• Rodrick Arthur / Massiel MonteroDD 6621 / CA 8505

Diagnostico clínico

• Si hay enfermedad periodontal.

• Tipo, magnitud, distribución y gravedad.

• Procesos patológicos fundamentales y causa.

Valoración general del enfermo

Historia clínica

• Evaluación global del paciente: estado mental y emocional, su temperamento, actitud y edad fisiológica.

La historia clínica ayudara al odontólogo en:

• El diagnostico de las manifestaciones bucales de una enfermedad sistémica.

• La identificación de los estados sistémicos que pudieran afectar la reacción del tejido periodontal ante los factores locales o que requieren precauciones especiales, modificaciones, o ambas, a los procedimientos de tratamiento.

En la primera visita

• Si la persona se encuentra bajo el cuidado médico: de ser así, naturaleza y duración del problema y el tratamiento.

• Hospitalización y operaciones: diagnostico clase de operación y eventos adversos como complicaciones anestésicas, hemorragias o infecciosas.

• Lista de todos los medicamentos administrados, recetados u obtenidos sin receta.

• Historia de todos los problemas médicos (cardiovasculares, hematológicos, endocrinos, etc.) así como las enfermedades infecciosas y de transmisión sexual.

• Posibilidad de una enfermedad ocupacional.

• Tendencias hemorrágicas anormales: hemorragia nasal, hemorragia prolongada por cortaduras menores, equimosis espontanea, tendencia hacia la formación exagerada de hematomas y hemorragias menstruales excesivas.

• Antecedentes de alergias: fiebre de heno, asma sensibilidad a alimentos o medicamentos (aspirina, codeína, barbitúricos, sulfonamidas, antibióticos, procaína y laxantes) o a materiales dentales (eugenol o resinas acrílicas).

• Información con respecto a: inicio de la pubertad, y en las mujeres, menopausia, trastornos menstruales, histerectomía, embarazos, abortos.

• Historia clínica familiar: trastornos hemorrágicos y diabetes.

• Visitas al odontólogo: frecuencia, cita más reciente, naturaleza del tratamiento, así como profilaxis, frecuencia y profilaxis más reciente.

• Cepillado dental: frecuencia, hora del día, método tipo de cepillo, dentífrico, así como frecuencia de sustitución del cepillo. El odontólogo preguntara sobre otros métodos de cuidado bucal como, enjuagues bucales, masaje digital, estimulación interdental, hilo dental.

• Tratamiento de ortodoncia: duración y fecha aproximada de terminación.

• Dolor en los dientes y encías: modo en que se produce, naturaleza y duración, y como se alivia.

• Hemorragia gingival: primer registro, si ocurre de manera espontanea, al cepillarse o comer, etc.

• Mal sabor de boca y zonas de impacción alimentaria.

• Movilidad de los dientes.• Hábitos: apretamientos dentales

durante la noche o el día, fumar o masticar tabaco, mordedura de uñas, etc.

• Antecedentes de problemas periodontales: naturaleza del estado y, si fue atendido, tipo de tratamiento recibido y periodo aproximado de terminación del tratamiento previo.

Enfermedad actual

Algunos pacientes ignoran ciertos problemas, pero muchos se quejan de hemorragia gingival, movilidad dentaria, sensación de escorzo en la encía, también puede haber dolor de tipo y duración variados, como dolor constante, apagado, punzante, sensibilidad al masticar, al calor y frio, etc.Primero se hace un examen bucal a fin de explorar el motivo de la consulta del paciente y establecer si necesita atención urgente e inmediata.

Consiste en un mínimo de 14 películasintrabucales, mas 4 películas de aleta mordible de las zonas posteriores.

Las radiografías panorámicas son útiles para identificar anomalías del desarrollo, lesiones patológicas de los dientes y maxilares, así como fracturas, y para exámenes dentales en grupos numerosos.

Nota: Fotografías clínicas no son esenciales

Indican la ubicación de los márgenes gingivales y la posición e inclinación de los dientes, las relaciones de contacto proximal, así como las zonas de impacción alimentaria. Son registros importantes de la dentición antes de que la modifique u tratamiento.

También sirven como auxiliares visuales en las explicaciones que se dan al paciente, permiten efectuar comparaciones pre terapéuticas y pos terapéuticos y para hacer referencias en las visitas de control.

