AUTORES:Farfán Cedeño Héctor

Fernández Sánchez Roberth

Gaibor Rivera Katherin

García Vélez Yiulia

García Zambrano Luis

CÁTEDRA DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS TRABAJO DE

INVESTIGACIÓNCATEDRÁTICA:

Dra. Hypatia Domínguez

GRUPO #3

SEXTO “D”PERIODO:

OCTUBRE/ FEBRERO

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

“La gente quiere a los médicos que quieren a la gente; antes de ser un buen médico, sé una

buena persona”

Anónimo

I

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

MISIÓN

Formar académicos, científicos y profesionales responsables,

humanistas, éticos y solidarios, comprometidos con los

objetivos del desarrollo nacional, que contribuyan a la

solución de los problemas del país como universidad de

docencia e investigación, capaces de generar y aplicar nuevos

conocimientos, fomentando la promoción y difusión de los

saberes y las culturas, previstos en la Constitución de la

República del Ecuador.

VISIÓN

Constituirse en una institución universitaria líder, referente de

la educación superior en el Ecuador, promoviendo la creación,

II

desarrollo, transmisión y difusión de la ciencia, la técnica y la

cultura, con reconocimiento social, proyección regional y

mundial.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MISIÓN

Formar profesionales en salud que contribuyan a la solución

de los problemas de salud y desarrollo del país, con

conocimientos científicos y valores, definido sentido de

liderazgo y toma de decisiones que responda a las

necesidades de las instituciones del sector establecidas en el

plan nacional de desarrollo.

VISIÓN

III

Ser una unidad académica acreditada en el campo de la

salud, fortalecida en investigación, docencia, gestión, y

vinculación, con liderazgo, reconocimiento social y proyección

nacional e internacional.

ESCUELA DE MEDICINA

MISIÓN

Formar un médico general para prestar atención integral de

salud individual, familiar y comunitaria con sólidos

conocimientos científicos, tecnológicos, éticos, de

investigación, definido sentido de liderazgo que pueda

garantizar las demandas de las instituciones del sector y las

establecidas en el plan nacional de desarrollo.

IV

VISIÓN

Ser una carrera acreditada en la formación de médicos para la

atención integral de salud del ser humano aplicando las

herramientas del proceso enseñanza aprendizaje a la luz de

los nuevos adelantos tecnológicos que responda a los

objetivos del plan nacional de desarrollo.

DECLARACIÓN DE AUTORIA

Toda responsabilidad con respecto a las investigaciones con sus resultados, conclusiones y recomendaciones presentadas en este proyecto son exclusivamente de sus autores:

_______________________Farfán Cedeño Héctor

C.I. 131137932-3

_______________________Fernández Sánchez Roberth Arturo

C.I. 131224835-2

_______________________Gaibor Rivera Katherine

C.I. 131223955-9

V

_______________________García Vélez Yiulia Thais

C.I. 131323159-7

_______________________García Zambrano Luis

C.I. 131256923-7

_______________________Hoppe Castro Candy Maribel

C.I. 131194435-7

AGRADECIMIENTO

Al culminar con la investigación agradecemos a todas aquellas

personas que de una u otra forma, estuvieron apoyándonos y

guiándonos en la realización del proyecto.

A Dios creador e inspirador de nuestra existencia, por darnos

sabiduría para seguir con el proyecto y sobre todo por darnos la

vida y mantenernos con salud.

A nuestros padres por su ayuda incondicional, por ser quienes nos

han dado una buena formación y guiado en nuestras vidas.

VI

A nuestra catedrática por brindarnos su tiempo y a quien les

debemos gran parte de nuestros conocimientos, gracias a su

paciencia y enseñanza.

Y finalmente un eterno agradecimiento a esta prestigiosa

universidad la cual abre sus puertas a jóvenes como nosotros,

preparándonos para un futuro competitivo y formándonos como

personas de bien.

DEDICATORIA

Queremos dedicar este proyecto a Dios, ya que gracias a él, hoy

tenemos una vida llena de bendiciones con las cuales hemos

podido salir adelante en todo momento de nuestra vida.

VII

A nuestros padres, por su amor, apoyo y sobre todo por brindarnos

sus sabios consejos para no dejarnos vencer por los obstáculos

que se nos presenten.

A nuestra docente, la Dra. Hypatia Domínguez por su gran apoyo

y motivación para la culminación de nuestro proyecto en esta

cátedra, por su tiempo brindado y por impulsar el desarrollo de

nuestra formación profesional mediante la elaboración de este

trabajo investigativo.

VIII

INDICE

DECLARACIÓN DE AUTORIA________________________________V

TEMA:______________________________________________________XI

INTRODUCCIÓN___________________________________________XII

JUSTIFICACIÓN___________________________________________XIV

OBJETIVOS________________________________________________XV

OBJETIVO GENERAL________________________________________XV

OBJETIVOS ESPECÍFICOS___________________________________XV

MARCO TEÓRICO___________________________________________1

PLACENTA PREVIA________________________________________1

I. REVISIÓN HISTÓRICA____________________________________1

II. DEFINICIÓN_____________________________________________1

III. FRECUENCIA E INCIDENCIA_____________________________2

IV. CLASIFICACIÓN_________________________________________3

V. ANATOMÍA PATOLÓGICA________________________________5

VI. ETIOPATOGENIA________________________________________6

VII. FACTORES DE RIESGO_________________________________7

VIII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS__________________________8

IX. DIAGNÓSTICO__________________________________________9

X. PRUEBAS DE LABORATORIO___________________________10

XI. TÉCNICAS DE IMAGEN_________________________________10

XII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL__________________________11

