PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIAConcepto

Tipos

Tipos

IncidenciaFactores de RiesgoPor hipoxemia de monxido de carbono causa hipertrofia placentaria compensadora !!!! Revascularizacion defectuosa!!!!

6FisiopatologaCausas placentariasCausas maternasCuadro clnicoCuadro clnicoCuadro clnico TRATAMIENTOEn el manejo de la placenta previa los pilares teraputicos son: Asegurar el estado materno. Asegurar el estado fetal. Evitar las complicaciones

Las pacientes con diagnostico de placenta previa total con o sin sangrado dentro de la semana 28-34 deben ser hospitalizadas.

El manejo extrahospitalario es para mujeres estables, cuentan con el apoyo de casa, viven cerca del hospital, tienen forma de transportarse y tienen comunicacin telefnica.ReposoVigilar signos vitalesVigilar perdidas tvUSG cada 2 semanasMantener hemoglobina por arriba de 11mg/dlRealizar perfil biofsico o PSS.Mantener 2 unidades sanguneas en reserva.Uteroinhibicin en caso de presentar actividad uterinaInduccin de la maduracin pulmonar fetal con corticoides a toda gestacin entre las 26 y 34 semanas. Se debe desembarazar toda gestacin mayor de 36 semanas o si se identifica la madurez pulmonar fetal.

CRITERIOS DE REFERENCIAPacientes con sospecha o diagnstico confirmado de placenta previa debe ser referida a segundo o tercer nivel.A la consulta externa en caso de no presentar sangrado, con exmenes de laboratorio prenatales y tiempos de coagulacin y resumen clnico.En caso de sangrado activo, enviar a unidad IMSS especializada con canalizacin y mdico de traslado.ComplicacionesAcretismoDefinicinComplicacin rara pero peligrosa del embarazo por una adherencia anormal de una parte de la placenta a la pared uterina.

Ausencia parcial o completa de decidua basal (capa esponjosa) y decidua verdadera defectuosa con vellosidades corinicas que se incluyen en el miometrio.Incidencia19Se denomina a la placenta como acreta cuando sta se implanta en zonas donde la decidua es deficiente o anormal y por tanto hay una infiltracin del miometrio por vellosidades coriales; esta infiltracin puede ser focal, parcial o total. A su vez esta condicin se subdivide en acreta, increta y percreta. La placenta increta y percreta infiltran todo el espesor de la pared miometrial, en la percreta adems las vellosidades, perforan la serosa y llegan en algunas ocasiones a infiltrar rganos vecinos, especialmente la vejiga. La PA est limitada a la superficie miometrial. La frecuencia de presentacin del AP vara entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM, 1998).

Tipos de acretismo placentarioPlacenta creta (80%)Insertada al miometrio sin invadirlo.Placenta ncreta (15%)Las vellosidades invaden al miometrio.Placenta prcreta (5%)Las vellosidades penetran en la pared uterina.

Clasificacin por su extensinFactores de riesgoPlacenta previaCesreas anterioresCirugas uterinas previasLegrados uterinosEdad materna avanzadaMultiparidadAlfa-feto-proteina aumentadaLesin de endometrioTraumatismoInfeccinCiruga ginecolgicaTrastornos ginecolgicos Desequilibrio endocrinoImplantacin en zonas de insuficiencia del endometrioLeiomiomasCicatrices uterinasSegmento uterino inferiorAnomala uterina

Cuadro clnicoNo hay cuadro clnicoSangrado (no siempre)Posparto (retencin de placenta)Hematuria durante la gestacinComplicacionesHemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del 10%)Coagulacin intravascular diseminada (CID)Reacciones transfusionalesAloinmunizacinSobrecarga de lquidosInfeccinDiagnsticoAlto ndice de sospecha por medio de Historia Clnica. INTERROGAREcografaEstudio anatomopatolgico del teroEcografa261) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf. Esto es sugestivo de adherencia anmala (el signo de mayor sensibilidad).2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupcin de la interfase vesico-uterina.4) Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina, que es patognomnica de percretismo.

ComplicacionesHisterectomaHemorragia prepartoHemorragia intraparto y pospartoTransfusin sanguneaSepticemiaTromboflebitis

Reaccin transfusionalHematoma de l. infundibuloplvicoLesin vesicalHematoma o absceso de la cpulaSepsis puerperalCIDAtona uterinaTransfusionesHemorragia posparto27La invasin trofoblstica en un rgano como la vejiga o los parametrios genera casi invariablemente una activacin del sistema de la coagulacin. Como contrapartida, el sistema fibrinoltico comienza el consumo de la trombina activada. Este consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas de fibringeno, de tal manera que al iniciar la cesrea el obstetra puede desconocer la existencia de una coagulacin intravascular diseminada subclnica. Si el proceso se establece en una paciente con reservas de fibringeno disminuidas, la hemorragia se descontrola en forma inmediata.Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo teraputico debe cuantificar la activacin de la trombina y el consumo subsiguiente solicitando la medicin de dmero D, PDF (productos de degradacin del fibringeno), fibringeno, plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el 30%, con aumento del dmero D y cada del fibringeno, se puede optar por la terapia con heparina o por la interrupcin del embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduracin fetal.

TratamientoCASO CLNICONombre: Real Silva MarthaEdad: 38 aosResidencia actual: QueroTipo de Sangre: Orh-ANTECEDENTES PATOLGICOS Sin antecedentes familiares de importancia

Alergias: NoANTECEDENTES GINECOLGICOS

Menarqua: 13 aos Ciclo menstrual: RegularAnticoncepcin previa al embarazo: Mesigyna

ANTECEDENTES OBSTTRICOS

G4 P0 C2 A1 HV2Ultimo embarazo termin en cesrea.Perodo intergensico: 13 aosEMBARAZO ACTUALFUM : 01/11/ 2014Edad Gestacional: 35s5dFecha probable de parto: 08/08/2015 SIGNOS VITALES

PA: 110/80 PULSO: 78 lpmTEMPERATURA: 37RESPIRACIN: 20 rpm

El da 19/06/2015 acude por primera vez al hospital al servicio de urgencias, paciente refiere presentar sangrado vaginal en moderada cantidad, de color rojo oscuro desde hace 24 horas sin causa aparente, refiere adems presentar dolor difuso en regin plvica, tipo punzante y de gran intensidad que cede con el reposo, que inicia el dia de hoy, por lo que acude

MOTIVO DE INGRESOPaciente con buen estado general, orientada autopsiquicamente y alopsiquicamente, con ligera palidez de tegumentos, hidratada.

C/P: sin compromiso aparente.ABD: globoso a expensas de tero gestante, blando y doloroso a la palpacin.Se encuentra una FCF de 150 latidos.G/U: se evidencia sangrado escaso.No se realiza tacto vaginal

Resto del examen fsico normal.EXAMEN FSCO INICIALEco abdominal

tero gestante en posicin de anteversoflexin, mide longitudinal 8 cm, transversal 5,5 cm y anteroposterior 5,2 cm, ecogenicidad miometrial normal y homognea sin imgenes de degeneracin fibromiomatosa, bordes regulares. Contiene saco gestacional implantado en fondo, irregular con dimetro promedio de 43 mm sin evidencia de embrin, canal cervical cerrado, ovarios en posicin lateral sin patologa, fondo de saco de douglas libre.EXAMENES SOLICITADOSDIAGNOSTICO

Embarazo feto nico vivo de 35s5dPlacenta previa oclusiva total. IVUSignos de acretismo

35Biometra hemticaTiempo de coagulacinGlicemiaHIVGrupo sanguneo y factor Rh

EXAMENES SOLICITADOS36EXAMENES SOLICITADOSHemates4340000Hematocrito40.9Hemoglobina13.4Plaquetas287000Leucocitos1480Neutrofilos: 73.2%MON. 2.3%LINF. 23.2%VCM94MCH30,8INR 1.02 %TP 11,8TTP 22Glicemia 73Grupo sanguineo (Padre)Orh+37Manejo hospitalario

Reposo absolutoNo tacto vaginalControl de prdidas hemticas.Control peridico del bienestar fetal.Aceleracin de la maduracin pulmonar con corticoides

38Medidas teraputicas

Lactato Ringer 45 a 90 ml / horaNifedipina 10 mg c/8 horas Dexametasona: 12 mg diarios por 2 dasAmpicilina + Sulbactam 1 gr Vo c/24 horas.Hierro 1 tableta VO cada 24 horas.Progesterona 200mg intra vaginal BID

39Paciente referida a Cuenca, Hospital de III Nivel por especialidad de Neonatologa.

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