estudiante de medicina parisino realizó un trabajo de 24 páginas como parisino realizó un trabajo de 24 páginas como tesis de graduación sobre la enfermedad, titulado tesis de graduación sobre la enfermedad, titulado “Consideraciones sobre el reumatismo del “Consideraciones sobre el reumatismo del corazón”corazón”

1838: Richard Bright médico de Londres pronuncia 1838: Richard Bright médico de Londres pronuncia una charla sobre el tema y la relación de la una charla sobre el tema y la relación de la sintomatología con la fiebre reumáticasintomatología con la fiebre reumática

HistoriaHistoria

1874: Dr. James Kingston Fowler quien servía en el 1874: Dr. James Kingston Fowler quien servía en el Kings College Hospital padece la enfermedad y Kings College Hospital padece la enfermedad y describe el antecedente de IVRS con amigdalitisdescribe el antecedente de IVRS con amigdalitis

1904: Aschoff describe nódulos cardíacos1904: Aschoff describe nódulos cardíacos

1928 y 1932: Primeras teorías sobre etiología por 1928 y 1932: Primeras teorías sobre etiología por hipersensibilidad al estreptococo como hipersensibilidad al estreptococo como patogénesis de origen inmune al descubrir las patogénesis de origen inmune al descubrir las antiestreptololisinas por J Swift y Edgar W Toddantiestreptololisinas por J Swift y Edgar W Todd

1944: T Duckett Jones da la primera conferencia 1944: T Duckett Jones da la primera conferencia sobre Fiebre reumáticasobre Fiebre reumática

EpidemiologíaEpidemiología

0.1 al 3% de pacientes con faringitis 0.1 al 3% de pacientes con faringitis estreptocócica NO tratadaestreptocócica NO tratada

Factores de riesgo:Factores de riesgo: Edad ( De 5 a 15 anos primer episodio Edad ( De 5 a 15 anos primer episodio

con posibles recidivas más adelante)con posibles recidivas más adelante) Pobreza y hacinamientoPobreza y hacinamiento Predisposición genéticaPredisposición genética

EpidemiologíaEpidemiología

Afección similar por géneroAfección similar por género Mayor problema en países en Mayor problema en países en

desarrollo como India o en desarrollo como India o en poblaciones marginales como poblaciones marginales como indígenas australianosindígenas australianos

En general su incidencia y En general su incidencia y prevalencia ha disminuído en las prevalencia ha disminuído en las últimas décadasúltimas décadas

EtiologíaEtiología

Antecedente de infección por Antecedente de infección por patógeno aunque no se recupera el patógeno aunque no se recupera el m.o. de las lesiones hísticasm.o. de las lesiones hísticas

No se produce sin respuesta de No se produce sin respuesta de anticuerpos contra el germen causalanticuerpos contra el germen causal

EtiologíaEtiología

Grupo A de estreptococos varía en Grupo A de estreptococos varía en su capacidad inmunogénicasu capacidad inmunogénica

Cepas más frecuentes son de los Cepas más frecuentes son de los serotipos: 1,3,5,6,18,19 y 24serotipos: 1,3,5,6,18,19 y 24

Estreptococos reumatogénicos se Estreptococos reumatogénicos se adhieren a las células faríngeas adhieren a las células faríngeas iniciando una respuesta inmune iniciando una respuesta inmune normalnormal

EtiologíaEtiología

Reactividad cruzada inmunológica Reactividad cruzada inmunológica entre ciertos antígenos de los entre ciertos antígenos de los estreptococos y de los tejidos humanos, estreptococos y de los tejidos humanos, lo que sugiere un origen autoinmunelo que sugiere un origen autoinmune

Pared el estreptococo contiene Pared el estreptococo contiene componentes similares a los tejidos componentes similares a los tejidos normales a nivel cardíaco cerebral y normales a nivel cardíaco cerebral y articulararticular

EtiologíaEtiología

Ejemplo:Ejemplo: Acido hialurónico (cápsula y Acido hialurónico (cápsula y

articulaciones)articulaciones) N-acetil glucosamina (glicoproteína y N-acetil glucosamina (glicoproteína y

miosina cardiaca)miosina cardiaca) Lipoproteínas (Tejido neuronal)Lipoproteínas (Tejido neuronal)