XIII .COMPLICACIONES____________________________________12

XIV.   TRATAMIENTO______________________________________12

XV. PRONÓSTICO_________________________________________15

XVI. TRASTORNOS ASOCIADOS___________________________15

XVII. PREVENCIÓN________________________________________16

XVIII. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO:____________________16

XIX.  IMPORTANCIA DE ESTA ANOMALÍA__________________16

VIII

CONCLUSIONES_________________________________________XVII

RECOMENDACIONES____________________________________XVIII

BIBLIOGRAFÍAS__________________________________________XIX

WEBGRAFIAS_________________________________________XIX

REFERENCIAS________________________________________XIX

HISTORIA CLÍNICA_______________________________________XXI

ANAMNESIS_____________________________________________XXI

I. DATOS GENERALES._______________________________XXI

II. HISTORIA MÉDICA._______________________________XXI

III. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS_________XXIII

IV. SIGNOS VITALES________________________________XXIII

V. EXAMEN FÍSICO__________________________________XXIV

1.- GENERAL.-__________________________________________XXIV

2.- SEGMENTARIO:_____________________________________XXIV

VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS________________XXVI

ECOGRAFÍA ABDOMINAL_______________________________XXVI

ECO ABDOMINAL IDX___________________________________XXVI

EXÁMENES DE LABORATORIO SOLICITADOS___________XXVII

IX

CAPITULO I

X

TEMA:“Placenta Previa”

XI

INTRODUCCIÓN

Es necesario diagnosticar la enfermedad de placenta previa, imagine

que llegado el momento del parto, el bebé no puede nacer debido a que

hay un obstáculo que le impide salir del útero al exterior, así pues la

presencia de la placenta previa impide un parto normal a la vez que

genera otros problemas de gran importancia y peligro para la madre y

su bebe.

La placenta previa se da cuando la placenta se inserta en el segmento

inferior del útero ya sea total o parcialmente, de modo que obstruye el

orificio dificultando la salida del feto. La placenta se clasifica en tres:

placenta previa total (cubre todo el orificio cervical), parcial (cubre la

mitad del orificio cervical) y marginal (el borde de la placenta está cerca

del orificio pero no lo cubre).

La frecuencia de esta enfermedad es muy mínima 1 de cada 200

embarazos tienen placenta previa, y varia un tanto de acuerdo al tipo de

placenta previa que sea, normalmente se presenta la placenta previa

marginal.

En el presente trabajo se menciona cuando una mujer es más propensa

de tener presentar placenta previa, algunos factores de riesgo son: edad

avanzada, cicatrices uterinas, gestación múltiple, tabaquismo.

Uno de los síntomas más notables de esta enfermedad es la hemorragia

vaginal, súbita e indolora que se da en el tercer trimestre de embarazo

aproximadamente y también puede presentar calambres uterinos.

Cuando se hace el control de embarazo antes de las que se presenten

los síntomas se puede sugerir ciertas medidas para evitar la hemorragia

vaginal en el futuro, normalmente las madres se hacen la consulta

después de la las 20 semanas, presentando ya sangrado vaginal, los

XII

movimientos del bebe son normales y la paciente se siente bien, para el

diagnóstico se puede realizar un hemograma, o en una ecografía.

El tratamiento depende de cuánto sangrado vaginal haya, si no es

mucho solo se recomienda reposo, no usar tampones, pero si la

hemorragia es bastante se le administrara transfusiones sanguíneas.

XIII

JUSTIFICACIÓN

Las alteraciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto

representan la tercera causa de morbilidad y mortalidad materna en

muchos países y la primera causa de mortalidad materna en el mundo.

Tiene graves consecuencias para la salud de la madre y del recién

nacido, igualmente en muchas ocasiones están asociadas con fallas en

el acceso y deficiente capacidad instalada en los servicios de salud.

En este sentido se hace necesario establecer parámetros mínimos que

garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el

desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la

atención de las pacientes afectadas por esta patología, con el propósito

de disminuir de manera significativa las morbi-mortalidad maternas y

perinatales asociadas.

XIV

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar las características clínicas, y diagnóstico por ecografía de

una placenta previa en una paciente de 33 años ingresada en la clínica

de mujeres del Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar las características clínicas

Identificar el método de diagnóstico más utilizado

Llegar a un diagnostico presuntivo, diferencial y definitivo con

todos los pasos de una historia clínica

XV

CAPITULO II

XVI

XVII

1

MARCO TEÓRICO

PLACENTA PREVIA

I. REVISIÓN HISTÓRICA

La primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en

1685, el cual aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué

se presentaba primero, si el feto o la placenta .En 1730 Giffart describió

cómo la hemorragia en el parto se debía a la separación entre el orificio

cervical interno y la  placenta inserta en él. Fueron Levret (1750)

en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron

el concepto de placenta previa.

Desde entonces, su manejo clínico es controvertido. Durante los siglos

XVIII Y XIX se practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la

cesárea vaginal.

La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892,

extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la

viabilidad fetal fue introducido por Johnson  en 1945, y el uso de los

ultrasonidos para el diagnóstico de la localización de la placenta en

1966, por Gottesfeld.

II. DEFINICIÓN

En general se denomina placenta previa a la inserción de la placenta en

la parte inferior del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio

cervical interno o

quedando muy cerca de

él.

2

La placenta previa es un cuadro en el cual la placenta se encuentra

insertada en el segmento inferior del útero, próxima al orificio interno

del cuello del mismo, y se manifiesta generalmente como una

hemorragia. Normalmente la placenta se implanta en la región superior

o media del útero.

De hecho, constituye una de las causas de las denominadas

hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Aunque, en alrededor

del 25% de los casos no produce síntoma alguno.

