Lesiones Traumáticas del Tobillo

TOBILLO

Anatomía

TOBILLO Conocida como “Articulación tibioastragalina”

Articulación sinovial Tipo bisagra (trocleartrosis)

EXTERNOS Vista Lateral (Externa)

NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

Maleolo Lateral (fibular)

Talón

Dedo Gordo del Pie (Hallux)

TendónCalcáneo

(de Aquiles)

La articulación esta constituida por: Extremidad distal de la tibia Extremidad proximal del peroné

Parte superior del astrágalo

Las extremidades distales de la tibia y del peroné crean una “mortaja” (cavidad profunda) Encaja la tróclea del astrágalo

La mortaja tibio-astragalina

Vista posterior

Vista anteriorVista lateral interna

HUESOS:

Estructura Ósea: Tipo de Articulación

Gínglimo (Bisagra):Constituyentes:

El tobillo se clasifica como una articulación tipo ginglimo, la cual se encuentra formada por el extrema dostal de la tibia y la parte superior del talus (astrálago)

HUESOS:

Estructura Ósea

EXTREMIDAD DISTAL:Área inferior de la parte anterior de la tibia: Es una delgada

Formación Cavo:

Extremo inferior de la fíbula: Es una gruesa

Ambos extremos distales de la tibia y fíbula (maleolo medial y lateral) de la pierna inferior:

Estos extremos distales se encuentran unidos por los ligamentos tibiofibular anterior y posterior

-Forman un efecto de cavo-Contienen el talus (astrálago)-Forman una articulación en Muesca (“Mortise”)-Permiten dorsiflexión y flexión plantar

HUESOS:

Estructura Ósea - Extremo Distal

Maleolo Interno (o distal, medial o tibial):Aspecto:

Proyección redondeada subcutáneaArticulación talofibular (astragolofibular):

Constituyentes:

Unión entre el extremo distal de la fíbula y el talus (astrágalo)

Maleolo externo (lateral o fibular):Aspecto:

Proyección larga, la cual se extiende a lo largo del aspecto lateral del talus

Borde áspero:Provee para insersiones ligamemtosas

Tarsos:

HUESOS:Estructura Ósea

Articulación subtalar (talocalcánea):

Compuestos del talus (astrálago) y calcáneo

Movimientos articulares que perminen:

- Inversión- Eversión

HUESOS Vista Lateral (Externa)


Calcáneo

Dedo Gordo del Pie (Hallux)

Astrálago o Talus

Cuboides MetatarsosSesamoide

Cuneiformes:Medial, Intermedio y Lateral

Escafoides (Navicular)

Articulación subtalar(talocalcánea)

Falanges:(Distal, Medial, Proximal)

HUESOS – Vista Posterior

Peroné o Fíbula Tibia

Astrálago o Talus

Calcáneo

MÚSCULOS:Soportan la Articulación del Tobillo

Invertores – INCLUYEN:Tibial Posterior (“Tibialis Posterior”)

Tibial Anterior (“Tibialis Anterior”)

Flexor Largo de los Dedos del Pie (“Flexor Digitorum Longus”)

Flexor Largo del Dedo Gordo del Pie o Hallux (“Flexor Hallicus Longus”)

MÚSCULOS:SOPORTAN LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO

Evertores – INCLUYEN:Peróneo Lateral Largo (“Peroneus Longus”)

Peróneo Lateral Corto (“Peroneus Brevis”)

Extensor Común de los Dedos o Extensor Largo de los Dedos (“Extensor Digitorum Longus”)

Peróneo Tertilo (“Peroneus Tertius”)

MÚSCULOS:

Soportan la Articulación del Tobillo

Flexores Plantar – INCLUYEN:Gastronemio (“Gastrocnemius”)

Sóleo (“Soleus”)Tibial Posterior (“Tibialis Posterior”)

Peróneo Lateral Largo (“Peroneus Longus”)

Peróneo Lateral Corto (“Peroneus Brevis”)

Flexor Largo de los Dedos (“Flexor Digitorium Longus”)

Flexor Largo del Hallux (“Flexor Hallicus Longus”)

