Perspectivas en la Monitorización Hemodinámica

Ricardo Ronco 2009

OBJETIVOS

•  Láctico, metabolismo, interpretación. •  Monitorización Invasiva Habitual, Validez y Confiabilidad. •  Determinantes del Debito Cardiaco y su Medición.

–  Precarga –  Postcarga –  Contractilidad

Paciente de 12 años, asmático conocido. Consulta en el SU con aumento de trabajo respiratorio , disminución global del MV, buena hemodinamia.Satura98 con FIo2 100% Ingresa ala UCI luego de dos horas de Nebulizacion continua con Salbutamol, con menor trabajo respiratorio. Mejor auscultación. Junto con los gases , el residente le toma Láctico que es de 8mmol/L.(VN 1-2) Cual es correcta:

1.  Probablemente el niño esté septico

2.  La relacion Lactico/Piruvico está aumentada

3.  Lo reanimaría energicamente con volumen

4.  Lo mas probable es que sea una Lactacidosis tipo B

5.  En este caso refleja hipoxia tisular

GLICOGENO

GLUCOSA

PYRUVICO LACTICO

OXALOACETATO

KREBS

ACETYLCoa

NADH

ATP ATP ATP

ACIDOS GRASOS

Glicolisis Anaerobica CITOSOL

Aerobica

MIT

H2O CO2

GLICOGENO

GLUCOSA

PYRUVICO LACTICO

OXALOACETATO

KREBS

ACETYLCoa

NADH

ATP ATP ATP

ACIDOS

GRASOS

Glicolisis

Anaerobica

CITOSOL

Aerobica

MIT

H2O CO2

HIPERLACTATEMIA

PRODUCCION

ANAEROBICA AEROBICA

• Hipoxia

• Metabolismo GB

• Producción endógena

• Mediado por inflamación

• Aumento Glicólisis

• Inhibición Piruvato Deshidrogenas

CLEARENCE

• Función Hepática dism.

• Bajo Flujo Hepático

ENTREGA DE O2 A LOS TEJIDOS

• PRESION DE PERFUSION (PAM-PVC)

• DO2= CaO2 x GC

Hb x Sat a x 1,36

Pre carga

Post carga

Contractilidad

Presión Arterial

•  ¿Qué información entrega la presión arterial?

•  ¿Qué es una presión arterial inadecuada?

Presión Arterial

•  ¿Qué información entrega la presión arterial?

•  ¿Qué es una presión arterial inadecuada?

PRESION = FLUJO x RESISTENCIA

FLUJO = ∆ P/ RESISTENCIA

Q = ∆P r4 π R = η. L

η. L . 8 r4

P1 P2

ES EL TONO ARTERIOLAR EL QUE DETERMINA RESISTENCIA PERIFERICA

LA PRESION VENOSA ES LA BACK PRESSURE Y DETERMINA LA RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA SVR

RESISTENCIA PERIFERICA =PAM/GC ES DIFERENTE A LA RESISTENCIAVASCULAR SISTEMICA =PAM-PVC/GC

Paciente portador de neutropenia febril, taquicárdico e hipotenso. Que maniobras subirían la Presión Arterial?

1.  LA ADMINISTRACION DE VOLUMEN YA QUE MEJORA EL DÉBITO Y POR LO TANTO LA PRESION

2.  UN VASOCONSTRICTOR POR QUE AUMENTA LA RESISTENCIA

3.  UN INOTROPO POR QUE MEJORA LA CONTRACTILIDAD Y EL DEBITO CARDIACO

4.  TODAS PUEDEN SER CORRECTAS

PRESION ADECUADA?

•  Puede manipularse sin conocer GC? •  Buena diuresis •  Láctico bajo

Paciente de 12 años, lo recibe en la UCI, extubado post transplante renal. Al ingreso PVC de 2 mmHg. PAM de 70mmHg. Su algorritmo de manejo dice”Asegurar Precarga Mantenga PVC entre 8-10”. Usted administra dos bolos de 20 ml/Kg, el niño orina muy bien pero la PVC esta en 4. Conteste la corecta

1.  Tiene una baja precarga debo repetir salino

2.  Tiene una precarga adecuada 3.  Inicio Drogas vasoactivas 4.  Reviso el sistema para verificar

que está correcto 5.  Doy albumina 5% 20ml/Kg

Presión Venosa Central Volumen venoso central

• Retorno venoso/débito cardiaco.

• Volumen sanguineo total

Compliance

• Tono vascular

• Enf miocardica

• Enf Pericardica

• Tamponamiento

Enf, Tricuspidea

Ritmo Cardiaco

Presion Intratoroacica

• 30 Niños críticamente enfermos PVC y la presión de VCI fue prácticamente la misma

• LA PIA no influyo en la presión de VCI.

• La presión media de vía aérea no influyó en la presion de VCI

PRECARGA

•  Volumen que llena los ventriculos durante el diastole

•  Proporcional a la volemia. •  Al aumentar la precarga aumenta el

volumen expulsivo (en general) – Como saber si responde a volumen??

• Estudio prospectivo, en voluntarios sanos correlacionando PVC y PAOP con performance cardiaco (SV- IC) antes y después de 3 litros de SF, Ecocardiografia volumétrica y ventriculografía isotópica.

• Grupo 1 12 adultos con CAP, línea arterial, (medición de gasto y ventriculografía)

• Grupo 2 32 adultos Ecocardiografia

• No se encontró correlación de PVC-PCP ni con Volúmenes de fin de diástole ni con valores de performance del corazón (SV CI) ni antes ni después de SF

• Correlación importante entre Volúmenes de fin de diástole y SV

Grupo 1

VARIABLES ESTATICAS DE PRECARGA

CLASIFICACION INDICE INSTRUMENTO MEDICION

_________________________________________________________

Índice de Presión PVC CVC

PAOP SWAN GANZ

__________________________________________________________

Índices de Volumen R/LVEDV ECOGRAFIA

R/LVED AREA ECOGRAFIA

(ITBV) Intrathoracic Blood Volumen PICCO®

(GEDV) Global End Diastolic Volume PICCO®

VARIABLES DINAMICAS DE PRECARGA

• Delta Down • Delta Up •  SPV (Variación de Presión sistólica) •  PPV (Variación de Presión de pulso) •  SVV (Variación Volumen expulsivo)

PRESIÓN ARTERIAL

• La presión de pulso es proporcional al Volumen Expulsivo e varía en forma inversa a la Compliance Aortica

• Frecuencia/Vol. Expulsivo/Resistencia/Compliance

• Cuando se mide en la aorta, el flujo sanguíneo varía de manera similar a la presión de pulso.

PARAMETROS A SEGUIR

• APORTAR VOLUMEN RÁPIDO CON SOLUCIONES ISOTÓNICAS

• No hay un volumen igual para todos. La respuesta dependerá de la propia fisiología

MARCADORES DE PRECARGA

• Ecocardiografía( Tamaño Vena Cava/Dimensiones VI)

• Presión Venosa Central

• ITBVI-GEDV

• Variables dinámicas

RESPUESTA VENTRICULAR

•  GC

• SVO2

• Presión Arterial Sistémica

• Forma de la Onda

• Diuresis

• Acido Base

Clinical Use of Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure to Hemodynamic Effects of PEEP Am Review Of Resp and Crit C Med 1999

Disfunción Diastólica

Insuf Cardiaca Congestiva

En niños en condiciones críticas, se ha demostrado, que el examen físico y las variables como pulso, llene capilar , diuresis permiten

estimar con excelente correlación el Índice Cardiaco y los niveles de lactato sérico

1.  Verdadero 2.  Falso

• Llene capilar > de 6 segundos , lácticos altos

• Anestesistas/Cardiólogos/Intensivistas muy mala correlación

SATURACION VENOSA MIXTA

FICK

Gasto Cardiaco = Consumo de O2

CaO2 - CVO2

SVO2 VO2 Sat.Arterial Gasto Cardiaco Hb

Hb. SaO2. 1.36 --- Hb.SVO2.1.36

Early Goal Directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Emanuel Rivers NEJM 345:19 2001

SIRS PAS<90 Lactico >4mmol/l

Tratamiento Standard n=133

Tratamiento con metas precoz n=130

PVC 8-12 PAM>65 Diuresis>0.5

PVC 8-12 PAM>65

Diuresis>0.5 SV02 >70

Sat art.>93

HCTO 30

Débito Cardiaco

Consumo

Luego de 6 Hrs. Traslado a UCI

Mortalidad Intrahospitalaria

46.5 Standard 30.5 Tratamiento

INDICE CARDIACO 5.2 LIT/MIN/M2 PA 95/55 PAM73 DIURESIS 2CC/kG/H DO2 650 ML/MIN/M2 LACTICO 7 MMOL/LIT

En relación al caso anterior, cual cree usted que será la SVO2

1.  50% 2.  75% 3.  80%

4.  me abstengo

EL GASTO CARDIACO DEPENDE DE LAS NECESIDADES METABÓLICAS INDIVDUALES POR LO TANTO NO HAY UN GC “NORMAL” EN UN PACIENTE INESTABLE.

M Pinsky

Análisis de Gasto por Contorno de la Curva de Presión Arterial

1) Contorno de Presión Arterial.

PRAM (Pressure Recording Analitical Method)

Flo Trac

2)Contorno mas dilución.

Termodilucion transpulmonar (PICCO)

LidCO

USCOM Gasto Cardiaco Ninvasivo

ECOGRAFIA DOPLER

• DETERMINA VELOCIDAD Y DIRECCION DEL FLUJO (TRANSESOFAGICO MAS CONFIABLE)

• ESTIMA DÉBITO CALCULANDO CON ECO NORMAL EL AREA DE SECCION AORTICA Y MULTIPLICANDOLO POR VELOCIDAD DE FLUJO AORTICO

• ESTIMACION POCO REPRODUCIBLE CORRELACION PARCIAL CON STANDARD

PiCCO plus setup Central venous catheter

Injectate temperature sensor housing PV4046

Arterial thermodilution catheter

Injectate temperature sensor cable PC80109

PULSION disposable pressure transducer PV8115

PCCI

AP 13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92 (CVP) 5 SVRI 2762

PC CI 3.24

HR 78 SVI 42 SVV 5%

dPmx 1140 (GEDI) 625

DPT Monitor cable PMK-206

Interface cable PC80150

Connection cable to bedside monitor PMK - XXX

AUX adapter cable PC81200

Sistema PiCCO con Dilución Transpulmonar

Area bajo la curva de

prsión

Forma de la curva

PCCO = cal • HR • ⌠ ⌡

Systole

P(t) SVR + C(p) • dP

dt ( ) dt

Compliance Aortica

FC Factor de calibracion individual

(determinado por termodiluion)

t [s]

P [mm Hg]

Calculation of PCCO ⇒ Model Depende del GC y de las propiedades elasticas/mecanicas

de la aorta se calibra con TDTP

Fin de diastole

No requiere inserción de un catéter en arteria pulmonar.

Mide GC ventrículo izquierdo

Menos variación en relación al ciclo respiratorio

Contorno de la Curva de Presión Arterial Vs. Termodilución Pulmonar

INYECTADO FRIO

ESPACIO TERMICO TORACICO (ITTV)

ITBV EVLW

GEDV

(Global.End.Diastolic.Vol) PBV

(2/3-3/4 del ITBV)

Normal values for distribution volumes of less invasive circulation monitoring by double indicator measurement in

pediatric intensive care

R.Kozlik-Feldman, M. Konert

Pediatric Cardiology at Hospital Grosshadern , University of Munich

Z Kardiol 87 (9). 762, 1998

• 12 lambs (× 6 Kgs) con diversas condiciones hemodinámicas y cargas de volumen

• Gold Standard Ultrasound Perivascular flow probe en el tronco de la arteria pulmonar

• TPTD y Gold Satandard practicamente identicos.

• Menor variabilidad con tres mediciones

• No hubo grandes cambios(dispersion de calor) a pesar de mayor EVLWI

• PVC poca correlacion con SV mejor es GEDV

• 10 cerdos con CAP(gold standard)/ PCCO en ambas femorales, con y sin calibración.

