El trmino placenta previa cuando la placenta se inserta parcialmente o en su totalidad en el segmento inferior del tero.

Tipos:Placenta previa totalPlacenta previa parcialPlacenta previa marginalImplantacin baja de la placenta Vasos previos

PLACENTA PREVIA TOTAL:El orificio cervicouterino interno est cubierto por completo por la placenta.

PLACENTA PREVIA PARCIAL:La placenta cubre en forma parcial el orificio cervical interno.

PLACENTA PREVIA MARGINAL:El borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo;

IMPLANTACIN BAJA DE LA PLACENTA:La placenta est implantada en el segmento uterino inferior, es decir, la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no est en contacto con el orificio cervical interno.

1 de cada 200-300 embarazos con edad gestacional mayor a 20 semanas

Se asocia con placenta acreta en un 88%

La frecuencia aumenta con la paridad . Para nulpara: es de 0.2%.Multparas: mayor a 5% y la recidiva es de 4% a 8%. El factor de riesgo ms importante es tener una cesrea previa. La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas despus de una cesrea. La incidencia despus de 4 o ms cesreas se incrementa a 10%.

Causas ovulares

Un retardo en la actividad del trofoblasto podra ser causa de la anidacin en el segmento inferior.Placenta capsularDesarrollo anormalmente grande de la placenta por aumento de necesidades fetales (gemelos) o procesos especficos que afectan a los vasos vellositarios interfiriendo en la nutricin fetal (diabetes, EF)

Causas maternas (ms frecuentes)

MultparasCicatrices uterinas producidas por operaciones anteriores (miomectoma, cesreas anteriore)Abortos de repeticin o legrados uterinos enrgicosMiomas submucosos y plipos endometriales

TABAQUISMOCOCANARAZAS NEGRA Y ASITICASEXO MASCULINO DEL FETO E HISTORIA PREVIA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA (DPPNI)

cerca del final del 2 trimestre , o despus.25% antes semana 2850% entre 34-40 semanas.

Siempre debe sospecharse placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta en mujeres con metrorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo.

Historia clnica completa: Factores de RiesgoExamen clnico: para determinar situaciones y presentaciones anmalas (transversas, oblicuas, de nalgas) en el 15 30% de los casosAuscultacin del corazn fetal. Intensidad y ritmo normalesExploracin con espculo. Permite constatar la procedencia de la metrorragia y descartar lesiones cervicales y vaginales.

Ecografa: Ecografa transabdominal es el mtodo ms sencillo.Ecografa transvaginal : estndar de oro.

RM

ECOGRAFA.

Depende fundamentalmente de que la paciente est o no de parto. En ambas situaciones los factores bsicos que hay que considerar son:

El estado de la madreEl estado fetalLa variedad anatmica de la placenta previaEl estado de las membranasLa existencia o no de dilatacin cervical y su gradoLa eventualidad de un factor desfavorable asociado: esttica fetal anmala, cesrea previa

Conducta durante el embarazo:En los casos de hemorragia masiva y persistente se realizar de inmediato cesrea. En los dems casos, las medidas son las siguientes:Reposo en cama y administracin de sedantes del miometrio (beta- adrenrgicos)Vlaoracin de la prdida sangunea (Hb y HCT) y tipificacin de la sangre.Constatacin de la vitalidad y estado fetal

No practicar tactos vaginalesLocalizacin de la placenta por ecografaAntes de las semanas 33 34 de embarazo, la conducta expectante es la habitual, tratando de ganar 3 4 semanas. Estn indicados los corticoidesDespus de la semana 37, ante cualquier prdida hemorrgica importante se impone la cesrea.

Materno: bueno con una mortalidad menor 1%.

Fetal: mortalidad entre 15 y 20%.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Insercin velamentosa del cordn umbilical.

Ruptura uterina.

Maternas: anemia, choque hipovolmico, atona uterina, acretismo placentario y muerte.Fetales: distocias de presentacin y situacin, prematurez (60% causa de muerte), hemorragia fetal y muerte.

El cuadro de DPPNI o Abruptio placentae se define como la separacin accidental de la placenta de su zona de insercin normal, despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto.

Prevalencia: 0.8%Mortalidad Perinatal: 25%Posibilidad de repeticin: 5 al 10% (25% en el caso de dos episodios anteriores).

Gua de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Cdigo AC-GyO-G028. Versin: 02-2011.

Desconocida, parece estar ocasionada por defectos en la decidua y los vasos uterinos, lo que favorecera la disrupcin tero-placentaria.Defecto en la formacin o en la estructura de la placentaNiveles bajos de oxgeno dentro del teroRuptura de la arteria o vena materna, lo que produce hemorragia detrs de la pared de la placentaLesin en el abdomen por un accidente o una cadaDisminucin repentina en el volumen del tero, por prdida considerable del lquido amnitico o por el alumbramiento de un primer gemelo

HTA maternaGarca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 464.Edad materna y paridadCarencias nutritivasTraumatismos abdominalesRotura prematura de membranas50% de los casos de DPPNI estn relacionados con HTA materna previa a la gestacinMultiparidad y edad avanzada = mayor riesgo.Mayor prevalencia en raza africana y blanca.Deficiencias de: Vitamina A, hierro, cido flico, estados anmicos.Relacionado con el 4% de los casos de DPPNI.Aumenta la incidencia de DPPNI por aumento de la presin intrauterina.

Garca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 464.TrombofiliasToxicomanasMioma uterinoMisoprostolIatrogeniaSe asocian con estados tromboemblicos durante el embarazo.Aumento de la mortalidad perinatal con tabaquismo (necrosis de la decidua), cocana, crack.Predispone al desprendimiento si la placenta se inserta en el mismo lugar.Aumenta la incidencia de DPPNI al utilizarlo en pacientes con preeclampsia.Maniobras para realizar versiones externas, amniocentesis, cordocentesis y amnioinfusin.

Garca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 464.

Puede producirse una extravasacin sangunea hacia el miometrio y la superficie peritoneal debido a la compresin que ejerce el hematoma, producindose una apopleja teroplacentaria o tero de Couvelaire.

Se pueden verter restos de placenta con grandes cantidades de tromboplastina a la circulacin materna, lo que predispone a CID.

Grado 0: Casos asintomticos.Grado I: Metrorragia variable sin otros sntomas.Grado II: Feto vivo, presencia de dolor abdominal, hemorragia oculta, afectacin fetal y menos frecuentemente CID.Grado III: Muerte fetal con sintomatologa aumentada y aumento de las complicaciones.Garca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 466.

Triada:Hemorragia genital. Sntoma ms frecuente (80%). Sangre color oscuro y no coagulada. Puede haber lquido amnitico vinoso.Dolor abdominal. (

Monitorizacin fetal. Dinmica irregular, con tono, amplitud y frecuencia aumentados.Ecografa. Hemorragia aguda (imgenes iso e hiperecoicas) y hematomas (imgenes ipoecoicas).Laboratorio. Elevacin de D-Dmeros (especificidad del 93% y valor predictivo del 91%).Garca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 466.

Placenta previa. Se descarta con ecografa.Amenaza de parto pretrmino. Rotura uterina. Shock + dolor intenso + aumento de la sensibilidad. Diferencial por laparotoma.Garca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 467.

Criterios para tratamiento conservador: desprendimiento leve, feto pretrmino (28 a 34 semanas) y buena monitorizacin fetal.Reposo absoluto. Cardiotocograma continuoControl ecogrfico del hematomaProceder a la maduracin pulmonar con glucocorticoides. 1 Dexametasona BetametasonaGarca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), p. 468.Hollier LM. Obstet Gynecol Survey 2005-60: 124-131.

Criterios para tratamiento activo: desprendimiento moderado o severo, compromiso fetal o materno.Cesrea. Control de la hemostasia para prevencin de la CID.Parto vaginal. Cuando no hay compromiso materno, no prolongar el trabajo de parto por ms de 5 horas.

Complicaciones: Shock hipovolmico.CIDNecrosis isqumica de rganos distales.Garca-Gamn M, Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta. Fundamentos de Obstetricia (SEGO), pp. 468-469.

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