Capitulo 19 ODO 2014 2

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PRINCIPIOS GENERALES DE LAS PREPARACIONES DE CAVIDADES DE CLASE II PARA RESTAURACIONES ADHESIVAS DIRECTAS.

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Resumen: Fundamento Odontologia Restauradora Dr. Mondelli

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PRINCIPIOS GENERALES DE LAS PREPARACIONES DE CAVIDADES DE CLASE II PARA RESTAURACIONES ADHESIVAS DIRECTAS.

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INTEGRANTES:

• GRISVANNY ABREU

• MAITE CORDERO

• LAURA PÉREZ

• CHAWNY PÉREZ

• MASSIEL AQUINO

• TEYLO BAUTISTA

• LINARY CANARIO

• ANA TERRERO

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Para preparar la cavidad de un diente que va recibir una restauración adhesiva directa debe respetarse el principio de la máxima preservación de los tejidos.

El formato cavitario dependerá de la extensión de la lesión de la caries.

La cantidad de tejidos sanos restantes y sus respectivas morfologías determinaran cuales serán los materiales y técnicas de mejor indicación

Actualmente una buena practica clínica es aquella basada en evidencias científicas que anticipan su éxito a largo plazo.

La evidencia basada en la observación de la performance clínica rápidamente se transformo en un patrón, en donde toda técnica, táctica operatoria y materiales son apropiados para un buen resultado.

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Black fue el primer dentista a documentar un buen o mal desempeño clínico en base a evidencias científicamente demostradas y comprobadas. Estableció e introdujo directrices y métodos que fueron fundamentados firmemente en la ciencia de la observación clínica diaria.

A partir de black la odontología se volvió científica y preventiva, teniendo sus principios y conceptos aceptados universalmente.

La ciencia odontológica, después de la consolidación de la odontología adhesiva, comenzó a criticar aquello que se volviera una ortodoxia clínica, las directrices de Black empezaron a ser desafiadas.

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Los tipos y formas geométricas de las

cavidades y los métodos de restauración de Black

derivaron de sus principios generales,

preventivos y restauradores, los cuales fueron basados en largo

y cuidadoso análisis científico.

Black fue el primero en considerar la caries dentaria como una

enfermedad, que como tal debería ser tratada.

Estableció los principios de prevención de los

procedimientos restauradores y

principalmente el monitoreo de los

pacientes en todas las edades en cuanto a la

higienización y controles periódicos.

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La selección del material apropiado para un caso clínico es un desafío diario para el dentista. Para poder entender y saber cual material y técnica operatoria funcionan mejor en determinado circunstancias, estas deben ser soportadas ya por evidencias clínicas.

En los últimos 20 años la variedad de materiales no cambio mucho, el que si cambio fue el sistema adhesivo, con desarrollos de productos mas estables químicamente y mas favorables. Con la tecnología a base de resina aumentaron la aceptación de ese material entre los cirujanos dentistas principalmente en restauración de dientes posteriores.

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Como evolución de las resinas acrílicas restauradoras surgieron las resinas

compuestas propiamente dichas y consisten en: porción orgánica y porción inorgánica.

• La estructura orgánica fue bastante modificada para mejorar la estabilidad dimensional y perfeccionar las propiedades mecánicas en cuanto, a los componentes inorgánicos se incluyeron con superficies tratadas químicamente, para así lograr la unión con la etapa orgánica. según la Ada estos materiales son mejor definidos como “compuestos a base de resina”. La Ada también recomendó el uso del sistema adhesivo estético en uso directo para restaurar cavidades de clase II de tamaño moderado en premolares y molares. Este material no sustituyo la amalgama en cavidades convencionales y si como alternativa para clase I y II.