• Shock hemorrágico con mediciones a los 60/50/40/30/20mmhg de PAM

• Gran correlacion de TPTD y PCCO Calibrado . Consistentemente sobreestima el GC en 0.15l/min

• Con cambios bruscos de volemia el PCCO debe ser recalibrado(probablemente por cambios en la impedancia aortica). Sugieren recalibracion con cambios bruscos de la PAM de 20%.

• SVO2 se correlaciono con GC pero algo mas tardio y fue menos confiable.

Berthold Bein MD Patrick Meybohm MD et al. Anesth Analg 2007;105: 105-13.

•  13 cerdos con shock hemorragico y Norpeinefrina .

• TPTD /PCCO/CAPContinuo y en Bolos

• En condiciones estables todos median el mismo GC.

• En Shock no controlado PCCO sobrestimó GC y TPTD y CAP fueron comparables

• Cardiac output determination in Children: equivalence of the transpulmonary thermodilution method to the direct Fick principle. Pauli C Fackler P, Intensive Care medicine 28(7):947-52 2002

• Fick Vs TPTD en 18 niños, 7 post operados 11 en cateterismo sin shunts. Se midió VO2 r=0.97

• Assesment of Cardiac Output, Intravascular Volume Status and Extravascular Lung water by Transpulmonary Indicator Dilution in Critically ill Neonates and infants. Schiffman H. Journal Of Cardiovascular Anesthesia 16(5) 592-97 .2002

• 10 recien nacidos o lactantes menores al infundir volumen el GEDV, ITBV y el SVI aumentaron pero la PVC no.

• Pulse Contour Analysis for cardiac output monitoring in cardiac surgery for congenital heart disease Mahajan A Anesth Analg 97:2003

• 10 niños post operados de corazón se compara termodilucion con analisis de pulso correlación de 0.7

• Correlation between Cardiac Output Measured by the Femoral Arterial Thermodilution Technique Pulmonary Arterial and that Measured by Contour Pulse Analysis in a paediatric animal model.Lopez-Herce J, Ruperez M, Sanchez C J Clin Monit Comput 2006;20(1):19-23

51 Cerdos pequeños TDTP Vs PiCCO. R=0.76

• Arterial Pulse wave analysis: An Accurate means of determining cardiac output inc Children. Jeffery Kim, Jeffrey Dreyer, Anthony Chang Pediatr Crit Care Medicine 2006;7:532-535.

20 Pacientes edad promedio 10 años en cateterismo. CAP Vs Pulso . Calibración con litio

Shane Tibby MRCP Department of Pediatric Intensive Care. United Kingdom

• EN SEPSIS LOS INDICES GLOBALES DE PERFUSION ( PA, GC, DIURESIS) NO ASEGURAN BIENESTAR TISULAR)

• VARIACIONES REGIONALES DE TERRITORIOS VASCULARES

• ALTERACION EN METABOLISMO CELULAR DE OXIGENO

• UTILIZACION INADECUADA DE OXIGENO

Ortogonal

Polirized

Spectroscopy

• Flujo microcirculatorio severamente comprometido en Sepsis Vs controles y no sobrevivientes Vs sobrevivientes.

• Buena correlacion con macrohemodinamia

!Ufff¡¡

•  48 niños entre 1 mes y 18 años ventilados y con diferentes enfermedades

• Medición por ECO Doppler un operador ciego y PRAM.

• Software analiza la curva de presión, Sístole/Dicrotic Notch/Diastole

• Correlación entre GC Doppler y PRAM r=0.99

RACIONALIDAD DE LA MONITORIZACION

• Permite entender como el proceso patológico produce el efecto

• Podría inducir a cambios en el tratamiento que mejoran el pronóstico

PERFUSION DE UN ORGANO

• Demandas metabólicas

•  Vasodilatacion Aumento de Flujo (si no Hipotension)

• Presión de perfusion (Presión arterial normal no garantiza adecuada perfusion

RESISTENCIA PERIFERICA PAM/GC ES DIFERENTE A LA

RESISTENCIAVASCULAR SISTEMICA PAM-PVC/GC

PRESION ARTERIAL INVASIVA

Variación del volumen expulsivo( BAJA PRESION DE

PULSO