Plantar Delgado (“Plantaris”)

MÚSCULOS:

Soportan la Articulación del Tobillo

Dorsiflexores – INCLUYEN:

Tibial Anterior (“Tibialis Anterior”)

Extensor Común de los Dedos o Extensor Largo de los Dedos (“Extensor Digitorum Longus”)

Extensor Largo del dedo Gordo del Pie o Hallux (“Flexor Hallicus Longus”)

HUESOS Y MÚSCULOS VISTA LATERAL


Gastrocnemio

Calcáneo

Tendón de Aquiles

Sóleo

Peróneo Largo

Peróneo TertiusPeróneo Corto

Extensor Largo de los Dedos

HUESOS Y MÚSCULOS VISTA OBLICUA


Calcáneo

Tendón de Aquiles

Peróneo Largo

Peróneo Tertius

Extensor Corto de los Dedos

Hallux

Falanges Distales o Falangina

Metatarsos

Maleolo

HUESOS Y MÚSCULOS VISTA DORSAL


Hallux

Falanges Distales o Falangina

Metatarsos

MÚSCULOS: VISTA SUPERIOR (DORSAL)

NOTA: De: (1997) Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

Flexor Largo de los Dedos

Flexor Largo del Hallux

Peróneo Corto

Ligamento Largo Plantar

Flexor Corto de los Dedos

(Quinti)

Flexor Corto del Hallux

LIGAMENTOS:

Fortaleza:Ofrecen un grado relativa de fortalezaAusencia muscular en el tobillo, solo tendones que la soporta

Ligamentos Principales:Vista hacia alfrente y posterior (Aspecto del tope)Dentro de la articulación del tobillo:

TibiaHueso del tobillo (tarsos)

Deltoide (apecto medial, 3 ligamentos)

Fuera de la articulación del tobillo:Maleolo (hueso del tobillo)

Vista hacia alfrente del pie:Ligamento anterior talofibular (importante para estabilizar la articulación)

LIGAMENTOS:

Aspecto lateral:Tibiofibular (tibioperoneo) anteriorTalofibular (peroneoastragalino) anteriorTalocalcáneo lateralCalcaneofibular

Aspecto Medial:El deltoide

Aspecto Posterior:Talotibial (tibioastragalino) posterior (deltoideo)Talocalcánea (astragalocalcánea) posterior

Aspecto Inferior (Planta del Pie):Gran ligamento planarLigamento plantar calcaneoescafoides

