TENGO LATIDO…

Y AHORA QUÉ?

HEMODINAMIA Y RCP

Dr. Sergio Rendic

Dr. Mauricio Yunge

SINDROME POST PARO

SPP

HEMODINAMIA Y RCP

TENGO LATIDO…

Y AHORA QUÉ?

SINDROME POST PARO

SPP

Dr. Sergio Rendic

Dr. Mauricio Yunge

Intención

• Disminuir muertes

• Mejorar sobrevida

• Mejorar resultado funcional

• Al recuperar el latido…

el trabajo recién comienza !

Post PCR

• Alto riesgo de muerte

– Injuria cerebral

– Disfunción miocárdica

– SIRS

• Isquemia / Reperfusión

• Respuesta sistémica

– Enfermedad de base

Sindrome Post Paro

(SPP)

CADENA SUPERVIVENCIA

• Ha mejorado la Recuperación de la

Circulación Espontánea (RCE) (ROSC)….

• Pero NO ha mejorado la sobrevida post alta !

en los últimos 50 años! (70% mortalidad)

Ma. Resuscitation.2007;74:461-9

CADENA SUPERVIVENCIA

• 5° eslabón de la cadena…

• El eslabón perdido…

• Síndrome post paro (SPP)

– La base del SPP ha sido el “juicio clínico”

– 3 páginas de las Guías RCP 2005…

• ILCOR 2008

– Consenso SPP→ protocolo guiado por metas

Langhelle.

Resuscitation.2005;66:271-83

Fallo Multiorgánico

• Injuria primaria

– Isquemia e hipoxia

• Injuria secundaria

– Daño por reperfusión

• Estrés oxidativo

• Disfunción endotelial

• Lesión microvascular

• Activación de neutrófilos y complemento

Fases RCP

Prevención

RCP óptima

Manejo SPP

EGDH +HT

Síndrome Post Paro

• Similar a la sepsis severa

• Perfil inflamatorio similar

• Podría ser manejado con un algoritmo similar al

de la sepsis

– Early goal-directed therapy

• Bundle sepsis ↑ sobrevida

• Podría mejorar sobrevida SPP

Nolan. Post resusciraton care. Time for a care bundle?

Resuscitation 2008;76:161-2

SPPEpidemiología, Fisiopatología, Tratamiento, pronóstico

Consenso ILCOR

• Definición

– Negosvki 1972 (enfermedad post resucitación)

– Manejo SPP es parte de la RCP

– NO post RCP… es parte de la resucitación

– Componentes claves del síndrome

• Daño cerebral post PCR

• Daño miocárdico post PCR

• SIRS

• Persistencia de la enfermedad precipitante

Nolan. Circulation. 2008;118:2452-83

Neumar. Circulation.2008;79:350-79

SPPEpidemiología, Fisiopatología, Tratamiento, pronóstico

Consenso ILCOR

• Definición

– Negosvki 1972 (enfermedad post resucitación)

– Manejo SPP es parte de la RCP

– NO post RCP… es parte de la resucitación

– Componentes claves del síndrome

• Daño cerebral post PCR

• Daño miocárdico post PCR

• SIRS

• Persistencia de la enfermedad precipitante

Nolan. Circulation. 2008;118:2452-83

Neumar. Circulation.2008;79:350-79

SPPEpidemiología, Fisiopatología, Tratamiento, pronóstico

Consenso ILCOR

• Definición

– Negosvki 1972 (enfermedad post resucitación)

– Manejo SPP es parte de la RCP

– NO post RCP… es parte de la resucitación

– Componentes claves del síndrome

• Daño cerebral post PCR

• Daño miocárdico post PCR

• SIRS

• Persistencia de la enfermedad precipitante

Nolan. Circulation. 2008;118:2452-83

Neumar. Circulation.2008;79:350-79

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Soporte hemodinámico guiado por metas

• Cúales objetivos o metas....

• Aumento sobrevida y pronóstico neurológico...!

Jones. Resuscitation.2008;77:26-9

Sunde. Resuscitation.2007;73:29-39

Gaieski. Resuscitation.2009;80:418-24

Gaieski. Resuscitation.2009;80:418-24

•EGDT + HT

•Prospectivo

•Control histórico

•Inicio en SU!

•1° PAM

•2° PVC

•3° SvC

•Aumentó necesidad vol y

vasoactivos en 1° 6h

•Aumentó sobrevida (22 a 50%)

•Aumentó los pacientes

neurológicos OK (22 a 44%)

Gaieski. Resuscitation.2009;80:418-24

•EGDT + HT

•Prospectivo

•Control histórico

•Inicio en SU!

