PRÁCTICO del HRIDA HRIDA Tratamiento de Heridas … · VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS...

Abordaje PRÁCTICO

del Tratamiento de Heridas

Heridas agudasDr. Antonio DíazH

ERID

AS

HER

IDA

S

MÓDULO 2

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Logo SEHER.pdf 1 23/03/15 18:00

Heridas agudas

1

ABORDAJE PRÁCTICO DEL TRATAMIENTO DE HERIDAS MÓDULO 2

Coordinador de la Unidad de Microcirugía reconstructiva, Cirugía Plástica en la Unidad de Politrauma y reconstrucción de extremidades traumatizadas, y Cirugía Plástica en la unidad de Mama.

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Dr. Antonio Díaz

Heridas agudas

2


Valoración y tratamiento de las heridas traumáticas

Seguimiento postoperatorio de las heridas (quirúrgicas y traumáticas) y tratamiento de sus complicaciones

Valoracion y tratamiento de las quemaduras

p. 3

p. 17

p. 30

1

3

2

ÍNDICE

Heridas agudas

3


VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRAUMÁTICAS1

OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRAUMÁTICAS

A- LUCHAR CONTRA LA INFECCIÓN

La infección es la principal causa de retardo de la cicatrización, pues origina necrosis, disminución de la fibro-

plasia, y aumento de la actividad colagenolítica.

En cualquier herida podemos distinguir una CONTAMINACIÓN PRIMARIA, originada por el agente traumáti-

co, cuerpos extraños (gérmenes anaerobios telúricos), simbióticos de la piel (staphilococos y streptococos),-

vísceras atravesadas (Gram -); y una CONTAMINACIÓN SECUNDARIA por la ausencia de cobertura cutánea

(recordar riesgo de contaminación por gérmenes resistentes Gram - acantonados en soluciones asépticas y

elementos de cura local).

Cuando se produce la pérdida de continuidad en la piel podemos distinguir tres periodos:

• < 6 horas: no existe resistencia a la entrada de gérmenes desde el exterior.

• 6 horas - 5 días: va aumentando la resistencia progresiva a la entrada de gérmenes.

• > 5 días: resistencia similar a la piel normal.

Podemos definir el concepto de PERIODO DE LATENCIA BACTERIANO como el tiempo en el que tardan los

gérmenes en encontrar número y virulencia suficiente como para actuar como patógenos. Este periodo es muy

importante a la hora de determinar nuestra actuación terapéutica y lo podemos situar dentro de las primeras 6

horas, ampliándose a 12 horas en zonas muy vascularizadas como la región cráneo facial y las manos.

B- CIERRE PRECOZ

Tiene como finalidad el prevenir la contaminación secundaria y originar un lecho adecuado para favorecer los

procesos fisiológicos de la cicatrización.

Siempre que sea posible se realizará este, pues los resultados estéticos son los mas adecuados.

C- EVITAR HEMATOMA

Principal factor que origina complicaciones y resultados defectuosos. Su presencia actúa como cuerpo ex-

traño, originando riesgo de fibrosis y retracciones; puede ser el caldo de cultivo que origine una infección; y

dificulta las conexiones vasculares.

En la fase aguda lucharemos contra el hematoma realizando una cuidadosa hemostasia, suprimiendo los espa-

cios muertos y colocando drenajes (pasivos como el Penrose, o activos/aspirativos tipo redon, jacksonprat, etc.)

1.1

Heridas agudas

4


1.2

D- FRIEDRICH O ESCISION

Es aquella maniobra quirúrgica destinada a eliminar los bordes contundidos, esfacelos y zonas con riesgo

de acantonamiento de gérmenes. Idealmente se realizara una extirpación en bloque intentando que la herida

traumática se convierta en una herida lo más parecido a resultante del acto quirúrgico.

Pero generalmente no es posible tanta pérdida de tejidos por lo que unas indicaciones básicas son:

• 2 mm - PIEL

• 2 cm - SUBCUTÁNEO

• Amplia - FASCIAS.

• Hasta conseguir sangrado y tej. Contráctil - MÚSCULOS.

• Pequeños fragmentos libres - HUESO.

NO se realizará o bien este será muy económico en la cara, cuero cabelludo y manos, pues son zonas con

poco tejido y muy bien vascularizadas (y por tanto con poco riesgo de infección) y en las que la finalidad es-

tética es muy importante.

DEFINICIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRAUMÁTICAS

A la hora de definir nuestra actuación terapéutica es de máxima importancia el determinar el tipo de heridas

que presentan un especial riesgo de infección con el consiguiente fracaso terapéutico de la sutura.

Definiremos las heridas según este aspecto en:

A- HERIDA LIMPIA

Son aquellas originadas por la actividad quirúrgica sobre la piel normal sin que exista contacto con cavidades

sépticas o con gérmenes saprofitos, realizadas en un ambiente aséptico.

B- HERIDA INFECTADA

Podemos definir como herida infectada aquella que reune uno o varios de los aspectos siguientes:

1. Aquellas en las que no se ha realizado tratamiento alguno en las primeras 6 horas de evolución; amplián-

dose a 12 horas en cara, cuero cabelludo y manos.

2. Supuración o signos de infección (triada de Virchow).

3. Riesgo de gérmenes altamente patógenos como las mordeduras, poceros y labradores.

4. Gran componente contuso y trayectos irregulares como las heridas por arma de fuego, asta de toro y em-

ponzoñadas-punzantes y profundas.

5. Alto grado de contaminación con gran número de cuerpos extraños.

6. Cuando se ha realizado isquemia como con un torniquete.

Heridas agudas

5


1.3

C- HERIDA CONTAMINADA

El resto de las heridas traumáticas.

CONDUCTA GENÉRICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRAUMÁTICAS

A- HERIDA LIMPIA

• No antibióticos

• No vacunación del tétanos (Pauta vacunación tétanos - Protocolo 1)

• Sutura primaria

B- HERIDA CONTAMINADA O SUCIA

Antibióticos si existe lesión/exposición de cartílagos, hueso, tendones, músculos; si el paciente es portador de

prótesis ortopédica, patología valvular, linfedema o inmunocomprometido.

Valorar la necesidad de la vacunación del tétanos según pautas (recordar solo que debemos ajustarnos a las

pautas descritas ya que se está sobreutilizando y conlleva riesgo de fenómeno de Arthus.)

Friedrich, tras lo cual podemos optar por:

• Sutura primaria

• Si existen dudas sobre el riesgo de infección dejaremos 3-5 días la herida sin cerrar aplicando curas diarias,

tras lo cual podremos, si no existen indicios de infección, realizar sutura primaria diferida tras previa esci-

sión/refresco de bordes; o bien si está infectada actuar como tal (conducta de herida infectada).

C- HERIDA INFECTADA

• Antibióticos siempre.

• Valorar la necesidad de vacunación del tétanos.

• Desbridamiento + curas + drenaje. Dejándola evolucionar:

- Solo con curas siendo un cierre por segunda intención (si alta pérdida de sustancia o no existe

finalidad estética)

- 2/3 semanas realizando entonces un cierre por tercera intención que consiste en refrescamiento

de bordes y sutura en bloque del lecho (sutura secundaria)

• Aquí esta contraindicado realizar Friedrich pues evitaríamos el efecto de contención/localizador de esos

tejidos inflamados favoreciendo la diseminación: por tanto solo se hará eliminación de esfacelos sin incluir

tejido sano.

Heridas agudas

6


1.4

1.5

1.6

CONDUCTA CLÍNICA GLOBAL

Independientemente del tipo de herida, un protocolo de actuación ordenado a la hora de afrontar la valoración

y el tratamiento de las heridas traumáticas, comprende los siguientes pasos:

1. Valorar el estado del paciente (ABCDE - soporte vital)

2. Valorar la existencia de lesiones asociadas

3. Exploración funcional de la zona dañada

4. Anestesia que se realizará siempre centrípetamente pues arrastra los gérmenes hacia los bordes de la

herida; lo ideal será realizar un bloqueo de campo y no tanto una anestesia de bordes (ver capítulo de

anestesia local)

5. Limpieza de la zona con las soluciones antisépticas adecuadas

6. Exploración local de la herida mediante la separacion de los bordes de la herida para comprobar la pro-

fundidad de la misma, así como la existencia de lesiones asociadas que puedan pasar desparecibidas en

la exploración fucional previa a la anestesia de la zona

7. Colocación de drenajes

8. Sutura procedente, que se hará por planos, sin tensión, con puntos simples generalmente, sin isquemizar

y teniendo en cuenta el edema posterior

9. Apósitos dependiendo del estado de la herida (exudativa, seca, etc.)

10. Vendaje compresivo

11. Medidas posturales con analgesia si es procedente y siempre con una pauta no debiendo dejar que apa-

rezca el dolor para pautarlo (desterrar la muletilla de “si dolor…”)

CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS (REMITIRSE AL CAPÍTULO DE HERIDAS QUIRÚRGICAS)

DIFERENTES MATERIALES DE SUTURA Y LIGADURA, ASÍ COMO SU INDICACIÓN EN LAS DIFERENTES HERIDAS

A- INTRODUCCION

Se define como sutura al material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante la aproxima-

ción de los bordes o extremos de esta con el objeto de mantenerlos unidos, disminuyendo la tensión entre

ellos hasta el restablecimiento de la fisiología de los tejidos dañados.

Podemos dividir la cicatrización de las heridas en tres fases:

• 0-5 días: fase inflamatoria y de proliferación de fibroblastos (tj. de granulación)

• 5-24 días: fase proliferativa y de revascularización

• 24-365 días: fase de reepitelización y maduración

Siendo el material de sutura fundamental en las dos primeras fases para mantener coaptados los bordes y

distraer la tensión.

Heridas agudas

7


Aunque por definición el material de sutura no afecta ni participa directamente en el proceso de la cicatriza-

ción, una mala selección del material puede comprometer el resultado adecuado del cierre de la herida, mini-

mizando el proceso de la cicatrización y aumentando las probabilidades de infección.

B- DEFINICIONES

FUERZA TENSIL: momento en el que se produce la pérdida de la capacidad del material de la sutura para

mantener la tensión de la sutura; tiene utilidad en el tipo de cierre pues una mala selección del material origi-

nará dehiscencias tardías.

MEMORIA: capacidad de conservar la forma del envoltorio relacionándose con la manipulabilidad.

LÍMITE DE ROTURA: fuerza necesaria para romper el hilo; de gran valor a la hora de determinar si la su-

tura que realizamos sobrepasará la tensión adecuada de la sutura y tejidos.

FLEXIBILIDAD: Capacidad de distensión, relacionándose con la precisión y seguridad en el anudado.