HUESOS Y LIGAMENTOS Vista Lateral


Ligamento Tibioperoneo

Posterior

Calcáneo

Peroné o Fíbula Tibia Ligamento Tibioperoneo Anterior

Ligamento Peroneoastragalino Anterior

Ligamento Peroneoastragalino

Posterior

Ligamento Peroneocalcáneo

Ligamento Astralagocalcáneo

Vista Lateral


Ligamento Metacarpocuboides

Ligamento Peroneocalcáneo

Ligamento Tibioperoneo Anterior

Ligamento Peroneoastragalino

Ligamento Calcaneocuboide

Ligamento Tibioperoneo

Posterior

Calcáneo

Peroné o FíbulaTibia

Ligamento Cuboidenavicular

LigamentoAstralagocalcáneo

HUESOS Y LIGAMENTOS: Vista Medial


LigamentoTalofibular

Amterior

Ligamento Calcaneofibular

LigamentoTibioperoneo Anterior

LigamentoTalonavicular

Ligamento Calcaneocuboide

Maleolo Lateral

Calcáneo

Ligamento TibioperoneoPosterior

HUESOS Y LIGAMENTOS Vista Oblicua


Ligamento

HUESOS Y LIGAMENTOS: Vista Oblicua – 3/4


Ligamento

HUESOS Y LIGAMENTOS Vista Dorsal


Ligamento

Ligamento Astragalotibial

Ligamento Astragalotibial

Ligamento Peronoecalcaneo

Ligamento Tibioperoneo Posteior

TibiaPeroné o Fíbula

Ligamento Peroneoastragalino Posterior

Calcáneo

Ligamento Tibioastragalino

Ligamento

Gran Ligamento Fascial

Ligamento Tibioastragalino Posteior

Tibia Peroné o Fíbula

Ligamento Astragalinocalcaneo

Calcáneo

Ligamento Tibiocalcaneo

Ligamento Tibioescafoides

LigamentoPlantar

Calcaneoescafoides

Ligamento Astragalocalcaneo medial

PrimerMetatarsiano

Escafoides

Ligamento Tibioescafoides

VASOS SANGUÍNEOS

Arteria Tibial Anterior

Arteria Peroneal

VASOS SANGUÍNEOS: Vista Superior (Dorsal)


Arteria Tibial Anterior

Arteria Peroneal

NERVIOS

Peroneal profundo

Nervios de la tibia

NERVIOS: Vista Superior (Dorsal)


Nervio Peroneal Profundo

Nervio Tibial Posterior

MOVIMIENTOS ARTICULARES

DORSIFLEXIÓN Y FLEXIÓN PLANTAR

Limitación en la dorsiflexión:Mecanismo/Razón:

La región superior de la superficie articular del talus es más estrecha posteriormente que anteriormenteEn una dorsiflexión completa, se encuentra en tensión el aspecto anterior del ligamento medial-colateral

Flexión Plantar:Ocurre rotación debido a la forma del talus

Arco de Movimiento Promedio: 23°

Los movimientos principales: Dorsiflexión—20° Flexión plantar—50°

Inversión Flexión plantar Supinación Rotación interna del pie

Eversión Flexión dorsal Pronación Rotación externa del pie

Escasa amplitud

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL

TOBILLO

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES

La articulación del tobillo conformada por los extremos

distales de la tibia y peroné, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja muy ajustada,

el cuerpo del astrágalo.

La articulación es tróclear, en que las

superficies armonizan en su diseño en forma

perfecta.

Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre

la otra, aunque sea mínima (sub-luxación), rompe la

correspondencia entre ellas.

Queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos

peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno, tibio astragalino o deltoídeo,

extremadamente fuerte.

La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los

ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la

membrana inter-ósea.

Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje

transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de

20 a 30°.

Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ángulo

de 30 a 40°.

Tipos de LesionesQuizás no haya

lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de

clasificaciones, cada cual más compleja,

que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la

comprensión del problema.

Deben distinguirse dos tipos de

lesiones:Lesiones de

partes blandas:

esguinces.

Lesiones esqueléticas: fracturas

maleolares.

Lesiones de Partes Blandas

Entorsis

Corresponde a una lesión de poca magnitud, con

distensión cápsulo-ligamentosa, sin ruptura

de sus fibras.

El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo

y generalmente no hay equímosis en el sitio de la

lesión.

Esguince

Signos y SíntomasNo siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesión. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia.

Peso corporal.

Carga de peso en el momento del accidente.

Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal, durante una carrera, o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.

Intensidad del dolor.

Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.

Posibilidad de caminar, etc., son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.

Dolor:generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca

una lipotimia.

El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo

puede hacer.

Aumento de volumen:puede ser instantáneo,

progresivo y alarmante para el enfermo.

Significa la existencia de un daño orgánico, sea óseo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele

revelar la gravedad de la lesión.

Equímosis:empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se

extiende al tobillo, borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado.

Palpación:dolorosa en toda la

extensión del tobillo.

Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o

en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del daño, sea óseo o ligamentoso.

1 er. Grado o LEVE

signos: punto de dolor discreto sin alteracion de la movilidad, pequeño edema o nulo, mínima hemorragia y mínima pérdida de función.

complicaciones: tendencia a la recidiva.

anatomopatología: rotura mínima de fibras ligamentosas.

2º o MODERADO signos: puntos dolorosos, moderada

pérdida de la función, de ligera a moderada alteración de la movilidad, edema y hemorragia localizada.

complicaciones: tendencia a la recidiva, inestabilidad persistente y artritis postraumática.

anatomopatología: rotura parcial del ligamento.