•1° PAM

•2° PVC

•3° SvC

•Aumentó necesidad vol y

vasoactivos en 1° 6h

•Aumentó sobrevida (22 a 50%)

•Aumentó los pacientes

neurológicos OK (22 a 44%)

Med Intensiva 2009.

doi:10.1016/j.medin.2009.19.001

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Monitoreo

• Monitoreo obligatorio

– ECG, saturación, PA, PVC• Línea arterial

• CVC yugular o subclavio

– T° central

– Gases – Lactato

– Glu - ELP

– Diuresis horaria

– SvcO2

– EEG

– Ecocardiografía

• Monitoreo opcional

– EEG continuo

– PICCO

– CAP

• Pronóstico– PESS (potencial evocado somato sensorial)

– Biomarcadores• Prot s-100

– RM

Svc 70-80%

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Falla bomba• Falla sisto - diastólica / biventricular

• Recuperable en 48-72h

• Similar a la falla asociada a la sepsis y CEC

• Proporcional al T° PCR / N° shocks / Joules

• Tratamiento óptimo…? Cúal droga?

• Corazón SPP depleción ATP

– Ca citoplasmático

• Incapacidad relajación miocárdica

• Podría ser mejor Levosimendán que ß agonistas y milrinona

(alta sensibilidad al Ca)

Crit Care Med 2005; 33:487-91

Stroke 1996;27:59-62

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Presión arterial

• Perfundir adecuadamente cerebro post

isquémico...

...sin sobrecargar corazón post isquémico

• Pérdida autorregulación cerebrovascular

– Perfusión cerebral depende PPC

– PPC= PAM – PIC (PIC es normal en fase precoz)

– PPC depende PAM

• Leve HTA puede ser beneficiosa

• HTA produce hiperemia y PIC

• Evitar hipotensión incluso episódica

( mortalidad)

Resuscitation 2008;79:410-416

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Presión venosa central

Precarga

• SPP SIRS Shock vasomotor

– PVC 8-12 PCP 15-18

• Hipotensión

– PVC < 8-12: vol 10cc/k en 5’ cada 20’ hasta PVC

óptima

– Si sigue hipotenso: ecocardiograma

– Si sigue hipotenso: CAP ó PICCO

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Manejo ventilatorio

– En general todo paciente SPP requiere VM• 80% coma → VM

– Normocapnia • riesgos pCO2 ↑ y ↓

• Fases temprana e intermedia, el sistema cerebrovascular muy reactivo a pCO2

• VM protectora induce hipercapnia, por lo que podrían necesitarse Vt >6 ml/k…

– Normoxemia • Riesgos hiperoxia, daño por reperfusión

Stress oxidativo

– VM guiada por metas• Sat 94-96%

• pCO2 38-42 mmH

Richards.

Stroke.2007;38:1578-84

Balan

Stroke.2006;37:3008-13

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Neurológico

• Injuria global isquemia - reperfusión

• Perfusión cerebral– Fases temprana e intermedia

– Inicialmente aumento del flujo sanguíneo cerebral• Riesgo de hiperoxigenación

– Severa disfunción autoregulación cerebrovascular

• Convulsiones– 40% pacientes post RCE convulsionan

– Clínico o eléctrico

– Estatus conv → predictor de mortalidad• Representa la > tasa metabólica cerebral posible

Rossetty. Neurology 2007 Hoesch. Crit Care Clin 2008;24:25-44

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Estrategias neuroprotectoras

• Daño isquémico bifásico

– Insulto isquémico inicial

– Daño 2° mediado x

• Exitotoxicidad

• Apoptosis

• Cascada de proteasas inflamatorias

• Radicales libres

• Medicamentos

– No han dado resultado

• Hipotermia

– S. XIX Guerras napoléonicas

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Estrategias neuroprotectoras – Hipotermia leve (32-34°)

• Reducción del daño cerebral global– ↓ metabolismo cerebral y global

– ↓ apoptosis

– ↓ entrada calcio a la célula

– ↓ acidosis intra y extracelular

– ↓ neurotransmisor exitotóxico, glutamato

– ↓ liberación glicina

– ↓ inflamación

– ↓ producción ON

– ↓ producción radicales libres

– ↓ disrupción barrera hematoencefálica

– ↓ permeabilidad vascular

– ↓ edema cerebral

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Hipotermia

• 3 estudios RC adultos

• 2 estudio RNT

• NO hay experiencia pediátrica

• 1° experiencia en pacientes GCS <8 con PCReh con FV

• Iniciar lo antes posible– Decidir 20’ post RCE (fase inmediata SPP)

– Si se decide tratamiento activo en pacientes en coma post PCR

(consideraciones éticas, estado previo, Tpo. anoxia total, condición gral.)