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ADHESION DE LAS ESTRUCTURA DENTARIA El principal objetivo en la adhesión al esmalte/dentina/cemento es la hibridación de la estructura dentaria desmineralizada y la consecuente interacción de los sistemas adhesivo y restauradores a los tejidos dentarios. en general la unión mas frágil del sistema adhesivo a la estructura dentaria se sitúan en el interface resina/tejido dentario por lo tanto un entendimiento de cómo esa unión es creada y de los factores que influencian su desempeños son básicos para proveer la efectividad clínica de las restauraciones adhesivas.Se sabe que el esmalte dentario se caracteriza por ser una estructura de composición morfológica homogénea mientras que en la dentina se tiene una enorme variación en función al área involucrada, profundidad de la cavidad, edad del paciente, etc. uno de los principios básicos de Black establece que “toda cavidad igual o mayor de su ancho, ya por si sola es retentiva”.

Morfológicamente se puede dividir la dentina en intertubular y peritubular. la capa hibrida formada despues del acondicionamiento dentinario y la posterior penetración del adhesivo, por dentro las fibras colágenas expuestas, se encuentra en la dentina intertubular.

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La sensibilidad técnica de los adhesivos dentinarios es otro factor

importante a conseguir, varias fallas o errores a de manipulación puede llevar al comprometimiento del desempeño de esos materiales.

A través del grado dentinario se desea la exposición de fibras

colágenas, para que el material adhesivo la penetre, ocurriendo la

infiltración, lo que resulta en la formación de la capa hibrida por

difusión con la dentina intertubular.

En una cavidad de clase II, por ejemplo, la región mas

vulnerable es la región del ángulo axiogingival,

generalmente muy próxima a la pulpa y una de las áreas

mas permeables del diente y por tanto, debe merecer mas

atención del clínico.

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FUTURAS INVESTIGACIONES,NECESIDAD DE NUEVOS DESCUBRIMIENTOS

La odontología restauradora comprobó en los últimos 50

años tres avances

tecnológicos , operatorios y preventivos:

*Fluorización *Ataque Acido (esmalte)

*Grabado Acido

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Estos descubrimientos fueron y están siendo constantemente perfeccionados, sin que todavía alcancen un grado de eficiencia que los califiquen en el mismo nivel del ataque acido.

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FUTURAS INVESTIGACIONES

DEBEN:*Reducir fuerza y

porcentaje de

contracción de

polimerización.

*Perfeccionar técnicas adhesión a

dentina.

*Perfeccionar técnicas

de instrumenta

ción.

*Disminuir índice de desgastes

en los puntos de contacto .

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DIENTES CON LESIONES

INCIPIENTES PRIMARIAS

• HAY QUE DISTINGUIR ENTRE EL TRATAMIENTO DE DIENTES CARIADOS NO RESTAURADOS Y LA SUSTITUCIÓN DE RESTAURACIONES INSATISFACTORIAS EXISTENTES.

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CAVIDADES PARA RESTAURACIONES ADHESIVAS CONSERVADORAS.

Para la restauración conservadora adhesiva , un diagnostico de cavitación por lesión cariosa es hecho antes de iniciarse la preparación de la cavidad adhesiva , mientras que para la restauración preventiva de resina , una exploración exploratoria puede preceder a un posible diagnostico de cavitación, permitiendo abarcar una extensión menor de superficies dentarias caracterizando una ¨cavidad preventiva ¨.

Los problemas encontrados en la preparación de pequeñas cavidades proximales, empleando los instrumentos rotatorios convencionales , propiciaron el desarrollo de instrumentos vibratorios y algunas alteraciones en la extensión del contorno marginal de la cavidad adhesiva .

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DIFICULTADES ENCONTRADAS EN LAS LESIONES INCIPIENTES

Establecer ubicación,

forma, acabado de márgenes proximales de

esmalte.

Evitar daños iatrogénicos al

diente adyacente.

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CAVIDAD PARA SUSTITUCIÓN DE RESTAURACIONES INSATISFACTORIAS:

Cuando los contornos externo e interno de la cavidad ya fueron

previamente determinados , casi siempre en el caso de

sustitución de amalgama la cavidad debe entonces adaptarse para técnicas

adhesivas . Las cavidades son concluidas por el biselado de los márgenes de esmalte , después

de la remoción de todos los tejidos damnificados .