COLOR: finalidad estética a la hora de realizar suturas subcuticulaes (Monocryl-transparente)

C- CARACTERÍSTICAS DE LOS HILOS

MONOFILAMENTO MULTIFILAMENTO

- Superficie suave: fácil deslizamiento- Poca fricción: poco arrastre poco trauma tisular poco dolor retirada poco daño plexo dérmico poco % quiste epidérmico- No capilaridad.- No anidado bacteriano.

Lo opuesto.

Lo opuesto- Resistente.- Manipulable (fácil anudado).- Elasticidad (manejable).

* Los multifilamento pueden ser: torcidos, trenzados o recubiertos de sustancias hidrófobas anticapilar.

BIOLÓGICO (NATURAL) SINTÉTICO

- Reacción tisular.- Reabsorción biológica por enzima.- Económico.- Manipulable.- Absorción no predecible.

- Baja reactividad tisular.- Eliminación por hidrólisis.- Resistente.- Absorción predecible.

Heridas agudas

8


ABSORBIBLE NO ABSORBIBLE

- No cuerpo extraño.- Eliminados del organismo.

- Originan sinus.- Extrusión de la herida.- Soporte permanente.

* SEDA: único material no absorbible que con el tiempo sufre reabsorción.

ABSORBIBLES Fuerza Tensil

Reabs. (días)

SINTÉTICOS*

MONOFIL

PDS-II (Polidioxanona)/ MONOSIN 60 180

MAXON (Poligluconato) 30 180

MONOCRYL(Poligrecaprona)BIOSIN

21 120

MULTIFILVICRYL** (Poliglactin 910) 30 65

DEXON II (Ac. Poliglicolico) 30 70

NATURALES MULTIFIL

CATGUT SIMPLE(Colageno) 15 80

CATGUT CROMICO 21 110

SEDA 365

NO ABSORBIBLES

SINTÉTICOS

MONOFILETHYLON (Poliamida)

PROLENE, SURGILENE (Polipropileno)

MULTIFILETHIBOND (Poliester recubierto)

MERSILENE

NATURALESMULTIFIL ACERO

MULTIFIL LINO TORCIDO

Recordar que el catgut esta prohibido por ser colágeno proveniente de “vaca loca.”

*Los sintéticos pueden ser PLUS: con antibióticos para evitar la extrusión por contaminación.

**Existe Vycril Rapid: reduce tiempos a la mitad (muy útiles en mucosas)

Heridas agudas

9


D- OTROS MATERIALES

GRAPADORAS METÁLICAS - En heridas de gran longitud, para ahorrar tiempo.

- Para posicionar cierre/colgajo temporalmente antes de suturar.

- Muy importante evertir los bordes con unas pinzas.

- Retirarlas lo más precoz posible para prevenir marcas.

- Muy útiles en scalps.

- Para zonas de piel gruesa tal como abdomen y espalda, los resultados estéticos son similares a

las suturas con hilos.

STERI-SRIP - Muy útiles para aproximar bordes, disminuir tensión y prevenir la inversión de los bordes.

- Se retiran generalmente en 5 días.

- Si la intradérmica ha sido correcta se pueden aplicar en cualquier zona como sutura cutánea.

- Se suelen soltar si se humedecen, por lo que generalmente no son de primera elección para

cerrar heridas en la piel; excepto si son limpias, pequeñas, con poca tensión.

- Se suelen utilizar como refuerzo tras retirar grapas o suturas.

HISTOACRYL 7 DERMABOND - Pegamento biológico

- Reacción química de polimerización de la sustancia activa (embucrilato)

- Manejo complicado por su rápida polimerización.

- Periodo de reabsorción largo (1 año) y muy cara.

E- AGUJAS

La aguja no afecta al proceso de cicatrización pero una elección incorrecta prolonga la intervención y dañará

los tejidos.

“Ideal”: longitud, grosor, perfil, y dureza que permitan precisión.

Que altere lo menos posible al tejido.

Rígida (no doble).

Flexible (doblar antes de romper).

Estéril y resistente.

MORFOLOGÍAPUNTA: Cónica/Cilíndrica/Roma. Para tejidos blandos como parénquimas, vascular,

Aponeurosis (mínimo trauma)

Triangular-para tejidos de alta resistencia como la piel por su alta capacidad de Penetrancia.

(riesgo de desgarros)

Tapercut/PTC-tejidos resistentes/cirugía vascular.

MANDRIN: Acanalada o taladrada.

CUERPO

Heridas agudas

10


CALIBRE: a menor diferencia entre hilo y aguja menor trauma.

ARCO: valor en partes de círculo completo entre punta y extremo - 5/8,1/2,3/8,1/4.

RADIO: C10, C15, C18, etc.

TIPOSRECTAS: manipulación con los dedos.

CURVAS: manipulación con porta.

CON MANGO: poco uso.

F- INDICACIONES

• Moyniham en 1912 define la sutura ideal:

• “monofilamento, aplicable en cualquier intervención, fácil de manejar, mínima reacción tisular, alta resisten-

cia tensil, anudado seguro, absorbible, de absorción predecible, estéril.”

• No existe material ideal, aunque sí más indicados, pues maximizarán la cicatrización y disminuirán el riesgo

de infección.

• Como norma el calibre debe ser el más pequeño capaz de mantener adecuadamente el tejido reparado.

• Tener en cuenta la localización de la herida, morfología, profundidad, contaminación y técnica.

NO REABSORBIBLES: - Donde se pueda retirar.

- Mantener la tensión mucho tiempo: aponeurosis, fascias, tendones.

- Nervios.

REABSORBIBLES: - <30 días (Vicryl Rapid, Catgut): mucosas, ligaduras de pequeño vaso, transfixiantes, peritoneo.

- 30-90 días (Vicryl, Dexon): subcutáneo, fibras musculares.

- >90 días: aponeurosis (MAXON)

- Tendones (PDS)

MONOFILAMENTOS - Cara y manos

- Pequeños colgajos.

- Intradérmica continua.

- Contaminada y cierre secundario.

- Vasvulares (st. Polipropileno)

- Aponeurosis.

MULTIFILAMENTO - Bajo coste.

- Zonas de alta tensión.

ACERO - Retención/hueso.

Heridas agudas

11


1.7

NIÑOS - Reabsorbibles de corto y medio periodo de reabsorción.

- Histoacryl.

STERI-STRIP - Refuerzo subcuticular.

- Tras retirada de puntos.

- Dejan pasar antisépticos.

G- OCLUSIÓN DE CONDUCTOS Y VASOS

1- TIPOS - Ligaduras

- Ligaduras por transfixión.

- Clips de metal.

- Diatermiazción.

- Torsión.

- Sutura bolsa.

- Sutura terminal.

2- CONCEPTODejar el extremo del vaso redundante para que no se escape el procedimiento utilizado para la oclusión.

TÉCNICAS DE SUTURA

A- PREPARACIÓN BÁSICA DE LA HERIDA

Considerar, cómo y hasta qué punto, la herida transgrede los principios de la cicatrización creada (teniendo en

cuenta las líneas de ELECCION/líneas de LANGHER) y, si es posible, modificarla para que pueda coincidir.

No si existe riesgo de infección, poca vascularización o deterioro cutáneo, siendo en este caso el propósito

prepararla para que en un segundo acto coincida.

Posteriormente se ha de proceder a la escisión de los bordes.

Si existe distorsión del trayecto es conveniente dar marcas con azul de metileno a cada lado, como marcas,

dando puntos de referencia para hacer que los trayectos coincidan (no siempre es necesario suturar en la

posición primaria ideal).

No usar plastias en z como operación inicial para buscar una finalidad estética.

Idealmente se realizará cierre mediante sutura directa, determinando la necesidad de mantener piezas de teji-

do traumático, basándose en la vascularización, observando la palidez bajo presión de la hemorragia dérmica;

en cara y cuero cabelludo tomar cualquier colgajo con cualquier tipo de pedículo por su alta vascularización.

Heridas agudas

12


Utilizar antisépticos que no tiñan la piel para vigilar la vascularización/viabilidad de la herida: Clorhexidina

diluida al 1 %/Povidona yodada en adecuada concentración.

Antes de proceder a la sutura vigilar que no exista tensión en la sutura, en cuyo caso se procederá a la libera-

ción de los bordes, para asegurar una mínima cicatriz:

CARA: debajo de la dermis, incluyendo los vasos subdremicos, pero superficial a las ramas del facial.(DES-

PEGAMIENTOS MODERADOS)

Cuero Cabelludo: entre gálea aponeurótica y el pericráneo (DESPEGAMIENTOS EXTENSOS)

TRONCO Y EXTREMIDADES: tejido celular subcutáneo (DESPEGAMIENTOS MÍNIMOS)

B- PROCEDIMIENTOS EN LA SUTURA

La sutura de la herida se convierte en algo fundamental, siendo el objetivo de la cirugía que la cicatriz sea lo

menos visible posible.

1. Es preferible el método instrumental

2. Instrumentos para evertir/sujetar los bordes lo menos traumáticos posible (Pulgar<erina<pinzas con dien-

tes<pinzas sin dientes)

3. Importante evertir los bordes para que la aguja entre perpendicular/vertical en los bordes a suturar

4. La tracción/inversión de la aguja se hará en la dirección de la curva, siendo muy importante el movimiento

de muñeca

5. Tener en cuenta el edema posterior, al suturar/anudar la herida; la tensión correcta es incompatible con la

palidez de los bordes a la que sujeta la sutura.

6. Importante valorar las orejas de perro, pues aunque exista atrofia posterior, su correcta escisión siempre

evitará un resultado antiestético.

7. Cuando anudemos con un monofilamento se harán 5 nudos, realizándose 3 en caso de anudar con un

multifilamento.

C- TÉCNICAS DE SUTURA

C.1. SUTURAS INTERRUMPIDAS

PUNTOS SIMPLES• Técnica mas utilizada y sencilla “gold standard”.

• La aguja se introducirá en ángulo recto atravesando toda la dermis con el objeto de que el tejido incluido

en profundidad sea mayor que el superficial (“pirámide de base inferior”), buscando una correcta aposición

de los bordes.

• Diferenciamos un AJUSTE PRIMARIO, en el que la profundidad de cada borde y la distancia de entrada y salida

serán iguales; de un AJUSTE FINO, siendo el lado óptimo para anudar (el borde deprimido se elevará si situa-

mos el nudo en él).

Heridas agudas

13


• La tendencia hacia una ligera elevación de la línea de sutura ayudará a asegurar un completo contacto

dérmico, manteniendo la no inversión.