Si el paciente no requiere un tratamiento urgente, se le envía a su hogar con instrucciones acerca de cuándo acudir a una segunda cita. Antes de esta, se efectúa un examen comparativo de las radiografías y los modelos para relacionar los cambios radiográficos con las lesiones desfavorables representadas en el modelo. Se buscan signos de desgate anormal, cúspides embolo, rebordes marginales, etc. Esas zonas se marcan en el modelo para que sirvan de referencia en el transcurso del examen detallado de la boca.

• Higiene bucal: Se valora en términos de la cantidad de residuos alimenticios, placa, materia alba, u manchas de la superficie dental acumulados.

• Olores bucales: Los olores de la boca pueden tener relevancia diagnostica, y su origen puede ser bucal o extrabucal. La causa principal de la halitosis son compuestos sulfúricos volátiles. Estos productos intervienen en la transición de la salud a gingivitis y luego a periodontitis.

• Examen de la cavidad bucal: El

examen tiene que abarcar labios, piso de boca, lengua, paladar, región bucofaríngea, así como calidad y cantidad de saliva.

• Examen de los ganglios linfáticos: Las enfermedades periodontales, periapicales y otros trastornos bucales podrían generar cambios en los ganglios linfáticos, quien diagnostica debe examinar y valorar de modo sistemático los ganglios linfáticos de cabeza y cuello.

• Examen de los dientes: Se examina con respecto a caries, defectos del desarrollo, anomalías en la forma dental, degaste, hipersensibilidad y relaciones de contacto proximal.

En la segunda visita

Desgaste: Toda pérdida gradual de sustancia dentaria. Se caracteriza por la formación de superficies lisas pulidas, sin que importe el posible mecanismo de su perdida. Las formas de desgaste son:

• Erosión: Es una depresión agudamente definida, en forma de cuña, en la región cervical de la superficie vestibular del diente. Las causas posibles son la descalcificación por bebidas acidas o cítricos y el efecto combinado de la fricción y la secreción salival acida.

• Abrasión: Se refiere a la pérdida de sustancia dental por un desgaste mecánico distinto a la masticación. El cepillado dental con un dentífrico abrasivo y la acción de las abrazaderas son causas corrientes de abrasión.

• Atrición: Es el desgaste oclusal que surge de los contactos funcionales con los dientes antagonistas.

• Manchas dentales. Son depósitos pigmentados en los dientes. Es preciso examinarlas con cuidado para determinar su origen.

• Hipersensibilidad. Las superficies radiculares expuestas por la recesión gingival son hipersensibles a los cambios térmicos o la estimulación táctil. Las regiones sensibles se localizan mediante la exploración cuidadosa con una sonda o aire frio.

• Relaciones de contacto proximal. Los contactos un poco abiertos permiten la impacción de los alimentos. Su firmeza se revisa con hilo dental y observación clínica.

Otras afecciones:

Movilidad normal

• Grado I: un poco más de lo normal.

• Grado II: moderadamente más que lo normal.

• Grado III: intensa movilidad vestibulolingual, mesiodistal, o ambas, en combinación con desplazamiento vertical.

La movilidad que supera el límite fisiológico recibe la denominación de anormal o patológica. Es patológica si excede los límites de los valores de movilidad normal; lo cual significa que el periodoncio este enfermo en el momento del examen.

• Perdida de soporte dentario (perdida ósea).

• Trauma de oclusión.

• La propagación de la inflamación desde la encía o la peri ápice hacia el ligamento periodontal.

• La cirugía periodontal.

• La movilidad dentaria aumenta en el embarazo y, a veces, aparece en el ciclo menstrual o con el consumo de anticonceptivos hormonales.

• Procesos patológicos en los maxilares que destruyen el hueso alveolar, las raíces de los dientes, o ambos.

• Traumatismo oclusal. Se refiere a la lesión hística causada por las fuerzas de la oclusión, no a las fuerzas oclusales mismas.

• Migración patológica de los dientes. Las alteraciones en la postura dental han de anotarse con cuidado, en particular con la intención de identificar las fuerzas anormales, un hábito de proyección lingual u otras costumbres que pudieran ser factores concurrentes.

• Sensibilidad a la percusión. Es una característica de la inflamación aguda del ligamento periodontal. La percusión cuidadosa de un diente en ángulos diferentes respecto al eje longitudinal ayuda a menudo a localizar el sitio de la afección inflamatoria.

• Dentición con los maxilares juntos. El examen oclusal con la boca cerrada puede identificar estados como los dientes alineados irregularmente, dientes extruidos, los contactos proximales inadecuados y las zonas de impacción alimentaria, todos los cuales pueden favorecer a la acumulación de placa.

• Relaciones oclusales funcionales. El examen de las relaciones oclusales funcionales es una parte importante del procedimiento diagnostico. Las relaciones que aparecen normales cuando los maxilares se encuentran juntos pueden presenta anomalías funcionales marcadas.

• El examen periodontal debe ser sistemático: se comienza en la región molar en el maxilar superior o inferior y se prosigue alrededor del arco.

• Así se evita dar mayor importancia de la que merecen los hallazgos espectaculares a expensas de otras lesiones que, si bien son menos llamativas, pueden tener la misma importancia.

Placa y Cálculo• Con una sonda

calibrada es posible observar de manera directa la presencia de placa y calculo supra gingivales y medir su cantidad.

• Es preciso dejarla secar puesto que el reflejo luminoso de una encía húmeda confunde los detalles. Además de un examen visual y la exploración con instrumentos, es preciso ejercer presión firme, pero suave a fin de identificar alteraciones patológicas en la resiliencia normal así como en zonas de formación de pus. Es necesario saber las características de la encía: color, tamaño, contorno, consistencia, textura superficial, posición, facilidad para sufrir dolor o hemorragia.

• Desde el punto de vista clínico, la inflamación

gingival ocasiona dos tipos básicos de reacción del tejido: edematosa y fibrosa. La reacción edematosa del tejido se caracteriza por una encía roja, lisa, brillante y blanda. En la fibrosa: la encía es más firme, graneada y opaca, gruesa y con sus márgenes redondeados.

• El Índice Gingival de Löe y Silness, donde se valora el estado inflamatoria de la encía, y se emplea para comparar la salud gingival antes y después de la fase 1 del tratamiento, o bien, antes y después del tratamiento quirúrgico.

• El Índice de Hemorragia del Surco de Mühlemann y Son, es muy útil para reconocer cambios inflamatorios iniciales, así como la presencia de lesiones inflamatorias localizadas en la base de la bolsa periodontal, zona inaccesible al examen visual.

- Signos y Síntomas:

El único método confiable para identificar bolsas es el sondeo, pero si se observa la presencia de signos clínicos como cambios de color, un borde redondeado o una encía edematosa agrandada, es posible que existan estas afecciones. La aparición de hemorragia, supuración y dientes extraídos y móviles también denotan la presencia de una bolsa. Por lo regular son indoloras aunque pueden originar dolores localizados e irradiados, además de sabor desagradable, sensibilidad al frio y calor, así como odontalgia.

- Sondeo de la Bolsa.

Existen 2 profundidades diferentes de la bolsa, que son:

• Profundidad Biológica: Es la distancia entre el margen gingival y la base de la bolsa.

• Profundidad Clínica o de Sondeo: Es la distancia a la que un instrumento adecuado penetra la bolsa. Esta penetración dependerá de varios factores, como son: tamaño de instrumento, dirección de la penetración, fuerza con la que se introduce, resistencia de los tejidos y convexidad de la corona. La profundidad es de casi 0.3mm.

• Técnica de Sondeo:

La sonda se introduce en sentido paralelo al eje longitudinal del diente y se recorre toda la superficie de cada diente en sentido circular para identificar las regiones de penetración máxima. • Nivel de inserción y profundidad de

bolsa: La profundidad de bolsa es la distancia entre la base de la bolsa y el margen gingival. El nivel de inserción es la distancia entre la base de la bolsa y un punto fijo de la corona como la unión amelocementaria.

• Hemorragia al Sondeo:

La colocación de la sonda hasta el fondo de la bolsa genera salida de sangre si la encía se encuentra inflamada y el epitelio de la bolsa se halla atrófico o ulcerado. Según sea la gravedad de la inflamación, la hemorragia varía entre una línea roja tenue en los surcos gingivales hasta el sangrada profuso. Una vez aplicado el tratamiento conveniente cesa la hemorragia.

• Sondeo en torno a implantes:

Como la periimplantitis crea bolsas en torno a los implantes, su sondeo es parte del examen y diagnostico. Para no rayar la superficie del implante, hay que utilizar sondas periodontales de plástico en lugar de las comunes de acero empleadas para la dentición natural.

• Cuando Sondear:

El sondeo de las bolsas se efectúa en diferentes momentos con fines diagnósticos y para controlar la evolución del tratamiento y mantenimiento.

• Determinación de la actividad patológica:

La determinación precisa de la actividad patológica tiene una influencia directa sobre el diagnostico, pronostico y tratamiento. Las lesiones activas sangran con más facilidad al sondeo y poseen grandes cantidades de líquidos y exudado.• Cantidad de encía insertada:

El ancho de la encía insertada es la distancia entre la unión mucogingival y la proyección sobre la superficie externa del fondo del surco gingival o la bolsa periodontal.Otras maneras que se usan para establecer la cantidad de encía insertada son desplazar la mucosa adyacente en sentido coronario con un instrumento romo o pintar la mucosa con solución de yoduro de potasio de Schiller, el cual tiñe la queratina.

• Recesión Gingival y Pérdida de H. Alveolar:

Se han de tomar datos acerca del grado de Recesión Gingival y Perdida del Hueso Alveolar, esto se hace clínica y radiográficamente, donde determinamos la altura y contorno del hueso vestibular y lingual/palatino enmascarado en la radiografía y la forma del hueso interdental.• Palpación:

Tocar la mucosa bucal en las zonas lateral y apical del diente puede ayudar a localizar el origen del dolor irradiado que el paciente es incapaz de localizar. La palpación revela también una infección profunda en los tejidos periodontales, así como fases iniciales del absceso periodontal.

• El agudo: Aparece como una elevación ovoide de la encía al costado de la raíz. La encía se encuentra edematosa y roja, con superficie lisa y brillante. Son variables la forma y consistencia de la región elevada. Se presenta con dolor pulsátil, irradiado, sensibilidad en la encía y al diente a la palpación, movilidad dentaria, linfadenitis, y con menor frecuencia, fiebre, leucocitosis, y malestar general.

• El crónico: Suele aparecer como una fistula que se abre en la mucosa gingival en alguna parte a lo largo de la raíz. El orificio de fistula puede aparecer como una abertura puntiforme difícil de detectar, la cual al sondearla, revela un trayecto fistuloso en la profundidad del periodoncio. El absceso no siempre se localiza en la misma superficie de la raíz en la cual está formada la bolsa.

Absceso periodontal: Es una acumulación localizada de pus en la pared gingival en una bolsa periodontal. Pueden ser agudos o crónicos.

• Absceso periodontal y absceso gingival

Las diferencias principales entre estos abscesos son la localización y los antecedentes. El absceso gingival se confina a la encía marginal y suele comenzar en zonas que se hallaban sanas. El absceso periodontal abarca las estructuras periodontales de soporte y casi siempre se origina en el transcurso de la periodontitis destructiva crónica.• Absceso periodontal y absceso periapical

Es probable que un AA se difunda hacia el margen gingival a lo largo de la raíz. No obstante, cuando desde el margen gingival es posible hacer el sondeo directo de una lesión única que afecta ápice y superficie externa de la raíz, lo más probable es que la lesión se haya originado en un AP.

El procedimiento de detección y registro periodontales fue diseñado para que el odontólogo o higienista dental puedan detectar y registrar el estado periodontal de un paciente. Para su uso se emplea una sonda que posee un extremo esferoidal de 0.5mm, codificada con colores desde 3.5-5.5mm.

• Código 0: En el surco mas profundo del sextante la banda de color de la sonda permanece visible por completo. El tejido gingival es sano y no sangra.

• Código 1: La banda de color de la sonda permanece visible por completo en el surco más profundo. No hay calculo ni márgenes defectuosos pero si algo de hemorragia.

• Código 2: La banda de color de la sonda es aun visible, pero hay hemorragia al sondeo y hay calculo supra o subgingival, márgenes defectuosos o ambos.

• Código 3: La banda de color se encuentra sumergida parcialmente. Esta característica denota la necesidad de un examen periodontal completo y registrar en la ficha del sextante afectado el plan de tratamiento necesario.

• Código 4: La banda de color desparece por completo en la bolsa, situación que indica profundidad mayor a 5.5mm.

• Código *:Cuando se registra cualquiera de las anomalías siguientes. se inserta un (*), además del código: lesión de furcación, movilidad dentaria, problema mucogingival o recesión de la encía que se extienda hasta la banda de color de la sonda.

El odontólogo debe conocer las manifestaciones de enfermedades sistémicas para poder interrogar al médico del paciente acerca del trastorno sistémico de un caso en particular.

• Muchas pruebas de laboratorio ayudan a diagnosticar enfermedades sistémicas.

• Estado nutricional.• Pacientes con dietas especiales por razones médicas.• Análisis de sangre