Los ataques iniciales y las recidivas Los ataques iniciales y las recidivas pueden prevenirse totalmente pueden prevenirse totalmente mediante un tratamiento precoz de la mediante un tratamiento precoz de la faringitis estreptocócica con penicilinafaringitis estreptocócica con penicilina

Presentación inicialPresentación inicial

Cuadro de un ataque agudoCuadro de un ataque agudo

Farigitis estreptocócica aguda que Farigitis estreptocócica aguda que puede ser subclínicapuede ser subclínica

Período de latencia de 1 a 5 semanas Período de latencia de 1 a 5 semanas (Promedio 19 días)(Promedio 19 días)

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Conocidos como criterios mayoresConocidos como criterios mayores Carditis reumáticaCarditis reumática Poliartritis migratoriaPoliartritis migratoria Corea de SyndenhamCorea de Syndenham Eritema marginadoEritema marginado Nódulos subcutáneosNódulos subcutáneos

Carditis ReumáticaCarditis Reumática

Compromiso 50% casosCompromiso 50% casos Pancarditis es clásico aunque raroPancarditis es clásico aunque raro Soplo cardíaco nuevo de insuficiencia Soplo cardíaco nuevo de insuficiencia

aórtica o de patología mitralaórtica o de patología mitral CardiomegaliaCardiomegalia Frote o derrame pericárdicoFrote o derrame pericárdico Sintomatología de insufiencia cardíacaSintomatología de insufiencia cardíaca

Poliartritis MigratoriaPoliartritis Migratoria

Afecta el 75% casosAfecta el 75% casos Predominantemente afecta Predominantemente afecta

articulaciones de rodillas, tobillos, articulaciones de rodillas, tobillos, munecas y codosmunecas y codos

Respeta caderas y manosRespeta caderas y manos Dolor y flogosis intenso en la primer Dolor y flogosis intenso en la primer

semana y remite a las 3 – 4 semanassemana y remite a las 3 – 4 semanas Responde al uso de antiinflamatoriosResponde al uso de antiinflamatorios

Corea de SyndenhamCorea de Syndenham

Aparición tardía (6 meses)Aparición tardía (6 meses) Movimientos involuntarios rápidos Movimientos involuntarios rápidos

que afectan todos los músculosque afectan todos los músculos Debilidad muscularDebilidad muscular Labilidad emocionalLabilidad emocional Frecuente en sexo masculino y Frecuente en sexo masculino y

personas jóvenespersonas jóvenes

Eritema MarginadoEritema Marginado

Tipo evanescente inespecíficoTipo evanescente inespecífico Lesión plana bien delimitadaLesión plana bien delimitada Aparece en tronco y en Aparece en tronco y en

extremidades proximalesextremidades proximales Color rosáceo no doloroso no Color rosáceo no doloroso no

pruriginosopruriginoso Forma de aro con zona blanca Forma de aro con zona blanca

central por fenómeno vasomotorcentral por fenómeno vasomotor

Nódulos SubcutáneosNódulos Subcutáneos

Afectan superficie de los tendones Afectan superficie de los tendones extensores o las zonas de extensores o las zonas de prominencias óseas como poe prominencias óseas como poe ejemplo: el cráneoejemplo: el cráneo

No dolorosos, de consistencia elásticaNo dolorosos, de consistencia elástica Tamano variable desde milímetros a Tamano variable desde milímetros a

centímetroscentímetros

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico Endocarditis bacterianaEndocarditis bacteriana Enfermedad del sueroEnfermedad del suero Infecciones víricasInfecciones víricas

Diagnóstico EspecíficoDiagnóstico Específico

Definidos por American Heart Definidos por American Heart AssociationAssociation

Dos criterios mayoresDos criterios mayores

Un criterio mayor y 2 menores, si están Un criterio mayor y 2 menores, si están apoyados por evidencia de una infección apoyados por evidencia de una infección previa por estreptococo del grupo Aprevia por estreptococo del grupo A