III. FRECUENCIA E INCIDENCIA

Frecuencia

Su frecuencia es aproximadamente  de 1/200 partos (0.5 por 100)

habiendo sido descrita por Maillet del 0.33 al 2.6 por 100.

Sin embargo en los últimos 5 años una frecuencia de 1/158 partos.

Esta incidencia varía dependiendo del método de diagnóstico

La placenta previa ocurre más frecuentemente en multíparas, tanto más

cuanto mayor sea el número de gestaciones de una misma paciente. La

incidencia de la placenta previa aumenta con la edad materna, y las

recidivas en embarazos  ulteriores no sobrepasan 1-3 por 100.

Frecuencia de las diferentes clases de placenta previa 

3

a. Placenta previa total: 23-31%

b. Placenta previa parcial: 21-33%.

c. Placenta previa marginal: 37-55%

Incidencia

a. 1/250 embarazos posteriores a la semana 24 de la gestación.

b. 1/1500 nulíparas.

c. 1/20 multíparas.

La incidencia está influida por la edad gestacional en el

momento del diagnóstico

a. El diagnóstico ecográfico de la placenta previa durante el segundo

trimestre de la gestación es del 5%.

b. En el parto a término, el diagnostico ecográfico de la placenta previa

es de 0.5%.

c. Si se demuestra una placenta previa en una ecografía efectuada a las

26-28 semanas de la gestación, lo más probable es que el trastorno

persista hasta el parto, por lo que debe recomendarse al paciente tome

las oportunas medidas preventivas.

 La frecuencia de recurrencias de la placenta previa es de 12 veces la

incidencia teórica.

Morbilidad y mortalidad perinatales:

1. La morbilidad perinatal es menor de 10%.

2. La causa  primaria de  morbilidad y mortalidad prenatales es la

prematuridad .Así mismo, el aumento de la mortalidad perinatal se

4

asocia a hemorragia precoz, grandes pérdidas de sangre y antecedentes

de placentas previas de tamaño mayor.

3. En los pacientes con placenta previa son 2-4 veces más frecuentes

las malformaciones congénitas.

IV. CLASIFICACIÓN

Las diferentes variedades se definen según se sitúe  el borde inferior de

la placenta con respecto al orificio cervical  interno .Son las siguientes   :

Placenta previa total: el orificio cervical interno está

completamente cubierto por la placenta.

Placenta previa parcial: la placenta cubre solo parte del orificio

cervical interno.

5

Placenta previa marginal: La placenta está próxima al orificio

cervical interno pero no lo cubre. El margen inferior de la placenta

se sitúa cerca del orificio cervical interno y se  distancia de él

menos de 5 centímetros.

V. ANATOMÍA PATOLÓGICA

El segmento inferior, lugar de

asentamiento de la placenta, presenta

una fuerte vascularización .En virtud de la

escasa reacción decidual a ese nivel, las

vellosidades invaden en ocasiones su

pared, que se hace menos elástica y más

frágil.

La placenta con frecuencia esta

adelgazada y más extendida en su

superficie .En ocasiones pueden existir

uno o más cotiledones aberrantes o

presentarse en forma de placenta

bilobular , siendo uno de esos cotiledones

6

o lóbulos los de inserción anómala .Por este motivo es frecuente que se

asocie a la placenta previa un grado mayor o menor de placenta accreta

(5-10% de los casos ).La cara  materna de la placenta muestra los

surcos intercotiledóneos muy poco acusados.

Microscópicamente, la placenta suele ser normal .En algunos   casos se

ha descrito necrosis decidual y trombosis placentaria, así como fibrosis

del estroma e hiperplasia del epitelio de las vellosidades.

El cordón umbilical suele tener una implantación excéntrica y en

ocasiones adoptar la forma de inserción velamentosa, lo que va

acompañado con frecuencia de vasa previa.

Las membranas son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones

y su elasticidad es menor .Después del parto se encontrarán

desgarrándose el borde placentario en las placentas marginales, y en las

de inserción baja, a una distancia menor de 10 cm, por la zona más

próxima a aquel.

VI. ETIOPATOGENIA

Causas

La etiopatogenia de la placenta previa no es del todo

conocida .Generalmente se admiten dos posibilidades etiológicas; la

primera estaría vinculada al propio huevo cigoto, la segunda, al terreno

sobre el cual se realiza la implantación.

6.1 Causas ovulares:

Al exponer el embarazo tubárico, señalamos que una de las causas

etiológicas posibles era el desarrollo precoz de la actividad histolítica del

7

trofoblasto. Un retardo en dicha función podría, por la misma razón, ser

la causa de la anidación en el segmento inferior, e incluso, en muy raros

casos, en el cerviz (embarazo ectópico cervical).

Una variedad de naturaleza ovular seria la placenta capsular. La zona

del trofoblastos, que habitualmente se pone en contacto con al decidua

capsular transformándose en corion liso, no realiza esta transformación,

pero lo que el corion frondoso se extiende recubriendo gran parte del

saco amniótico. Para que aquella zona del corion se desarrolle, es

necesaria una buena vascularización de la decidua capsular.

Como causas ovulares también podrían considerarse las derivadas de un

desarrollo anormalmente grande de la placenta por aumento de las

necesidades fetales ( gemelos ) o por procesos específicos que afectan a

los vasos vellositarios , interfiriendo en la nutrición fetal(diabetes ,etc.).