• Generalmente el primer punto se dará sobre la mitad de la línea a suturar (o bien sobre las esquinas de los

colgajos en heridas estrelladas en zig-zag), dividiendo el resto de segmentos y suturando también en la mitad

de las líneas; sin embargo es una buena costumbre empezar colocando unos puntos en los extremos para

prevenir las orejas de perro.

• Es más fácil suturar desde el lado más móvil al más fijo.

• Se colocarán los nudos en el lado de la herida con menos tendencia a originar cicatriz, mejor irrigado, o

mucosa (areola mamaria, por ejemplo).

• Este tipo de sutura es muy útil en heridas complejas, estrelladas.

• El fallo de un punto no afectará al resto de la sutura.

• Una variante de este tipo es la INTRADÉRMICA DE PUNTOS SUELTOS, en la que el nudo queda en el lado

profundo de la herida, y cuya finalidad es la de distracción de la tensión sobre la sutura cutánea.

PUNTOS DE COLCHONERO• Aunque existen evertientes e invertientes (dependiendo de si la zona de sutura superficial a la piel es la que

tracciona de los bordes o no) a efectos prácticos nos referiremos a los evertientes.

• Se utilizan en zonas donde es importante la tendencia a la inversión de los bordes y esta no se corregirá

con puntos simples.

• Logran una gran aposición de los bordes.

• Son muy hemostáticos, y por consiguiente isquemizantes. (HORIZONTAL>VERTICAL)

• Producen decúbitos en los trayectos cutáneos, tendiendo a dejar más cicatrices que otras técnicas (aunque

hay autores que afirman que si se retiran pronto y se anudan sin mucha tensión no tienen por que dejar

más cicatriz).

a. HORIZONTAL

- Para zonas de piel gruesa sin pelo como las palmas y pliegues.

- Soportan menos tensión que los verticales.

b. VERTICAL

- Para zonas de alta tensión.

c. HORIZONTAL SEMIENTERRADA

- Cuando deseemos tener un lado de la sutura enterrada, como en la areola mamaria.

SUTURA DE 3 PUNTOS• Útil también en colgajos en punta para evitar la isquemia de la punta al no transfixiar los vasos y el plexo

dérmico.

• En colgajos triangulares aproximan 2 colgajos al tercer lado; para evitar la elevación de la punta se harán

emerger los puntos salientes muy cerca del lado receptor.

PUNTOS EN “ X”• Para transfixiar.

Heridas agudas

14


1.8

C.2. SUTURAS CONTINUAS

CONTINUA SIMPLE• Para cerrar paredes o aponeurosis.

• Ajusta y reparte la tensión.

• Hay que asegurarse que se afianza correctamente cada punto a medida que se ajusta la sutura.

• Muy útil en scalps.

• Contraindicado en heridas a tensión pues existe el riesgo de dehiscencia de toda la herida si se rompe la

sutura.

• Como ventajas tiene la rapidez de la técnica, pocos nudos y son muy hemostáticos.

• Como inconvenientes tienen el dolor al retirarlos, poca aposición de los bordes y que isquemizan estos si

están muy ajustados.

CONTINUA ENTRELAZADA, DE MANTO O DE CIERRE• Produce mayor isquemia que la continua simple.

• Logra una mayor aposición de los bordes aunque con una menor elevación de la línea de sutura.

• Más reforzada que la simple, no existiendo el riesgo de dehiscencia si se escapa algún punto.

INTRADÉRMICA O SUBCUTICULAR• Tiene una gran finalidad estética en heridas incisas lineales de origen quirúrgico de zonas visibles.

• Preferentemente en zonas de baja tensión, combinadas casi siempre con una sutura subcutánea y unos

steri-strip perpendiculares a la herida, que además fijarán los extremos del hilo.

• No anudar los extremos de hilo pues se enclavan; si es necesario se utilizarán botones para fijarlos (Mirafil

set).

• Tienen la ventaja de poder dejar mucho tiempo el hilo dado que no dejan cicatriz, aunque no se tardarán

más de dos semanas en retirarlos.

• Contraindicado darlos si no se ha cerrado correctamente el plano subcutáneo.

COLCHONERO EVERTIENTE• En zonas de pérdida de piel, para aproximar si existe tendencia a la inversión de los bordes.

COLCHONERO INVERTIENTE O DE CONNELL

ANESTÉSICOS LOCALES

Son fundamentales en el manejo de las heridas. Es básico conocer sus propiedades así como su dosficación

y manejo. Es imposible tratar de manera correcta una herida traumática si la misma no esta correctamente

anestesiada.

La anestesia nos permitirá una exploración quirúrgica de la misma, de manera cómoda para el paciente y

nosotros, así como una correcta desinfección.

Pero no hay que olvidar que, previo al bloqueo anestésico, será preciso hacer una correcta valoracion de la

situacion funcional de la misma, tanto a nivel de movilidad como sensitivo.

Heridas agudas

15


A- DOSIS TÓXICAS

Dentro de los anestésicos más comunmente empleados y disponibles:

Lidocaína y Mepivacaina: 5-7 mg/Kg peso

Bupivacaina: 2,5-3 mg/Kg peso

Así, para un varón de 70 Kg de peso, serían 400 mg (500 si utilizamos vasoconstrictor). En el caso de utilizar

la BUPIVACAINA lo prudente sería utilizar <150 MG (200 si utilizamos vasoconstrictor). Recordar que, en ge-

neral, una ampolla de 10 cc de un anestésico al 1 % lleva unos 100 mg de sustancia activa. Si tenemos que

infiltrar grandes superficies y estamos lindando con dosis tóxicas podemos diluirla con suero. En bloqueos

regionales recomendamos utilizar dosis mas concentradas de anestésico.

B- VASOCONSTRICCIÓN

Diluciones 1:50.000 (cara)

1:100.000 /1:200.000 (resto del cuerpo)

• Prolonga la acción y retarda su absorción.

• Disminuye el sangrado.

• No utilizar en zonas acras (dedos, pene, etc.), cardiópatas, insuficiencia uteroplacentaria, tratamientos con

IMAOS o ATDS.

C- TOXICIDAD

Los anestésicos utilizados hoy en día tienen poca toxicidad local.

SISTÉMICA: dependerá de sobredosis absoluta, relativa (ancianos, niños, malas condiciones físicas, etc.), e

inyección intravascular.

- SNC: aturdimiento y vértigo, alteraciones visuales y auditivas, contracciones musculares, convul-

siones

- CARDIOVASCULAR: disminución del gasto cardiaco, hipotensión, bradicardia

- ANAFILAXIA: poco frecuente

D- DURACIÓN

En general 2 horas (con vasoconstrictor 3 horas) excepto la BUPIVACAINA (5 horas /8 horas con vasocons-

trictor).

E- COMBINACIÓN CON BICARBONATO 1 MOLAR

Relación 1cc bicarbonato por cada 9 cc de anestésico. Consigue disminuir el dolor de la infiltración al neutra-

lizar la acidez del fármaco

Heridas agudas

16


F- TÉCNICA DE INFILTRACIÓN

En general podemos distinguir dos técnicas para depositar el anestésico en el lecho de la herida:

- PUNCIÓN

- CONTACTO

PUNCIÓNSería el método tradicional y más conocido de aplicar el anestésico en el lecho de la herida. Básicamente se

han descrito dos métodos de punción:

a- CENTRÍFUGO O DESDE EL BORDE: Consiste en inyectar la solución anestésica desde el mis-

mo borde la herida hacia el interior del tejido. Tiene como ventaja que es menos dolorosa, pero el gran

inconveniente de que produce un arrastre de gérmenes desde el borde de la herida hacia el interior,

favoreciendo los fenómenos de infección.

b- CENTRÍPETO O DESDE LA PIEL SANA: Método, en principio más correcto, que consiste en,

tras aplicar un desinfectante, puncionar desde el tejido sano, inyectando el anestésico de manera para-

lela a los bordes de la herida. Tiene el inconveniente de producir más dolor, que evitaremos puncionan-

do desde zonas ya anestesiadas anterogradamente (no olvidar aspirar previamente a infiltrar para com-

probar que no hemos pinchado un vaso, y así evitar introducir el anestésico en el torrente ciruculatorio).

CONTACTOHoy en día existen cremas con anestésico que nos permiten de manera tópica, y tras un periodo adecuado, el

que el anestésico difunda a través de la piel sana y ejerza su acción.

Dado que esta cremas no se recomienda que estén en contacto directo con los bordes de la herida, debido a

los excipientes y sustancias que llevan para permitir una mejor absorción a través de la piel sana, existe una

alternativa que podemos usar para pemitir un bloqueo similar en las heridas traumáticas, o bien previo a la

cura de heridas en consulta.

Este procedimiento consiste en aplicar con un tiempo de antelación suficiente (45-60 minutos) una gasa impre-

ganada en el anestésico lo más concentrado posible(por ejemplo LIDOCAINA al 5%) y dejarlo actuar.

Es de este modo como conseguimos un bloqueo suave, que nos permita determinadas actuaciones en la cura

de nuestros pacientes .

Heridas agudas

17


2.1 CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS BÁSICOS EN LAS HERIDAS

Los principales objetivos que buscamos tras el tratamiento de la herida son:

- Prevenir el hematoma

- Proporcionar inmovilidad para la correcta cicatrización

- Impedir las marcas de sutura (retirada a tiempo del material de sutura)

A- VENDAJE / APÓSITO ELÁSTICO Y COMPRESIVO

-Inmoviliza, fija, evita el hematoma.

-En cara y con despegamientos mínimos de los bordes de la herida, generalmente se deja expuesta (como

mucho se tapa con unos steri-strep).

B- RETIRADA DE SUTURAS

B.1- SUTURAS INTERRUMPIDAS

Retirarlos tan pronto como sea posible y siempre en dirección hacia la línea de la herida para evitar que pro-

duzcamos una dehiscencia precoz de la misma:

ZONA CORPORAL DÍAS

PÁRPADOS 4

CARA 5-6

CUERO CABELLUDO 10-12

EXTREMIDAD SUPERIOR 7-8

EXTREMIDAD INFERIOR 10-12

TRONCO Y ABDOMEN 10-12

Tras la retirada de la sutura es importante dejar colocados unos steri-strep 5 días aproximadamente.

Si tenemos dudas podemos retirar los puntos alternos dejando 2 ó 3 días entre la retirada, para comprobar que

los trayectos en los que se ha retirado la sutura no sufre una dehiscencia.

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO DE LAS HERIDAS (QUIRÚRGICAS Y TRAUMÁTICAS) Y TRATAMIENTO DE SUS COMPLICACIONES

2

Heridas agudas

18


B.2- SUTURAS CONTINUAS

Las suturas continuas son suturas que permiten un cierre más rápido de las heridas. Presentan con respecto

a las suturas interrumpidas la necesidad de realizar un meticuloso cierre del subcutáneo/dermis con material

reabsorbible pues, ante una infección, o bien tras la retirada de la sutura porque por tiempo esté indicado,

el riesgo de dehiscencia es mayor que con las suturas simples, que nos permiten una retirada de la sutura

alterna o por zonas de tensión.

Es por esta razón que se recomienda en este tipo de suturas diferir su retirada, por término medio, unos 2 ó

3 días más por zona.

Tanto la sutura CONTINUA SIMPLE, CONTINUA ENTRELAZADA, la de COLCHONERO EVERTIENTE o la

INVIRTIENTE, se retirarán de manera convencional, cortando las zonas anudadas en los extremos y trac-

cionando de manera completa de la misma, o bien, en suturas de gran longitud, fraccionándola entramos y

retirando los mismos.

Mención aparte tiene la retirada de la sutura INTRADÉRMICA O SUBCUTICULAR. Este tipo de sutura se

puede realizar con anudado de los extremos o bien libre. Además se podrá realizar con material reabsorbible

o no reabsorbible. Dentro de la sutura reabsorbible puede ser multifilamento o monofilamento, y en el caso de

sutura no reabsorbible siempre sera monofilamento para facilitar la extracción.

En general podemos diferenciar según lo enunciado diferentes opciones en su retirada:

1. No reabsorbible anudada o no: tras cortar la zona anudada se extraerá por tracción. Si existe dificultad en la

misma o en algún trayecto, se le mandará al paciente que se hidrate la zona y se la masajee, citándolo en

una semana para volver a realizar la extracción

2. Reabsorbible multifilamento anudada o no: Este tipo de sutura no se podrá extraer, con lo que simplemente

cortaremos las zonas anudadas o la zona libre y, con una ligera tracción, extraeremos lo que se exponga a

ras de piel dejando el resto del trayecto dentro para que sufra la reabsorción

3. Reabsorbible monofilamento anudada o no: Podemos actuar como en la anterior o bien proceder a su ex-

tracción completa como la no reabsorbible

Tras la retirada de la sutura es importante dejar colocados unos steri-strep durante 5 a 7 días aproximadamen-

te, dependiendo de la fuerza de tracción de los bordes de la herida, que dependerá a su vez del tipo de piel y

de las características de la herida.

C- CUIDADOS COSMETICOS.

Toda cicatriz tarda en madurar entre 12 y 18 meses. Es fundamental que mientras esto ocurre mantengamos

en la herida una serie de medidas que ayudarán a que el aspecto estético de la misma sea el mejor posible.

Hay que recordar que estas medidas solo serán efectivas en el periodo de actividad de la misma, siendo

ineficaces una vez los procesos de cicatrización hayan terminado. Básicamente lo que buscamos es que la

Heridas agudas

19


2.2

cicatriz adquiera un color lo más parecido a la piel normal (evitar pigmentaciones residuales por melanina o

hemosiderina) y que el depósito de colágeno sea el adecuado (evitar cicatrices hipertroficas o queloides).

Nada se puede hacer para evitar las denominadas cicatrices ensanchadas que frecuentemente se confunden

con las cicatrices hipertróficas y que depende más bien de la localización de la cicatriz y la orientación de la

misma (espalda, extremidades, etc.), y que básicamente se producen como las estrias por rotura dérmica o falta

de coaptación de la misma.

Por tanto en el cuidado de las mismas se ha demostrado que las medidas a aportar son:

1. Presoterapia: disminuye el aporte vascular a la zona y evita el depósito en exceso de colágeno (mínimo 6

a 8 meses, o bien siempre que la cicatriz muestre signos de actividad)

2. Aportar humedad o bien evitar que esta se vaya (mínimo 6 a 8 meses, o bien siempre que la cicatriz

muestre signos de actividad)

3. Protección solar para evitar el depósito de melanina (mínimo 9 a 12 meses, o bien siempre que la cicatriz

muestre signos de actividad)

Hay que recordar que si una cicatriz no ha mostrado signos de actividad hipertrófica pasado el tercer mes es

muy raro que ya la desarrolle, pero a pesar de esta afirmación recomendamos que los cuidados para evitar el

exceso de depósito de colágeno se prolonguen un mínimo de 6 meses (o bien siempre que la cicatriz muestre

signos de actividad).

De todos los medios que hay para la mejoría estética de las cicatrices el mejor de todos, y que reune los tres

preceptos básicos, es el de las láminas adhesivas de poliuretano (Mepiform, Trofolastin, etc.)

En segundo lugar posicionaríamos al simple y efectivo esparadrapo de papel.

En tercer lugar en efectividad se posicionan los geles tipo Kelocote o Dermatix.

Por último englobaríamos a un amplio abanico de aceites y cremas que localmente buscan hidratar y disminuir

los fenómenos inflamatorios sobre la cicatriz (aceite Rosa de Mosqueta, etc.)

En general hay que recordar que los apósitos de poliuretano no se recomiendan hasta que no hayan pasado

unos 45 días, pues aumenta el fenómeno de extrusión del material de sutura reabsorbible (subcutáneo).

CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS BÁSICOS EN HERIDAS POSTQUIRÚRGICAS COMPLICADAS

A- INJERTOS DE PIEL

Un injerto es parte de un tejido que se separa de su zona dadora o donante, privándola completamente de su

aporte sanguíneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deberá nutrir.

Heridas agudas

20


Los injertos de piel son autoinjertos cutáneos consistentes en epidermis y parte de dermis que se transfiere a

una zona receptora, tras separarla de su aporte sanguíneo. Siendo una opción para la cobertura de pérdidas

cutáneas que no permiten un cierre primario.

A.1- CLASIFICACIÓN

Se dividen según su espesor en:

Injertos de espesor parcial Formados por epidermis más dermis de forma parcial. A su vez pueden subdividirse en finos, intermedios y

gruesos, dependiendo del grosor dérmico. Normalmente su espesor varía entre 0.30 a 0.45 mm. Cuanto más

delgado es el injerto, mayor será la posibilidad de que sobreviva en el lecho receptor, ya que el tejido que

debe recibir nutrición es de bajo espesor; sin embargo éste tendrá una mayor fragilidad ante el traumatismo. El

lecho donante de un injerto fino reepiteliza más rápidamente que uno grueso en el que no quedan elementos

cutáneos accesorios.

Injertos de espesor total Formados por epidermis más dermis de forma total. Este tipo de injerto, después de su trasplante, adquiere

una textura y coloración más parecida a la de la piel que lo rodea, por lo que son más usados para defectos

en la cara, que generalmente son pequeños y permiten un cierre directo de la zona donante.

A.2- SUPERVIVENCIA DEL INJERTO CUTÁNEO

Depende de varios factores:

Vascularización: un injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado. Por tanto, si

tenemos como lecho receptor elementos avasculares, como hueso sin periostio, cartílago sin pericondrio o

tendón sin paratendón, el injerto colocado en contacto con ellos no podrá nutrirse. También tejidos irradiados

o bien tejido de granulación de larga evolución de características fibróticas son malos receptores de injertos.

Se han descrito 3 fases sobre la nutrición de un injerto:

- Circulación plasmática: A partir del contacto del lecho con el injerto, este empieza a tomar el

líquido plasmático que se absorbe por acción capilar del lecho receptor.

- Inoculación de vasos sanguíneos: Durante las primeras 48 horas se forman conductos vascula-

res en la red de fibrina que une el injerto con su lecho.

- Formación de nuevos capilares: A la vez que se establece flujo entre los vasos antiguos, hay neo-

formación de capilares entre el lecho y el injerto, junto con una red paralela de linfáticos.

Contacto lecho receptor – injerto: este contacto es necesario para una buena vascularización. En las

primeras horas ya aparece una red de fibrina que mantiene unidas ambas superficies. Hay varios factores que

influyen en este contacto:

- Tanto una excesiva como deficiente (arrugas) tensión entre injerto y lecho receptor provoca una

disminución del contacto.

- El acúmulo de líquidos (sangre, suero y pus) separan al injerto del lecho receptor.

- La movilidad entre ambas superficies daña capilares que crecen entre ellos.

Heridas agudas

21


Tejido de granulación del lecho receptor: en la evolución de las heridas se forma un tejido de granu-

lación que, si es de larga evolución, se convierte en fibrótico y con mala vascularización; por lo que debe ser

extirpado antes de ser injertado.

Indicaciones: los injertos de piel pueden utilizarse para cualquier defecto con mala vascularización, que

dificulte la granulación del tejido. A veces los injertos pueden aplicarse de forma temporal para proteger una

zona que posteriormente precisará una cobertura más estable.

Heridas en la cara: se emplean injertos de espesor total para defectos de tamaño intermedio, debido a que

son más estéticos y se puede hacer cierre directo de la zona donante.

Zonas de flexión: superficies que necesitan cuidados especiales (inmovilización) para prevenir la aparición

de contracturas.

Tratamiento de quemaduras: Los injertos de piel parcial son los preferidos para reemplazar la piel quema-

da de manera superficial; incluso si estos son finos se podría recoger una “nueva cosecha” de la zona donante

en 2-3 semanas.

Cobertura de zona donante: cuando no reepiteliza por sí sola.

Reemplazamiento de mucosas: Los injertos de espesor parcial son los más utilizados para cubrir de-

fectos de mucosas como la faringe, nariz y vagina, sin embargo hay tendencia a la retracción de estos por lo

que es necesario la utilización de moldes. Aunque para reemplazar defectos de conjuntiva es mejor el injerto

de mucosa bucal.

Cierre de duramadre expuesta, pericardio y pleura: sólo los injertos de piel parcial sobreviven en

estas zonas.

A.3- ZONAS DONANTES

El color, la textura, vascularización, grosor y naturaleza de la piel varían de una zona a otra, por tanto, cuanto

más cercana esté la zona donante de la receptora más se parecerán. Las zonas situadas por encima de la

línea clavicular tienen más similitudes a la cara.

Existen multiples zonas para la toma de injertos . Las zonas de preferencia para los injertos de piel total son la

región retroauricular, supraclavicular, zona anterior de la muñeca y piel del parpado superior. Para los injertos

de piel parcial solemos utilizar como zona donante la pared abdominal, región glútea y extremidades. Estas

zonas donantes suelen adquirir un color amarillento/pardo, pigmentándose por los rayos UV. Siempre que sea

posible la zona donante la elegiremos de zonas que se puedan ocultar por la ropa.

A.4- TÉCNICA DE EXTRACCIÓN

La toma de injertos de piel total se obtiene cortando la piel en profundidad hasta la dermis con forma elíptica

con bisturí. Cuando la piel de la zona donante es irregular es útil inyectar solución salina para identificar el

plano de corte. Una vez cortado se desengrasa con tijeras curvas y se cierra de forma directa la zona donante.