Richards.

Stroke.2007;38:1578-84

Balan

Stroke.2006;37:3008-13

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Hipotermia

• 24 hrs. (12-72h)

• Métodos varios

– Inducción rápida, mantención controlada y estable

• T° central 32-34°

• Recalentamiento gradual y controlado (0.5°/2h – llegar a

37° en 8h)

• Siempre evitar hipertermia (T° < 37° !!!)

Richards.

Stroke.2007;38:1578-84

Balan

Stroke.2006;37:3008-13

N Eng J med 2002;346:549-56

N Eng J med 2002;346:557-63

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Hipotermia adultos

• > 18años, coma post FV. HT antes de 8 hrs.

• Ambos estudio trataron en forma agresiva la hipotensión

N Engl J med 2005;353:1574-84

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Hipotermia RNT

• EMRC

• RN > 36 s

• Asfixia severa / EHI moderada severa

• Control / HT (T° esofágica 33.5° por 72h)

Lancet 2005; 365:663-70

N Engl J med 2005;353:1574-84

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Hipotermia RNT

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Hipotermia leve• Efectos adversos y complicaciones

– 5 estudios serios no muestran problemas ni ↑ riesgo

– FC bajas (mejor pronóstico)

– ↓ inmunidad es teórico• Riesgo neumonia en SPP 50%

• = en HT y no HT

– ↑ glicemia por resistencia a la insulina• Puede usarse insulina

– ↑ diuresis y ↓ ELP-P-Mg-Cs• monitorizar

Hipotermia

Curr Opin Crit Care 2008;14:305-10

Neurology 1998;51:S39-43

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Glicemia• Riesgos Hipoglicemia

Hiperglicemia

• En HT > riesgo Hipogli

• Control estricto Gli 90-110

• Gli < 144-180

• Beneficios experimentales Insulina como neuroprotector

• Meta: HGT horario inicial – c/4-6 hObjetivo 100-180

• Monitorización Ramsay

• RCE 5 -10’(despierta OK?) VM / sedación

• HT: evitar calofríos

(aumentar sedación y relajantes)

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Sedación y Bloqueo neuromuscular

• Control y prevención de convulsiones y mioclonías

– 5-15% PCR

– 10-40% PCR coma post RCE

• Benzodiazepinas

• Fenitoína / Valproico

• Propofol / Barbitúricos

• Clonazepam: elección para mioclonías

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

Convulsiones

• Tratamiento rescate en PCR pediátrico post cirugía cardíaca o post arritmias

• En común– Fase de flujo 0 muy breve

– RCP óptima en fase de flujo bajo

– Tratamiento SPP bien controlado

Manejo del SPP

ECMO RCP-EResucitación cardio pulmonar extracorpórea

•NRCPR AHA 285 hospitales

•6288 PCR IH → 199 ECPR

•Sobrevida hospitalaria 44%

•Buena evolución neurológica 94.9%

•Mejor pronóstico: post operados cardíacos

•Peor pronóstico: falla renal y acidosis/ bicarbonato

• Control estricto parámetros fisiológicos post RCE que pueden ser

manipulados en forma estricta en el circuito de ECMO

• Minimizar daño por reperfusión y maximizar recuperación celular

– Flujo sanguíneo

– Oxigenación

– Ventilación

– Anticoagulación

– Temperatura corporal

Manejo del SPP

Optimización del manejo guiado por metas

ECMO

Ventajas potenciales ECMO en RCP

• Cúando evaluar? Controvertido– En la fase de recuperación (72 hrs post RCE) ó post término HT

• Factores que predicen mal pronóstico– Ausencia de reflejos

– Estatus mioclónico

– Test neurofisiológicos

– Potenciales Evocados Somatosensoriales

– EEG (poco valor predictivo)

– S-100

– NSE

Evaluación pronóstico neurológico del SPP

Academia Americana Neurología. Neurology 2006;67:203-10

Proposición algoritmo pediátrico manejo SPP

• RCP óptima

• Hipotermia

• Metas hemodinámicas post RCE

– PAM

– PVC

– PAM - PVC

– SvcO2

• Glicemia

• VM