6.2. Causas maternas

Son prácticamente causas uterinas y probablemente  los más frecuentes

factores etiológicos de la placenta previa .El huevo cigoto , al llegar ala

cavidad uterina , no encuentra zona de implantación apropiada de la

decidua y siguiendo su descenso , terminara pro anidar en el segmento

inferior ( implantación primitiva ) ; en otros casos , las dificultades de

nutrición posteriores a la implantación ortotópica harían extenderse en

su superficie a la placenta ( implantación secundaria ).

Entre otras posibles causas de la placenta previa se  incluyen:

Un endometrio cicatrizado (el forro del útero)

Placentas macrosómicas

Un útero anormal

8

Mujeres con cicatrización en la pared uterina producidas en

embarazos anteriores.

Mujeres con fibromas u otras anomalías del útero.

Una formación anormal de la placenta.

VII. FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es aquello que aumenta la probabilidad de adquirir

una enfermedad o afección. Los factores de riesgo incluyen:

1) Mujeres multíparas, en las que la zona de inserción placentaria 

de las sucesivas gestaciones va siendo substituida por tejido

cicatricial, restando terreno apto para la implantación de la zona

habitual.

2) Edad materna avanzada

3) Cicatrices uterinas, producidas por operaciones anteriores

(miomectomía, cesáreas anteriores, operaciones plásticas por

malformaciones uterinas).

4) Abortos de repetición o legrados uterinos enérgicos que

impiden la regeneración del endometrio en zonas de cavidad

uterina.

5) Gestación múltiple (dos o más fetos)

6) Miomas submucosos y pólipos endometriales: Alteraciones

funcionales de la mucosa, sinequias intrauterinas o endometriales

residuales localizadas.

Otros factores de riesgo

Tabaquismo, cocaína, razas negras y asiática, sexo masculino

del feto e historia previa de desprendimiento prematuro de la placenta

normalmente inserta.

9

Al analizar los datos del Collaborative Perinatal Project of nacional

Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke

sobre más de 55 000 nacimientos, observó que la placenta de las

fumadoras presentaba una mayor frecuencia de necrosis

e inflamación  así como el desprendimiento de placenta y la

placenta previa figuran entre las complicaciones más frecuentes

del embarazo relacionado con el consumo de tabaco.

Frecuencia de los trastornos placentarios por 1000 nacimientos

entre fumadoras y no fumadoras y fumadoras que se

abstuvieron de fumar durante el embarazo

Nunca

fumaron

Dejaron de

fumar

Fumaron

durante el

embarazo

Desprendimie

nto de

placenta

16.9 18.7 24.2

Placenta

previa5 5.5 8.2

Según los estudios realizados se ha señalado que la incidencia de la

placenta previa, se incrementó en un 143 por 100, en las madres que

fumaron.

VIII. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

METRORRAGIA

Es el síntoma fundamental; tan elevada es su frecuencia, que el clásico

axioma clínico " toda metrorragia del tercer trimestre del embarazo es

10

una placenta previa" , mientras nos e demuestre lo contrario sigue

teniendo validez.

Características:

Aparece preferentemente  en los meses 7-8 de la gestación .Sólo

en el 30% de los casos ocurre antes del tercer trimestre.

Su aparición es brusca, inesperada, a veces en el más absoluto

reposo e incluso durante el sueño. No va acompañada de dolor; la

gestante se siente repentinamente " húmeda" , piensa que ha

tenido una rotura extemporánea de la bolsa de las aguas , y al

tratar de comprobarlo se encuentra con que el líquido es sangre.

La sangre es líquida y roja; su cuantía es moderada,

(excepcionalmente sobrepasa 500ml).

Existe tendencia a la homeostasis  espontánea, por lo que, con la

ayuda del  reposo, el cuadro hemorrágico cede a veces de forma

tan brusca como apareció .Sin embargo, lo habitual es que la

hemorragia se repita con pérdidas progresivamente crecientes  e

intervalos cada vez más cortos.

La placenta previa no supone por lo general riesgo para el bebé, pero sí

para la madre, sobre todo si la hemorragia es intensa. Hay ocasiones en

que es necesario recurrir a transfusiones. En la inmensa mayoría de los

casos la placenta previa implica la práctica de la cesárea para extraer al

bebé.

IX. DIAGNÓSTICO

1. Diagnóstico Precoz o Asintomático: Cuando la madre controla

su embarazo hacemos el diagnóstico antes de que se presenten

los síntomas y podemos sugerir medidas preventivas para evitar

que se produzcan sangrados en el futuro.  En embarazos precoces

diagnosticamos esta condición en 7% de las embarazadas pero

11

manifestarán el problema solo 0.5%.  Esto se debe a que a medida

que el embarazo avanza y el útero crece, la placenta, que

inicialmente estaba " baja" va ascendiendo y alejándose del

orificio cervical interno.  Esta es la razón por la cual no utilizamos

el diagnóstico de Placenta Previa antes de la semana 20 del

embarazo, usualmente reportamos la condición como placenta "

baja" para que el obstetra esté al tanto de un problema potencial y

le haga un seguimiento adecuado. 

2. Diagnóstico Tardío o Sintomático: Típicamente la paciente

consulta con un embarazo mayor de 20 semanas presentando

sangrado vaginal indoloro que comenzó sin razón ni causa

aparente.  La hemorragia suele ser inesperada; aunque

inicialmente se presenta como un manchado discreto existe una

tendencia a la recurrencia días o semanas después y en

cantidades cada vez mayores.  Los movimientos del bebé son

normales y la paciente se siente bien salvo por la preocupación

que le ocasiona el sangrado vaginal (si la hemorragia ha sido

profusa puede manifestar debilidad, mareo, palpitaciones).  Puede

que se asocien contracciones uterinas dolorosas con el

sangrado.  Bajo ningún respecto realizamos un tacto ginecológico

(esto podría ocasionar un sangrado de mayor magnitud) y en

casos seleccionados colocamos un espéculo para determinar el

origen intrauterino del sangrado.  Inmediatamente la paciente es

pasada a Sala de Ecografía para el diagnóstico definitivo. 

X. PRUEBAS DE LABORATORIO

Hemograma completo, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas en caso de

ser necesaria una transfusión.

Se harán exámenes de sangre para saber si hay anemia (conteo de

sangre baja) y para saber su tipo de sangre. Tal vez una transfusión de

12

sangre sea necesaria si usted ha sangrado y el conteo de sangre sea

muy bajo. Es posible recibir una transfusión de su propia sangre. Si su

hematocrito (cuenta de sangre) en de 34% o más mientras está

embarazada, tal vez pueda dar sangre antes del parto.

Cuando hay un sangrado y tanto la sangre de la  madre como del bebe,

la madre produce anticuerpos  los cuales dañan a las células rojas del

bebe .La inmunoglobulina Rh evita que esto suceda. El sulfato de

magnesio es una medicina que se aplica en la vena a  través de una

infusión intravenosa .Cuando esta medicina se da por primera vez, la

paciente tal vez sienta nauseas, mareos, etc.

XI. TÉCNICAS DE IMAGEN

Ecografía (transabdominal) para determinar la localización y

condición de la placenta y el estado fetal.

El diagnóstico se realiza fundamentalmente por ecografía. Pueden

aparecer signos clínicos como metrorragias y complicaciones que

pongan en riesgo al feto o a la madre, como una hemorragia masiva,

tromboembolia y shock. Sin embargo, el pronóstico suele ser bueno si se

maneja adecuadamente.

En la ecografía se puede ver la ubicación de la placenta y la porción que

está sobre el cuello uterino. Una ecografía vaginal puede ser más

precisa en el diagnóstico.

Aunque la ecografía evidencie una placenta baja durante los primeros

meses del embarazo, sólo pocas mujeres desarrollarán una verdadera

placenta previa. Es común que la placenta se desplace hacia arriba y

descubra el cuello uterino a medida que el útero aumenta de tamaño,

esto se llama migraciónde la placenta

Pruebas específicas

13

Prueba de Kleihauer -Betke para determinar transfusión feto materna.

Procedimientos diagnósticos

Anamnesis, ecografía.

XII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Expulsión del tapón mucoso.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Placenta de inserción baja.

XIII .COMPLICACIONES

Las complicaciones maternales potenciales incluyen hemorragia mayor,

shocks y muerte.

El riesgo de infección y formación de coágulos sanguíneos o

tromboembolismo asimismo pueden aumentar, tal como la probabilidad

de necesitar una transfusión sanguínea.

La premadurez, lo cual ocurre cuando un bebé está antes de la semana

36 de gestación, es responsable de cerca del 60% de muertes infantiles

secundario a la placenta previa.

La pérdida de sangre fetal o hemorragia pueden ocurrir debido a que la

placenta se desgarra de la pared uterina durante la labor de parto.

14

También puede ocurrir con la entrada al útero durante un parto de

cesárea.

Las complicaciones maternas abarcan hemorragia profusa

(sangrado), shock y muerte. También aumenta el riesgo de infección

o de formación de coágulos sanguíneos (tromboembolia), así como se

incrementan las probabilidades de necesitar de una transfusión de

sangre.

Los nacimientos (bebés de menos de 36 semanas de gestación) son

responsables de cerca del 60% de las muertes de bebés en casos

de placenta previa. La pérdida de sangre del feto o hemorragia puede

ocurrir debido a que la placenta se separa de la pared del útero

durante el trabajo de parto e igualmente puede ocurrir con el acceso

quirúrgico al útero durante un parto por cesárea.

XIV.   TRATAMIENTO

Vías  de tratamiento:

Hoy en día el tratamiento de la placenta previa queda reducido a dos

posibilidades:

1) Vía abdominal mediante operación cesárea: el objetivo es

detener la hemorragia por vaciamiento rápido del útero .La

solución es válida tanto para el embarazo como para el parto.

Hay que destacar que la operación cesárea ha hecho descender

notablemente la mortalidad materna y fetal, pero no todas las placentas

previas deben ser resolverse por esta vía.

2) Vía vaginal, limitada en la actualidad a la amniorrexis

artificial. Su objetivo es tratar de detener la hemorragia por

descenso de la presentación y compresión de los cotiledones

desprendidos contra la pared del útero.

15

La solución es válida para el parto

Factores básicos

Factores básicos que hay que  considerar son los siguientes:

El estado de la madre. Si la hemorragia es intensa y persistente

la reposición de las pérdidas sanguíneas se hacen imperativas y

urgentes .Será preciso recurrir a la cesárea, tanto durante el

embarazo como en el parto.

El estado fetal. El mismo razonamiento es válido para la

afectación grave del feto

La variedad anatómica de la placenta previa, que puede

permitir teóricamente ambas soluciones o solo vía alta. En casos

de la placenta oclusiva, tanto central como parcial, la cesárea es la

intervención más apropiada; en cambio , en las placentas de tipo

lateral o baja, y en las marginales, puede permitirse la vía vaginal.

El estado de las membranas. Si la amniorrexis    ha tenido

lugar y sintomatología hemorrágica persiste, la solución por vía

alta se impone en la mayoría de las ocasiones.

La existencia o no de dilatación cervical y su grado.

El tratamiento se realizará de la siguiente forma:

A. Conducta durante el embarazo

Ingreso de la paciente a un centro hospitalario a la primera metrorragia,

inclusive aunque ésta tenga tendencia a ceder o haya cesado por

16

completo .En los casos de hemorragia masiva y persistente, se realizara

de inmediato la operación cesárea.  En los demás casos las medidas

serán las siguientes:

Reposo en cama y administración de sedantes del miometrio.

( beta adrenérgicos)

valoración de la pérdida sanguínea

constatación de la vitalidad y estado fetal.

localización de la placenta por ecografía, para no sólo confirmar su

inserción anómala, sino diagnosticar su variedad anatómica.

administración de corticoides, para acelerar la madurez fetal.

Después de la semana 37, la conducta expectante no tiene razón

de ser y ante cualquier pérdida hemorrágica importante se impone

la cesárea.

En las etapas intermedias (entre las semanas 34y 37) cada caso

será analizado individualmente, valorando por un lado el

desarrollo fetal y por el otro la intensidad de la hemorragia, así

como la variedad anatómica de la placenta.

B. Conducta durante el parto

La cesárea se impone inicialmente en los siguientes casos:

Variedad oclusiva centra o parcial.

Intensa hemorragia de comienzo.

Pacientes con mal estado general (shock o preshok).

XV. PRONÓSTICO

Pronóstico materno

17

Desde el punto de vista materno, gravan la morbimortalidad la

hemorragia (60-65%), la infección (30-35%) y

los accidentes tromboembólicos (4-6%).El pronóstico en parte

dependerá de la variedad anatomoclínica, de la intensidad y al

frecuencia de las pérdidas hemorrágicas y de la precocidad y eficacia

del tratamiento establecido.

Pronóstico fetal

Las causas más habituales de mortalidad fetal son la prematuridad (60-

80%), la anoxia, la anemia, los traumatismos obstétricos y las

malformaciones.

En cuanto a la morbilidad fetal hay que destacar que es más frecuente

el retraso de crecimiento intrauterino, lo que implica un incremento de

los recién nacidos de bajo peso.

Incluso se ha descrito que a los 4 años de edad los niños nacidos de

madres con placenta previa tenían menor peso, talla y circunferencia

cefálica que el promedio.

XVI. TRASTORNOS ASOCIADOS

Placenta acreta (15.25% de los pacientes), increpa o percreta y

prematuridad.

Las placentas , tanto accreta como increpa y más aún la percreta , dan

lugar a un sin fin de complicaciones .La placenta accreta con frecuencia

se asocia a placenta previa , lo que  constituye una gran dificultad

cuando se trata de resolver una placenta previa de primer o segundo

grado ( placenta baja ) por vía vaginal , pudiendo dar graves

hemorragias.

18

XVII. PREVENCIÓN

Cualquier gestante con hemorragia uterina durante  el último trimestre

de embarazo es sospechosa de placenta previa.

Ante toda gestante  que sangra en el último trimestre, el

proceder obligado es el siguiente:

Ingreso inmediato.

Control hemático (especialmente  hemoglobina y hematocrito).

Ecografía transabdominal  para precisar el lugar de inserción

placentaria y evaluación biométrica fetal

No hay pautas para prevenir el tromboembolismo. Sin embargo,

si lo tiene, necesita seguir los siguientes pasos para prevenir el

sangrado:

Revise la afección regularmente

Siga cualesquiera instrucciones que le den sobre reposo y qué

hacer si tiene sangrado o contracciones.

XVIII. ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO:

El recién nacido necesita atención y vigilancia especial ya que no es raro

que haya experimentado cierto grado de hipoxia intrauterina y además

sea pretérmino y de bajo peso para la edad gestacional

XIX.  IMPORTANCIA DE ESTA ANOMALÍA

Imagine Ud. que llegado el momento del parto, el bebé no puede nacer

debido a que hay un obstáculo que le impide salir del útero al exterior; 

así pues, la presencia de una Placenta Previa impide un parto normal a

la vez que genera otros problemas de gran importancia y peligro para la

madre y su bebé: Hemorragia y Prematuridad.  Cuando la placenta se

sitúa muy cerca, o sobre el orificio cervical interno, su fijación local al

19

útero es muy inestable y pueden presentarse pequeños

desprendimientos del borde placentario que dejan al descubierto

algunos vasos uterinos, que producirán una hemorragia de magnitud

variable, desde pequeñas manchas hasta una franca hemorragia vaginal

con potencial para desangrar a la madre.  Por otra parte, la sangre actúa

como irritante uterina y puede estimular contracciones uterinas

dolorosas que contribuyen con desprendimientos placentarios mayores y

mayor sangrado, estableciéndose así un círculo vicioso que puede

conducir a una emergencia obstétrica.  Si el sangrado se comienza a

manifestar cuando el embarazo es Pretérmino (antes de los 9 meses) y

no responde al manejo médico, nos vemos en la necesidad de

interrumpir el embarazo con una cesárea de emergencia y obtener un

bebé prematuro que necesitará cuidados intensivos.   Si esto ocurre al

término del embarazo, la situación es mejor para el bebé ya que aunque

tengamos que realizar una cesárea de emergencia es improbable que el

bebé requiera terapia intensiva

20

XVII

CONCLUSIONES

La placenta previa es la inserción de la placenta en la parte inferior del

útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o

quedando muy cerca de él.

Existen tres tipos de placenta previa: Total, parcial y marginal.

Los principales factores de riesgo de la placenta previa son:

multiparidad, cicatrices uterinas, edad materna avanzada, miomas

submucosos  así como el consumo de tabaco y cocaína.

El principal síntoma de la placenta previa es la hemorragia, la cual es

indolora y aparece en los 7-8 meses de gestación.

El diagnóstico de la placenta previa se puede lograr a través de un

diagnostico precoz o tardío (sintomático).

Para efectuar el diagnóstico  es necesario aplicar: pruebas de

laboratorio, así como principalmente procedimientos diagnósticos como

ecografía y anamnesis.

El tratamiento de la placenta previa depende de factores básicos como:

estado de la madre, estado fetal, variedad anatómica de la placenta,

estado de membranas y dilatación cervical.

El pronóstico materno puede ser de dos tipos: pronóstico fetal y

materno.

El pronóstico materno determina la presencia de infecciones,

morbimortalidad y otros.

En el caso del pronóstico fetal, se puede observar: anoxia, anemia

traumatismos y malformaciones.

XVIII

RECOMENDACIONES

Muchos casos de placenta baja logran corregirse sin ayuda antes del

parto. Por eso hay médicos que recomiendan no preocuparse demasiado

a sus pacientes. Sin embargo, cuando ya se pasa la semana número 20

del embarazo, se empiezan a tomar más precauciones. Entre otras

cosas, el médico puede indicar:

Reposo absoluto

Hospitalización: especialmente en caso de hemorragia, para así

evaluar la salud de la futura mamá y su bebé

Suplementos vitamínicos: muchas veces se recetan

suplementos de hierro, por la pérdida de sangre que ha sufrido la

embarazada

Laxantes y dieta con alto contenido de fibra: como uno de

los detonantes del sangramiento puede ser el esfuerzo al defecar,

el médico puede tratar de evitar que la mujer haga fuerzas al ir al

baño.

Realmente no existe una prevención eficaz, de hecho, no se puede

prevenir la aparición de la Placenta Previa, solo se pueden limitar sus

efectos una vez que el problema se ha diagnosticado. Aunque no sirva

como una medida preventiva específica, debes considerar mantener una

vida saludable y activa, evitar el uso excesivo de alcohol y suspender el

uso del cigarrillo y drogas.

Sigue al pie de la letra las indicaciones que tu médico ha hecho para tu

caso y edad gestacional particular, incluyendo uso de medicamentos y

restricciones de la actividad física, sexual y doméstica (el reposo puede

XIX

ser menos estricto si la condición se ha mantenido asintomática, pero la

sexualidad queda siempre prohibida)

Si vas a otro médico notifica inmediatamente la presencia de tu

condición placentaria para que no te practique un tacto vaginal ni te

coloque un especulo si el centro de atención no tiene las condiciones

adecuadas para atender una emergencia obstétrica hemorrágica.

Reporta de inmediato cualquier grado de sangrado vaginal,

contracciones uterinas y alteración de los movimientos de tu bebé.

BIBLIOGRAFÍAS

Webgrafias

http://www.monografias.com/trabajos62/placenta-previa/placenta-

previa2.shtml

http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/

PROTOCOLO_PLACENTA_PREVIA.pdf

Referencias

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previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210–4.

2. O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta

percreta: conservative and operative strategies. Am J Obstet

Gynecol 1996; 175:1632–8.

3. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior

cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89–92.

4. Perucca E, Cazenave H, Barra A, Ochoa, Villagrán G, Espinoza R, et

al. Placenta previa percreta con invasión vesical. Rev Chil Obstet

Ginecol 2002; 67:364-7.

5. Finberg G, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic

diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean

section. J Ultrasound Med 1992; 11:333 43.

XX

6. Hoffman-Tretin F, Koenigsberg M, Rabin A, Anyaegbunam A.

Placenta accreta. Additional sonographic observations. J

Ultrasound Med 1992; 11:29-34.

XXI

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES.

Nombre del paciente: Herminia Italia Chávez de la Cruz

Edad: 33 años

Procedencia: Pichincha

Residencia actual: Portoviejo/ El Florón # 4

Fecha de nacimiento: 17/11/1982

Sexo: Femenino.

Estado civil: Casada.

Ocupación: Ama de casa

Religión: Católica

Fecha de admisión: 20/01/15

Fecha de valoración: 24/01/2015

Sala: Clínica de mujeres

Cama: 30

DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL.

XXII

a. Multigesta primípara.

b. Embarazo de 32,4 semanas x F.U.M.

c. Hemorragia de la segundad mitad del embarazo.

d. Placenta previa oclusiva total.

II. HISTORIA MÉDICA.

1. Fuente de la historia

Datos obtenidos a través de la entrevista con la paciente y

la historia clínica: Fuente confiable.

2. Motivo de la consulta

Paciente acude al centro de salud “Primero de Mayo”

presentado sangrado vaginal de características rojo

líquidas, sin coágulos, que ocurrió de manera casi

espontánea, mientras se encontraba realizando sus labores

cotidianas, desde donde es transferida al servicio de

emergencias del Hospital Verdi Cevallos Balda, con un

cuadro de aproximadamente cuatro horas de evolución.

3. Historia de la enfermedad actual

Paciente con gestación de 32,4 semanas presenta

hemorragia vaginal de manera espontánea y haber acudido

al centro de salud “Primero de Mayo” siendo transferida al

servicio de emergencias del Hospital Verdi Cevallos Balda

con diagnóstico presuntivo de placenta previa, es valorada

por el personal médico, donde se confirma su diagnóstico

mediante ecografía, decidiéndose su internación en sala de

ginecología, con los diagnósticos de:

- Multigesta primípara.

- Embarazo de 32, 4 semanas por F.U.M. y P.U.V.

XXIII

- Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.

- Placenta previa oclusiva total.

Tras su internación refiere además dolor abdominal

intenso, por lo que se solicita interconsulta con cirugía,

dejando el diagnóstico de colecistitis y gastritis a

confirmar por ecografía.

