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Fístulas enterocutáneas


Juan J SanchoCirurgia General i DigestivaHospital Universitari del Mar



Toda comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas …


Enteroenteric and enterocolic fistulas.

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol224/issue1/images/large/r02jl23g3a.jpeg


Gastrocolic fistulas.

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol224/issue1/images/large/r02jl23g6a.jpeg


Ileo-vesical

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol224/issue1/images/large/r02jl23g8b.jpeg

Fístulas enterocutáneas Tipos de clasificación

EsofágicasGástricasDuodenalesIntestinales PancreáticasBiliares

Por origen anatómico

DehiscenciasEnfermedad inflamatoriaTraumatismos Cuerpo extraño

Por etiología

Por débito Alto (>1000 ml / 48h)Bajo (< 1000 ml / 48h)


Categoría Cierre espontáneo Mortalidad

Tipo 1 82% 18%1a 97% 6%1b 54% 32%

Tipo 2 7.1% 60%Tipo 3 91.6% 0%

Sitges-Serra et al, Br J Surg 1982

Clasificación combinada


Categoría Cierre espontáneo Mortalidad

Tipo 1 82% 18%1a (bajo débito) 97% 6%1b (alto débito) 54% 32%

Tipo 2 7.1% 60%Tipo 3 91.6% 0%

Sitges-Serra et al, Br J Surg 1982

Clasificación combinada

Gástricas, duodenales, ID

Pared, inflamación, cáncerApendiculares y cólicas


Tratamiento planificado

1. Erradicar la sepsis

2. Mantener / mejorar estado nutricional

3. Corregir balance hidroelectrolítico

4. Disminuir débito fistuloso

5. Promover cicatrización



• Diagnóstico• Estabilización• Mantenimiento• Cierre



• Reconocimiento de la fístula- Drenaje bilioso, contraste ,azul de metileno, amilasas

• Reconstrucción de la intervención• Clasificar la fístula

- Débito inicial, cultivos.• Drenaje aspirativo• Protección cutánea• Anular la ingesta oral

Diagnóstico



• Diagnóstico infección intrabdominal- TC abdominal

• Tratamiento de la sepsis- Antibióticos, drenaje percutáneo/quirúrgico

• Corrección de los desequilibrios H-E- Hiponatremia, deshidratación

• Planear el soporte nutricional- Valoración nutricional, requerimientos, acceso

Estabilización



• Monitorizar el soporte nutricional- Nutrición enteral vs. parenteral

Mantenimiento

PARENTERAL• de elección• combinada con SMS

en casos seccionados

• ENTERAL• via de acceso

• yeyunostomía distal • sonda nasoyeyunal

• composición


• Fístulas esofágicas cervicales• Fístulas biliares puras• Fístulas pancreáticas (post-Treitz)• Fístulas de muñón duodenal (BII)• Fístulas colo-cólicas

Indicaciones de la nutrición enteral


Soporte nutricional

•Mantener / mejorar el estado nutricional

•Colaborar a corregir balance H-E

•Disminuir el débito fistuloso

•Promover cicatrización

Gástrica

Yeyunal

0 % 20 % 40 % 60 %

Duodenal

Ileal

Malnutrición y mortalidad

Presente Ausente


Malnutrición y mortalidad

Albúmina plasmática

n de casos

Altomare et al., Br J Surg 1990

<25 25-29 30-34 >35 g/l0

5

10

15

20

25

<25 25-29 30-34 >35 g/l

VivosFallecidos(P<0.001)




• Prevenir complicaciones por encamamiento- Fisioterapia respiratoria, heparina BPM

• Considerar la administración de octreótido- > 7 días, débito estable

• Mejorar la situación metabólica-nutricional• Planear una posible reintervención

Mantenimiento

Fístulas enterocutáneas Fístulas y Octreotide




• Prevenir complicaciones por encamamiento- Fisioterapia respiratoria, heparina BPM

• Considerar la administración de octreótido- > 7 días, débito estable

• Mejorar la situación metabólica-nutricional• Planear una posible reintervención

Mantenimiento



• Disminución progresiva del débito- Ausencia de signos de infección, TC de control

• Respuesta al tratamiento con octreótido- Cierre en < 7días

• Estudiar factores que evitan el cierre- obstrucción distal, neoplasia, isquemia, eversión de la mucosa (tipo II), absceso.

• Planear una posible reintervención

Resolución



• Adecuada preparación preoperatoria (6 semanas.)- Estado nutricional correcto- Ausencia de infección activa

• Piel en buen estado• Resección y anastomosis• Liberación completa de las asas intestinales• Cierre abdominal seguro• Reposo intestinal postoperatorio

Bases del tratamiento quirúrgico


• En la fase precoz:• Diagnóstico tardío• Intentos de resutura• Reintervenciones sin soporte nutricional• Infección intra-abdominal persistente• Errores técnicos o de juicio en la 1ª cirugía

• En la fase tardía:• Retraso en la exteriorización intestinal• Reoperación tardía• Error técnico

Errores en el manejo (tipo II)

Schein and Decker, Br J Surg 1990


Altomare et al., Br J Surg 1990

n de casos

Gravedad y mortalidad

Puntuación APACHE II<4 5-9 10-14 15-19 >19

05

101520253035

<4 5-9 10-14 15-19 >19

VivosFallecidos(P<0.001)


J GASTROINTEST SURG 2006;10:455–464

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