PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN SALUD … · Informes de análisis, evaluación y recomendaciones...

Diplomado en Salud Pública

VI. Planificación y programación en salud.

Promoción de la salud y prevención de la

enfermedad

02. Planificación y programación en salud pública 1 - 24

PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN SALUD PÚBLICA.

Manuel Méndez Díaz

PLANIFICACIÓN SANITARIA I.- INTRODUCCIÓN

Los objetivos de la salud pública son proteger, promover y restaurar la salud de las personas mediante acciones colectivas. De éstos se desprenden un conjunto de funciones esenciales encaminadas a:

a. Valorar las necesidades de salud de la población, lo que significa comprender y medir los determinantes de la salud de la población en su contexto social, político y ecológico.

b. Desarrollar las políticas de salud, lo que implica contribuir a la construcción de respuestas sociales para mantener, proteger y promover la salud.

c. Garantizar la prestación de servicios de salud, con garantía de eficiencia, sostenibilidad, subsidiariedad, equidad y paridad en las políticas, programas y servicios para la salud.

Entre las actividades necesarias para el desarrollo de las mencionadas funciones se encuentra la gestión y, más concretamente la planificación y la programación. La gestión se define como el conjunto de acciones dirigidas a lograr un fin. La complejidad y la variedad de los problemas relacionados con la salud exigen la utilización de técnicas y procedimientos dirigidos a conseguir su solución del modo más efectivo y eficaz. Ese conjunto de técnicas constituye la gestión o administración que ha sido definida como la solución de los problemas sociales por medio de una acción cooperativa y racionalizada (Schaeffer).

El punto de partida y el objetivo final de todo proceso de planificación sanitaria debe ser la salud, tanto si se trata de los servicios como de los programas de prevención o asistencia. La salud tiene un carácter multidimensional que depende de factores sociales, culturales, ambientales e individuales; en este sentido el planificador no lo tiene fácil ya que debe tener en cuenta los diferentes factores que influyen en la salud. En función del escenario en que se realizan las actividades se pueden diferenciar tres niveles:




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1. Macrogestión, actividades que se realizan al más alto nivel, como organizaciones supranacionales y departamentos nacionales, autonómicos o municipales relacionados con la salud. 2. Mesogestión, realizada en centros de sanitarios como centros de salud, hospitales, servicios de salud pública y otros centros o instituciones, organizaciones no gubernamentales, etc. 3. Microgestión, la realizada en servicios y unidades clínicas.

Las funciones de la gestión incluyen acciones que se clasifican en (tabla1):

Dirigidas al manejo del presente.

Orientadas a la preparación del futuro, donde destacan la planificación y la programación.

En el proceso de planificación interviene los siguientes elementos:

Las necesidades, que justifican la planificación.

El manejo de recursos.

Los objetivos.

El instrumento administrativo: plan o programa.

La evaluación del proceso.

Orientadas hacia la preparación

Planificación

Diseño y desarrollo organizativo

Liderazgo y motivación

Manejo del cambio

Orientadas hacia el presente

Organización

Toma de decisiones

Dirección

Control

Resolución de conflictos

Funciones de la gestión (de Torrens PR, 1991)Tabla 1

Orientadas hacia la preparación

Planificación

Diseño y desarrollo organizativo

Liderazgo y motivación

Manejo del cambio

Orientadas hacia el presente

Organización

Toma de decisiones

Dirección

Control

Resolución de conflictos

Funciones de la gestión (de Torrens PR, 1991)Tabla 1




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II.- CONCEPTO DE PLANIFICACIÓN Knox define la planificación como “un proceso para determinar cómo alcanzar un objetivo cuando ha sido formulado” y Pineault como “un proceso continuo de previsión de recursos y de servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas; esta elección toma en consideración el contexto de dificultades, internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro”. El significado de la palabra planificación varía en relación a las distintas teorías que existen sobre ella, pero existe un concepto intuitivo de “anticiparse al futuro e intentar influirlo en relación con una idea” y tres elementos que aparecen en la mayoría de los enfoques:

o El futuro. La gestión se definiría como la cobertura de los temas cotidianos y la planificación cubriría temas que se adentran en el futuro.

o La decisión, hace que la planificación no sea un mero estudio de escenarios futuros y la diferencia de la investigación de los servicios sanitarios.

o La acción, la planificación no es un mero cálculo, sino el cálculo que precede y preside la acción.

La planificación es aquel proceso especializado de la administración o gestión de organizaciones, en el que se exploran las oportunidades de mejora ante el futuro, se deciden qué cambios son necesarios y cómo pueden efectivamente realizarse en el marco de la organización u organizaciones implicadas y su entorno. Las actividades relacionadas con planificación son comunes en todos los niveles del sistema sanitario, mencionamos entre otros (tabla 2): la realización de planes de salud encaminados a lograr objetivos en diferentes marcos territoriales, planes estratégicos; diseñando y orientando el futuro de las organizaciones, diseño e implementación de programas de control y erradicación de enfermedades y problemas de salud...

La planificación es aplicable a cualquier actividad en la que nos enfrentemos con la necesidad de tomar decisiones sobre cuestiones que pueden resolverse desde

Planes de salud

Mapas sanitarios

Informes de análisis, evaluación y recomendaciones

Planes estratégicos

Planes directores

Contratos de gestión

Planes de emergencia

Proyectos de cooperación disgnósticos de salud

Programas de intervención

Cartera de servicios

Catálogo de prestaciones

Presupuestos generales

Conferencias de consenso

Guías de práctica clínica, protocolos

Planificación en los servicios sanitariosTabla 2

Planes de salud

Mapas sanitarios

Informes de análisis, evaluación y recomendaciones

Planes estratégicos

Planes directores

Contratos de gestión

Planes de emergencia

Proyectos de cooperación disgnósticos de salud

Programas de intervención

Cartera de servicios

Catálogo de prestaciones

Presupuestos generales

Conferencias de consenso

Guías de práctica clínica, protocolos

Planificación en los servicios sanitariosTabla 2




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diferentes ámbitos, mediante diversas formas (técnicas) o de escoger entre diferentes objetivos (prioridades). Características del proceso de planificación:

1. Sentido prospectivo: la planificación está dirigido a la preparación de un futuro deseable, relacionado con una situación presente.

