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Prostatectomía radical laparoscópica: abordaje extraperitoneal T Piéchaud, MD / Saussine C, MD

En: Piéchaud T, Saussine C. Laparoscopic radical prostatectomy: extraperitoneal approach. Epublication: WeBSurg.com, Feb 2006;6(2). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02en327.htm

La prostatectomía radical se utiliza para el tratamiento del cáncer de próstata localizado.

La primera prostatectomía radical laparoscópica fue descrita por Schuessler (Schuessler et al., 1992). Sin embargo, no fue hasta 1997 que la técnica laparoscópica se ha normalizado de manera reproducible. Desde entonces, varios equipos de cirujanos con experiencia laparoscópica han desarrollado este procedimiento mínimamente invasivo y han demostrado sus ventajas (Guillonneau et al, 1999;. Abbou et al, 2000;. Abbou et al, 2001; Rassweiler et al, 2001ª;. Rassweiler et al., 2001b).

Aunque los procedimientos laparoscópicos se realizaron las primeras con un abordaje transperitoneal, la prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal fue introducido posteriormente por Bollens et al. (2001), seguido por otros equipos (Stolzenburg et al, 2003;. Dubernard et al, 2003;.. Stolzenburg et al, 2004).

Más recientemente, la prostatectomía radical laparoscópica extraperitoneal se ha realizado con asistencia robótica (Gettman y col., 2003).

Relaciones anatómicas:

Las relaciones anatómicas de la próstata son complejas. Situado profunda en la

base de la pelvis, que está en contacto con:

• las estructuras musculares y aponeurosis (los músculos elevadores del ano, la fascia

endopélvica, la fascia de Denonvilliers / fascia recto prostática);

• estructuras viscerales (recto);

• las estructuras vasculares (plexo venoso prostático);

• las estructuras neurovasculares (haces neurovasculares que conducen a los músculos

ischiocavernosos);

- aparato urinario inferior (cuello de la vejiga, estriado del esfínter uretral).

La próstata se une a las vesículas seminales, que se retiran en bloque con la

próstata. La parte distal de las vesículas están en contacto con la parte superior de los

haces neurovasculares y la arteria vesical inferior.

Relaciones posteriores:

Las siguientes estructuras son puntos de referencia anatómicos:

1. Espacio de Retzius;

2. Vesículas seminales;

3. Conducto deferente.

Tras la sección de la valva anterior de la cavidad

peritoneal rectovesical, los hitos principales son:

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4. Cara anterior del recto peritoneo (espacio de Douglas);

5. La fascia de Denonvilliers;

6. El recto.

Recto:

La superficie anterior del recto constituye la relación anatómica principal. Separado de

la superficie posterior de la próstata por un área fibroadiposo muy delgada de tejido

conectivo laxo, es fácilmente liberado con la disección simple. A nivel del ápex prostático, la

parte inferior del recto se hace más estrechamente adherente a la glándula unida por un

plano fibroso denso, en contacto con el músculo recto uretral.

1. Rectourethralis muscular

2. Haces neurovasculares

3. Recto

Fascia Denonvilliers

La fascia de Denonvilliers (fascia recto prostática) es gruesa. En el plano medio-perineal se divide en dos folletos (anterior y posterior). El espacio entre estos folletos contiene los plexos seminales y los conductos espermáticos (vesículas seminales y conducto deferente). La hoja posterior incisa permanece unido al recto. La superficie anterior del recto está protegido por una capa de grasa en la parte superior del plano de la disección.

Vesículas seminales:

Posteriormente, las vesículas seminales están en contacto con la grasa subperitoneal. Por delante, están separados desde el fondo de la vejiga por un plano de tejido fibroadiposo. Lateralmente, las relaciones esenciales se encuentran: la emergencia de la arteria vesical inferior en la base de las vesículas seminales, y una serie de ramas laterales arterial suministro de las vesículas. Es posible que haya contacto con el uréter, que a veces se encuentra cerca de la cumbre de la vesícula.

