PERIODONCIA Volumen 10 Número 5 Octubre-Diciembre 2000

Periodoncia para el práctico general

A. Gómez Jiménez1

J J . Echeverría García2 Tratamiento multidisciplinario de dientes con lesiones periodontales avanzadas

361

1 Estomatólogo. Periodoncista

de Práctica Exclusiva.

2 Estomatólogo. Máster en Periodoncia.

Correspondencia: Dr. D. Antonio Gómez Jiménez C/ Horacio Nelson, 9 bajo 38006 Santa Cruz de Tenerife.

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es presentar tres casos

clínicos de lesiones periodontales avanzadas, con apa­

rente afectación periapical y tratados satisfactoriamente

sin precisar terapia endodóncica. El tratamiento con­

sistió en una fase básica, incluyendo antibióticotera-

pia, seguido de cirugía a colgajo, utilizando membra­

nas Gore-Tex para obtener regeneración tisular guia­

da (RTG) y tratamiento ortodóncico. Se concluye que,

a través de un diagnóstico y un tratamiento cuidado­

so es posible, en determinados dientes, mantener la

pulpa vital en casos donde radiográficamente la des­

trucción ósea periapical sugiere su afectación.

PALABRAS CLAVE

Periodonti t is avanzada; Radiolucidez periapical;

Ortodoncia en adultos; Pulpa dentaria; Regeneración

periodontal.

INTRODUCCIÓN

En la evaluación de la radiolucidez periapical, Wood

(1984) incluye la enfermedad pulpar con afectación

periapical, la enfermedad periodontal, el cementoma,

los quistes, el ameloblas toma, el t umor de células

gigantes o granuloma eosinófilo y la osteomielit is ,

como las causas más frecuentes que pueden provocar

imágenes radiolúcidas periapicales. De esa lista, con

mucho, las lesiones más frecuentes son las de origen

pulpar y periodontal. Estas entidades nosológicas son

capaces de provocar dolor e inflamación y son fre­

cuentemente confundidas o mal diagnosticadas.

Muchas publicaciones han descrito lesiones endo-

periodontales en un mismo diente. Langeland (1974),

Pritchard (1982), Gargiulo (1984) citan tres posibles

escenarios con múltiples variaciones. El primero es la

lesión de origen endodónc ico con destrucción aso­

ciada de tejidos periodontales. La segunda es la des­

trucción de origen periodontal que interesa tejidos pul­

pares por extensión a los canales accesorios o direc­

t amente a los tejidos periapicales; y la tercera es la

lesión combinada, donde confluyen lesiones de ambos

orígenes, aunque en estos casos la enfermedad perio­

dontal suele haber evolucionado durante un período

de tiempo mayor que la lesión pulpar (Simón & Jacobs,

1969; Ross, 1972; Simón et al., 1972). En estos casos

combinados , atinar con la etiología p u e d e compli­

carse y, tal como señalaba Pritchard (1982), «a pesar

de todos los esfuerzos, el diagnóstico a veces es incier-

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Tratamiento multidisciplinario de dientes con lesiones periodontales avanzadas

Figura 2.

Figura 1. Figura 3.

to y se requiere un período de observación y espera, en el que tenemos que utilizar medicación paliativa frecuentemente».

En esta publicación se presentan tres casos perio­dontales en los cuales la radiolucidez periapical suge­riría afectación pulpar, y que cursan con vitalidad par­cialmente abolida. Uno de los pacientes es diabético y, en estos casos, la sensibilidad térmica puede estar disminuida en relación con la metabolopatía y no por una afección inflamatoria de la pulpa. Los tres casos son tratados periodontalmente usando RTG (para revi­sión ver Remolina et al. 1996), sin endodoncia pre­via ni posterior, y nueve meses más tarde (Kessler,

1976) se lleva a cabo tratamiento ortodóncico en los casos 1 y 2, y se reinicia a los 4 meses en el caso 3.

MATERIAL Y M É T O D O

Caso 1

Paciente de 32 años de edad, mujer, referida para tratamiento ele periodontitis avanzada. La profundidad de sondaje oscila entre 3 y 10 mm, con sangrado y supuración al sondaje, movilidad dentaria grados 1-2. El estudio radiográfico periapical muestra varios defec-

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Figura 4.

tos verticales que están en relación con la mayor pro­fundidad de sondaje. La radiografía del 11 muestra una zona de pérdida de hueso alrededor del ápice y que se extiende hacia el 1/3 apical del lateral adyacente (Fig. 1). Presenta mordida cruzada y alteración en la línea media con ausencia de 22, cuyo espacio ocupa el 23 y parcialmente el 21.