3º o GRAVE signos: pérdida de la función, alteración

marcada de la movilidad, posible deformidad, dolor, edema y hemorragia.

complicaciones: inestabilidad persistente y artritis postraumática.

anatomopatología: rotura completa.

Valoración ortopédica

Inspección y palpación.

Determinación de la amplitud de los movimientos articulares.

Valoración de los reflejos.

Valoración de la fuerza muscular.

Inspección y palpación

Simetría, hinchazón, deformidad o aumento de tamaño.

Espasmos, contracturas o zonas dolorosas musculares.

En articulaciones : hinchazón, sensibilidad, estabilidad, crepitación y calor.

Forma o unión anormal entre huesos.

Pulsos distales y temperatura.

La zona dolorosa es lo último a valorar.

Amplitud de movimientos articulares

Mediante goniómetro. Tobillo: flexión plantar: 45º

dorsiflexión: 20º

inversión: 30º

eversión: 20º Rodilla: flexión: 130º

extensión 0º Codo: flexión: 160º

extensión: 0º Muñeca: flexión: 90º

extensión:70º

desviación cubital: 55º

desviación radial: 20º

pronación: 90º

supinación: 90º

Valoración de los reflejos

Se debe golpear suavemente el tendón en extensión parcial.

Si se verifica anómalo, se repite al final y compara con el simétrico.

Escala de gradación de los reflejos: 4+: extremadamente rápido, hiperactivo. 3+: más rápido de lo normal. 2+: promedio, normal. 1+: disminuido. 0 : abolido.

Valoración de la fuerza muscularAplicar fuerza máxima a la extremidad mientras el

lesionado empuja contra la resistencia.

GRADO DESCRIPCIÓN

5 o N (normal) Amplitud total contra la gravedad, con resistencia extrema.

4 o B (buena) Amplitud total contra la gravedad, con cierta resistencia.

3 o R (regular) Amplitud total contra la gravedad, sin resistencia.

2 o M (mala) Amplitud total de movimientos sin gravedad.

1 o V (vestigio) Ligera contracción visible.

0 (cero) Sin contracción.

LUXACIONES DE TOBILLOLuxaciones tibiotarsianas

Luxaciones del astrágalo

Luxaciones tarsometatarsianas o de Lisfranc

Luxaciones tibiotarsianas

Comunes:

Subluxaciones laterales

Raras:

La tibioperoneoastragalina

Radiografías obtenidas con el pie en actitudes

forzadas

Reducción manual bajo anestesia

Bota de yeso por 6 semanas

Luxaciones del astrágalo No son muy frecuentes

Luxaciones subastragalinas

El astrágalo permanece sujeto

por la pinza maleolar

Se desplaza en dirección AP o

lateral

La más frecuente anterointerna

Producción: movimiento forzado

de supinación y flexión plantar

Por acción muscular se

coloca en equino

Reducción bajo anestesia

Luxaciones anterointernas >

frecuentes

Rodilla en flexión, se tracciona el

talón y se lleva a pronación

Inmovilización durante 6

semanas con bota de yeso, pie en ángulo

recto y pronosupinació

n intermedia

Luxaciones del astrágalo No son muy frecuentes

Luxación total del astrágalo

O luxación doble o enucleación del

astrágalo

Por supinación violenta y flexión

plantar del pie

Ruptura del ligamento interóseo

calcaneoastragalino y el ligamento lateral externo del tobillo

Astrágalo gira a 90° sobre su eje vertical

Y 90° alrededor de su eje longitudinal

Queda por delante del maléolo del peroneo

Distiende fuertemente la piel necrosis

La piel la puede desgarrar luxación

abierta

Puede ser expulsado a través de la herida luxación expuesta

Urgencia!! Astrágalo necrosis isquémica

Reducción: llevar al pie en supinación y

flexión plantar forzada, girar al

hueso en sentido inverso a los

desplazamientos.

