INMUNODEFICIENCIAS

Dr. José Tomás Barros V.Dra. Marcela Maggiolo J.

Introducción

10% niños con infecciones recurrentes Sistema inmune: Adaptativo: linfocitos B (humoral) y T (celular) Innato: Fagocitos y Complemento

¿Cuándo sospechar?

¿Inmunodeficiencia?

Tipos de inmunodeficiencia

Según causa subyacente: I. Primarias: Principalmente inmunidad humoral (linfocitos B) 1/10.000 (1/2.000)

I. Secundarias: Principalmente linfocitos T Enfermedades: VIH, diabetes, neoplasias Medicamentos Injuria, Cirugía Prematurez

Tipos de inmunodeficiencia

Según mecanismos involucrados: I. Humorales I. Combinadas I. Celulares I. Fagocíticas I. Complemento

Inmunodeficiencias primarias

Déficit de IgA (46,5%) Común variable (25,1%) Severa combinada (7,1%)

Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (5,8%)

Déficit de subclases de IgG (5,6%)

Enfermedad granulomatosa crónica (3,7%)

Inmunodeficiencias 1arias Humorales Alteración producción anticuerpos Intrínseco a linfocitos B Interacción con linfocitos T

Infecciones respiratorias recurrentes y severas por bacterias capsuladas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae

Otitis media, sinusitis y neumonia

Hallazgos frecuentes

Retraso pondoestatural Fiebres recurrentes Bajo rendimiento escolar Diarrea crónica Hiperplasia linfoide, hepatoesplenomegalia

Estudio laboratorio

IgG, IgA, IgM IgD, IgE y subclases de IgG Ac específicos: Tétano Polisacárido de H. influenzae Polisacárido de Neumococo

Medición post-vacuna Isohemaglutininas: menores de 6 meses

INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE

Definición

“COMUN”: Es la forma más frecuente de deficiencia de anticuerpos grave que afecta a niños y adultos.

“VARIABLE”: heterogéneas manifestaciones clínicas. incluyen infecciones

recurrentes, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades autoinmunes, enfermedades intestinales, y una mayor susceptibilidad al linfoma.

Inmunodeficiencia primaria.

Reducción de las concentraciones séricas de IgG, en combinación con niveles bajos de IgA y/o IgM o ausencia de respuesta a la inmunización.

Ausencia de otro estado de inmunodeficiencia

EPIDEMIOLOGÍA: 1 de cada 25.000 personas .

Edad de inicio después de la pubertad y antes de 30 años.

Manifestaciones Clínicas

Infecciones Enfermedad pulmonar crónica Enfermedades autoinmunes, Trastornos gastrointestinales y

trastornos del hígado, Infiltración granulomatosa, Esplenomegalia Aumento del riesgo de

malignidad.

Ex Físico: puede ser normal, o puede haber signos y síntomas de enfermedades crónicas

Infecciones sinopulmonares: Neumonía , bronquitis y la

sinusitis, así como la otitis y conjuntivitis.

Susceptibles a la infección por neumococo, Haemophilus y Mycoplasma.

Rinovirus es el más frecuente. Cryptosporidium, neumonía

por Pneumocystis, y el herpes zoster severo.

Manifestaciones Clínicas Enfermedad pulmonar crónica: Hospitalizaciones

recurrentes. 30-50% Significativa morbilidad y

muerte prematura. Bronquiectasias Enfermedad pulmonar

granulomatosa. Bronquiolitis folicular. Hiperplasia linfoide. Neumonía intersticial

linfoide.

Factores de riesgo: Reducción de células B

de memoria (CD27 + células B).

Bajos niveles séricos de unión a manosa lectina(MBL). Correlación inversa.

Virus herpes humano tipo 8.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Por lo general no presentan anomalías en los laboratorios de rutina.

Nivel bajo de proteínas totales y albúmina.

Linfopenia y una modesta reducción del nivel de CD4 + se pueden desarrollar con el tiempo.

Niveles séricos de inmunoglobulinas son claramente anormales: Baja de IgG, IgA acompañado

de baja y / o IgM. Bajos niveles de las subclases

de IgG: deficiencia de la subclase IgG2 o IgG3

Bajos niveles de anticuerpos naturales, tales como isohemaglutininas

HIPOGAMMAGLOBULINEMIATRANSITORIA DE LA INFANCIA

Definición

Acentuación y prolongación de la Hipogammaglobulinemia"fisiológica" de la infancia.

Se observa normalmente durante los primeros 3 a 6 meses.

Hipótesis Etiología: Aloanticuerpos que atraviesan

la placenta y causan supresión transitoria de la producción de inmunoglobulina fetal.

Heterocigosis genética única. Defecto de maduración de las

células T helper. Déficit de Zinc. Anomalías de las citocinas

Presencia de niveles de IgG por lo menos 2 DE por debajo de la media para la edad como criterio invariable

Con o sin disminución de los valores de otros isotipos de Ig.

Persiste más allá de 6 meses de edad

En ausencia de otras inmunodeficiencias.

Manifestaciones Clínicas Asintomáticos.

Infecciones recurrentes o inusuales : Tracto respiratorio superior, otitis

media, bronquitis, neumonias y, a infecciones potencialmente mortales como la meningitis bacteriana y la bacteriemia.

Gastroenteritis recurrentes, varicela grave, candidiasis oral prolongado y la infección invasiva (bacteriemia con celulitis y meningitis).

infecciones son causadas generalmente por Streptococcuspyogenes , streptococcuspneumoniae y Haemophilusinfluenzae.

Asociación con alergia alimentaria y aumento de IgE.

LABORATORIO: Niveles de IgG que se

encuentran al menos 2 DE por debajo de la media.

Neutropenia y trombocitopeniatransitoria.

Subpoblaciones de linfocitos y la inmunidad celular intactas.

Respuesta de inmunización: Anticuerpos normales o casi

normales de la vacunación con toxoides diftérico y tetánico.

Haemophilus influenzae tipo b (Hib): 17 % de protección.

Vacuna antineumocócicaconjugada: 27 a 93 % protección.

Evaluación.

Control cada 6 a 12 meses del estado de salud general.

Pacientes (> de 2 años de edad) son inmunizados con vacuna antineumocócicapolisacárida 23-valente, con niveles de anticuerpos medidos 1, 6 y 12 meses después de la vacunación.

Diagnóstico de exclusión que deben ser establecidos en retrospectiva: Pacientes que

experimentaron menos infecciones a medida que crecen, y con el tiempo, tenían niveles normales de IgG sérica total, la distribución de subclases de IgG, y la producción de anticuerpos específicos.

Manejo

Profilaxis antibiótica una dosis diaria de: Trimetoprim -

sulfametoxazol (5 mg / kg del componente trimetoprima) o

Amoxicilina (10 mg / kg dos veces al día).

Terapia de reemplazo de inmunoglobulina : Debe basarse

principalmente en criterios clínicos y se reserva para pacientes con infecciones recurrentes graves que no responden a la profilaxis antibiótica.

Desde una sola inyección hasta tto por 18 meses.

DÉFICIT SELECTIVO DE IGA

Definición

Deficiencia aislada de IgAsérica, con niveles séricos de anticuerpos IgG e IgMnormales.

En un paciente mayor de cuatro años de edad.

Otras causas de hipogammaglobulinemiahan sido excluidos.

70 % de Ig corporal.

Se concentra en Secreciones de las mucosas:

secreciones nasales y pulmonares, saliva, lágrimas, leche materna, y las secreciones de las vías genitourinarias e intestinales.

Mantiene inmunidad de la mucosa.

Frecuencia: 1:100 a 1:1000.

Hay agregación familiar de la deficiencia de IgA, aunque el patrón exacto de herencia aún no está claro.

Manifestaciones Clínicas

La gran mayoría de estos pacientes no sufren aumento de las infecciones.

Las células B que expresan la superficie IgA están presentes, pero parecen tener un desarrollo bloqueado.

Deficiencia aislada de IgA1 o IgA2 es raro y sin relevancia clínica.

La deficiencia selectiva de IgA se asocia con la presencia de autoanticuerpos y / o diversas enfermedades autoinmunes

85 a 90 % son asintomáticos.

Infecciones recurrentes: infecciones sinopulmonares, enfermedades autoinmunes, Trastornos gastrointestinales, reacciones transfusionalesanafilácticas.

Bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).

Bronquiectasias.

Alergias a los alimentos y las alergias respiratorias (rinitis alérgica y asma atópica).

Considerar también:

Trastornos de inmunoglobulinas Inducido por fármacos: Fenitoína , el ácido

valproico, la carbamazepina y la zonisamida, D-penicilamina, Captopril, sulfasalazina, tiroxina

Niveles de gravedad de la deficiencia de IgA nivel sérico de IgA <7 mg

/ dl se considera deficiencia grave.

Deficiencia parcial se refiere a un nivel por encima de 7 mg / dl pero por debajo del límite inferior de la ajustada a la edad normal.

Indicaciones para la evaluación

Un niño con otitis media recurrente, sinusitis, y / o neumonía.

Evaluación de las inmunoglobulinas séricas después de la edad de 6 meses.

La medición de IgA específica en los fluidos corporales es considerada una herramienta de investigación y no es recomendable, ya que los niveles de IgA en las secreciones son muy variables.

Medir niveles séricos de IgA, IgG e IgM, un HMG –VHS, complemento , para la detección de las causas inmunológicas.

Si el nivel sérico de IgG es normal, entonces las subclases de IgG se debe medir, como la deficiencia de IgG2 subclase puede coexistir con la deficiencia de IgA.

Evaluación de respuesta a vacunas.

DEFICIENCIA SUBCLASES IGG

Definición Niveles de menos de 2 DE por

debajo de la media de edad, en presencia de concentraciones séricas de IgG normal o casi normal.

Estos niveles deben ser evaluados por lo menos en dos ocasiones, mientras que el paciente esté libre de infecciones,

Usando métodos que son capaces de detectar los valores en los rangos muy bajos (es decir, de 1 a 8 mg / dL).

La demostración de una respuesta inadecuada a la vacuna.

Forma más común de deficiencia de anticuerpos.

Mas frec. en varones 3:1, en adolescencia se invierte relación.

Deficiencia de IgG2 es mas frec. en niños.

Asociación a deficit de IgA, ataxia telangectasia.epilepsia, y enfermedades autoinmunes, como la vasculitis y citopenias

Se ha documentado en pacientes con enfermedad atópica.

Manifestaciones Clínicas

Asintomáticos. infecciones recurrentes

sinopulmonares de diversa gravedad causadas por los patógenos respiratorios comunes bacterianas.

otitis media, osteomielitis, meningitis, septicemia, diarrea y diversas infecciones de piel.

Subclase IgG1 : hipogammaglobulinemia generalizada, susceptibilidad a infecciones piógenas.

Subclase IgG2 :infecciones recurrentes, falta de respuesta a vacuna antineumococica polisacarida.

Subclase IgG3: respuesta inmune contra Moraxella catarrhalis y el componente M de Streptococcuspyogenes. respuestas de anticuerpos del neumococo, suelen ser normales.

Subclase IgG4: asintomáticos, las infecciones sintomáticas, pulmonar recurrente y bronquiectasias

Evaluación

Medición de subclases IgG.

Respuestas del paciente a las infecciones pasadas

Valoración de la función de las subclases de IgG: vacunación deficiencia de la subclase IgG1

por lo general tienen hipogammaglobulinemia.

deficiencia de la subclase IgG2 (posiblemente en combinación con la deficiencia de IgG4) dan respuestas defectuosas a vacunas de polisacáridos con cierta regularidad.

IgG 2 suelen tener inmunidad normal a los antígenos de proteína, y responden normalmente a las vacunas de proteínas.

Deficiencia de IgG3 aislada suelen mostrar las respuestas normales a los antígenos de proteína y dos antígenos polisacáridos.

Deficiencia de IgG4 suelen producir respuestas normales de anticuerpos de proteínas y antígenos polisacáridos.

DEFICIENCIA ANTICUERPOS ESPECÍFICOS

Definición

Deficiencia de anticuerpos específicos frente a antígenos polisacáridos.

Con producción normal de anticuerpos específicos para antígenos proteicos.

Inmunoglobulinas en niveles normales.

Diagnóstico en mayores de 2 años: 5-10%

Patogenia poco clara. Extensión de estado

inmunológico normal a los 2 años.

IgG2

Responsable de la respuesta de anticuerpos contra los antígenos polisacáridos capsulares: Mayor riesgo de infecciones

por Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzae tipo b (Hib), stafilococo aureus y Neisseriameningitidis.

Infecciones sinopulmonares, incluyendo sinusitis, otitis, bronquitis y predominan, las infecciones más graves, como neumonía y sepsismeningocócica.

Enfermedad pulmonar obstructiva y bronquiectasias.

Asocia con otras inmunodeficiencias primarias: candidiasis mucocutánea

ataxia-telangiectasia crónica. VIH y el trasplante alogénico

de médula ósea. linfoma de Hodgkin, lupus

eritematoso sistémico, juvenil diabetes mellitus, síndrome de Sjogrenprimario, citopeniasautoinmunes, fibrosis quística y bronquiectasias, la deficiencia de la hormona del crecimiento,etc.

Asociación a atopia.

Evaluación

Niveles bajos de IgG2 se pueden correlacionar con: mala respuesta a la vacuna

antineumocócica de polisacáridos,

respuesta a un número restringido de los polisacáridos en la vacuna contra el neumococo, o

mala memoria inmunológica con títulos de anticuerpos IgGde regresar a niveles previos a la vacunación dentro de los 6 a 12 meses

Niveles de inmunoglobulinas normales.

Vacuna : evalua respuesta inmunológica a antígenos polisacáridos en pacientes mayores de dos años de edad.

medición de los títulos a 14 serotipos específicos antes de la vacunación, y al menos 4 semanas después de la vacunación

Evaluación

Generación de títulos protectores: Definida como ≥ 1,3

microgramos / ml a más del 50 % de los serotipos probado en niños entre 2 y 5 años de edad, y más de 70 % de los serotipos en pacientes 6 años de edad.

Manejo: Inmunización con la

vacuna conjugada. Manejo de comorbilidades

como rinitis, asma. Manejo antibiótico de

infecciones sinopulmonares.

Solo algunos casos profilaxis ATB, terapia de reemplazo con Ig.

Evolución benigna.

OTRAS INMUNODEFICIENCIAS HUMORALES

Agammaglobulinemia ligada a X

Defecto en tirosin-kinasa de Bruton (Btk) expresada en linfocitos B

Hombres: Infecciones respiratorias recurrentes desde 6-18 meses

También infecciones por enterovirus: Coxsackievirus

Recuento normal de linfocitos T Tratamiento: Inmunoglobulinas

*Agammaglobulinemia autosómica recesiva

Síndromes Hiper-IgM

Déficit: IgG, IgA, IgE Diferentes mutaciones: déficit ligando CD40 déficit CD40 déficit NEMO

Otras mutaciones enzimáticas (AICDA, UNG) relacionadas al desarrollo Ag dependiente: IgM IgG, IgA, IgE

InmunodeficienciasCombinadas

Síndromes Hiper-IgM

Clínica: Infecciones sinopulmonares recurrentes y severas Bacterias capsuladas Gastrointestinales, SNC, Hepatitis Hiperplasia linfoide: 2/3 pacientes Autoinmunidad: Diabetes, Hepatitis, AR, EII, uveitis

Laboratorio: IgG <200 mg/dL, IgA <20 mg/dL, IgM 100-3,700 mg/dL Respuesta IgG específica ausente Recuento linfocitos T y B normales

Tratamiento: Gammaglobulina

Déficit selectivo de IgM Muy poco frecuente

Clínica: Asintomático Bacteremia e infecciones severas Autoinmunidad Neoplasias Trastornos hematológicos Atopia

Déficit selectivo de IgE IgE (<2.5 IU/mL)

Otras IgGs y subclases: normales

Puede ser hallazgo de laboratorio

Déficit selectivo de IgE

IgE (<2.5 IU/mL) Otras IgGs y subclases: normales Puede ser hallazgo de laboratorio

Síndrome Hiper-IgD

Poco frecuente Episodios febriles recurrentes +

linfadenopatías + dolor abdominal + IgDelevada

Enfermedad autoinflamatoria

CONCLUSIONES