Criterios MenoresCriterios Menores Antecedente de fiebre reumática o de Antecedente de fiebre reumática o de

enfermedad cardíaca de origen reumáticoenfermedad cardíaca de origen reumático FiebreFiebre Artralgias (Dolor articular sin Artralgias (Dolor articular sin

inflamación)inflamación) Intervalo P-R prolongadoIntervalo P-R prolongado Aumento de reactantes de fase aguda:Aumento de reactantes de fase aguda:

LeucocitosisLeucocitosis Velocidad de eritrosedimentaciónVelocidad de eritrosedimentación Proteína C reactivaProteína C reactiva

Evidencia de infecciónEvidencia de infección

Escarlatina recienteEscarlatina reciente

Cultivo positivo de frotis faríngeoCultivo positivo de frotis faríngeo

Aumento del título de anticuerpos Aumento del título de anticuerpos antiestreptocócicosantiestreptocócicos

Consideraciones de las Consideraciones de las Pruebas de LaboratorioPruebas de Laboratorio

Títulos elevados apoyan el Títulos elevados apoyan el diagnóstico pero no lo demuestran y diagnóstico pero no lo demuestran y deben interpretarse en el contexto deben interpretarse en el contexto clínicoclínico

Suelen ser más útiles por el pico al Suelen ser más útiles por el pico al inicio del ataque y permiten inicio del ataque y permiten documentar una infección recientedocumentar una infección reciente

Títulos máximos de Títulos máximos de antiestreptolisina O ocurre en la 2 o antiestreptolisina O ocurre en la 2 o 3 semana de la enfermedad3 semana de la enfermedad

Exámenes EspecialesExámenes Especiales

Ecocardiograma se constituye en un Ecocardiograma se constituye en un estudio necesarioestudio necesario

Para valoración de afección del Para valoración de afección del padecimientopadecimiento

Permite evaluación de lesión a nivel Permite evaluación de lesión a nivel valvularvalvular

Medio útil para descartar derrame Medio útil para descartar derrame pericárdicopericárdico

Tratamiento AgudoTratamiento Agudo

Ciclo de penicilina para erradicar el Ciclo de penicilina para erradicar el estado portador de faríngeo de estado portador de faríngeo de estreptococo del grupo Aestreptococo del grupo A

Aspirina 15 mg/kg por día por 2 Aspirina 15 mg/kg por día por 2 semanas luego 8 mg/kg por día por 4 semanas luego 8 mg/kg por día por 4 a 6 semanasa 6 semanas

Presencia carditis: Prednisolona de Presencia carditis: Prednisolona de 40 a 60 mg/día o corticoesteroides 40 a 60 mg/día o corticoesteroides I.M. para casos graves I.M. para casos graves metilprednisolona 10 a 40 mg/díametilprednisolona 10 a 40 mg/día

Tratamiento CrónicoTratamiento Crónico

Prevención de recidivasPrevención de recidivas

Aplicación de penicilina benzatínica Aplicación de penicilina benzatínica mensual I.M. a dosis de 1.2 millones mensual I.M. a dosis de 1.2 millones de unidadesde unidades

Alergia: EritromicinaAlergia: Eritromicina

Evolución y PronósticoEvolución y Pronóstico

Puede progresar a insuficiencia Puede progresar a insuficiencia cardíacacardíaca

Lesión de tipo permanente de válvulas Lesión de tipo permanente de válvulas cardíacas debido a la fibrosis:cardíacas debido a la fibrosis: Secuela tardía de episodios recidivantesSecuela tardía de episodios recidivantes Causa frecuente de enfermedad cardíaca Causa frecuente de enfermedad cardíaca

valvular en países en vías de desarrollovalvular en países en vías de desarrollo

ConclusionesConclusiones

Enfermedad con incidencia Enfermedad con incidencia decreciente pero aún prevalentedecreciente pero aún prevalente

AHA reafirmó en el 2000 los criterios AHA reafirmó en el 2000 los criterios de Jones (1944) modificados en 1992 de Jones (1944) modificados en 1992 del original como la guía diagnósticadel original como la guía diagnóstica

Existe controversia respecto a la Existe controversia respecto a la duración de la profilaxisduración de la profilaxis

Muchas Gracias Muchas Gracias por su Atención!por su Atención!

Preguntas o comentarios?Preguntas o comentarios?