Inmovilización: bota enyesada pie en

ángulo recto y pronosupinación

intermedia2 meses

O hasta que el hueso esté

revascularizadoQx

http://ortopedia.rediris.es/casos/astra01.jpg

Luxaciones tarsometatarsianas o de Lisfranc

Poco frecuentes Por traumatismos violentos

Desplazamiento de los metatarsianos hacia el dorso y

lateral

Uno o más metatarsianos se

luxan hacia adentro / afuera/ en forma

divergente

Suelen asociarse Fx en la base de dichos

huesos

Corrección o fijación Qx

FRACTURASTobillo

•Lesiones óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades

•Predominio de 75%

Fracturas de la articulación del tobillo son las:

Su importancia radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una reducción anatómica que permita un resultado que devuelva su

función total y que permita a esta estructura soportar el

peso corporal.

Etiología Su etiología es casi siempre un traumatismo indirecto de

baja energía. Ocasionado con frecuencia durante la práctica deportiva o en

caídas en terreno irregular Accidentes automovilísticos Lesiones por arma de fuego

Manifestaciones clínicas

Dolor intensoPaciente no puede

apoyar el tobillo afectado

Cojera antálgica Tumefacción variable Deformidad

Diagnóstico • Historia clínica• Radiografías AP, lateral y oblicuas

Clasificación de Lauge-HansenMecanismo de producción de la fractura

• 1)Supinación-Aducción• 2)Pronación-Abducción• 3)Pronación-Rotación externa• 4)Supinación-Rotación externa

4 tipos principales:

NOTA:• La primera palabra (supinación o pronación) es la posición del

pie en el momento del accidente• La segunda palabra es la dirección o sentido de la fuerza traumática

Supinación-aducción

Pronación-Abducción

Pronación-Rotación Externa

Supinación-Rotación Externa

Clasificación de Danis-Weber

Todas las suprasindesmóticas son quirúrgicas

El 50 % de las transindesmóticas son quirúrgicas

Fundamento anatómico del trazo fracturario:

Suprasindesmótica-- C Transindesmótica--B Infrasindesmótica--A

Infrasindesmot

ica o tipo A

•Fractura transversa del peroné por debajo de la sindesmosis

•El maléolo medial puede estar intacto

•Mecanismo de producción es por inversión

Transindesmotica o tipo B

El peroné tiene fractura oblicua

ascendente

Se puede acompañar de

fractura transversa del maléolo medial

El mecanismo es por eversión

Suprasindesmotica o tipo CEl peroné se

encuentra fracturado por

arriba de la sindesmosis

El maléolo medial presenta fractura

transversa

Mecanismo es por abducción-rotación

También pueden ser:

Unimaleolares Bimaleolares Trimaleolares

Bimaleolar

TRATAMIENTO

Yeso con el pie en 90° durante 6-8 semanas

Osteosíntesis

Reducción de la fracturaAbierta Cerrada

Analgésicos

Indicaciones quirúrgicas:Fracaso de la reducción cerradaFracturas desplazadasFracturas inestables

COMPLICACIONES Infección (postquirúrgica) Artrosis Varo o exceso de valgo en peroné por mala

reducción Fijación inadecuada del maléolo posterior Formación de callo vicioso

Callo vicioso

Clasificaciones de las Fracturas del Tobillo

Tipo Dupuytren Danis Lauge-Hansen Weber Duparc

I (5%) Subligamentaria o Infrasindesmotica

Supinación-Aduccion

A Aduccion

II (20%) Dupuytren alta Supraligamentaria o

suprasindesmotica

Pronación-Abducción

C Abducción

III (20%)

Dupuytren altaMaisonnneauve

supraligamentaria Pronación-Rotación externa

B Rotación externa supratuberositari

a

IV (50%)

Dupuytren baja Interligamentaria o transindesmotica

Supinación-Rotación externa

B Rotación externa intertuberositaria

Fracturas en niños y adolescentes

Clasificación de Salter y

Harris

•Tipo I•Tipo II•Tipo III•Tipo IV

•Tipo V

Tipo III

Tipo IV Trazo de fractura es oblicuo

TIPO V Contusión del cartílago de crecimiento No visible en Rx Riesgo de epifisiodesis (fusión epifisiaria)

Lesiones Traumáticas del Tobillo

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