El diente fue explorado en busca de vitalidad pul­par, débilmente positiva, sin que hubiese historia de traumatismo o se objetivara caries alguna. En base a los datos clínicos y radiográficos se lleva a cabo un tratamiento periodontal (Fig. 2), incluyendo la colo­cación de una membrana Gore-Tex en 11, durante cua-

Figura 5.

tro semanas. Al final de este período se retira la mem­brana (Fig. 3), observándose la presencia de un mate­rial que regenera el soporte periodontal parcialmen­te; 9 meses después de retirar la membrana se inicia el tratamiento ortodóncico (Fig. 4), que finaliza 14 meses más tarde, manteniendo niveles clínicos de soporte estable (Fig. 5), tras cuatro años en terapia de mantenimiento.

Caso 2

Varón de 29 años referido por su ortodoncista por molestias con supuración a nivel del 23, que presen­ta 13 mm de profundidad de sondaje por palatino y 12 mm en la cara vestibulodistal. La sensibilidad al frío está muy disminuida con respecto al resto del frente superior. En la radiografía, para evidenciar el trayec­to de la lesión, se utilizaron puntas de gutapercha intro­ducidas por palatino y distal (Fig. 6). En el resto de la boca la profundidad de sondaje oscila entre 3 y 8 mm en maxilar inferior por sobrecrecimiento gingival y en molares superiores por pérdida de soporte periodon­tal. Tras el tratamiento periodontal básico, el orto­doncista libera de fuerzas el diente 23. A continuación, y a pesar de la evidencia radiográfica, decidimos tra­tar el diente quirúrgicamente para poder solventar sin endodoncia (Fig. 7) el defecto que aparece por pala­tino y que circunvoluciona por la raíz hacia mesial,

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Figura 6.

apical y vestibular, donde el ápice parece desprovis­to de soporte óseo (Fig. 8). Se utilizan 2 membranas Gore-Tex, una conformada por palatino, a la que le damos tensión mediante suturas para evitar su colap­so dentro del defecto, y otra por vestíbulo con refuer­zo de titanio, para obtener espacio. Tras retirarlas a las cuatro semanas, por vestíbulo se aprecia el aumento de tejido, aún no calcificado.

A los cuatro meses se reinicia el tratamiento orto-dóncico, finalizando seis meses más tarde, momento en que se confecciona una férula de descarga para controlar el hábito bruxómano. Tres años más tarde el aspecto clínico y radiológico es saludable, siendo

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Figura 7.

Figura 8.

la sensibilidad térmica a la exploración en 23 similar a la del resto de dientes anterosuperiores (Fig. 9).

Caso 3

Mujer de 21 años, diabética insulinodependiente, que presenta lesiones periodontales avanzadas en inci­sivos superiores (10 mm de pérdida de soporte en 21 con movilidad de grado 2), inferiores y molares superiores con profundidad de sondaje entre 4 y 6 mm. Hay ausencia de primeros molares inferiores con mesioversión de los segundos molares inferiores. Se aprecian diastemas interincisales y resalte, más inten-

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Figúralo^

Figura 9. Figura 11.

so en el 21 (Fig. 10) que muestra, con respecto al resto de los incisivos, sensibilidad disminuida a la estimu­lación térmica pero positiva a la eléctrica. Se plantea la duda entre la existencia de una pulpa necrótica o una menor respuesta causada por su metabolopatía. Se diagnostica de periodontitis de comienzo precoz, posiblemente evolución de una periodontitis juvenil.

Se lleva a cabo tratamiento periodontal convencio­nal y quirúrgico en el diente 21, utilizando una mem­brana Gore-Tex con refuerzo de titanio (Fig. 11). Se conserva la papila entre el 11 y el 21, al colocar la mem­brana y al retirarla, a las cuatro semanas. Nueve meses más tarde, con la paciente en fase de mantenimiento,

comienza el tratamiento ortodóncico (Fig. 12) que fina­liza catorce meses después. El diente 21 mantiene dis­minuida la respuesta al frío con respecto al resto de los dientes anteriores superiores. Tras su reubicación ortodóncica, se observa una significativa mejoría esté­tica (Fig. 13), con valores normales de profundidad de sondaje y ausencia de sangrado al sondaje.

En los tres casos presentados, se observó, durante la cirugía, relación de continuidad entre la supuesta lesión periapical radiográfica y la periodontal, es decir: el desbridamiento se extendió desde la bolsa al periá-pice, con la debida precaución para no dañar el pedí­culo vasculonervioso.

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Figura 12.

DISCUSIÓN

Se considera tradicionalmente que el potencial de reparación de las lesiones periapicales de origen pul­par es significativa, incluso cuando hay una destruc­ción extensa (Simón et al. 1972). Por otra parte, la repa­ración de los mismos tejidos periapicales cuando han sido destruidos por la enfermedad periodontal cróni­ca, suele ser generalmente mala y poco predecible (Pitchard, 1982). En esta publicación se han presen­tado tres casos clínicos que muestran reparación peria-pical sin terapia endodóncica concomitante. La buena evolución de estos tres casos indica que la destrucción del periodontocerca o alrededor de la zona apical

Tratamiento multidisciplinario de dientes con lesiones periodontales avanzadas

Figura 13.

de un diente no sugiere necesariamente que la lesión sea de origen pulpar, pues, de ser así, difícilmente habrían curado con tratamiento periodontal exclusi­vamente. En realidad, zonas de destrucción periapical grandes y difusas, pueden coexistir con una pulpa sana. Tales lesiones pueden ocurrir en relación con: • Extensión directa de una lesión periodontal activa

(focalización) debido a trauma oclusal controlado (ortodóncico) o incontrolado (Waerhaug, 1979; Polson, 1986).

• Lesiones localizadas debidas a tumores (Gómez et al. 1993).

• Asociación entre lesiones por enfermedad perio­dontal y existencia de canales o defectos de coa-lescencia por palatino de dientes del frente supe­rior (Bacic et al. 1990).

• Lesiones quísticas deri\ atlas de restos epiteliales de los tejidos que forman los dientes (Moskow et al. 1970).

• Focos localizados de periodontitis rápidamente evo­lutiva (Page y Schroeder, 1982). A pesar de la relación anatómica existente entre los

tejidos periodontales y pulpares, especialmente como consecuencia de la presencia frecuente de canales late­rales y accesorios (De Deus, 1975), algunos investi­gadores (Langeland et al. 1974; Bergenholtz & Lindhe, 1978) ponen en duda el daño irreversible de la pulpa que se mencionan con frecuencia como una compli-

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cación común de la enfermedad periodontal avanza­

da. Es posible que incluso en presencia de daño exten­

so de los tejidos periapicales por razones periodonta­

les, éstos puedan recuperarse sin desvitalizar el dien­

te, si la lesión de origen periodontal se diagnostica y

trata adecuadamente, aun cuando la pulpa pueda mos­

trar signos clínicos de inflamación.

En casos d o n d e s u p o n e m o s que hay infección

periodontal y pulpar, hay que precisar el origen de la

infección, para determinar la secuencia de tratamien­

to (Kampfe & Wingrove, 1975). La decisión es senci­

lla cuando la pulpa no responde en absoluto a estí­

mulos térmicos y eléctricos, pero el diagnóstico puede

ser t odo u n desafío en pac ientes con per iodont i t is

donde los test pulpares no son concluyentes.

En el diagnóstico diferencial radiográfico de una

lesión periapical, la afectación pulpar debe conside­

rarse sólo cuando hay criterios objetivos (test pulpa­

res y curso clínico) que ayuden a confirmar el diag­

nóstico radiográfico de presunción. La mera presen­

cia de dolor combinado con una lesión radiolúcida

apical no constituye «defacto" un diagnóstico de lesión

pulpar irreversible, sino que puede deberse a la pre­

sencia de una lesión periodontal avanzada. La exten­

sión de la contaminación periodontal a la pulpa a tra­

vés de canales accesorios es ciertamente posible, pero

la frecuencia con que esto ocurre, no ha sido demos­

trada aún, y no parece haber ocurr ido en los casos

aquí presentados.

CONCLUSIONES

1. El tratamiento periodontal en dientes anteriores es

predecible a largo plazo, incluso en casos de des­

trucción muy avanzada del soporte periodontal.

2. Las técnicas de RTG ofrecen la posibilidad adicio­

nal de recuperar parte del soporte perdido por la

enfermedad periodontal.

3. En presencia de lesiones radiolúcidas periapicales

de origen periodontal puro, la necesidad de trata­

miento endodóncico debe evaluarse cuidadosamente.

4. Dientes con extrema pérdida de soporte periodon­

tal pueden ser sometidos a tratamiento ortodónci-

co de manera predecible en pacientes periodonta­

les adecuadamente tratados y mantenidos.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a los Drs. Francisco Padrón

Padrón y Francisco Perera Molinero la excelente eje­

cución de los tratamientos ortodóncicos realizados.

MULTIDISCIPLINARY TREATMENT OF TEETH WITH ADVANCED PERIODONTAL LESIÓN

ABSTRACT The aim of this paper was to present a serie of 3 clinical cases showing the destruction of periapical periodontal structures in

periodontal patients successfully treated without endodontic therapy. Treatment included a hygienic phase plus antibiotics, follo-wed by flap surgery using Gore-Tex membranes -in order to obtain Cuiden Tissue Regeneration- and orthodontic treatment. This resulted in extensive healing without any concomitant endodontic therapy. It is concluded that a careful diagnosis and adequate treatment permits the maintenance of pulp vitality in some periodontal cases in which periapical periodontal destruction is radio-graphically present.

KEY WORDS Advanced periodontitis; Periapical radiolucency; Adult orthodontic treatment; Dental pulp; Periodontal regeneration.

TRAITEMENT MULTTDISCIPLINAIRE DES DENTS PRESENTANT DES LESIONS PARODONTALES AVANCEES

RESUME L'objectif de ce travail est de présenter 3 cas cliniques de lésions parodontales avancées associées á une affection périapicale

apparente et traitées de maniere satisfaisante sans thérapie endodontique. Le traitement a consiste en une phase de base compre-nant une antibiothérapie suivie d'une chirurgie a lambeau associée a la mise en place de membranes Gore-Tex pour obtenir une regeneration tissulaire guidée (RTG), puis pour se terminer par un traitement orthodontique. En conclusión, aprés un diagnostic et un traitement soigneux, il est possible, pour certaines dents, de maintenir la pulpe vítale pour des cas oú radiographiquement la destruction osseuse périapicale suggére une lesión.

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Tratamiento multidisciplinario de dientes con lesiones periodontales avanzadas

MOTS CLES Parodontite avancée; Lesión périapicale radioclaire; Orthodontie; Pulpe dentaire; Régénération parodontale.

TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARIO DI DENTI CON LESIONI PERIODONTALI AVÁNZATE

RIASSÜNTO L'obiettivo di questo lavoro é presentare tre casi clinici riguardanti lesioni periodontali avánzate, con apparente lesione péria­

picale e trattati soddisfacentemente senza precisare la terapia endodontica. II trattamento ha consistito in una fase básica, includendo antibioticoterapia, seguito da chirurgia a lembo, utilizzando membrane Gore-tex per ottenere rigenerazione tissutale guidata (RTG) e trattamento ortodóntico. Si conclude che, attraverso un diagnostico e un minuzioso trattamento é possibile, in determina-ti denti, mantenere la polpa vítale nei casi dove radiográficamente la distruzione ossea périapicale, suggerisce la sua affettazione.

PAROLE CHIAVI Periodontite avanzata; radiolucidezza périapicale; ortodonzia negli adulti; polpa dentaria; rigenerazione periodontale

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINARIO DE DENLES COM LESÓES PERIODONTAIS AVANCADAS

RESUMO O objectivo deste trabalho é apresentar tres casos clínicos de lesóes periodontais avancadas, com aparente envolvimento

periapical e tratados satisfactoriamente sem necessitar terapia endodontica. O tratamento consistiu numa fase básica, incluindo anti­bioticoterapia, seguido de cirurgia de retalho, utilizando membranas Gore-Tex para obter regeneracáo tissular guiada (RTG) e tra­tamento ortodóntico. Conclui-se que através de um diagnóstico e tratamento cuidadosos é possível manter a polpa vital, em determinados dentes, em casos onde radiográficamente a destruicáo óssea periapical sugere a sua afectacao.

PALAVRAS-CHAVE Periodontite avancada; Radiolucidez periapical; Ortodóncia em adultos; Polpa dentaria; Regeneracáo periodontal.

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