Heridas agudas

22


Los injertos de piel parcial sin embargo se obtienen con unos instrumentos denominados dermatomos que se-

rán manuales o automáticos (eléctricos o neumáticos). Son instrumentos que permiten portar una cuchilla de

gran extensión y anchura para la obtención de las láminas de piel mediante un movimiento de vaivén. Este tipo

de injertos posteriormente pueden aumentar su tamaño si se mallan (realización de múltiples incisiones que

permiten extender la superficie efectiva), aplicándose injertos mallados en defectos extensos, con escasez de

zonas donantes, mal hemostasia y lecho receptor malo. También otras formas de aplicación son en lámina y

en sello (poco utilizados en la actualidad).

A.5- CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Injerto: Inmovilización de injertos. Curas Uno de los métodos más satisfactorios para inmovilizar el injerto

es poniéndolo inmediatamente en contacto con el lecho receptor mediante una cura anudada; que consiste

en gasas con sutura anudada por encima, quedando una “bola” de cura. Esta no debe levantarse en 5-6 días.

Otra forma de inmovilizar injertos en extremidades es usando una cura compresiva con vendaje elástico. Fé-

rulas: Utilizadas en injertos en zonas de flexión donde la contracción de estos es mayor, manteniéndolas hasta

meses de una forma intermitente. Evacuación de seromas/hematomas: Ante la sospecha de aparición de

acúmulo de líquido debajo del injerto, debe examinarse al segundo o tercer día y evacuar hasta que no quede

exudado. Injerto infectado: No suele dar fiebre en las primeras 24 horas, lo hace al segundo o tercer día. Los

cuidados locales de la herida, incluyendo el desbridamiento de restos necróticos, son esenciales para obtener

una buena evolución

Zona donante: La zona donante de espesor parcial cura de forma espontánea por un proceso de reepite-

lización (las células epiteliales que quedan en las unidades pilosebáceas y las glándulas sudoríparas migran

hacia la superficie). Por tanto, cuanto más delgado sea el injerto más rápida será la cicatrización. La forma más

habitual de curar la zona donante es cubriéndola con gasa engrasada, gasas y vendaje elástico, y como regla

general se empieza a retirar la capa externa de la cura entre las primeras 24-72 horas. A medida que progresa

la epitelización cae la cura de la zona donante, que una vez expuesta en su totalidad precisará hidratación. Otro

método más actual es la utilización de un material adhesivo (como apósitos hidrocoloides y de otro tipo) que se

une a la piel manteniendo la zona húmeda. Esta cura se mantiene hasta la reepitelización completa.

A.6- CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL INJERTADA

Contracción

- Primaria: las fibras elásticas de un injerto hacen que este disminuya de tamaño sólo momentos

después de su corte. Como estas fibras se encuentran en la dermis, cuanto más grueso es el

injerto mayor será su contracción primaria.

- Secundaria: el tejido cicatrizal hace que el injerto se contraiga y que disminuya su área de

manera permanente, siendo mayor cuanto más delgado es el injerto y sobre todo en zonas de

flexión. Este tipo de contracción se produce entre el décimo día y hasta 6 meses

- Coloración: Los injertos obtenidos de zonas supraclaviculares suelen mantener un color rosa-

do normal, y los de regiones inferiores adquieren un color amarillento/parduzco. Además, cuanto

Heridas agudas

23


2.3

más delgado es el injerto más diferente es en su coloración comparándola con la piel que rodea

la zona receptora.

- Anejos cutáneos: Si el injerto incluye folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas,

estas seguirán funcionando; ocurriendo esto habitualmente en injertos de piel parcial gruesos y

en los de piel total.

- Sensibilidad: Aparece una reinervación que primero es por conexiones directas entre fibras

nerviosas del lecho receptor y del injerto y después por invasión de terminaciones nerviosas nue-

vas. Se recupera en primer lugar la sensibilidad táctil, después la dolorosa y por último la térmica.

Esta se completa en un periodo de 4 semanas a 5 meses, aunque puede alargarse hasta un año.

B- CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN/ HERIDAS CRUENTAS.

En general existen múltiples causas para que una herida se deje cicatrizar por segunda intención. Las razones

para dejar en cura por segunda intención una herida quirúrgica pueden ser temporales o bien definitivas.

Hay situaciones, como es la cirugía oncológica (dermatológica en su mayor frecuencia), en la que hasta tener

el resultado del estudio definitivo de anatomía patológica de la resección de la pieza oncológica, conviene

dejar la herida cruenta sin realizar ningún tipo de reconstrucción o cobertura, pues la infiltración de la misma

nos llevaría a tener que eliminar el colgajo o injerto que se realizó para proceder a la cobertura de la misma.

Es por esta razón que se difiere el tratamiento definitivo hasta tener una confirmación de haber eliminado toda

la pieza tumoral. Como es una medida temporal las curas se realizarán según protocolo adecuado a ello, ha-

ciendo hincapié en una serie de aspectos básicos que son:

1. Hay que evitar la desecación del lecho de granulación

2. Ante la exposición de estructuras nobles, como son cartílagos, huesos, tendones o nervios, deberemos

de aplicar medios que aporten humedad al lecho

3. Evitaremos la utilización de terapias por vacío, pues estimulan la angiogénesis y al poder quedar restos

tumorales podemos favorecer el crecimiento de los mismos.

En el resto de heridas que se derivan para las curas por segunda intención habrá que valorar el momento en

que la granulación alcanza el borde de la herida, momento en el cual intentaremos favorecer la epitelizacion

bloqueando la hipergranulación mediante cremas con corticoides, betadine, etc.

CUIDADOS POSTQUIRÚGICOS DE LAS COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

A- SEROMA

Es una acumulación de grasa líquida, de suero y de líquido linfático que se da sobre la capa subcutánea. El

seroma es una complicación benigna. Generalmente el líquido que sale es claro, amarillento y localizado en

la capa subcutánea, directamente por debajo de la incisión.

Heridas agudas

24


Se da más frecuentemente en las cirugías que utilizan colgajos (tejido vivo que se mueve de una parte a otra

para tapar un defecto de partes blandas) y en cirugías en las que se produce un gran despegamiento de los

tejidos, como son:

- Mastectomía

- Disecciones ganglionares/linfadenectomías

- Abdominoplastias

- Grandes Hernias Ventrales

- Cirugías de reconstrucción con colgajos microquirúrgicos

- Intervenciones de cirugía plástica para tratar las secuelas de la pérdida de peso tras la cirugía

bariátrica.

Su etiología no esta bien definida. Hay etiologías que dicen que se da por

licuefacción de la grasa en el tejido subcutáneo, falta de adhesión de las dos superficies cruentas por inmo-

vilización inadecuada, hematomas licuados (serohematoma) y también por lesión en el drenaje linfático de la

zona.

Independientemente de la etiología, el cuadro clínico se caracteriza por la aparición de una tumefacción cir-

cunscrita o no, malestar o dolor a la presión y drenaje ocasional de líquido por una dehiscencia de la cicatriz

suprayacente. En ocasiones se puede apreciar el signo de la marea u oleada de líquido (al presionar en un

lado de la tumefacción se desplaza como una ola al lado contralateral).

Los lugares más frecuentes donde aparece son el abdomen y la espalda.

Una vez establecido el diagnóstico es fundamental el tratamiento del mismo. Si pasa desapercibido, o bien

no se evacua en un plazo de 2 a 3 meses, origina una serosa o epitelizacion de la cavidad, donde se origina

que va a impedir en el futuro que se adhieran las dos superficies, facilitando la cronificación del mismo. Esta

circunstancia nos llevará a tener que reintervenir al paciente, obligándonos a la extirpación de la serosa o cap-

sula de tejido para facilitar que se vuelvan a adherir las dos superficies de la cavidad creada.

Lo fundamental en su tratamiento es la prevención. Esta se basa en la correcta aplicación de drenajes y el

mantenimiento de los mismos. Se consideran como drenajes de elección los aspirativos, pues aspiran y co-

lapsan el espacio muerto favoreciendo una mejor adhesión de los tejidos así como la evacuación del líquido.

En teoría es norma aceptada que la retirada de los mismos no se lleve a cabo hasta que el débito diario man-

tenido unas 48-72 horas de los mismos sea menor a 50 cc. Sin embargo, una vez aparecido el seroma la ac-

tuación por nuestra parte se basará en la correcta evacuación del mismo de manera repetida en la frecuencia

que sea precisa.

Esta se realizará en la consulta mediante punciones, a través de la zona de mayor fluctuación de líquido en

condiciones estériles. El no cumplimiento de la misma condición puede convertirlo en un abceso de la zona

con consecuencias nefastas.

Heridas agudas

25


Hay que recordar que el seroma raramente desparecerá con una sola punción y que son precisas evacuacio-

nes repetidas, con una frecuencia de una o dos por semana, durante un periodo mínimo de uno a dos meses.

Además deberemos de aplicar prendas o medidas de presoterapia e inmovilización de la zona para favorecer

la adherencia de la cavidad.

En caso de que el seroma no desaparezca, o bien el débito diario sea muy elevado, nos veremos en la nece-

sidad de colocar un drenaje hasta la resolución del mismo.

B- HEMATOMA

El hematoma es una acumulación de sangre en el tejido o cavidad resultante tras una intervención o procedi-

miento quirúrgico.

Generalmente se produce por una serie de factores como pueden ser: una hemorragia de la capa afectada

provocada por una hemostasia inadecuada; manipulación de tejidos al cierre de la herida; y por coagulopa-

tías, bien intrínsecas al paciente o iatrogénicas por fármacos.

Característicamente son de color rojovioláceo al principio, si el sangrado es arterial, o bien azulado, si son de

origen venoso. En gran parte de los hematomas la propia presión del coágulo termina frenando el sangrado,

pero si no es así se puede producir una anemización progresiva, además de fenómenos compresivos locales

y regionales con repercusión clínica y funcional.

El manejo de los hematomas va a depender de una serie de variables que son:

1. Velocidad de instauración

2. Volumen de pérdida

3. Repercusión clínica general

4. Clínica local asociada por el efecto volumen.

5. Antigüedad del mismo.

En general son indicaciones de manera individual, o asociada para drenaje quirúrgico en quirófano, con explo-

ración de la herida en busca del origen: una rápida velocidad de instauración; grandes volúmenes de perdida

hemática; que tengan repercusión hemodinámica y que produzcan repercusión loco regional tipo Síndrome

Compartimental.