2. Carácter continuo y dinámico, para adaptarse a situaciones cambiantes y factores no previstos inicialmente.

3. Está influido por el contexto social y económico en que se desarrolla. 4. Es un proceso en el que se relacionan una serie de elementos y actividades que

se caracterizan por ser secuenciales y relacionadas entre sí (gráfico 1). 5. Es un proceso multidisciplinar: implicación de todos los agentes con capacidad

de obtención o modificación del resultado. 6. Se dirige a la consecución de fines definidos previamente (las metas y objetivos

estratégicos). 7. El fin último de la planificación es la acción. 8. La evaluación de todo el proceso, a fin de proporcionar un juicio objetivo sobre

el proceso, resultados y el impacto.

Gráfico 1- Los elementos de la planificación

La planificación es un proceso dinámico y continuo que integra un conjunto definido, coherente e integrado de recursos y actividades realizadas con la finalidad de alcanzar unos objetivos determinados en una población definida, denominada como “QUÉ” o planificación normativa. Para lograrlo se elabora un plan director para saber “CÓMO” actuar, denominada planificación estratégica. “CUÁNDO” y “DÓNDE” se llevan a cabo esos objetivos se detalla en el programa que especifica las actividades que hay que realizar, es decir la planificación táctica. Una vez ejecutado el programa obtendremos unos resultados, que nos darán información útil para volver a planificar (gráfico2).

Recursos humanos

Recursos materiales

Recursos financieros

Ideación

Planeación

Programación

Racionalización

Necesidades

Tiempo de actividades

Proyecto

Líneas de actuación

Plan

Programa

Misión

Horizonte

Metas

Fines

Objetivos

Resultados

Logros

Evaluación

Monitorización

Seguimiento

Control

Vigilancia

Eficacia

Eficiencia

Efectividad

Recursos humanos

Recursos materiales

Recursos financieros

Ideación

Planeación

Programación

Racionalización

Necesidades

Tiempo de actividades

Proyecto

Líneas de actuación

Plan

Programa

Misión

Horizonte

Metas

Fines

Objetivos

Resultados

Logros

Evaluación

Monitorización

Seguimiento

Control

Vigilancia

Eficacia

Eficiencia

Efectividad




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Gráfico 2- Proceso dinámico de la planificación

Principios de la planificación:

1. Flexibilidad: La planificación ha de ser un proceso flexible, se desarrolla en un entorno donde se producen continuos cambios socioculturales y tecnológicos.

2. Globalidad: el proceso de planificación debe plantearse desde perspectivas amplias, interdisciplinarias e integradoras.

3. Realismo (factibilidad): analizando todas las posibilidades de actuación. 4. Participación: El proceso de planificación ha de fomentar la participación del

mayor número de áreas y agentes implicados para que sea efectivo. 5. Formalización (documento): Todas las actividades se plasman en un documento

que sirve de instrumento informativo y compromete a todas las partes. 6. Operatividad (práctico). La planificación es un instrumento de gestión, de

cambio.

Cumplir una misión,

unos fines, alcanzar

unos objetivosPLANIFICAR

¿Qué?

EVALUAR

¿Cómo?

ACCIÓN

PLAN

PROGRAMA

RESULTADOS

¿Cuándo?




¿Qué?

EVALUAR

¿Cómo?

ACCIÓN

PLAN

PROGRAMA

RESULTADOS

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¿Qué?

EVALUAR

¿Cómo?

ACCIÓN

PLAN

PROGRAMA

RESULTADOS

¿Cuándo?

EVALUAR

¿Cómo?

ACCIÓN

PLAN

PROGRAMA

RESULTADOS

¿Cuándo?




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III.- TIPOS DE PLANIFICACIÓN

A. Según el nivel o extensión del proceso (tabla 3):

1. Planificación normativa o política sanitaria. Dirigida al establecimiento de grandes metas y objetivos políticos a largo y medio plazo. Se realiza en el nivel jerárquico más elevado, influida por la ideología gobernante, y están encaminadas al cumplimiento de la misión del sector sanitario. Es el programa sanitario global, establece el marco de referencia de todas las actividades. Debe proporcionar coherencia entre los distintos niveles de planificación. Ejemplo: establecer principios de equidad, accesibilidad.

2. Planificación estratégica

Su finalidad es conseguir unos objetivos estratégicos, fundamentales para alcanzar las metas de la política sanitaria a largo plazo. Se deciden prioridades de acción. Se valoran las distintas alternativas en función de elementos internos y externos de la organización. Su resultado es un programa global que suele llamarse Plan estratégico de salud. Serie cronológica de actividades y servicios determinados de recursos humanos, materiales y financieros necesarios.

3. Planificación táctica o estructural

Fija objetivos generales y específicos. Se organizan, estructuran y programan las actividades y recursos para alcanzar objetivos fijados. Programa de salud (programa vacunación infantil).

4. Planificación operativa Fija objetivos operativos y establece actividades concretas en relación puesta en marcha del programa.

Tabla 3- Objetivos y niveles de planificación

ALCANCE O PERSPECTIVA

MISIÓN

OBJETIVOS GENERALES

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

FINES

OBJETIVOS OPERATIVOS

TIPO DE PLANIFICACIÓN

FORMALIZACIÓN(en la ACCIÓN)

NORMATIVA

ESTRATEGIA

TÁCTICA

POLÍTICA

PLAN DIRECTOR

PROGRAMA

PROYECTO

OPERACIONES OPERATIVA


MISIÓN

OBJETIVOS GENERALES


FINES



MISIÓN

OBJETIVOS GENERALES


FINES


MISIÓN

OBJETIVOS GENERALES


FINES


MISIÓN

OBJETIVOS GENERALES


FINES




NORMATIVA

ESTRATEGIA

TÁCTICA

POLÍTICA

PLAN DIRECTOR

PROGRAMA

PROYECTO




NORMATIVA

ESTRATEGIA

TÁCTICA

POLÍTICA

PLAN DIRECTOR

PROGRAMA

PROYECTO



NORMATIVA

ESTRATEGIA

TÁCTICA

POLÍTICA

PLAN DIRECTOR

PROGRAMA

PROYECTO


NORMATIVA

ESTRATEGIA

TÁCTICA

POLÍTICA

PLAN DIRECTOR

PROGRAMA

PROYECTO


NORMATIVA

ESTRATEGIA

TÁCTICA

POLÍTICA

PLAN DIRECTOR

PROGRAMA

PROYECTO

OPERACIONES

POLÍTICA

PLAN DIRECTOR

PROGRAMA

PROYECTO


Normativa POLÍTICA DE SALUDNormativa POLÍTICA DE SALUD

PLAN DE SALUDEstratégica PLAN DE SALUDEstratégica

PROGRAMA DE SALUDOperativa PROGRAMA DE SALUDOperativa




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B. Según la perspectiva de aplicación

1. Poblacional La población potencialmente beneficiaria es el centro del proceso de planificación y sus necesidades son el principal determinante de los programas a establecer y desarrollar. 2. Institucional La organización es el elemento más importante. Presta atención a los aspectos de la organización, debilidades, recursos.

C. Según la finalidad

1. Racional La meta es el plan. El técnico es el actor principal, elabora un plan técnico basado en datos científicos y de investigación, evita influencia de grupos de presión. No existe preocupación por puesta en marcha y no se tiene en cuenta la factibilidad de las propuestas. 2. Pragmática El objetivo principal es la acción. El proceso planificador se adapta al entorno, a la opinión de grupos de presión. Métodos usados se inspiran en ciencias sociales y pretenden recoger la opinión de los diferentes grupos interesados, siendo menos importante la opinión del técnico experto. Encuentra la aceptabilidad y factibilidad de las diferentes soluciones propuestas. Aumenta la probabilidad de éxito, proceso más lento.

D. Según contexto sociopolítico

1. Modelo “dejar hacer” No existe planificación, las leyes de mercado oferta-demanda actúan libremente. 2. Modelo por etapas de adaptación La planificación es mínima, las soluciones son rápidas y fáciles para resolver lo que se presenta. No hay planificación a largo plazo. 3. Planificación de la asignación Planificación económica de actividades según criterio coste / beneficio. Planificación presente y corto plazo. 4. Modelo por etapas, dirigido, orientado y coherente Analiza los problemas en el contexto de los objetivos sociales más amplios, programas de intervención adecuados.

IV.- LIMITACIONES DE LA PLANIFICACIÓN Las principales limitaciones de la planificación son:

Las necesidades siempre son superiores a los recursos. Los cambios constantes en las expectativas y valores sociales que influyen en

la demanda. Existencia de recursos mal gestionados. Las innovaciones en los métodos de intervención y el impacto de nuevas

tecnologías. La resistencia al cambio.




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Las duplicidades e inhibiciones por escasa coordinación interinstitucional. Dificultades para transferencia de información entre instituciones. Influencias y presiones de colectivos. Poca confianza en los procesos de planificación y escaso apoyo técnico.

V.- CULTURA Y FINALIDAD DE LA PLANIFICACIÓN Las técnicas de gestión y la planificación sanitaria son múltiples y, con frecuencia, compartidas con otros entornos diferente al de la salud y los servicios sanitarios. Las que proceda utilizar dependerán principalmente del problema que hay que resolver y de la fase del ciclo de planificación. En planificación es común el uso de técnicas estadísticas, análisis epidemiológico, técnicas cualitativas, métodos de consenso, evaluación económica y control de la calidad. La planificación es una actividad en la que se pueden considerar diferentes dimensiones: la cultura de la planificación, el contexto socioeconómico en que se desarrolla, los niveles organizativos en que se realiza y las técnicas concretas que utiliza. La planificación requiere además de técnicas y conocimientos, de actitudes. Al hacer planificación, se requiere que la organización tenga una cultura, conjunto valores, actitudes y comportamientos, un funcionamiento con conciencia de su misión, razón, visión del futuro deseado principios de mejora. Los diferentes factores condicionantes de la salud individual y colectiva llevaron Knox a distinguir entre dos categorías de planificación sanitaria: planificación de la salud y planificación de la atención a la salud. La planificación de la salud tiene por objetivo la modificación de todos o alguno de los determinantes de la salud (desigualdades sociales, estilos de vida, medio ambientes...). Un ejemplo serían los programas de promoción de la salud. La planificación de la atención a la salud se refiere a los servicios de atención personal a la salud y tiene por objetivo optimizar su rendimiento. Las políticas de salud europeas actualmente hacen hincapié en la necesidad de poner la salud en la agenda de todas las políticas, de forma que sectores como la educación, la agricultura, el comercio de urbanismo, etc., también sean evaluados por sus resultados en salud. Conseguir que otras políticas piensen y actúen en términos de salud, ha de liderarlo la salud pública (estos aspectos se tratarán en otro tema del módulo).

VI.- ETAPAS DEL PROCESO PLANIFICACIÓN El proceso de planificación consta de una serie de etapas que deben seguirse del modo más sistemático posible (gráfico 3)

0. Fase preliminar. Su inicio se sitúa en el momento que surgen discusiones respecto a la necesidad o conveniencia de llevar a cabo un proceso planificación. 1. Análisis de la situación. Caracteriza contexto, donde se va a llevar a cabo planificación. Identifica necesidades y recursos.




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2. Establecimiento de prioridades. Determina la importancia de las necesidades o problemas y la sensibilidad de los mismos ante un programa de actuación. 3. Formulación de objetivos generales y específicos. Establece y precisa los fines que pretende alcanzar el plan o programa. 4. Determinación de actividades y recursos. Propone las estrategias, actividades y recursos para el desarrollo del programa 5. Ejecución. Establece la gestión y control de las actuaciones previas. 6. Evaluación. Analiza los resultados obtenidos según criterios e indicadores definidos. Es un ciclo con continuas retroalimentaciones.

Gráfico 3- El ciclo de la planificación

0.- FASE PRELIMINAR

Se define la composición del equipo de trabajo y se nombra responsables. Se realizan reuniones iniciales para tratar aspectos generales de funcionamiento de trabajo: objetivos, posibles problemas jerárquicos, de coordinación, recursos, población, duración del proceso, posibles cambios en el equipo... Se realiza la primera recogida de datos para obtener la información básica para el conocimiento inicial de problemas. Se realizan las iniciales gestiones económicas y administrativas para iniciar las actividades. La iniciativa de intervención puede surgir de distintos niveles: desde el nivel superior por indicación directiva, desarrollo programa regional; desde el propio centro o servicio sanitario por indicación de los profesionales; desde otra institución como una escuela que propone colaborar. Es importante analizar la demanda de la intervención y comprobar su consistencia, oportunidad y factibilidad. Así pues, en esta fase se constituye el equipo trabajo como elemento clave, se establecen las funciones del equipo interdisciplinar, coordinado, de calidad y con

Implementación

Establecimiento de prioridadesEvaluación

Análisis de las necesidades

Selección de recursos y actividades

Formulación de objetivos

Implementación

Establecimiento de prioridadesEvaluación

Análisis de las necesidades

Selección de recursos y actividades

Formulación de objetivos




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formación continuada y se define la organización y funcionamiento de cada uno de los miembros y del equipo. 1.- ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN Determinación de necesidades: las necesidades son todos aquellos factores, estados o situaciones cuya ausencia impide alcanzar un estado determinado. Según el enfoque que se realiza, se identifican:

Necesidades de salud, que incluye los problemas de salud.

Necesidades de servicios, que son las demandas de actividades destinadas a paliar un problema de salud.

Necesidades de recursos para la realización de las actividades. También se pueden clasificar en cuatro tipos las necesidades:

Normativas, vienen determinadas por los expertos.

Expresadas, determinadas por la utilización que se realiza de los servicios.

Percibidas, sentidas por la población. Para identificar estas necesidades tenemos dos tipos de técnicas: 1. Cuantitativas, basados en la recogida y análisis de indicadores de los datos recogidos por los distintos sistemas:

Indicadores sanitarios. Indicadores sociodemográficos. Indicadores de utilización de recursos. Indicadores de recursos.

2. Cualitativas, se intenta identificar los problemas a partir de reuniones de expertos. Son útiles cuando no se dispone de registros o la información es contradictoria.

Informadores clave, son personas que por su posición social o por su conocimiento de la situación pueden identificar las necesidades de una forma adecuada. Técnica Delphi, se consulta mediante correo a una serie de expertos que dan su opinión sobre el tema, se les remite un cuestionario para identificar problemas, con ellos se elabora un nuevo cuestionario recogiendo la información obtenida que se les remite de nuevo para que determinen su nivel de acuerdo. Este proceso se repite dos o tres veces hasta que se consigue el consenso. Técnica de grupo nominal, se plantea una cuestión a un grupo de expertos para que se aporten ideas y después se discute cada una de ellas hasta llegar a un acuerdo.

2.- ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES Este proceso parte de la definición de los criterios a utilizar durante la priorización y que van a condicionar la valoración que se va a hacer de cada problema. Habrá problemas




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que se conozcan lo suficiente como para poder definir de forma adecuada la forma de abordaje, pero habrá otros considerados importantes de los que no se disponga de información suficiente y sobre los que será necesario determinar las prioridades de investigación. Técnicas de priorización, el proceso de priorización es altamente subjetivo y estas técnicas son un intento de objetivar el proceso de decisión:

Medida de escala lineal: colocar en una escala lineal numerada cada uno de los problemas analizados por orden de importancia. Parrilla de análisis. Cada uno de los problemas se analizan para cada uno de los criterios establecidos para el análisis, ordenados de mayor a menor importancia utilizando una tabla de doble entrada utilizando criterios dicotómicos (sí/no). Posteriormente se lleva a un árbol de decisión y se produce una ordenación de los problemas según estos criterios.

Método de Hanlon: considerando cuatro componentes de cada problema: A -magnitud del problema, B -severidad, C -eficacia de la solución y D-factibilidad, cada uno de ellos formados por distintos factores, se prioriza en función de una fórmula.

¿Importante?Relación con

factor de riesgo

Capacidad técnica

de intervención

Factibilidad de la

intervención

Recomendación

según parrila

Problema 1 + + + - 2º

Problema 2 - + + - 10º

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Importancia F. riesgo Capacidad Factibilidad Orden




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3.- FIJACIÓN DE FINES Y OBJETIVOS Una vez seleccionados los problemas hay que establecer los objetivos que se pretende alcanzar. Para analizar un problema de salud hay que considerar los factores de riesgo (que explican directamente el problema), y otros factores que contribuyen con estos como son: factores predisponentes (que condicionan unos comportamientos), factores facilitadores (que propician una conducta) y factores reforzadores (que incentivan de forma positiva o negativa estos comportamientos). Los objetivos generales deben dirigirse a los factores de riesgo identificados y los objetivos específicos a los factores contribuyentes. Los objetivos establecidos van a condicionar el resto de fases del programa, por lo que deben incluir los siguientes elementos: - naturaleza de la situación que se espera alcanzar. - criterios de éxito o fracaso. - cronología o plazos previstos para la consecución del objetivo. - ámbito de aplicación del objetivo. Los objetivos deben ser pertinentes, lógicos y realizables. Deben ser redactados de manera clara, precisa y en términos tan objetivables y medibles como sea posible. Debe ser fácilmente comprensible por lo que desean alcanzarlo. 4.- DETERMINACIÓN DE ACTIVIDADES Un programa es un conjunto de actividades organizadas y coordinadas cuyo fin es alcanzar unos objetivos previstos. Las actividades son las herramientas que se utilizan para alcanzar los objetivos previstos. Debe tenerse en cuenta: - Cada actividad debe estar encaminada a alcanzar uno o varios de los objetivos previstos.

- Debe establecerse a quién está dirigida, quien debe realizarla, con qué frecuencia debe realizarse y dónde.

- Debe homogeneizarse la realización de la actividad. - Deben ordenarse las secuencias de realización de las distintas actividades.

Técnicas de programación de actividades. Gráfico lineal de responsabilidades, se indica para cada participante que es lo que tiene que hacer, con quien se tiene que relacionar, con quien tiene que consultar, cual es la carga de trabajo prevista y en que trabajos participa. Es una tabla de doble entrada donde se indican cada uno de los participantes en las filas y las actividades en las columnas y se indica por medio de símbolos las cuestiones indicadas:

Protocolos y algoritmos: es una construcción ordenada sobre un tema específico que permite una actuación unificada consensuada entre los

Profesional 1 Profesional 2 Profesional 3 Profesional 4 Profesional 5

Actividad 1 C R I *

Actividad 2 I * R

Actividad 3 R C I

Actividad 4 C I R

R = realiza, C = consultado, I = informado, *=consultado en aspectos puntuales

Profesional 1 Profesional 2 Profesional 3 Profesional 4 Profesional 5

Actividad 1 C R I *

Actividad 2 I * R

Actividad 3 R C I

Actividad 4 C I R

R = realiza, C = consultado, I = informado, *=consultado en aspectos puntuales




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profesionales que tiene como objeto el mejorar la calidad de la asistencia. Se deberá seguir una serie de recomendaciones: evitar las situaciones ambiguas, tener una base científica sólida, definir el papel de los distintos profesionales, tener una estructura secuencial en el tiempo, prever su evaluación. Los algoritmos son la expresión gráfica de un protocolo. Diagrama de Gant: es un cronograma en el que se indica mediante un diagrama de barras, el desarrollo de cada actividad.

* = momento de realizar la evaluación del desarrollo actividades

Técnica de Pert: esta técnica pone de manifiesto las interrelaciones existentes entre las distintas actividades que componen un programa. Los pasos a seguir para su realización son:

- especificar el acontecimiento final. - identificar las acciones intermedias. - ordenar las actividades según su secuencia de realización. - establecer los tiempos que consume cada actividad.

Con estos elementos se hace un diagrama en forma de red, que permite identificar los “caminos críticos”, es decir la secuencia de actividades que consume el máximo tiempo para alcanzar el punto final.

5.- ESTIMACIÓN DE RECURSOS Pretende asegurar que los recursos son suficientes y adecuados para el desarrollo de las actividades previstas. A la hora de planificar hay que tener en cuenta:

Productividad del recurso, relación entre la cantidad de un bien o servicio y los elementos que han sido necesarios para producirlos. Está condicionada por las aptitudes personales, la formación, la dificultad de las tareas y la tecnología de soporte, puede modificarse mediante la delegación de tareas, la incentivación y los cambios organizativos o tecnológicos.

Eficacia potencial, capacidad máxima de un recurso para alcanzar un resultado determinado.

Uso adecuado de los recursos.

Accesibilidad, puede estar condicionada por factores organizativos, geográficos...

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Actividad 1 *

Actividad 2 *

Actividad 3 *

Actividad 4 *




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6.- EVALUACIÓN El primer paso de la evaluación está orientado a conocer hasta qué punto una actividad o el propio programa es capaz de producir el efecto esperado en:

- condiciones IDEALES: EFICACIA. - situaciones REALES: EFECTIVIDAD. - a un COSTE RAZONABLE: EFICIENCIA.

Según a qué parte del proceso hagamos la evaluación tenemos: A.- Evaluación de estructura y proceso: Evaluar la estructura, si los recursos empleados son adecuados tanto en cantidad como en calidad. La evaluación del proceso pretende asegurar que la planificación se realizó de acuerdo con el diseño realizado. B.- Evaluación de los resultados: se centra en la valoración de los efectos inmediatos del programa (evaluación del impacto), que generalmente se corresponden a los objetivos del programa, y la valoración de los efectos posteriores o a más largo plazo (evaluación de resultados en sentido más estricto), que corresponden a las metas de los programas. Hay dos enfoques:

Cuantitativo: se recogen mediante instrumentos de medida estandarizados, los valores numéricos de las observaciones. Ventaja es que permite medir el tamaño del efecto, pero no explica el porqué de los cambios

Cualitativo, intenta recoger la valoración subjetiva de las personas que participan en el programa.

Lo ideal sería medición previa y posterior de los efectos a evaluar en dos grupos homogéneos a uno de los cuales se les aplica el programa mientras que en el otro sirve de control, pero generalmente no es posible. C.- Evaluación económica: pretende realizar un análisis comparativo de las acciones alternativas tanto en términos de costes como de resultados. Cuando solo se comparan costes la evaluación se denomina análisis de minimización de costes. Cuando los resultados se analizan en términos de Efectos y los costes en términos económicos se denomina análisis de coste-efectividad. Cuando los resultados se presentan traducidos a términos económicos es coste-beneficio.




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VII.- TÉCNICAS ÚTILES EN PLANIFICACIÓN SANITARIA

La planificación sanitaria adapta sus métodos y técnicas a los distintos tipos de problemas y enfoques que en cada caso se plantean. Las técnicas que más comúnmente se emplean son: 1. Técnicas aplicadas al estudio de los problemas y factores de influencia. Los problemas (oportunidades de mejora) son el punto de partida de la planificación, se distinguen tres tipos de orientaciones en las técnicas empleadas en este ámbito:

1.a. Enfoque descriptivo: caracterizar la situación sociodemográficas, de salud y de recursos y servicios sanitarios, dentro de la cual se identifiquen los principales problemas y factores de influencia.

Los sistemas de información son el elemento básico para este objetivo. Una presentación de datos es en gráfico geográfico ubicar datos e interrelaciones. El conocimiento de los problemas parte de una comparación consigo misma a lo largo del tiempo o con otras similares, para esto utilizar las series temporales de datos, y una serie de técnicas que nos ayudan a delimitar un problema de salud separando efecto de otras variables ajenas al problema pero que influyen en él (ajuste, estandarización).

1.b. Enfoque de priorización: analiza de forma sistemática aquellas características de los problemas que permiten racionalizar la decisión, que son fundamentalmente tres:

La importancia de un problema puede verse bajo varias perspectivas: dimensión, tendencia, impacto en la salud, repercusión económica, repercusión social, el coste sanitario, etc.

La vulnerabilidad es la capacidad potencial o eficacia de las intervenciones sanitarias para resolverlo o paliarlo.

La factibilidad es un criterio de realidad: no todas las soluciones teóricamente eficaces son inmediatamente efectivas cuando se implantan en un medio determinado.

1. Identificación de necesidades y problemas

2. Establecimiento de prioridades

3. Determinación de metas y objetivos

4. Determinación de actividades

5. Movilización y coordinación de recursos

6. Ejecución del programa

7. Evaluación

PLANIFICACIÓN NORMATIVA Y ESTRATÉGICA

TÁCTICA

PLANIFICACIÓN TÁCTICA

PLANIFICACIÓN OPERATIVA

PLANIFICACIÓN POR PROGRAMAS

PLANIFICACIÓN GENERAL

1. Identificación de necesidades y problemas

2. Establecimiento de prioridades

3. Determinación de metas y objetivos

4. Determinación de actividades

5. Movilización y coordinación de recursos

6. Ejecución del programa

7. Evaluación


TÁCTICA






TÁCTICA


TÁCTICA

















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1.c. Enfoque de análisis de problemas, se orienta al estudio e las causas y factores que incide en el problema y los costes que tiene en la sociedad a través de un proceso de modelización.

2. Técnicas para la consideración del futuro en relación con los problemas y factores de influencia. Conectan la realidad con el futuro de tres maneras diferentes.

2.a. Técnica de proyección, consisten en anticipar lo que pude ocurrir en el futuro a partir de la experiencia acumulada hasta el presente extrapolando directamente el problema, si hay una serie temporal suficiente, o bien utilizando una variable asociada. Estas técnicas son útiles como aproximación a los problemas, pero están limitadas por una excesiva simplificación y llevan implícitas muchas asunciones o hipótesis que no van a cumplirse en el futuro. 2.b. Modelos predictivos, se consideran un número mayor de variables interrelacionadas y se crean unos escenarios posibles a partir de la evolución combinada de estas variables. 2.c. Técnicas de simulación, sistemas donde la influencia de cada variable explicativa importante sobre el problema objeto de estudio se ha modelizado, así como la influencia de unas variables explicativas en relación con otras. Cada vez que variamos alguna variable se nos genera un escenario posible. Una técnica de este grupo son los análisis de sensibilidad.

3. Técnicas para la racionalización de la toma de decisiones. Se trata de minimizar los errores, hay dos tipos:

a. Técnicas de evaluación, son los ya mencionados análisis coste-efectividad, coste-beneficio y coste-utilidad.

b. Técnicas de decisión, es frecuente que influyan elementos relacionados con el medio donde se va a aplicar la decisión o que el conocimiento sobre el impacto real de las opciones sea insuficiente, serie de técnicas:

Decisiones en ausencia de criterios claros o con criterios que compiten entre sí, se acuerdan y definen los criterios con los que se van a juzgar las opciones que tenemos, se establece la forma en que se va a cuantificar el grado de cumplimiento de los criterios acordados, se valora cada opción y se utiliza una sistemática de comparación de las puntuaciones obtenidas. Tiene la ventaja de dar un valor cuantitativo, pero este valor se basa en unos pesos dados a cada criterio que son subjetivos.

Decisiones en condiciones de riesgo o incertidumbre, debido a factores que no dependen de nosotros y que solo podemos predecir de manera imperfecta tenemos dudas sobre los resultados de las distintas alternativas sobre las que tenemos que tomar una decisión. Incertidumbre es cuando desconocemos la probabilidad con la que los factores que afectan al resultado de nuestra decisión pueden aparecer, y riesgo es cuando conocemos esta probabilidad (por ejemplo diagnóstico médico). Se usan




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técnicas como los árboles de decisión.

Decisiones con heterogeneidad del grupo de toma de decisión, esto ocurre siempre que coexisten distintas visiones, valores e intereses en los distintos participantes.

4.- Técnicas de desarrollo de las actividades y operaciones de la planificación en organizaciones. La aplicación de las decisiones tomadas en el contexto de una organización se enfrenta a tres tipos de dificultades:

Intrínseca a la tarea.

Que proviene de los cambios en el reparto de poder e influencia de las personas y grupos afectados por los cambios.

La dificultad intrínseca a todo cambio inherente a las personas y organizaciones: inercia, y pasividad de las nuevas propuestas.

Otro tema importante en la programación es la designación y responsabilización de diversas personas para la ejecución, supervisión o control de las actividades del programa, para esto son útiles técnicas como la “parrilla de responsabilidades”, donde se establece que personas participan en un programa y cuál es el papel dentro de las distintas actividades del mismo. 5.- Sistemas de planificación operativa y planificación táctica de centros y servicios, son técnicas que implican al conjunto de la organización, y que no tienen como objeto decisiones o programas específicos, sino el propio sistema o método de trabajo por el cual la organización articula y desarrolla su proceso de decisiones de planificación. Este campo está ligado a las decisiones de corto- medio plazo centradas en el esquema productivo de la organización y que se describen en teoría de gestión, lo que se pretende es mejorar la productividad a partir de mejoras en la organización y el funcionamiento.

6.- Sistemas de planificación estratégica, las decisiones a medio-largo plazo que afectan a los grandes objetivos de las organizaciones suelen requerir un sistema planificador en el que hay tres aspectos diferenciados:

6.a. Estructura de planificación, el punto crítico es la relación entre esta estructura y el resto de la organización 6.b. Orientación y proceso de la planificación. Puede tener dos enfoques: el comunitario (poblacional o de red sanitaria) y el de centro (hospital o centro sanitario). 6.c. Planificación y campos de actuación, la planificación estratégica asume aspectos técnicos diferenciados en función de la naturaleza de los recursos y el campo de actividad al que se dirige. Así son objetos de la planificación: los recursos humanos, los nuevos recursos, nuevas inversiones y nuevas tecnologías, los recursos financieros y los recursos organizativos.




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PROGRAMACIÓN EN SALUD

I- INTRODUCCIÓN La salud comunitaria tiene como objetivo el incremento del nivel de salud de la comunidad. El método que más se emplea es la planificación por programas. La planificación por programas o programación trata de diseñar un programa adecuado y que pueda suscitar los cambios deseados. En las distintas etapas de planificación distinguimos entre: Meta: aquello que se quiere conseguir al ejecutar un programa, cambios en el

problema de salud. Objetivos generales: elementos precisos para alcanzar la meta. Es decir cambios

en los factores de riesgo. Objetivos específicos: pasos que deben cubrirse para alcanzar un objetivo general,

es decir, cambios en los factores contribuyentes (facilitadores, predisponentes, referentes).

Objetivos operativos: lo que se hace en el programa, lo que éste proporciona. Un programa es un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y servicios, dirigidas a alcanzar unos objetivos concretos y destinados a una población determinada o área definida con unos recursos dados. Un programa se refleja en un documento donde deben especificarse los objetivos que se pretenden conseguir, las actividades que se van a realizar, los recursos con los que se cuenta y el sistema de evaluación. Tipos de programas:

Programa específico o subprograma: Aquel cuyas actividades están encaminadas a la solución de un problema específico o de una necesidad muy concreta.

Programa integrado de salud: Aquel que a su vez, coordina una serie de programas específicos para lograr un objetivo de salud común a todos ellos.

Plan de salud: Suma e integración de todos los programas de salud. El propósito es lograr un objetivo global, aumentar la salud de esa población.

Niveles de programación:

Nivel central: Encaminados a la provisión de servicios y recursos y a la delimitación de las grandes líneas de actuación en una comunidad y más concretamente en un área sanitaria.

Nivel periférico: en una zona básica de salud, sería una planificación funcional.

II.- ESQUEMA GENERAL DE PROGRAMA DE SALUD El esquema general de un programa de salud, es el siguiente:

1. Justificación: importante problema de salud, por qué es prioritario. 2. Metas y objetivos de programa. 3. Población de intervención o programa. 4. Mecanismos de acceso y captación de población.




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5. Actividades a realizar: técnicas, normas utilización, cronograma. 6. Organización de los recursos humanos. 7. Recursos necesarios, mecanismos para s consecución y normas utilización. 8. Sistema de información y registro. 9. Indicadores y responsables de la monitorización y evaluación de los resultados.

III.- ETAPAS 1.- Identificación y análisis de situación.

Debe ser delimitada en el tiempo y dedicarse a definir la situación a analizar, para después dedicarse a recoger datos e información. En la determinación de necesidades (normativas, sentida, expresada, comparativa) los métodos empleados son:

1.- Identificación mediante el procedimiento de indicadores. 2.- Encuesta a la población. 3.- Métodos de búsqueda de consenso (Informadores clave, Técnica Delphi, Técnica del grupo nominal).

De esta forma se extrae un listado de problemas y / o necesidades de la comunidad. Resulta imprescindible el uso de indicadores de salud que:

consideren la salud de forma integral (física, psíquica, social) así como la presencia de factores de riesgo.

valoren de forma importante la capacidad de funcionamiento y la calidad de vida.

incluyan la valoración individual (salud percibida) y social de los problemas. Una vez recogida toda la información se identifican los problemas de salud, tanto reales como previsibles y cuya magnitud debe ser cuantificada. La magnitud de un problema viene dada por

La afectación, en datos numéricos de la población afectada o expuesta.

La intensidad o gravedad del problema y sus repercusiones invalidez, cronicidad, secuelas.

La urgencia que dependerá de que los aspectos que prevalecen en la población sean sociales, políticos, económicos, laborales, etc.

2.- Establecimiento de prioridades

En esta fase programación puede utilizarse numerosos criterios, según el tipo de programa, la disponibilidad de información o la importancia de la decisión. Priorizamos porque es imposible abordar todos los problemas detectados. Los métodos de priorización, están basados en cinco criterios:

1. Extensión: valora el número de personas de la comunidad que están afectadas por el problema. Habitualmente se mide por tasas de morbilidad (incidencia y prevalencia). 2. Gravedad: definida por tres criterios que hay que considerar juntos:

La tasa de letalidad.




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Número de años de vida perdidos.

Disminución de la calidad de vida. 3. Vulnerabilidad: se refiere a posibilidad de resolver a través de las intervenciones. 4. Repercusión local: Impacto que un problema tiene sobre la opinión de la población. 5. Tendencia en el tiempo: Valora la probable evolución de un problema en una comunidad sin una actuación (evolución en comunidad sin programa).

Otros criterios de priorización:

1. Eficacia y efectividad de los programas. Una herramienta para poder conocer la efectividad de posibles programas son las revisiones sistemáticas de la literatura. La motivación y la aceptación del programa (por parte de los usuarios y personas que van a llevarlo a cabo) y al sensibilización social son fundamentales para conseguir la implementación del programa y para conseguir los resultados esperados.

2. Eficiencia. 3. Equidad, recibir igual atención para iguales necesidades de salud. 4. Accesibilidad, tanto distributiva, económica, geográfica, física o cultural. 5. Adecuación de los programas para conseguir los objetivos planteados. 6. Análisis estratégico de las posibilidades de implantación y de obtención de resultados, mediante estudio de las fuerzas y debilidades internas, así como de las amenazas y oportunidades externas (DAFO).

Métodos de selección de prioridades:

o Cuantitativos Indicadores referidos a aspectos de: magnitud del problema, importancia y gravedad (perdidas de vida, años potenciales de vida perdidos), sensibilidad de la enfermedad al programa (posibilidad de la puesta en marcha del programa), coste del programa y factibilidad de la intervención. Medición escala nominal, parrilla análisis, método Hanlon. o Cualitativos Se usan sobre todo cuando no exista información explícita, el problema es complejo, existe un grado importante de incertidumbre o cuando la información de expertos resulta interesante. Algunas de las técnicas utilizadas son:

Encuestas: informadores clave, técnica Delphi.

Técnicas que utilizan la interacción: brainstorming, forum comunitario, técnica de grupo nominal, conferencias de consenso.

Técnicas combinadas: impresiones de la comunidad.




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Análisis sistematizado de los problemas prioritarios: una vez identificados, los problemas más prioritarios serán valorados y analizados para mejor conocimiento y posterior planteamiento del programa. Los componentes del problema que deben ser estudiados para su análisis son:

Los factores condicionantes del problema, para determinar la población objeto de intervención, definir parte de las actividades, cuantificar los objetivos en salud.

Las consecuencias para la salud del problema: identificar y definir cada consecuencia, cuantificarla (estadísticos), indicar el tiempo que tarda en aparecer y su evolución. Estas influirán en la justificación del programa, en determinar los objetivos y en identificar intervenciones de prevención secundaria, terciaria.

Las consecuencias socio-sanitarias.

Las actitudes observadas en la población con respecto al problema, se valora el grado de conocimiento que tiene la población, determina las intervenciones de información y educación sanitaria, y si hubiera necesidad de captación de la población.

3.- Definición de metas y objetivos Los objetivos se definen como los resultados preestablecidos, más o menos alejados en el tiempo que pretendemos alcanzar con nuestra acción. Se suele diferenciar entre finalidades y objetivos:

Finalidad: formulaciones amplias y poco concretas, señalan la dirección marco en general.

Objetivos: propuestas concretas, orientadoras y explícitas que guían las actividades. Conducen o acercan a los fines.

Clasificación de objetivos:

Según grado concreción: o Objetivos generales: expresiones amplias sobre los resultados que se

esperan. o Objetivos específicos: resultados concretos que se pretenden alcanzar. o Objetivos operativos: actividades.

Según el plazo de tiempo: a largo plazo, medio plazo y corto plazo.

Según el tipo de resultado: o Objetivos en salud o Objetivos organizativos o Objetivos educativos

Siempre debe haber una coherencia y jerarquía entre los mismos, los objetivos a corto plazo sean pasos para objetivos a largo plazo. Características y funciones de los objetivos:

Generar mensajes sobre resultados y comportamientos deseados.

Independientes y secuenciales.

Punto de referencia para las siguientes tomas de decisiones.

Marco para la evaluación.

Surgen de la confrontación entre las necesidades y la capacidad de intervención.




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En la formulación de un objetivo, sobre todo específico hay que incluir: dimensión del cambio esperado, unidades de medida, tiempo, lugar de aplicación y población diana. Conviene que los objetivos que se establezcan en la discusión previa, multidisciplinar, sean claros, motivadores y coherentes. 4.- Planificación de actividades y recursos. Actividades necesarias para la consecución de los objetivos propuestos. Su realización debe ser coherente con ellos y adecuada a características del medio. Características de las actividades:

Adecuadas a los objetivos.

Significativas, han de dirigirse a elementos o factores clave.

Razonadas y revisables.

Coherentes entre sí y con los objetivos del programa.

Pertinentes con la evolución del entorno y situación de la organización. La elaboración de protocolos es muy útil, recogen las normas de actuación a seguir por los distintos profesionales, las respuestas a problemas durante al ejecución, responsabilidades, y tareas. Es un instrumento útil para conseguir el desarrollo del programa. Protocolización de actividad en un diagrama: diagrama flujos, algoritmo. Planificación recursos: Recursos humanos, materiales y financiación:

Recursos humanos: necesidades de personal por categoría, responsables, requisitos.

Organización adecuada de los recursos.

Recursos materiales: espacios físicos, suministros…

Presupuesto suficiente y flexible. 5.- Ejecución Existencia de un elemento organizativo encargado de la administración del mismo. Existe un jefe o responsable de proyecto: recluta personal, informa, coordina, realiza ejecución presupuestaria, controla ejecución. En la planificación de la ejecución de un programa deben tenerse en cuenta, por una parte, a la adecuación del programa dentro de una determinada organización, con sus características internas y su relación con otras organizaciones; y por otra, al ensamblaje de las diferentes actividades y recursos de forma que éstos elementos estratégicos se ordenen de forma eficaz y eficiente (elementos técnicos).

Elementos estratégicos: análisis DAFO: puntos fuertes y puntos débiles del entorno interno y amenazas y oportunidades del entorno externo.

Elementos técnicos: ejecución ordenada de las actividades. Seguimiento y control: creación sistemas información: grado de ejecución de las actividades, productividad recursos, calidad y coste.




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6.- Evaluación Última etapa del proceso. Determina si se han alcanzado los objetivos propuestos en el programa y constituye un nuevo análisis de la situación al final de la ejecución del programa y por tanto supone el inicio de un nuevo ciclo de programación, es lo que se conoce como la Circularidad en planificación. El objetivo final de la evaluación pretende valorar el impacto de la aplicación de programa y analizar las diferencias entre los objetivos propuestos y los resultados alcanzados. Puede realizarse desde tres enfoques complementarios:

Evaluación de la estructura: cantidad y calidad de los recursos puestos en marcha, suficiencia de los mismos.

Evaluación del proceso: cobertura o población alcanzada, cumplimiento de las actividades y de los objetivos operativos, calidad de los servicios.

Evaluación de los resultados: efectividad (cumplimiento de los objetivos), eficiencia (relación costes y resultados del programa), impacto y satisfacción.

También deben evaluarse la propia pertinencia del programa y de los objetivos marcados en relación al análisis de los problemas y necesidades. Los indicadores utilizados en la evaluación deben ser válidos, objetivos, sensibles y específicos. Diseños para la evaluación de resultados:

Diseños experimentales.

Comparación con series históricas.

Diseño pre-test/post-test.

Comparación externa.

Evaluación en distintos momentos del proceso:

Evaluación ex ante o pre-decisión: comparar la eficacia o rentabilidad económica de las distintas acciones. Se efectúa de manera normativa, juicios expertos...

Evaluación post decisión: información sobre ejecución, funcionamiento, efectos programa.

Evaluación concurrente: a la vez que se desarrolla el programa.

Evaluación sumativa.

Evaluación formativa. El objetivo de la evaluación es medir el impacto de la atención prestada; se necesitan indicadores y criterios incluidos en la fase de planificación. Proceso de evaluación. Puede ser periódico, en un momento determinado revisamos todo lo realizado en un periodo de tiempo o continuo, constantemente. El proceso de evaluación completo comprende:

1. Especificación del tema evaluación: qué se evalúa, quién evalúa, qué unidad de atención se evalúa, (paciente, proveedor), qué técnico usamos para identificar población (muestra, toda población), qué limitaciones, qué decisiones tomar a través evaluación. 2. Obtención apoyo informático. 3. Verificación de la pertinencia (justificación del programa).




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4. Evaluación de la suficiencia: problema de salud bien definido, programa bien formulado. 5. Evaluación de la estructura. 6. Evaluación del proceso: grado actividad proceso, control de calidad (contenido actividades es adecuado). 7. Evaluación de los resultados. 8. Evaluación de la satisfacción del paciente hacia el programa. 9. Obtención de conclusiones y formulación de propuestas acción futura.

PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN SALUD … · Informes de análisis, evaluación y recomendaciones...

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