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ESTRUCTURAS HISTOLÓGICAS RELACIONADAS A PREPARACIONES DE CAVIDADES PARA RESTAURACIONES ADHESIVAS DIRECTAS

• Aun así, el esmalte siendo considerado muy duro y resistente, presenta características y resistencias diferentes cuando se le evalúa en cortes transversal y longitudinal.

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• La arquitectura del esmalte consiste de prismas que se originan en general perpendicularmente a la unión amelodentinaria.

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Demostrado por Buonocore EN 1955, LA ADHESION ideal

puede obtenerse medicamente la retención micro mecánica a los

prismas de esmalte grabados por acido

en una posición perpendicular a sus ejes longitudinales, promoviendo micro porosidades por la disolución selectiva de los núcleos de los

prismas.

Carvalho en 200 demostraron que la

resistencia a la tracción del esmalte

depende de la orientación de los

prismas, siendo que las resistencias

medias observadas fueron de 24,7+- 9,6

MPa y 11,4 +- 6.3 Mpa.

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Cuando el esmalte era sometido a esfuerzos de

tracción paralelos y perpendiculares a su largo

eje.

El estrés o tensión en la interface del diente/

restauración debido a la fuerza de contracción y

proliferación.

El bisel de acabado de los márgenes del esmalte es un requisito previo para

cualquier técnica restauradora adhesiva directa, que cambia la

orientación de los prismas del esmalte los cuales, frecuentemente están

ordenados paralelamente unos a los otros.

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Aun ninguna técnica restauradora adhesiva directa consigue compensar la fuerza de contracción de la resina compuesta a tal punto de promover el sellado hermético, de la interfaces, cuando mucho se consigue un sellado satisfactorio.

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Como Regla general, siempre

que sea posible, el profesional debe

optar por una de las soluciones directas, puesto que son mas conservadoras mas rápidas y eliminan etapas que muchas veces son fuente de

errores, como la impresión. Además de eso,

es una solución mas económica, para el paciente,

y al mismo tiempo

representa para el profesional un lucro mayor por hora de trabajo.

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TRATAMIENTO DE LAS PAREDES DE ESMALTE

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Desde el final del siglo XIX y comienzos del siglo XX, los principios de acabado de la preparación de cavidades enunciados por Black en 1891 seguían sistemáticamente las leyes de noyes.

El esmalte desde estar soportado por dentina sana.

Los prismas de esmalte en el margen cavitario deben estar agrupados de manera ininterrupta, desde la dentina hasta la superficie externa, con sus extremos internos apoyados en dentina sana y sus extremos externos recubiertos por el material de restauración.

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El ángulo cavo superficial, en

ciertos tipos de cavidades, debe ser acabado de tal modo que no

exponga los extremos de los

prismas a fractura al

condensar el material

restaurador sobre los mismos.

Puede el esmalte sin

apoyo dentinerio ser

adecuadamente soportado durante un

periodo prologando por

material restaurador adhesivo?

De acuerdo con Echeverría, garone y

heymann en las cavidades más amplia de clases uno y

dos con esmalte sin

soporte dentinario, aunque no

fiable y cazarlo con un

sucedáneo dentinario que

le confiera resistencia

adecuada para soportar el

ciclaje mecánico-

masticatorio.

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Los resultados de la investigación clínica publicados por Eidelman en el

1999 permitieron concluir que el sistema restaurador adhesivo resinoso puede prevenir la fractura de cúspides sin soporte dental. Este autor evaluó

durante 2 años 30 restauraciones (hechas en molares deciduos y

permanentes de paciente con edad entre 4 y 16 años) de amalgama o de

resigna compuesta, cuyas concavidades sin dentina debajo de

las paredes de esmalte y o piso cavitario adyacente fueron

previamente llenada y reconstruida con resigna compuesta.

Debido a estos aspecto conflictente, deben de hacerse más investigaciones longitudinales en

el área, evaluado todos los tipos de restauraciones anteriores y

posteriores, y considerando el estilo y la arquitectura de las

cavidades con esmalte sin soporte por un sucedáneo dentinario, tales como los sistemas restauradores

adhesivos.

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En el caso de restauraciones de un diente con gran destrucción de dentina, es oportuno transcribir la opinión de GARONE FILHO emitida en 2002, basada en el control clínico de la restauraciones realizada por el durante 30 años: “cuando la caries fuera diagnosticada en un estado más avanzada, con gran destrucción de dentina, la primera preocupación es escoger un material que sustituya la dentina perdida y que sea capaz de ofrecer soporte al esmalte remanente. No puedo imaginar otro material para esta función que no sea la resina compuesta”.

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DE ESTE MODO, LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES ADHESIVOS POSIBILITAN CONSIDERAR TRES CONDICIONES

CLÍNICAS DE ESMALTE Y RESPECTIVOS TRABAJO A ESTA ESTRUCTURA CUANDO EXISTE LESIÓN CARIOSA CON

CAVITACIÓN:

El esmalte sin soporte dentinario, pero no friable, puede ser mantenido y calzado con materiales adhesivos.

Las capas de esmalte sin soporte dentinario y friable deben ser eliminadas durante los procedimiento de clivajes y acabado de las paredes de acabado a la adamantinas.Los prismas fragilizado del margen del esmalta con y sin soportes deben ser totalmente eliminados por los procedimiento de acabado marginal de la cavidad.

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ACABADO DE LOS MÁRGENES DE ESMALTEEn el concepto actual, en la aplicación de estas etapas operatoria, cuyos principios y tácticas Black público en el 1891, se debe de evaluar que tipo de acabado debe determinarse en los márgenes de esmalte en función de grado de destrucción interna y externa provocado por la lesión y de restaurador que será indicado. Así la finalidad del acabado de las paredes de esmalte es promover la remoción de sus irregularidades y de los prismas de esmalte sin soporte friable.

Este acabado puede realizarse con instrumento manuales cortantes o instrumento rotatorio, como fresas multihojas, disco puntas diamantadas de granulometría extrafina y piedra montada para acabado.

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BISEL EN LOS MÁRGENES DE ESMALTE – ESTE EN LA RESTAURACIÓN ADHESIVA TIENE DOS

OBJETIVOS: El bisel expone la cabeza de los prismas de esmalte de manera más o menos perpendicular, es decir en ángulo rectos con la línea de acabado de la cavidad, mejorando la calidad y la efectividad de la integración de la resina compuesta.

La estética es mejorada en las restauraciones por un cambio gradual de color del diente para el composite. De este modo, el bisel es un artificio difundido para obtener mejores estéticas.

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LAS CARACTERÍSTICAS DEL PATRÓN DE ATAQUE TIENEN UN SIGNIFICANTE EFECTO SELLANTE SOBRE LA

MICROINFILTRACION EN LAS RESTAURACIONES DE RESINA EN UNA CAVIDAD ACONDICIONADA

El ataque acido de un margen de esmalte biselado proporciona mejor sellado marginal.

El bisel regulariza el margen superficial del esmalte, removiendo los prismas regularizados y proporcionando una estructura marginal mas firme.Un margen biselado resulta en perfeccionamiento estético, porque proporciona una transición graduar de la estructura dentaria para la resina compuesta.En las cavidades clase II y IV amplias el bisel facilita la confección de restauraciones invisibles, indiscutiblemente la mayor meta de la odontología estética.Según Lambrechts la calidad y angulación del bisel representa el factor crucial en la búsqueda de la mejor exposición de los prismas del esmalte.

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BISEL EN LOS MÁRGENES DE DENTINA

El sistema restaurador adhesivo de uso directo usado en

odontología esta compuesto por tres componentes:

El adhesivo dentario.

El acondicionamiento por el ataque

acido de la estructura dentaria.

La resina compuesta

.

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El material restaurador de hecho es el adhesivo, puesto que es el que tiene contacto directo con la estructura dentaria estableciendo la interface diente/adhesivo, y no la resina compuesta, que se adhiere al mismo, volviéndose un material de cobertura.

Las principales limitaciones de las resinas compuestas restauradoras es que ellas, por si solo no se adhieren al esmalte, dentina y cemento.

La alteración de la superficie del esmalte por el ataque con acido fosfórico y el uso de adhesivos o resinas fluidas mejora la calidad y aumenta la resistencia de la unión micro mecánica a esta estructura acondicionada.

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Ya en 1954 que la principal razón de las injurias pulpares

encontradas en dientes restaurados con resinas

compuestas era la infección causada por el desarrollo de

la bacterias en el espacio entre la restauración y las

paredes cavitarias.

Un margen dentinario biselado en cavidades para resina compuesta puede ser deseable por las mismas razones que a un margen de esmalte biselado se le considera superior a una interface tope a tope o sin bisel.

En esmalte el ángulo cavo superficial biselado es mas deseable que una unión tope a tope sobre

contorneada, para disminuir la infiltración

marginal porque la restauración puede ser

apropiadamente contorneada.

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Indicación, formas geométricas y dimensiones de la línea de acabado marginal en las cavidades de clase II para

restauraciones adhesivas directas.

• Cuanto mas conservadora fuera la instrumentación de los contornos internos y externos de la cavidad, removiendo menos estructuras sana de esmalte y/o dentina, mejor será para el remanente dentario o para el diente.

• La línea de acabado para las restauraciones adhesivas directas de clase I y II puede determinarse de dos maneras y con formas geométricas diferentes, tales como:

El ángulo definido, sugerido por Buonocore en 1975 como una forma nítida de acabado

en la arista marginal.

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El ángulo biselado, que establece dos configuraciones diferentes, de acuerdo con la ubicación y extensión de las paredes cavitarias y del instrumento operatorio utilizado:

. Bisel plano tradicional, que establece una faceta oblicua de acabado.

. Bisel que establece una forma cóncava de acabado en la arista marginal

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CAVIDADES PARA RESTAURACIONES ADHESIVAS CONSERVADORAS CON PEQUEÑA EXTENSIÓN

VESTIBULOLINGUAL (1|4 DE LA DISTANCIA INTERCUSPIDEA

CAJA OCLUSAL

El biselado en la superficie oclusal puede limitarse a un simple acabado del ángulo cavo superficial, solo para remover los prismas fragilizados y definir la línea de acabado marginal. Esto fue sugerido en 1975 por Buonocore.

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Como la capa de esmalte es muy espesa, debido a esto y a la dirección de los prismas, los cuales en aéreas de vertientes cúspides están inclininados y orientados hacia el centro de las fosas, los primas después de seccionados, quedan disponibles transversalmente en numero suficiente, para recibir el acondicionamiento acido y, en consecuencia, un sellado efectivo.

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CAJA PROXIMALLos márgenes de esmalte de la caja proximal deben ser biselados de manera criteriosa y en forma cóncava, ya que los prismas de esmalte en esa región están en ángulo recto con la superficie proximal y orientadas internamente de forma paralera uno a los otros.

Ese biselado debe hacerse, empleando el extremo activo en forma de llama de punta diamantada.

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CAVIDADES PARA RESTAURACIONES DE CLASE II CON ANCHO VESTIBULOLINGUAL

MEDIO (1/3 DE LA DISTANCIA INTERCUSPIDEA).

Las restauraciones adhesivas de uso directo son una alternativa factible en muchas situaciones de Clase II de tamaño moderado.

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LOS FACTORES LIMITANTES PRINCIPALES PARA EL USO RESTRINGIDO DE LAS RESTAURACIONES ADHESIVAS

DIRECTAS DE CLASE II SON:

Extensión sublingual profunda ( esta puede dificultar y comprometer la correcta instrumentación de la pared cervical)

El aislamiento del campo operatorio.

La inserción del material.

Unión adhesiva.

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EL BISEL DE ACABADO DEL ÁREA MARGINAL DE ESA CONCEPCIÓN CAVITARIA DEBE DE PREFERENCIA SER DETERMINADO EN FORMA

CÓNCAVA POR LAS SIGUIENTES RAZONES:

Proporciona un sellado mas efectivo por la restauración.

Mejora la homogenización estética entre el color del diente y la resina.

La configuración nítida de la línea de acabado cóncava facilita el acabado de los bordes de la restauración, evitando sobre contorno.

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CAJA OCLUSALStein recomendó el

bisel cóncavo para ser determinado en restauraciones

metálicas indirectas y Heyman para restauraciones

adhesivas, las cuales emplean una punta

diamantada en forma de llama.

Garber y Goldstein

recomiendan para restauraciones indirectas, una

punta diamantada

esférica

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La elección de la punta diamantada con el propósito de definir un margen de forma cóncava mas o menos profundo queda a criterio del operador y de las condiciones de las paredes de esmalte, poco o muy solapado.

Esta punta deberá, de preferencia, girar en baja velocidad, posicionada oblicuamente en relación a las vertientes cúspides y demás superficies de esmalte, en un ángulo de inclinación de aproximadamente 45 a 50 grados.

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CAJA PROXIMAL

El acabado en los márgenes de esmalte vestibular y lingual deberá ser determinado con la misma punta diamantada o similar a la empleada en el segmento oclusal, girando en baja velocidad. El bisel empleado deberá de tener de 0,25 a 0,55 mm de ancho y ser continuo con el de la caja oclusal.

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La punta debe ser puesta tanto en posición vertical como oblicua, debido a su pequeño diámetro y movida desde adentro hacia fuera.

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PARED CERVICALSi hubiera espesor y cantidad de esmalte cervical suficientes disponibles (mínimo de 0,5 mm), el extremo de la punta del bisel podrán usarse para remover los prismas fragilizados y así establecer una línea de acabado mas nítida y uniforme en esa área.

La presencia de esmalte alrededor de toda cavidad es lo que garantiza la adaptación y sellado de la restauración. .

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La opción de restauraciones tipo “sándwich” consiste en colocar una base de otros materiales (inomero, resina activada químicamente, compómero o amalgama), que según algunos autores, sellan mejor el limite cervical desprovisto de esmalte, ya que la interface adhesiva marginal en dentina no es previsible.

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CAVIDADES DE CLASE II CON EXTENSO ANCHO VESTÍBULO-LINGUAL (1/2 DE LA

DISTANCIA INTERCUSPIDEAS)

Restauraciones adhesivas extensas y voluminosas insertadas de formas directa

solo deben usarse algunas veces como una alternativa razonable solo cuando no son

posibles opciones más permanentes ya que al perder cúspides una pieza dental y quedar

en la dentina secundaria puede tener una tendencia cariosa más rápida.

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CAVIDADES CONVENCIONALES

BISELADAS

-En lo que se refiere a la caja oclusal:

Puede usarse un bisel cóncavo para

asegurar una mayor retención del material

restaurador.

-En la caja proximal: se hace que quede con concavidades menores debido a que puede sufrir

fracturas.

-En la Pared Cervical: las

cavidades de Clase ll cuyo ancho

vestibulolingual en el segmento oclusal

presentan extensión cervical próxima

además de la unión cemento-esmalte.

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CAVIDAD CONVENCIONAL MODIFICADA POR REDUCCIÓN CUSPÍDEA:

Esta se usa en dientes despulpados que han sido obturados con amalgama y será cambiada con fines estéticos o restauradores o también cuando son obturados con resina insatisfactoriamente para el paciente.Se usa una punta diamantada de forma rectangular ya que con este instrumento se le da la forma adecuada a la parte palatina (en caso de los pre-molares sup) tanto como a la lingual de una manera pueda devolverle al paciente una oclusión adecuada.

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Gracias

!