4. Antecedentes personales no patológicos

Procedente de la cuidad de Pichincha, residente de la cuidad

de Portoviejo, cuenta con casa propia y servicios básicos,

agua, luz y alcantarillado. Refiere alimentación variada, con

predominio de carbohidratos.

Antecedentes ginecológicos.

F.U.M. 03-03-11 F.P.P. 10-12-11 G: 4 P: 1 A: 1 C: 1

5. Antecedentes personales patológicos

Paciente refiere presentar problemas de vesícula

(colecistitis) desde hace 5 años

6. Antecedentes familiares patológicos.

Padre: vivo aparentemente sano.

Madre: viva aparentemente sana.

Hijos: 1 fallecido; 1 vivo, aparentemente sano.

Esposo: vivo aparentemente sano.

III. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo: Sin Patología Aparente.

Aparato circulatorio: Sin Patología Aparente.

Aparato respiratorio: lo referido en la enfermedad actual.

XXIV

Aparato urogenital: Descrito en la enfermedad actual.

Sistema endocrino: Sin Patología Aparente.

Sistema nervioso: Sin Patología Aparente.

Sistema locomotor: Sin Patología Aparente.

Aparato ocular: Sin Patología Aparente.

Faringe-laringe: Sin Patología Aparente.

Aparato auditivo: Sin Patología Aparente.

IV. SIGNOS VITALES

FC: 68 lpm FR: 14 rpm PA: 100/70 PAM: 85 T: 36.5 ºC

Peso: 95kg. Talla: 165 cm.

V. EXAMEN FÍSICO

1.- General.-

Paciente se encuentra en su unidad, en estado de reposo, posición

decubito dorsal, despierta con un glasgow de 15/15 y orientada en

tiempo, espacio y persona; a la inspección se observan piel y mucosas

hidratadas y normocoloreadas, pupilas fotoreactivas y con dilatación

normal. Cabello ralo y cuero cabelludo de aspecto seco. Cavidad oral,

dientes y labios en regular esrtado de conservación. Vía venosa

periférica en miembro superior izquierdo.

2.- Segmentario:

CABEZA A la observación se encuentran cabellos de color negro

abundante, cuero cabelludo y cabellos de aspecto seco y

levemente descamado. A la palpación e inspección se evidencian

huesos del cráneo morfológicamente normales. Sin lesiones, sin

presencia de dolor.

XXV

OJOS A la observación se encuentran escleras sucias de aspecto

opaco, conjuntivas normo coloreadas, pestañas y cejas

conservadas. A la inspección se observa dilatación pupilar normal,

pupilas foto reactivas, paciente controla movimientos oculares

voluntariamente siguiendo movimientos de objetos a corta y larga

distancia.

OIDOS A la inspección se evidencia pabellón auricular izquierdo y

derecho normal, presencia de cerúmen en moderada cantidad en

ambos conductos auditivos externos. A la palpación no hay

presencia de dolor en región mastoidea y peri auditiva.

NARIZ Normal, simétrica, a la palpación no presenta dolor, huesos

del tabique nasal en correcta disposición, cartílago conservado y

sin dolor, piel de aspecto seco. A la inspección con linterna se

observan fosas nasales con presencia moderada de vellosidad,

permeables.

CUELLO Simétrico. A la palpación no presenta dolor, amígdalas y

ganglios de tamaño normal no dolorosos a la palpación ni a la

deglución. Rotación y extensión normal, tráquea en posición

media, sin dolor.

TORAX ANTERIOR A la observación se evidencia piel hidratada

normo coloreada, tórax simétrico, movimientos respiratorios

voluntarios, de altura, frecuencia e intermitencia normal.

CORAZÓN. Mediante la auscultación con estetoscopio se

escuchan latidos rítmicos, sin soplos en válvulas mitral y

tricúspide. FC = 68 latidos por minuto

TORAX POSTERIOR (PULMONES) A la observación se evidencia

piel hidratada normo coloreada, tórax simétrico movimientos

respiratorios voluntarios, de altura, frecuencia e intermitencia

normal. Mediante auscultación se escucha murmullo vesicular

normal en ambos campos pulmonares.

XXVI

ABDOMEN Blando depresible, no doloroso a la palpación,

mediante la auscultación se escuchan ruidos hidroaereos

normales. Piel hidratada y normo coloreada.

MIEMBROS SUPERIORES A la inspección se observa piel

conservada, tono muscular conservado en ambos miembros, arcos

articulares conservados en codos, muñecas y dedos de ambos

miembros.

MIEMBROS INFERIORES Se observa tono muscular conservado

en ambos miembros inferiores, movimiento articular en rodillas

conservado en ambos miembros, se evidencian 6 lesiones abiertas

en la cara anterior e interna de ambos muslos dispuestos

simétricamente a tres por lado, que tienen por referencia

intervención quirúrgica realizada; presencia de pulso periférico

aparentemente normal; arcos de movimiento conservados en

rodillas y tobillos de ambos miembros inferiores.

NEUROLOGICO. Paciente consciente y orientada en las tres

esferas, Glasgow 15/15 apertura ocular espontánea, movimientos

musculares conservados y a voluntad.

VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Ecografía abdominal - Corte longitudinal: se objetiva útero

gestante, con feto de 32,4 semanas, presentación podálica,

comprobándose una imagen ecogénica homogénea que

corresponde a placenta que cubre todo el orificio cervical interno.

XXVII

Eco abdominal IDx: Embarazo feto único vivo de 32,4 semanas

presentación podálica. Placenta previa oclusiva total

Exámenes de laboratorio solicitados Biometría hemática

XXVIII

Tiempo de coagulación

Glicemia

HIV

Grupo sanguíneo y factor Rh