En el otro extremo tenemos aquellos hematomas que podrían ser tratados de manera ambulatoria, como son:

hematomas de escaso volumen; aquellos que se han ido acumulando de manera progresiva y lenta; aquellos

sin clínica regional de compresión (solo local); y aquellos hematomas antiguos que han producido alguna

complicación local moderada (necrosis cutánea, fistulización a piel, etc.).

El tratamiento ambulatorio de este tipo de lesión dependerá de la situación en la que se encuentra el hema-

toma. Hay que tener en cuenta que al principio, el hematoma suele presentarse en estado de coágulo, acom-

pañado o no de sangrado activo.

Heridas agudas

26


Si no sigue sangrando, este coágulo, en el plazo de una semana, va a ser licuado por los factores fibrinolíticos

presentes en el. Desde esta situación podrá fistulizar a través de la piel; o bien convertirse en un serohemato-

ma y por consecuencia cavitarse con una serosa, o las zonas no licuadas calcificarse.

Por tanto deberemos de valorar en qué situación estamos para aplicar el tratamiento más correcto. Este será:

1- Hematoma líquido sin lesión de piel subyacente reciente (menor de 2-3 meses): Proce-

deremos a evacuaciones repetidas como en el seroma en condiciones asépticas.

2- Hematoma coagulado sin afectación de la piel suprayacente por tensión o fistuliza-ción: Procederemos a valorar evolución esperando que se reabsorba o se licúe y entonces actuar.

3- Hematoma, coagulado o no, con afectación de la piel suprayacente por la tensión o bien fistulizado: Procederemos a desbridamiento del tejido afecto/necrótico, eliminando la sangre coagu-

lada o líquida en curas repetidas con lavados con Agua Oxigenada. En heridas que no tengan una vía de co-

municación con el exterior muy grande (aquellas en las que hacemos una simple incisión para drenaje) puede

ser preciso la colocación de un drenaje tipo Penrose.

Todas estas acciones se llevarán a cabo en un ambiente estéril y en condiciones de bloqueo anestésico loco-

regional según disponibilidad.

Una vez resuelto el hematoma se procederá a un cierre por segunda intención si el defecto cutáneo es peque-

ño o bien precisara la colocación de un injerto/colgajo.

C- DEHISCENCIA DE HERIDA

La dehiscencia se define como una separación de las capas de la herida que ocurre tras la sutura. Esta puede

ocurrir tras la retirada de la sutura o bien con ella incluida tras la cirugía.

Existen una serie de factores relacionados:

1. Errores técnicos en la sutura.

2. Infección de la herida.

3. Contaminación de la sutura (probablemente la causa mas prevalente).

4. Intolerancia a la sutura.

5. Malnutrición.

6. Complicaciones de la herida como el seroma/hematoma.

7. Enfermedades subyacentes como la Diabetes.

La dehiscencia de la herida puede manifestarse en un amplio abanico de posibilidades. Desde extrusiones

(rechazo de sutura) pequeñas y superficiales a apertura de toda la línea de sutura en extensión y profundidad,

cuadro más relacionado con un cuadro de probable origen infeccioso.

En general la dehiscencia tiene importancia dado que va a repercutir en la calidad de la cicatriz y en la posi-

bilidad de una contaminación secundaria.

Heridas agudas

27


Su manejo va a depender de una serie de parámetros clínicos como son:

1. Tiempo de aparición tras el cierre de la herida.

2. Presencia o no de material de sutura.

3. Extensión de la dehiscencia.

4. Profundidad de la misma.

5. Causa de la misma.

6. Existencia o no de material protésico tras la herida.

7. Presencia de signos de infección en la herida.

En general si la dehiscencia aparece temprano (tiempo menor al tiempo recomendable de retirada de sutura

por zona corporal), no existen signos de infección/contaminación en la herida y no existe otra causa subyacen-

te, podríamos proceder a refrescar ligeramente los bordes de la herida y volver a suturar la herida.

Si la dehiscencia se produce por contaminación, infección, hematoma o seroma, deberíamos de proceder a

tratar la causa subyacente, dejando la zona dehiscente sin cierre ni aproximación, ya que nos permitirá un

correcto abordaje según hemos indicado de la causa que la produjo, mediante drenajes, evacuaciones y lim-

piezas repetidas de la herida.

Si la dehiscencia es mínima, como la que ocurre por la extrusión del material reabsorbible, procederemos a la

retirada del material extruido y a dejar que la herida cierre por segunda intención aplicando la cura adecuada

al lecho de la herida.

En las dehiscencias de herida quirúrgica, en las que subyacente a la herida existe la presencia de material

protésico, deberemos de aplicar una cura estéril y derivarlo al especialista correspondiente, pues habrá que

valorar la viabilidad de la prótesis en si. Con frecuencia, la infección o contaminación de la misma, es la causa

que ha producido el no cierre de la herida.

En el resto de las dehiscencias procederíamos al tratamiento conservador de las mismas mediante:

1. Retirada del material de sutura que quedara expuesto

2. Limpieza de la herida con solución antiséptica

3. Curas locales según protocolos hasta obtener un cierre por segunda intención (dehiscencias pequeñas o

moderadas) o bien derivarlo al especialista para que realice un cierre primario diferido/tercera intención o

secundario diferido.

D- INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA

Las infecciones de heridas quirúrgicas son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad. Según la CDC

(NNIS) la infección del foco quirúrgico es la más común dentro de las complicaciones posoperatorias. Depen-

den del proceso quirúrgico y de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos.

D.1- CRITERIOS CDC PARA DEFINIR UNA INFECCIÓN DE FOCO QUIRÚRGICO

Incisional Superficial: Afecta piel y tejido subcutáneo. La infección se da menos de 30 días después de

la operación y tiene más de uno de los siguientes criterios: drenaje purulento, síntomas de eritema, dolor y

edema local; y que sea diagnosticada por un cirujano.

Heridas agudas

28


Incisional Profunda: Comprende fascia y músculo. Se da en menos de 30 días después de la operación

sin implante y afectación de partes blandas o infección en menos de 1 año después de la operación con im-

plante e infección de las partes blandas profundas (fascia y músculo) y además presenta más de una de las

siguientes condiciones: drenaje purulento del espacio profundo sin extensión a un espacio orgánico, absceso

en espacio profundo durante exploración directa o radiológica o quirúrgica y fiebre, dolor e hipersensibilidad

con dehiscencia de la herida.

Espacio visceral: Comprende los órganos internos. La infección se da en menos de 30 días después de

la cirugía sin implante o infección menos de 1 año de la cirugía con implante; afecta a cualquier parte abierta

manipulada durante la cirugía, y además presenta más de uno de los siguientes criterios: drenaje purulento

por un dreno colocado en el espacio orgánico, cultivo microbiológico en material aspirado del espacio orgá-

nico, absceso detectado mediante exploración directa o radiológica o quirúrgica y diagnostico por cirujano de

infección de espacio orgánico por cirujano.

D.2- VÍAS DE CONTAMINACIÓN

1. Penetración de una víscera hueca

2. Flora cutánea normal del paciente

3. Incumplimiento de técnica quirúrgica

D.3- FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN POSTOPERATORIA DE LA HERIDA

Intrínsecos (relacionados con el paciente): Malnutrición; edad avanzada; enfermedades asociadas

(diabetes, cáncer, enfermedad vascular crónica y obesidad); alteración de la función inmune: intrínseca o por

Medicamentos; tabaquismo; colonización bacteriana; infección recurrente en un lugar remoto; radioterapia

previa.

Extrínsecos (relacionados con la cirugía y el ambiente hospitalario): Preoperatorio inadecua-

do; duración de la cirugía; grado de contaminación intraoperatoria de acuerdo a la profundidad de la herida;

instrumental; técnica aséptica; antibióticos profilácticos; tejido isquémico desvitalizado; cuerpo extraño en la

herida.

D.4- PATÓGENOS AISLADOS MÁS FRECUENTEMENTE DE INFECCIONES POSTOPERA-TORIAS DEL FOCO QUIRÚRGICO

PATÓGENO FRECUENCIA

Staphylococcus Coagulasa negativo 25,6%

Enterococcus grupo D 11,5%

Staphylococcus aureus 8,7%

Candida albicans 6,5%

Escherichia coli 6,3%

Pseudomona aeuruginosa 6%

Heridas agudas

29


D.5- CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA ANTE UNA HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA

La infección de la herida quirúrgica suele aparecer con más frecuencia sobre el cuarto o quinto día postope-

ratorio, manifestándose con uno o más de los síntomas enunciados (criterios CDC).

Ante esta situación lo primero será valorar que factores o síntomas nos obligarán a la derivación a su espe-

cialista:

1. Fiebre > 37,5 °C

2. Mal estado general o afectación sistémica

3. Presencia de flictenas serohemorrágicas con necrosis cutánea adyacente

4. Dolor desproporcionado

5. Crepitación

6. Presencia de material protésico subyacente a la herida (cirugía con prótesis)

D.6- ACTUACIÓN ANTE UNA HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA

Lo primero es valorar si presenta dehiscencia de la misma o algún punto de fistulización. Si esto es así pro-

cederemos, antes de cualquier maniobra, a la toma de muestras para cultivo mediante cepillado o aspirado

con jeringa de las zonas de fistulización de la dehiscencia de la misma. Si esto no es así pero observamos

que la herida presenta material líquido subyacente (líquido purulento, seroma, serohematoma o hematoma)

procederemos en condiciones estériles adecuadas a la apertura de la herida en la zona de mayor fluctuación,

mediante incisión o retirada de la sutura, procediendo a la toma de muestras.

Si solo presenta celulitis no será posible tomar muestras, a no ser que procedamos a la toma de una muestra

de tejido mediante anestesia local, maniobra que de entrada, en una infección no complicada (criterios de no

derivación), no es preciso y no estaría indicado.

Una vez realizada esta maniobra, procederemos a la correcta cura de la misma:

1. Si solo presenta celulitis en principio tras la correcta antibioterapia de entrada oral que pautaremos

(tabla 1), procederemos a retirar todo apósito de la misma y aplicar solo antisépticos locales y valorar

evolución en curas repetidas, que serán cada 24 horas.

2. Si presenta secreción (purulenta, hemática, serosa o combinada), procederemos a la evacuación de la

misma tras la apertura/fístula ampliando la herida dehiscente/fístula si se estima oportuno. Retiraremos

todo el tejido desvitalizado así como esfacelos y restos de suturas que podamos encontrar. Tras esto

procederemos a lavados con soluciones desinfectantes mediante jeringa, introduciéndolos en la cavidad

existente. Una vez finalizada empaquetaremos (rellenaremos) la cavidad con compresas, gasas o tiras

de gasa empapadas en antisépticos tópicos o cremas con antibióticos, que se ajustarán en las curas

sucesivas al cultivo y antibiograma. Estas curas se deberán realizar al principio cada 24 horas, hasta que

tengamos confirmación de la remisión del cuadro infeccioso, procediendo tras esto a realizar curas con-

vencionales para favorecer el cierre por segunda intención. En casos en los que la dehiscencia producida

sea muy amplia se procederá a derivar al paciente a su especialista para proceder a un cierre por tercera

intención para favorecer una cicatriz mas estética y acortar tiempos.

Heridas agudas

30


VALORACION Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS3

3.1

3.2

GRADOS

Dependera del agente, tiempo de actuación del mismo y de las medidas terapeúticas aplicadas.

EPIDÉRMICA: Eritema, seca , no flictenas; dolorosa.

DÉRMICA SUPERFICIAL: flictenas (fondo sonrosado y exudativo); muy dolorosa; la pilotracción no consi-

gue arrancar el folículo piloso y duele.

DÉRMICA PROFUNDA: gte la flictena está rota, siendo el fondo blanquecino o bien con un punteado rojo:

poca exudación; poco dolor espontáneo pero si a la presión; la pilotracción arranca el folículo con facilidad y

sin dolor.

SUBDÉRMICA SUPERFICIAL: escara blanca seca visualizándose los vasos a su través; sin dolor.

SUBDÉRMICA PROFUNDA: carbonización.

EVOLUCIONAN DURANTE 48 –72 horas.

La mayor duda en la valoración inicial, incluso para el especialista, la plantea la diferenciación entre QDS y

QDP, denominándose a aquella en la que no podemos hacerlo Quemadura Dérmica Intermedia (QDI).

Las quemaduras epidérmicas y dérmicas superficiales cicatrizan con medidas conservadoras casi siempre,

no requiriendo tratamientos quirúrgicos. Las quemaduras subdérmicas siempre son subsidiarias de tratamien-

to quirúrgico. El problema lo plantean las quemaduras dérmicas profundas para el especialista; pueden o no

cicatrizar dependiendo de si han lesionado o no el folículo pilosebaceo (las quemaduras y heridas en general

epitelizan desde los bordes y desde las células de regeneración epidérmica, de las cuales las más profundas

se encuentran en dichos folículos pilosebaceos, por lo que su lesión solo nos deja la epitelización desde el

borde) planteando la pregunta, en su valoración y tratamiento inicial, de si las medidas a adoptar serán conser-

vadoras o quirúrgicas de entrada .Hay que recordar que una quemadura DP que en 15 días no ha cicatrizado,

será subsidiaria de tratamiento quirúrgico. La epitelización desde el borde de la herida origina, con altísimas

posibilidades, además del prolongado tiempo de cura, cicatrices patológicas.

SUPERFICIE CORPORAL TOTAL

ADULTOS: Lo más sencillo es según la regla de la palma completa de la mano del paciente que equivale a

un 1 %; regla de Wallace (9%: cada brazo, cara; 18%: tórax anterior, tórax posterior, cada pierna; genital 1%).

Heridas agudas

31


3.3

NIÑOS: Siempre tórax anterior=13%; tórax posterior=13%; cada MMSS=7%

< 1 año 1-5 años 6-10 años 10-15 años

CABEZA 9% 17% 13% 11%

MUSLO 5% 7% 8% 8%

PIERNA 5% 5% 5% 6%

MANEJO INICIAL

1. ELIMINAR TODA LA ROPA Y RESTOS DE SUSTANCIA QUEMADA. EN AMBIENTE CÁLIDO.

2. ANAMNESIS: Etiología (90% por llama y escaldaduras); antecedentes personales; VAAT (según protocolo

de heridas con alto riesgo de tétanos) Y EXPLORACIÓN SUPERFICIAL.

3. ¿DEBEMOS DERIVARLO?

1º- > 5% QDS o QDI.

2º- Cualquier quemadura subdérmica.

3º- En las quemaduras QDP, aquellas de poca extensión y en zonas de piel muy gruesa o con poca

importancia funcional y estética podemos valorar tratar ambulatoriamente.

4º- En niños la mitad.

5º- Ante MEG o signos de inhalación o intoxicación por CO (vibrisas quemadas, si ocurrió en am-

biente cerrado, etc.).

6º- Edades extremas.

7º- Patología previa importante.

8º- Alto y bajo voltaje.

9º- ¿Químicas?

10º- Quemadura asociada a otra lesión: aplastamiento, fractura, valoración.

11º- Ocular por quemadura ocular, etc.

Recordar aquellas zonas de alta importancia funcional y estética en las que las secuelas pueden ser impor-

tantes: manos, pies, cara, zonas de flexo-extensión y genitales.

¿CÓMO DERIVARLO?:

a. Canalizar 2 vías periféricas o una central en zonas preferentemente no quemadas.

b. Fluidoterapia de urgencia:

- Ringer Lactato 500 ml en la primera hora

- Fórmula Parkland a partir de la primera hora, pasando la ½ en las primeras 8 horas y el resto en

las otras 16 horas.

F.PARKLAND = 4ml x Superf. Corp. Quemada x Kg peso.

Heridas agudas

32


c. Mantener vía aérea permeable (en especial si afecta a cabeza y cuello): exploración orofaringea e

incluso intubación. Elevar cabeza para evitar el edema. Administrar O2.

d. ANALGESIA IV (Mórficos o similares). NO ANSIOLÍTICOS O TRANQUILIZANTES pues enmasca-

rarían la exploración.

e. Sondaje vesical y balance (en general diuresis > 50-70 ml/ hora).

f. Monitorización completa.

g. VAAT.

h. HBPM sc.

i. Protección gástrica y SNG si precisa (> 20 % SCQ, no ruidos o si nauseas o vómitos).

j. Abrigarlo con manta térmica o similar.

k. ¿CURA?

Estas medidas se aplicarán de manera obligatoria en quemados críticos, graves y moderados, y no se aplica-

rán en las leves.

4. ANALGESIAR Y SEDAR ( 1 amp NOLOTIL im y ½ o 1 amp. Dolantina sc generalmente).

5. VAAT según pauta de heridas con alto riesgo.

6. COMPRESAS CON SUERO SALINO FRIO ( Nunca si SCQ >10 % por riesgo de hipotermia).

7. TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA.

- Siempre en condiciones estériles y en ambiente templado.

- ¿ Qué hacer con las flictenas? NO EXISTE POSTURA ÚNICA

- Tanto el líquido de la flictena como la piel rr de infección; favorecen la progresión de la quemadura

la presión del líquido en la ampolla; disminuyen la cicatrización, etc.

- Desinfección de la zona con desinfectante poco irritante y que no manche (Hibiscrub) + arrastre

porterior con suero para eliminarlo.

- ¿Eliminación de la flictena?: en la primera cura simplemente se pincha y se abre un poco para

permitir con el menor dolor posible aplicar la cura.

ANTISÉPTICO TÓPICO:

CARA: - Cura expositiva con Sulfadiacina Argentica (en los párpados en las primeras 24 horas ¿corticoide

topico?)

- Cabecero elevado 45º

RESTO DEL CUERPO: - Crema de sulfadiacina argentica+Apósito tipo Tulgrasum

- Vendaje suave y que transpire (venda de malla) en posiciones funcionales.

- Extremidades elevadas.

Heridas agudas

33


3.4

ANTISÉPTICOS TOPICOS: -BETADINE: Dolorosa, no utilizar SCT>20%, retarda la cicatrización, mala penetración en escara,

buen antibaceriano.

-GEVRAMYCIN (sulfato gentamicina): Induce resist. bact. alts. sistémicas baja actividad antibact., fen.

alérgicos.

-FURACIN (nitrofurazona): no actividad frente a Gram - , dolorosa, fotosensibilizacion frec, uso cada

vez más restringido. Aplicada en las primeras 48 horas nos delimita muy bien las QDI.

-FLAMMAZINE u otros nombres comerciales (sulfa argentica): Mucha actividad antibacteriana, pene-

tración en la escara, EXFOLIANTE (1ª elección).

-FLAMMAZINE CERIO: no útil en quemaduras menores (uso en unidades de quemados).

CURAS

- Cada 48 horas.

- Limpiar con suero y desinfectante + arrastre porterior con suero otra vez.

- Es ahora y en tiempos sucesivos cuando se procede a eliminar los restos de las flictenas que

se desprendan fácilmente para evitar los problemas derivados del tejido necrótico y quemado,

permitiendo con menos dolor (pues las terminaciones nerviosas se han cubierto con fibrina, etc.)

la limpieza y la cura con el agente elegido.

2ª CURA (48 horas)

- Si se mantiene como QE – crema hidratante 2-3 aplic/día hasta completar la semana

- Resto - aplicar Flamazine + Tulgrasum

3ª CURA (96 horas)

- Postura tradicional: Tanto en QDS o QDP – Flamazine + tulgrasum

- Nuevas tendencias: Si QDS - Flamazine + tulgrasum hasta curación

Si QDP o QDI - Iruxol mono + apósito (tulgrasum o que absorba

exudado tipo Hidrorocelular con plata) hasta curación.

EVOLUCIÓN:

- QE- curación en 4-5días

- QDS- 8-10 días

- QDP- 10-15 días

CUALQUIER QD QUE NO HAYA CICATRIZADO EN 12-15 DÍAS SE DEBE DERIVAR A UN CENTRO ESPE-

CIALIZADO.

ZONAS DE ESPECIAL PRECAUCIÓN :

Heridas agudas

34


3.5

Cara

APÓSITOS EN POSICIÓN FUNCIONAL

Areas de flexión

Manos y pies

Genitales

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Se producen cuando el organismo entra a formar parte de un circuito eléctrico, transformándose la electricidad

en calor según la ley de Joule (así en realidad la quemadura eléctrica es una quemadura térmica). De esta

forma se producirá mayor calor a mayor resistencia del tejido (Hueso> grasa> tendones> Piel> músculo, vaso

> nervio).

Se considera convencionalmente los 1000 voltios como valor de referencia para clasificarlas como de alta o

baja tensión con las respectivas implicaciones patológicas:

- Bajo voltaje: RR Fib ventricular / acc. Domesticos/ area perioral y dedos.

Si es alterna puede producirse tetanización

Poca producción de calor

- Alto voltaje: RR parada cardiorrespiratoria (SON SIEMPRE QUEMADOS GRAVES)

Lesiones muy destructivas con gran calor.

- Alterna: la más peligrosa por la duración del contacto

*En la valoración de la SCT tener en cuenta la poca afectación cutánea que se produce con respecto al

daño interno para valorar la derivación al especialista.

A- CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Lesión directa: se produce por el paso de la corriente entre dos puntos anatómicos. El daño es funda-

mentalmente térmico y su extensión se relaciona con la magnitud, la frecuencia y la duración del paso de la

electricidad; y con el volumen y resistencia del tejido atravesado.

Arco eléctrico: en tendidos de alta tensión por el arco voltaico. Por cada 10.000 voltios se produce un arco

de 2 cm. Lesiones térmicas de hasta 30.000 ºC. El aire también conduce la electricidad.

Flash eléctrico: Quemadura térmica convencional ya que se produce por una chispa que salta y prende

los tejidos sin lesión eléctrica en si.

B- CAMBIOS EN LOS DIFERENTES ÓRGANOS

Piel: En las de bajo voltaje se producen lesiones similares a las térmicas llamadas ‘’marcas de corriente’’. En

las de alta tensión son lesiones necróticas tipo cráter con acartonamiento periférico. Las lesiones de salida

son mucho más destructivas.

Heridas agudas

35


3.6

Músculo: Por tetanización en bajo voltaje y alterna se producen rupturas musculares. Si es de alta tensión

se producen por el intenso calor necrosis y microtrombosis muscular.

Vascular: Roturas vasculares tardías por el daño a la túnica media.

Hueso: Fracturas por cizalla por la contractura muscular. Necrosis periósticas y de la matriz, originando se-

cuestros óseos (perlas óseas).

Sistema nervioso central y periférico: Se producen alteraciones nerviosas conductivas (motoras y

sensitivas) y alteraciones corticales y hemorragias ventriculares.

Ocular: CATARATAS incluso años después de la lesión.

Corazón: Arritmias y menos frecuente lesiones tisulares.

Pulmón: Neumonitis, hemorragias pleurales y paro respiratorio.

RIÑÓN: FRACASO RENAL por la necrosis muscular y anemia hemolítica.

C- TRATAMIENTO

1. Cortar el suministro eléctrico

2. Mantener vía aérea permeable

3. Movilización protegida

4. Retirar toda la ropa y envolverlo en sábanas limpias y abrigarlo

5. No actuar sobre las zonas quemadas de manera local. El tratamiento local puede y debe diferirse (lo pri-

mordial es el traslado urgente y la reanimación)

6. Variaciones del tratamiento general:

- Sondaje vesical obligado

- Ringer lactato en doble cantidad que en condiciones normales por la SCQ afecta. (hay que ase-

gurar diuresis > 100 ml – hora)

- Diuréticos ( diuresis > 100 ml hora)

- Bicarbonato Na+ hasta 300-400 mEq / litro

- Dieta absoluta y sonda NSG si existieran náuseas o vómitos

- ANTIBIÓTICOS SOLO EN ALTO VOLTAJE

7. TRASLADO SIEMPRE A UN CENTRO ESPECIALIZADO: En las de bajo voltaje por necesidad de vigilan-

cia al menos un día por las arritmias y en las de alto voltaje por ser gte. Grandes quemados.

QUEMADURAS QUÍMICAS

*ALTA PROPENSIÓN A PROGRESAR Y PROFUNDIZAR*

Heridas agudas

36


Existe controversia todavía sobre si se debe o no neutralizar el agente químico causante. Creo que es postura

generalizada el no neutralizarlo; simplemente limpiar durante el tiempo necesario la zona lesionada con suero

salino o, en su defecto, agua a chorro, con el fin de eliminar la sustancia remanente, que continuaría progre-

sando la lesión (el utilizar el agonista produciría dos efectos nocivos: reacción exotérmica con quemadura

térmica añadida y quemadura química por el agente neutralizante en los tejidos sanos adyacentes).

¡¡¡Limpieza urgente con suero fisiológico a Tª= 20-25º durante 20-30 minutos y en una habitación a 30 ºC!!!

Se ha demostrado que si no se aplican estas medidas de urgencia en la primera valoración de estas lesiones,

antes del traslado, la acción sostenida del alcali o ácido durante un tiempo menor a una hora hará progresar

la lesión 1 ó 2 grados en profundidad.

EXISTEN SIN EMBARGO UNAS PEQUEÑAS EXCEPCIONES A ESTA ACCIÓN. LAS QUEMADURAS QUÍ-

MICAS QUE NO DEBEN DE SER IRRIGADAS CON SUERO SON LAS DE FENOL, ÁCIDO CLORHÍDRICO,

ÁCIDO SULFÚRICO, METALES ELEMENTALES (SODIO, POTASIO, ÓXIDO DE CALCIO, FÓSFORO Y MAG-

NESIO). ESTAS SE TRATARAN RETIRANDO LA SUSTANCIA CON UNA ESPONJA O CEPILLO Y ALGUN

TIPO DE ACEITE/GLICERINA.

No olvidar retirar la ropa pues generalmente existen restos (protegiéndonos con guantes).

A- MECANISMO DE ACCIÓN

El principal mecanismo de acción es la hidrólisis protéica. La gravedad del daño dependerá de la naturaleza

del agente, tiempo de accion y su concentración. No debe olvidarse la toxicidad sistémica de algunos de ellos

en el tratamiento:

- Ác. Fluorhídrico y oxálico: hipocalcemia

- Ácidos tanico, formica, fósforo: daño hepatorrenal

- Vapores de amoniaco: distress y neumonitis.

B- TIPOS

B.1- QUEMADURAS POR ÁCIDOS

Son accidentes generalmente de tipo industrial. Son muy dolorosas.

Las medidas de tratamiento son las generales, aunque en el lavado se podría utilizar una solución muy diluida

de bicarbonato sódico. Se procederá a desbridar además los esfácelos.

Heridas agudas

37


AGENTE UTILIZACIÓN TRATAMIENTO

Tricloroacetico Industrial

Picrico “

Fluorhídrico “GLUCONATO CÁLCICO 10%

local e IV.(0.5 cc/cm 2)

Sulfúrico “ Hidróxido de magnesio

Clorhídrico “ Hidróxido de magnesio

FENOLESDoméstico (pinturas,

desodorantes, desinfectantes)Alcohol etílico al 10 %

Hidrocarburos Alquitrán, etc. Limpiar con aceite

B.2- QUEMADURAS POR ÁLCALIS

Son accidentes generalmente domésticos. Producen menos daño inmediato que los ácidos pero a largo plazo

la destrucción tisular es mayor. La apariencia de la escara es generalmente más blanda y macerada que la

escara por ácidos, que presenta un aspecto más curtido. Presentan menos dolor al inicio.

La irrigación con suero será más prolongada que en los ácidos, llegando incluso a irrigaciones de una hora. Si

es necesario se deberá igualmente desbridar.

AGENTE USOS OTROS DAÑOS TRATAMIENTO

Hidróxido cálcico y oxálico cálcico

Doméstico y laboral

AmoniacoRefrigerantes,

agrícola, doméstico e industrial

Tóxico SNC Irritante via aerea

Oxigenoterapia Aerosol de ácido

acético local

Cemento Laboral Sdr. inhalaciónSalbutamol en

aerosol. Aminofilina iv

Hipoclorito DomésticoIrritación de mucosas

Hidrocarburos Alquitrán, etc. Limpiar con aceite

B.3- QUEMADURAS POR FÓSFORO

Propias de personal militar, manipuladores de explosivos, insecticidas y fertilizantes.

Heridas agudas

38


3.8

3.7

Su acción es doble, térmica y química, pues a 34 ºC entra en ignición. Quemaduras de color amarillo y olor a ajo.

En ocasiones será necesario incluso la inmersión en agua como tratamiento, pues su absorción sistémica

origina una importantísima toxicidad hepática, renal y cardiaca.

Se deberá forzar la diuresis a más de 50 ml/ hora con líquidos y diuréticos.

Como tratamiento local se aplica sulfato de zinc al 0.5 %.

B.4- QUEMADURAS POR EXTRAVASACIÓN

Si no se atienden de inmediato las secuelas por su acción suelen ser muy graves. Se pueden diferenciar los

agentes osmóticos; las drogas vasoactivas y los citotóxicos como los quimioterápicos.

Las lesiones evolucionan desde el eritema a la escara. La presencia de flictenas indica profundizacion. No es

infrecuente la afectación de estructuras profundas.

Como medidas a adoptar una vez producida tenemos:

- Retirada rápida de la vía

- Aplicación de compresas frías

- Otra medidas como son los antídotos (corticoides, hialuronidasa, etc.), así como la tumefacción

previa de la zona y retirada con liposucción, que son más discutidas.

- En fase ya establecida el tratamiento a aplicar será el convencional una vez delimitada la lesión.

CLASIFICACIÓN

CONGELACIONES

• En la clínica lo más frecuente es la frialdad y disminución de la sensibilidad

• Coloración blanco amarillenta/azulada en motas

• Tras recalentamiento hiperemia, dolor pulsatil, edema, flictenas claras/ hemorragicas

Clasificación de las quemaduras

según SCT %QDS QDP QS

LEVES 10-15 5-10 3

MODERADAS 15-25 10-20 3-10

GRAVES 25-50 20-35 10-25

CRÍTICAS >50 >35 >25

Heridas agudas

39


Si daño grave en 10-15 días escara seca y dura y en 20 –25 días momificación

- Buen pronóstico: recuperación rapida Tº color y sensibilidad. Flictenas de aspecto claro.

- Malo: Flictenas hemorragicas, edema, cianosis.

TRATAMIENTO AMBULATORIO:

1. Traslado a hospital < 2 horas

2. No masajear la zona

3. Retirar ropa mojada, secar y almohadillar

4. Durante el traslado es importante NO COMENZAR RECALENTAMIENTO

5. ATB, VAAT (protocolo de alto riesgo TETAGÉNICO)

6. ANALGESIA

TRATAMIENTO HOSPITALARIO:

*CALENTAMIENTO CONTROLADO CON AGUA A TEMPERATURA DE 40- 42 ºc EN UN TIEMPO ENTRE 30-

45 MINUTOS.

- Observaremos como evolucionan las lesiones: las flictenas de aspecto claro se deben poner a

plano, mientras que las serohemorrágicas no, pues favorece la progresión y escarificación.

- Antibiótico

- Antitetánico

- Analgésico

- Pasadas 2-3 semanas se realizarán angiografías, pletismografias, etc.

HER

IDA

SH

ERID

AS

Abordaje PRÁCTICO del Tratamiento de HeridasMódulo 2: Heridas agudas

Edita:

C/ Urano, 8 - Entreplanta D28850 Torrejón de Ardozwww.id-medica.com

© 2015 INFORMACIONES DIGITALES Y COMUNICACIÓN, S. L.Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial de este material, fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproducción sin autorización expresa del propietario del copyright.

PRÁCTICO del HRIDA HRIDA Tratamiento de Heridas … · VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS...

Documents

Transcript of PRÁCTICO del HRIDA HRIDA Tratamiento de Heridas … · VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS...