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Arbovirus en pediatría

¿qué debemos saber ?

Dra. Cecilia Perret

Departamento de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Pediátrica

Pontificia Universidad Católica de Chile


Arbovirus

• Arthropod borne virus

• Pertenecen a distintas

familias de virus

• Transmitidos por:

mosquitos

garrapatas

ácaros

• Togaviridae

Chikungunya

Mayaro

• Flaviviridae

Dengue

Fiebre amarilla

Zika

Encefalitis japonesa

West Nile

• Bunyaviridae

La Crosse

Rift Valley


Arbovirus

• Virus trasmitidos por mosquitos

Aedes aegypti-albopictus

• Virus dengue: Familia Flaviviridae.

• Virus Zika: Familia Flaviviridae

• Virus chikungunya: Togaviridae


Aedes aegypti- Aedes albopictus

Zonas templadas Zonas tropicales- subtropicales

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b6/CDC-Gathany-Aedes-albopictus-1.jpg


Características generales de arbovirosis

• Periodo de incubación 4-7 días

Rango 3 a 14 días

• Duración: Autolimitada en 3-7 días

Convalecencia puede durar semanas

• Trasmisibilidad 3 a 5 días de iniciada la fiebre (viremia)

Sexual: en Zika • Virus es semen > 180 días


Dengue

• Enfermedad febril, producida por virus dengue

• Familia Flaviviridae.

• Virus RNA

• Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4


Manifestaciones clínicas

• Fiebre por 3-7 días

(Viremia)

• Mialgias intensas Retro-orbitaria

• Cefalea

• Artralgias

• Diarrea

• Exantema máculo-papular (30%)


Fases de la enfermedad

Fase de complicaciones


Complicaciones

• Meningoencefalitis (5-10%)

• Hepatitis fulminante

• Neuropatías

• Miocarditis

Menos frecuente en niños

Más frecuente

Lactantes tienen más riesgo por ac. maternos

Dengue grave Primer episodio 0,2% Segundo episodio 15-20%

Riesgo: Infección secundaria por serotipo diferente.

Condición de hospedero Anticuerpos heterófilos Inmunidad linfocitos T Genotipo viral


Dengue en pediatría

• En fase aguda los niños tienen síntomas menos

intensos que los adultos

• Las nauseas y el exantema son más frecuente

• Las alteraciones de laboratorio: leucopenia,

trombocitopenia y elevación de transaminasas son

menos intensas en los niños


Dengue en viajeros

• En niños viajeros, dengue es la

principal causa de fiebre en niños

que regresan de destinos distintos a

África (Geosentinel)

• CHILE (2003-2018)

• 137 niños con reportes de

enfermedades

• 27 con enfermedad febril sistémica

Enf. Febril sistémica N (%) n= 27

Dengue 9 (33)

Sindrome viral 5 (19)

Fiebre sin especificación 3 (11)

Zika 3 (11)

Malaria 1 (4)

Otros 6

Todos los casos de dengue fueron adquiridos en América Latina y Caribe


Trasmisión vertical de dengue

Primer trimestre

• Aborto OR 3,51 (1,15-10.77)

Segundo-tercer trimestre

• Parto prematuro OR 1,71 (1,06-2,76)

Periparto

• Dengue neonatal

En madres con dengue sintomático. Aumenta complicaciones maternas


Riesgo de parto prematuro en relación a

viremia materna

Fernandes, Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 2016;58:8


Dengue perinatal

• Generalmente entre 3 a 6 días post parto

• Fiebre 100%

• Trombocitopenia 90%

• Hepatomegalia 72%

• Hemorragias 50%

• Exantema 22%

• Derrame pleural 19%

Salgado, Biomédica 2013;33(Supl.1):14-21

Pouliot, Obstetrical and gynecological Survey, 2010, 65: 107


Chikungunya

• Agente causal: Virus chikungunya.

Alphavirus. Familia Togaviridae

Identificado en 1950 en África

• Transmitido por Aedes aegypti o A.

albopictus

• En 2005 re-emerge en islas del océano

Indico; Islas Comoro, Reunión, Mauricio,

Seychelles

• 2013 aparece en América. Caribe

Abril 2018 > 2 mill casos autóctonos > 400 fallecidos


0 20 40 60 80 100 120

parestesias

sabor metálico

astenia

diarrea

vomitos

nauseas

dolor ocular

prurito

artralgia > 30 d

exantema

artritis

cefalea

anorexia

mialgias

fiebre

artralgia

malestar

Porcentaje de síntomas

Síntoma Mediana de duración

(días)

rango

fiebre 3 1-11

artralgia 90 3-262

Artralgia > 30 días 114 68-262

artritis 8 1-146

exantema 2 1-16

cefalea 3 0-11

malestar general 4,5 0-56

anorexia 7 1-15

nauseas 3 1-11

vomitos 1 0-11

mialgia 6 1-180

dolor ocular 3 1-11


100%

19%

75%

63%

Duración de síntomas

94%


Exantema de chikungunya

• Se presenta en > 60%

• Máculopapular

• Aparece precozmente día 1 o 2

• Reaparece día 5° más intenso y

pruriginoso

• Distribución generalizada

• Compromiso palmo plantar


Día 2 Día 3

Día 5 Día 10

Chandorkar N, BMJ Case Rep 2017. doi:10.1136/bcr-2016-218687

Diferencias en lactantes

Dubrocq, JPIDS, 2017;6: e158

En niños frecuente lesiones hiperpigmentadas (52%) y bulosas (31%)


Complicaciones

• Artritis prolongada

• Encefalitis

• Meningoencefalitis

• Nefritis

• Hepatitis

• Miocarditis

• Hemorragias

• Transmisión vertical

Meningoencefalitis en

recién nacido

Población de riesgo

• Mujeres > 40 años (artritis

prolongada)

• > 65 años

• HTA

• Diabetes mellitus

• Enfermedad Pulmonar

crónica


Chikungunya en niños

• Infección asintomática llega entre 35-40% (más alta)

• En lactantes los síntomas son inespecíficos, fiebre alta, irritabilidad, shock

• Tienen menor frecuencia de compromiso articular

• Tienen mayor compromiso neurológico.

Mayor frecuencia de convulsiones febriles, más allá de los rangos etarios habituales, con LCR normal


Compromiso neurológico

• La encefalitis incidencia tiene forma de U, siendo mas frecuente en los < de 1 año y en los adultos mayores.

• Incidencia entre 14-25% de compromiso el SNC, siendo lo más frecuente las convulsiones

• El 50% de los niños con compromiso el SNC tienen manifestaciones graves como status epilepticus, encefalitis y convulsiones complejas

facultadmedicina.uc.cl Ritz, The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 34, Number 7, July 2015


CHIKV en pediatría

Samra, Journal of Child Neurology 2017, Vol. 32(8) 712-716

Meningoencefalitis fue en < 1 año (11%) En transmisión vertical (38%)


Chikungunya neonatal

Torres, International Journal of Infectious Diseases 51 (2016) 85–88


Chikungunya neonatal

Manifestación clínica/laboratorio

fiebre 100%

dolor 100%

Rechazo alimentario 100%

exantema 89%

artralgias 79%

petequias 47%

Trombocitopenia 89% 34.000 (15.000-132.000)

linfopenia 68% 700 (600-1600)

Elevación SGPT 53%

Gerardin, Plos Medicine, March 2008 :5 (3): e60


Chikungunya congénito

Saili, no publicados

N=14

Síntomas a las 90 horas de vida promedio


Pronóstico neurológico ChikV neonatal

Factor pronóstico de daño neurológico

OR IC 95% p

Infección perinatal 2,79 1,45-5,34 0,002

Encefalopatía por CHIKV

microcefalia 2,38 1,41-4,01 0,001

Gerardin, PLOS Neglected Tropical Diseases | www.plosntds.org 1 July 2014 | Volume 8 | Issue 7 | e2996

Estudio en 33 niños seguidos por 2 años • 51% con retraso de desarrollo sicomotor • 12 con microcefalia • Areas más afectadas: coordinación y lenguaje


Cikungunya congénito

Primer trimestre

<16 semanas

• Aborto

• PCR (+) LA, placenta y cerebro

Segundo-tercer trimestre

• Aborto

• Parto prematuro

Periparto

-2 a + 2 días parto

• chikungunya neonatal 50%

• Letalidad 0,8-6%

Aparece promedio día 4. Hemorragias, compromiso SNC, FOM A largo plazo, disminución cognitiva


Virus Zika

• Virus RNA de la familia Flaviviridae,

género flavivirus

• Vector: Aedes spp.

• 1947 : en Macaco Rhesus- Uganda

• 1964: primer caso en humanos.

• 2007: aparece fuera de África y SEA

(Yap)

• 2013: brote en Polinesia Francesa

• 2014: Isla de Pascua

• 2015: Brasil

Chile (Isla de Pascua) Febrero- Junio 2014

2014-2015

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2d/Macaca_mulatta_in_Guiyang.jpg



• Exantema máculo-papular (94%)

generalizado

palmoplantar

• Fiebre

• Cefalea

• Artralgias

• Conjuntivitis

• Duración 4-7 días

• Sin mortalidad

• Complicaciones: Guillain Barre,

meningoencefalitis, PTI, leucopenia,

Zika congénito Gentileza Dra. Dabanch

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b8/Zika.Virus.Rash.Arm.2014.jpg


2 hospitalizados (lactantes), ninguna muerte, ningún GBS

Goodman, MMWR / October 7, 2016 / Vol. 65 / No. 39 , 1082

158 niños en USA. 71% entre 10-17 años

facultadmedicina.uc.cl Li, Clinical Infectious Diseases® 2017;64(10):1445–8

Zika en pediatría

N=14


Síndrome Zika congénito

• Microcefalia

• Desproporción cranio-facial

• Protuberancia occipital

• Redundancia cuero cabelludo-pliegues occipitales y nucales

• Artrogriposis

• Calcificaciones subcorticales

• Parálisis diafragma bilateral

Meneses, CID 2017:64: 1302


Sindrome de Zika Congénito

Riesgos

• Cohorte USA de 442

embarazadas con Zika:

26 (6%) RN con

alteraciones

neurológicas ( SZC)

• 11% de SZC si

exposición fue el primer

trimestre

6% en asintomáticas

6% sintomáticas

Honein, JAMA 2017, January 3: 59-68


Zika de trasmisión vertical

Primer trimestre

• Aborto

• Teratogenicidad

Segundo

tercer trimestre

• Aborto

• Parto prematuro

• mortinatos

• teratogenicidad

Periparto

• zika neonatal ??

Letalidad 4-6%


Pronóstico Zika congénito

• Síntomáticos: grave retraso DSM

Aumento mortalidad infantil

41/1000 RNV

• Nacidos sin microcefalia pero

con diagnóstico de Zika congénito

• 85% desarrollaron microcefalia

en el tiempo

• Tendrían mejor pronóstico

social. Contacto ocular

• 4/6 casos con fecha clara de

infección fue el primer trimestre

Van der Linden, MMWR, 2016:65:1343


Fiebre amarilla


Vacuna fiebre amarilla

• Vacuna viva atenuada

• Indicada en lactantes ≥ 9 meses

• Contraindicada anafilaxia al huevo e hipersensibilidad a la vacuna, Inmunosupresión enfermedad al timo Lactantes < 6 meses

• Precaución Lactantes entre 6 y 9 meses Mayores de 60 años Embarazadas Madres en lactancia con hijos < 6 meses (se ha demostrado transmisión al niño)


Diagnóstico de arbovirus

IgM específica DEN-CHIK-ZIKV PCR específica


Prevención de picaduras de insectos

Generales

• Uso de ropa manga larga y

pantalones largos desde el

anochecer

• Usar ropa de colores suaves.

Evitar colores fuertes, oscuros

y diseños floriados

• Evitar perfumes

• Usar repelentes

Repelentes

• Uso diurno

• >2 meses de edad

• DEET 30% puede utilizarse

cada 6 horas

• Picaridina 20%

• No aplicar en manos,

antebrazos, perioral

• Bañar o lavar con jabón la

piel del niño luego de uso

repetido.

• No utilizar repelentes que

contengan bloqueador solar


Conclusiones

• Riesgo de arbovirus para Chile está en viajeros o Isla de Pascua-Arica

• En los niños hay que tener umbral de sospecha más bajo. Síntomas inespecíficos

• Infección materna representa riesgo de aborto o enfermedad neonatal de mayor gravedad

• Infección virus Zika y CHIKV compromiso neurológico

• Son parte de TORCH


Muchas gracias

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