1. Arteria Vesiculodeferential - 2. Uréter - 3. Conducto deferente

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Relaciones anteriores:

El área prevesical de tejido conectivo laxo (espacio de Retzius) aísla la superficie anterior de la vejiga de la pared muscular. Su disección se extiende lateralmente, a cada lado, con respecto al plano fascial pélvica.

1. Espacio de Retzius

2. La vejiga

Fascia pélvica La cavidad pélvica está formada por la fascia

endopélvica que cubre la superficie superior de la

próstata. Debe realizarse una incisión para acceder a

la disección de las superficies laterales de la

próstata. En este nivel, la glándula prostática está en

estrecho contacto con las fibras del músculo elevador del ano. Simple separación de estas fibras se liberan

de la próstata lateralmente, a su ápice.

1. Los músculos elevadores del ano

2. Fascia pélvica

3. La reflexión de la fascia pélvica

Ligamentos Los ligamentos puboprostáticos extienden a

cada lado, entre la superficie endopélvica de la

sínfisis del pubis y el vértice anterior de la próstata.

Bloquean el acceso a la preprostatic (Santorini) plexo

venoso anterior y lateralmente, por lo que debe ser

dividido para permitir la disección del plexo venoso.

1. Puboprostáticos ligamento

2. Del músculo elevador del ano

3. Puboprostáticos plexo (Santorini)

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Plexos venosos El Santorini, es un rico plexo venoso que se extiende delante de la zona apical de la

próstata y se asegura el drenaje venoso del pene. Se percibe de manera diferente cuando un abordaje laparoscópico se utiliza. En la laparoscopía, la exposición anatómica se facilita, y la ingurgitación del plexo venoso se reduce como consecuencia de la presión del neumoperitoneo.

El esfínter uretral estriado está separado de la próstata apical por una pequeña longitud de la uretra. Se conserva durante la división de la uretra. Relaciones superolaterales Fijación vejiga-próstata

El cuello de la vejiga se encuentra en la base de la próstata. Hay un plano de disección

entre el cuello de la vejiga y la próstata que conduce a la

uretra.

La disección de este espacio completamente moviliza

el cuello de la vejiga de la base de la próstata. Esta

disección revela el comienzo de la uretra. Puede ser

aislados en una longitud de 1 cm por encima de su curso

intraprostática.

Sistema neurovascular Esencial para la función eréctil, los haces

neurovasculares incluyen los nervios eréctiles que se ejecutan junto con los vasos que conducen a los cuerpos cavernosos. Varias ramas arteriales suministro de la próstata. 1. Fascia pélvica 2. Ramas arteriales 3. Haces neurovasculares 4. Músculo del esfínter uretral 5. Posterior, parte de la fascia de Denonvilliers 6. La fascia de Denonvilliers

Indicaciones La prostatectomía radical laparoscópica se utiliza en el tratamiento del cáncer de próstata localizado.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la cirugía laparoscópica para los tumores de próstata

localizado principalmente relacionada con la anestesia.

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Anestesia: el paciente tiene que someterse a anestesia general.

Anomalías de la coagulación: las pruebas de coagulación de la sangre debe ser normal.

Antecedentes de cirugía pélvica: la resección transuretral de la próstata no es una

contraindicación para la cirugía laparoscópica, aunque se suma a la dificultad del

procedimiento.

El tratamiento previo hormonal: modifica la estructura del tejido de los elementos en

contacto con la glándula de la próstata, y hace más difícil la disección. Algunos cirujanos

consideran esto una contraindicación para la laparoscopia.

Preoperatorio El estudio preoperatorio de los tumores localizados es simple y depende de las preferencias del cirujano:

• gammagrafía ósea;

• TAC abdomino-pélvica computarizada o resonancia magnética para comprobar si hay invasión de los ganglios linfáticos;

• linfáticos ilio-obturatriz disección de los ganglios en función del PSA (antígeno prostático específico) nivel.

No hay preparación de la piel o el intestino es necesario.

El tratamiento profiláctico con antibióticos con cefalosporina de segunda generación se administra. Una inyección en bolo se administra justo antes de inducir la anestesia y los antibióticos se continúan por vía intravenosa en el día postoperatorio 1 (Pod1), y luego por vía oral hasta que la sonda vesical se retira (POD5).

Prevención de la trombosis venosa profunda es esencial, como para todos los procedimientos laparoscópicos. El tratamiento antitrombótico de drogas se inicia en la tarde de la operación con una inyección de media dosis de heparina de bajo peso molecular. Una inyección de dosis completa se administra al día siguiente, y el tratamiento se continúa durante 3 semanas después de la cirugía.

Sala de operaciones:

Paciente

• anestesia general;

• en posición supina, los brazos contra el cuerpo;

• ambas piernas en soportes de las piernas clásica y la propagación de 50 ° para permitir que la unidad videoscópica a los pies del paciente para ser trasladado hacia adelante;

• en el abordaje extraperitoneal, la posición de Trendelenburg a menudo es menos pronunciada que en el abordaje transperitoneal;

• no hay soporte para la espalda: la posición correcta

del cuerpo se mantiene mediante la interposición de

un paño no deslizante entre el paciente y la mesa de operaciones.

• parte superior del cuerpo ventilado sistema de calentamiento del paciente.

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Equipo quirúrgico 1. El cirujano está a la izquierda del paciente.

2. El asistente está en el derecho del paciente.

3. Un asistente del lado del primero puede ayudar a pasar

los instrumentos y también se ocupan de uno de los

trócares.

Instrumental: El instrumental básico común a todos los procedimientos laparoscópicos: 1. Laparoscopio 0 ° 2. tijeras de disección 3. Disectores ultrasónicos (opcional) 4. Pzas graspers

5. 2 pinzas fenestradas de prensión 6. Cauterización bipolar pinza 7. Porta agujas 8. De irrigación-aspiración dispositivo 9. clip aplicador 5 mm 10. Recuperación de la bolsa - catéter urinario - 2.0 sutura trenzada, de 26 mm de la aguja - 3,0 sutura monofilamento absorbible, 26 mm de la aguja Colocación de trócares: Cinco trócares suelen ser necesarios. Se colocan siguiendo el principio de triangulación ampliada. Los puntos son los siguientes: 1. Ombligo 2. Cresta ilíaca derecha 3. Izquierda de la cresta ilíaca 4. Sínfisis del pubis

El tamaño y la posición de los trocares son los siguientes: Un trocar: 10 mm, en posición umbilical. Se coloca a través de una minilaparotomía, por lo tanto, preservar el peritoneo y facilitar la penetración en el espacio de Retzius (espacio de Retzius). El espacio retropúbico también puede ser insuflado con una aguja de Veress colocada en la línea media, 2 cm

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por encima del pubis. Una vez se haya completado la insuflación, una incisión en la piel se realiza por debajo del ombligo. Un trocar se introduce a través del espacio subcutáneo más de 2 cm hacia el pubis y luego a la derecha a través de la aponeurosis de penetrar en el espacio insuflado. El espacio de Retzius, retroperitoneal es progresivamente ampliada con los movimientos laterales de un trócar y la insuflación de dióxido de carbono. El espacio creado es más a menudo suficiente para permitir el correcto posicionamiento de los trocares otros. Sin embargo, en pacientes con cirugía previa reparación de hernias, apendicitis, o suprapúbica cicatrices horizontales, liberación de fibras de tejido entre el peritoneo y la pared muscular requiere el uso de tijeras que pueden introducirse a través de un segundo trocar D (posición se describe más adelante). Cuando la división lateral de las fibras es suficiente para obtener una buena vista del pedículo epigástrico en ambos lados y de los músculos de la pared abdominal lateral, trócares B, C y E, a continuación, se puede colocar. Trocar B: 5 mm, en posición lateral derecha, 2 cm medial a la espina ilíaca antero-superior. Su posición en relación con el ombligo puede variar dependiendo de la práctica del cirujano y la anatomía del paciente. Trocar C: 5 mm, a medio camino entre el ombligo y trocar B. Su posición puede variar y ser a medio camino entre trocares A y B o 4.3 cm más bajo que trocar B Trocares B. y C debe ser colocado con tanto espacio como sea posible entre ellos. Trocar D: 5 mm, en la línea media, a medio camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Trocar E: 5 mm, en la posición ilíaca izquierda, más o menos simétrica a trocar B.

Variación: Trocar D: puede ser introducido a 2 cm del pubis como para la introducción de la aguja de Veress. Su uso es esencial cuando la liberación de adherencias entre el peritoneo y la pared muscular, especialmente en la presencia de las cicatrices dejadas por la cirugía anterior. Además, este trocar es de buen uso de retracción estructuras tales como los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata. Trócares B, C y E se colocan como se describió anteriormente. Un F trocar adicional se puede colocar en la fosa ilíaca izquierda, de forma simétrica a trocar C. La posición de los trocares B, C, A, F, E y hacer un patrón en forma de W.

La posición de los instrumentos en los trócares es la

siguiente:

Un trocar: laparoscopio

Trocar B: pinza, cánula de aspiración

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Trocar C: pinza, cánula de aspiración, tijeras para cortar las suturas

Trocar D: tijera monopolar o ultrasonidos, titular de la aguja o pinzas de prensión

Trocar E: pinzas de disección, pinza bipolar.

Trocar F: disectores ultrasónicos o monopolar, porta-agujas

Procedimiento quirúrgico La mayoría de las veces, el enfoque en el cuello vesical marca el inicio del procedimiento estándar. Los pasos clave: - desprendimiento de la vejiga; - anterior y lateral enfoque de la glándula de la próstata. - disección de la vejiga y la próstata. - disección de las vesículas seminales; - incisión de la fascia de Denonvilliers; - disección de la próstata y el recto. - disección de los haces neurovasculares. - hemostasia y la división de preprostatic plexo venoso; - división de la uretra. Embolsado de pieza operatoria Anastomosis vesicouretral Creación del espacio extraperitoneal La creación del espacio extraperitoneal se puede realizar de diferentes maneras: - la insuflación del espacio subperitoneal (14 mm Hg de presión) después de la punción con una aguja de Veress en la línea media a 2 cm del pubis. Una vez que el espacio subperitoneal está bajo tensión, una incisión de 1 cm horizontal se realiza por debajo del ombligo. El primer trocar se introduce a través del espacio subcutáneo más de 2 cm hacia el pubis y luego a la derecha a través de la aponeurosis de penetrar en el espacio insuflado. - A trocar óptico se introduce, el espacio es cada vez subperitoneal creado lateral y en la línea media por los movimientos laterales del laparoscopio, que ayudan a liberar el tejido celular graso. - introducción de los trocares de operación (como se describió anteriormente). Nota: Las variaciones similares existen para la colocación de los trócares en el abordaje transperitoneal.

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Segunda variación - Bajo la incisión umbilical y la disección digital, inicia el espacio de la parte posterior del plano extraperitoneal a la aponeurosis; - introducción del trócar de 10 mm, la creación de una bolsa de tabaco para retener, la insuflación y la creación del espacio con movimientos laterales por el laparoscopio. Tercera variación

- introducción de un globo, que se infla progresivamente para crear el espacio subperitoneal.

Paso anterior Desprendimiento de la vejiga Desprendimiento de la vejiga de la próstata se realiza simultáneamente durante la colocación del trócar. Durante la liberación de la vejiga y la próstata, la vejiga está parcial o completamente vacía. La superficie anterior de la vejiga está completamente movilizada. Esta movilización se extiende lateral y cranealmente con el paso del conducto deferente de cada lado de la vejiga. Disección de la próstata Visión Anterior: La superficie anterior de la próstata se libera de sus márgenes laterales al plano cubierto por la fascia pélvica en ambos lados. Las partes apical y medial de la próstata son luego liberadas. La grasa retropúbica se quita para facilitar el acceso al pre prostático (Santorini) plexo venoso.

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La vena dorsal superficial se coagula con pinzas bipolares.

Abordaje Anterior y lateral: La fascia endopélvica se abre con unas tijeras de disección a lo largo del borde lateral de la glándula prostática. La incisión se puede realizar de diferentes maneras. En algunos casos, puede empezar cerca del vértice de la próstata y se extiende hacia atrás. En otros casos, la incisión puede comenzar desde la base y se extiende hacia el ápice. Las fibras musculares de los músculos elevadores del ano son simplemente reflejas con la punta de las tijeras de sus accesorios laterales prostáticos. Una vez que las superficies laterales de la próstata son completamente libres, la disección se continúa hasta el ápice y el origen de la uretra. Los ligamentos puboprostáticos están cuidadosamente divididos con tijeras de disección. El vértice de la próstata

puede ser reducido y el plexo venoso preprostatico se visualiza. Al final de esta etapa operativa, el plexo venoso preprostatico está aislado. Parece ser menos pronunciada que en cirugía abierta, debido a la presión de CO2 y la disección completa de las estructuras fibrosas que la rodean. En una prostatectomía radical con preservación de los haces neurovasculares, se debe evitar durante esta disección el cauterio monopolar. El plexo venoso se puede controlar por ligadura

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en este momento del procedimiento. Algunos expertos aplazan hasta el final del procedimiento justo antes de la división de la uretra.

Paso superior: cuello de la vejiga El objetivo de la disección vesico-prostática es separar por completo el cuello de la vejiga de la base de la próstata y para identificar la primera parte de la uretra. La división de la uretra en este nivel garantiza la conservación del cuello de la vejiga. Durante esta disección posterior del cuello de la vejiga, es obligatorio estar en

el plano de disección correcta ya que errores de la disección pueden ocurrir. Si la disección es demasiado oblicua anterior, existe el peligro de ampliar en el plano entre la cápsula prostática y del tumor, y si es demasiado oblicua posterior, entonces existe el peligro de extender en la pared vesical y herir al trígono de la vejiga.

Plano de disección uretral El plano de disección entre los dos órganos deben ser identificados lateralmente, a ambos lados del cuello de la vejiga, siguiendo las líneas curvadas de la base de la próstata. El tejido graso que cubre este plano es altamente vascularizado. Hemostasia con cauterización bipolar es esencial en este nivel. Después de dividir este plano graso, la disección se realiza lateralmente, en contacto con el margen de próstata, liberando progresivamente los accesorios de fibra vesical.

El espacio entre la base de la próstata y el cuello de la vejiga se vuelve más y más evidente. La disección se continúa a ambos lados hacia la

línea media y revela la uretra subcervical, que es

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completamente libre al nivel de su pared posterior. La disección posterior de la uretra da acceso a la valva anterior de la fascia recto prostática. La uretra es claramente expuesta. Se divide en su margen anterior con unas tijeras de disección, justo por debajo del límite del cuello de la vejiga. El catéter urinario se retira. La superficie posterior de la uretra se identifica y se divide en lo posible desde el trígono de la vejiga y las aberturas de la uretra, liberando el cuello de la vejiga. Incisión de la fascia

Para exponer la fascia, la base de la próstata se refleja hacia delante (con pinza) y el borde posterior del cuello de la vejiga se refleja posteriormente. La valva anterior de la fascia rectoprostatica aparece tensa y debe realizarse una incisión perpendicular. Continuando con la disección posterior entre los dos órganos da acceso al plano de la disección inicial del complejo vesiculodeferencial.

Paso Posterior:

Cada conducto deferente se diseca hasta la cima de la vesícula seminal y divide 4 cm de la cima después de electrocauterización de la arteria deferente. La cumbre de las vesículas seminales se

libera de la cauterización de su irrigación arterial (una rama de la arteria vesical inferior). Las vesículas se movilizan y se diseca lateralmente. Se realiza Hemostasia de varias ramas

arteriales de perforación.

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El peritoneo contra la superficie posterior de las vesículas seminales, se diseca el complejo vesiculodeferencial y es completamente liberado hasta el contacto con la base de la próstata. Preservación de los nervios: En el caso de la prostatectomía conservadora de nervios, la hemostasia de los vasos que irrigan las vesículas seminales y conductos

deferentes se debe hacer prohibir el uso de cauterio monopolar para evitar posibles lesiones en los haces nerviosos con el efecto de calentamiento de la cauterización. El primer contacto con los haces neurovasculares se lleva a cabo durante la disección de la cumbre y las superficies laterales de las vesículas seminales.

Fascia retroprostática:

Cuando el complejo se levanta vesiculodeferencial craneal, la valva posterior de la fascia rectoprostatica (fascia de Denonvilliers) se revela con claridad. Es una incisión horizontal, 1 cm por debajo de la raíz de las vesículas seminales. La incisión se hace con las tijeras de disección, revelando la grasa pre-rectal. Se continúa lateralmente a lo largo de toda la anchura de la base de la próstata.

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Disección: La disección entre la próstata y el recto se lleva a cabo a lo largo de la superficie anterior del recto, en contacto con la grasa, liberando toda la superficie posterior de la próstata en los dos lóbulos laterales, hasta el nivel del ápice. Se continúa a cada lado, para liberar el recto lateral, y termina inferiormente a nivel del ápice. Este paso expone la superficie posterior de los paquetes neurovasculares prostáticos. Debido a la angulación de los ejes de los instrumentos y de la pared anterior del recto, y el consiguiente riesgo de lesión rectal, la disección no debe llevarse adelante. Paso lateral: División de los pedículos: En la base de la próstata, los pedículos vasculares son

gruesos. A veces es difícil distinguir entre la parte gruesa de la columna situada en la base de la próstata y las estructuras neurovasculares de los paquetes que se unen a la superficie lateral de la próstata en este nivel.

La hemostasia de los pedículos debe ser progresiva y meticulosa. Los vasos pueden ser identificados después de la disección de los tejidos grasos. La división selectiva de los pedículos permite al cirujano entrar en contacto con la superficie lateral de la próstata y el ángulo de la fijación de la vesícula seminal.

Haces neuvasculares: La disección selectiva de haces neurovasculares es fundamental para preservar la función eréctil postoperatoria. No siempre es posible, ya que depende de las características de la próstata (grado de invasión tumoral, la historia previa de enfermedad infecciosa). Para evitar daños en las estructuras nerviosas, la hemostasia de los vasos que irrigan la próstata debe realizarse ya sea

con clips vasculares o cauterio bipolar, tijeras de ultrasonidos, o con un dispositivo de sellado de vasos. Hay consenso en que el uso de cauterio monopolar está prohibido.

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Disección de los haces; La disección prostática lateral es más viable. El paquete neurovascular se destaca claramente. Es separado de la próstata. La hemostasia de las ramas vasculares en paquete se continúa. El fascículo visceral de la fascia endopélvica (en contacto con la glándula de la próstata) se incide hacia el ápice, teniendo cuidado de preservar la cápsula. La liberación de los haces neurovasculares hasta el ápex prostático puede ser alcanzado por ambas partes. Variación:

Si la preservación de los haces neurovasculares no se justifica, o si resulta imposible, la división de los pedículos de próstata es mucho más fácil y más rápido. Paso inferior: Hemostasia. El plexo venoso preprostatico se liga con una sutura trenzada 2.0 utilizando una aguja de 26 mm. Una figura de ocho en punto se utiliza, seguido de un segundo punto, más superficial, donde los ligamentos puboprostáticos se adjuntan. El nudo se ata intracorpóreo. El plexo venoso todo se debe tomar, pero la pared uretral debe ser preservada. No es necesario colocar una ligadura de los vasos por encima de la división en la parte anterior de la próstata. Algunos autores prefieren utilizar pinzas / clips o coagulación para garantizar el control venoso.

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División plexos venosos: Con una tijera de disección, la fascia pre prostática se incide por debajo de la ligadura del plexo venoso pre prostático. La división debe hacerse en contacto con la cápsula prostática, pasando por debajo del plexo venoso, que progresivamente se retrae hacia la sínfisis del pubis.

División uretral:

En el vértice de la próstata, la uretra es claramente reconocible. Disección lateral de la uretra en ambos lados se realiza para separar la uretra desde la columna adjunta al ápice de la próstata (el paso de los haces es aún más lateral). La uretra se divide justo por debajo del límite apical. Los pilares apicales se dividen en cada lado. La disección lateral separa los adjuntos residuales entre los paquetes y las superficies laterales de la próstata. Final de la división apical: El vértice de la próstata sigue conectado a la pared del recto por la parte inferior de la valva posterior de la fascia de Denonvilliers. La identificación de esta fascia es esencial antes de la división para evitar cualquier lesión rectal en este nivel. La fascia se divide cerca de su límite de próstata. La próstata es, pues, completamente liberada. Si hay sangrado residual del plexo venoso, sutura adicional puede ser requerida. Si hay sangrado a nivel de

los haces neurovasculares debe evitarse el cauterio monopolar para reducir el riesgo de lesiones. Disección intra fascial:

Disección del cuello de la vejiga: En el caso del cáncer de próstata subclínico en un paciente joven con un deseo de preservación de las funciones eréctil, una disección intrafascial se puede realizar (dentro de la fascia prostática). Esta disección permite lograr la preservación completa de los haces neurovasculares, pero

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puede implicar un mayor riesgo de daño a la glándula de la próstata. Técnica de descripción: Planteamiento inicial de la vejiga y la próstata es similar al protocolo descrito previamente. Incisión de los márgenes laterales de la fascia endopélvica no es necesaria. La disección de la vejiga y la próstata con la preservación del cuello vesical se realiza de la misma manera como se describió anteriormente.

Disección lateral:

Las piezas de fijación posterior lateral de los haces neurovasculares en la próstata se disecan. Esto es posible gracias a una incisión superficial de la fascia que cubre la próstata, en la porción apical, posterior y basal del lóbulo de la próstata. Esta fascia es progresivamente liberada y separada del parénquima de la glándula. La lámina lateral de la fascia que rodea la próstata sigue siendo junto al paquete neurovascular.

Incisión de la fascia endopélvica se lleva a cabo progresivamente durante la disección de la próstata y tan cerca de la próstata como sea posible.

Disección apical: La disección apical es ligeramente diferente: una vez que se alcanza el ápice, la disección se continúa por debajo del plano que cubre la fascia endopélvica. El control del plexo venoso es más simple y puede ser opcional.

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Muestras de recuperación:

La bolsa de recuperación de muestra se introduce a través del trócar de 10 mm umbilical tras el retiro del laparoscopio. La muestra se coloca temporalmente a la derecha superior o hendidura parietocólico izquierda. Luego se coloca en la bolsa de extracción, ya sea en este momento, o después de la anastomosis vesicouretral, dependiendo de la preferencia del cirujano.

Anastomosis vesicouretral: Técnica: El cirujano debe ser muy experto en técnicas de sutura laparoscópica para este paso. La anastomosis se puede hacer con una serie de puntos separados o con una sutura continua. 1. El cirujano inserta el titular de la aguja a través de trocar D o C. 2. La pinza de disección se inserta a través del trócar E. 3. El asistente expone la sutura con pinza de disección se inserta a través del trocar B.

Por una sutura simple de 20 cm de longitud se utiliza, de monofilamento absorbible 3.0, 26 mm la aguja. La sutura continua se pasa a través de la vejiga, lateralmente a medial, en la parte lateral derecha. A continuación se pasa a través de la uretra, en sentido medial a lateral, en el lado lateral derecho (posición de las 3). Se continúa a lo largo del borde posterior completo, y luego hacia arriba hacia el lado lateral izquierdo (posición de las 9). Cuando el plano posterior es completada, la sonda vesical se coloca en su lugar (de un solo canal, 18). La sutura continua se completa con un paso anterior y con un nudo extra-uretral cuya primera final se dejó a un lado en la superficie lateral derecho.

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Suturas interrumpidas: Suturas interrumpidas también se puede utilizar. De seis a siete puntos de sutura se colocan circular, comenzando por la parte posterior lateral derecha de la uretra para continuar hacia delante.

Anastomosis de un solo nudo: La técnica de un solo nudo descrito por Van Velthoven (Van Velthoven et al., 2003) también se puede utilizar. Dos de 15 cm de largos hilos anudados central se utilizan para lograr una anastomosis funcionamiento del plano posterior del eje medio. La tracción ejercida sobre los dos temas facilita el acercamiento del límite posterior del cuello de la vejiga con el borde de la uretra. El catéter se coloca a través de la uretra a nivel de la vejiga. Las dos suturas continuas, medio de ayuda para completar una anastomosis hermética. Los hilos se anudan a las 12 horas en contacto con el cuello de la vejiga.

Nota: Una mayor apertura del cuello, es fundamental para identificar y controlar los orificios uretrales, para evitar la captura en la sutura continua. Una sutura discontinua o una sutura continua puede ser medida. Los orificios ureterales se pueden mover fuera de la anastomosis, adaptando la reconstrucción de tipo raqueta de mango posterior, con una sutura discontinua o en marcha. En algunos casos, puede ser más fácil de adaptar una vista anterior raqueta de mango en la reconstrucción de tipo para el cierre del cuello de la vejiga.

Al final, la anastomosis debe ser probada por el riego de la vejiga. Fin del procedimiento quirúrgico: El drenaje no se hace sistemáticamente. Si es necesario, una simple de 16 francés se utiliza. La recuperación de la bolsa que contiene la pieza operatoria se extrae mediante la ampliación de la herida del trocar umbilical. La herida se cierra en 2 capas (peritoneal y la fascia). Si hay una cicatriz de una cirugía anterior, entonces esto puede ser utilizado para extraer la pieza.

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El drenaje se retira en Pod1 o POD2. La sonda vesical se retira en POD5. El paciente es dado de alta del hospital después de la retirada del catéter urinario (generalmente en POD5). La profilaxis contra la trombosis venosa profunda se da durante 3 semanas después de la operación. Conclusiones: La prostatectomía radical laparoscópica está ahora bien establecida y el procedimiento se ha normalizado. Se ha demostrado que reduce la pérdida de sangre en comparación con la prostatectomía radical abierta (Guillonneau et al., 2002). Son necesarios más estudios para evaluar los beneficios potenciales del procedimiento con respecto a la continencia postoperatoria y la preservación de la función eréctil. Resultados oncológicos y la tasa de cirugía parecen estar más relacionados con la técnica de preservación de los nervios de la erección y el estadio patológico que a una técnica quirúrgica laparoscópica o convencional. El uso de cualquiera de una transperitoneal o una ruta extraperitoneal es una cuestión de escuela y depende de la preferencia del cirujano. Cirujanos en favor de la vía extraperitoneal sugieren que es más fácil de realizar ya que es más a lo largo de las líneas de la técnica abierta y minimiza el riesgo de daño intestinal (Bollens et al., 2001). Bibliografía: