Nutricion Parenteral

Dra. LoaizaDra. Loaiza Alimentación ParenteralAlimentación Parenteral 11

NUTRICION NUTRICION PARENTERALPARENTERAL


Objetivo Objetivo

Valorar la importancia de la Valorar la importancia de la administración de nutrimentos administración de nutrimentos parenterales como recurso parenterales como recurso terapéutico básico durante la terapéutico básico durante la enfermedad y así evitar la enfermedad y así evitar la desnutrición y sus consecuencia desnutrición y sus consecuencia favoreciendo la recuperación.favoreciendo la recuperación.


Definición.Definición.

Nutrición parenteralNutrición parenteral::

Es la administración de Es la administración de nutrimentos por vía venosa.nutrimentos por vía venosa.

Desnutridos Desnutridos Riesgo de desnutriciónRiesgo de desnutrición


OBJETIVOOBJETIVO

Para cubrir las necesidades Para cubrir las necesidades energéticas y mantener un energéticas y mantener un estado nutricional adecuado estado nutricional adecuado

En aquellos pacientes en los que En aquellos pacientes en los que la vía enteral es inadecuada, la vía enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicadainsuficiente o está contraindicada


Indicaciones de Indicaciones de Alimentación ParenteralAlimentación Parenteral

Estado nutricionalEstado nutricional > 10% de reducción de peso > 10% de reducción de peso < 75 % del peso ideal o habitual< 75 % del peso ideal o habitual Prealbúmina <10 mg/dl o Prealbúmina <10 mg/dl o

transferrina < 100 mg/dltransferrina < 100 mg/dl Ingesta inadecuada oral Ingesta inadecuada oral

inadecuada > de 7 días inadecuada > de 7 días Tiempo de AyunoTiempo de Ayuno


Función gastrointestinalFunción gastrointestinal– Síntomas que impidan el uso GI por Síntomas que impidan el uso GI por

periodos prolongados periodos prolongados – Trastornos que impidan el uso del Trastornos que impidan el uso del

tubo GI > 7 a 10 díastubo GI > 7 a 10 días– El acceso enteral está El acceso enteral está

contraindicadocontraindicado


Estado ClínicoEstado Clínico

Hemodinámicamente estableHemodinámicamente estable Que toleren el volumen de Que toleren el volumen de

líquidos y dosis de proteínas, líquidos y dosis de proteínas, carbohidratos y lípidos.carbohidratos y lípidos.


NPTotal : si el aporte de NPTotal : si el aporte de nutrientes es total nutrientes es total

NPParcial: si sólo constituye un NPParcial: si sólo constituye un complemento nutricional a la vía complemento nutricional a la vía enteral enteral


Indicaciones de la NP:Indicaciones de la NP:DigestivasDigestivas

Intervenciones Intervenciones quirúrgicas:quirúrgicas:– Resecciones Resecciones

intestinales intestinales – Peritonitis infecciosaPeritonitis infecciosa– Mal rotación Mal rotación – Vólvulo Vólvulo – Trasplantes... Trasplantes...

Otros: Otros: Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda

grave grave Post quimioterapia, Post quimioterapia, Post irradiación Post irradiación Pseudo obstrucción Pseudo obstrucción

intestinal,intestinal, Vómitos Vómitos

irreversibles irreversibles Ascitis quilosa, Ascitis quilosa, Quilotórax Quilotórax


Malabsorción Malabsorción intestinalintestinal

Síndrome del Síndrome del intestino corto intestino corto

Diarrea grave Diarrea grave prolongadaprolongada

Enfermedad Enfermedad inflamatoria inflamatoria intestinal grave intestinal grave

Fístulas Fístulas digestivas digestivas

Enterostomía Enterostomía proximalproximal

Linfangiectasia Linfangiectasia intestinalintestinal

Algunas Algunas inmunodeficienciinmunodeficiencias as

Enteritis por Enteritis por radiaciónradiación


Extradigestivas Extradigestivas

Estados hipercatabólicos: sepsis, Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca... cardíaca...

Recién nacidos pretérmino de muy Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso. bajo peso.

Fallo visceral: insuficiencia hepática o Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda. renal aguda.

Oncología: mucositis grave. Oncología: mucositis grave.


Alimentación Alimentación ParenteralParenteral

ContraindicacionesContraindicaciones

Desequilibrio Hidro – electrolíticoDesequilibrio Hidro – electrolítico Cáncer en fase TerminalCáncer en fase Terminal Encefalopatía HepáticaEncefalopatía Hepática Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca


Vías de accesoVías de acceso


Vías de AccesoVías de Acceso

CentralCentral– Osmolaridad Osmolaridad

de la formulade la formula Iso osmolaresIso osmolares Hiper osmolar Hiper osmolar

– Tiempo Tiempo >1 Semana>1 Semana


PeriféricaPeriférica– osmolaridadosmolaridad

Iso osmolaresIso osmolaresHipo Hipo osmolarosmolar

– Tiempo Tiempo

< 1 semana< 1 semana


Vía PerifericaVía Periferica

600 a 700 mOsm/L600 a 700 mOsm/L El pH debe ser de 5 o mayorEl pH debe ser de 5 o mayor Para administrar los requerimientos de Para administrar los requerimientos de

calorías y proteínas en forma parcial, calorías y proteínas en forma parcial, lo cual en combinación con la vía oral lo cual en combinación con la vía oral o enteral, o enteral,

Ocasionalmente se la utiliza para Ocasionalmente se la utiliza para administrar la totalidad de administrar la totalidad de requerimientos nutricionales requerimientos nutricionales


Catéter venoso centralPercutáneo

NP de duración corta intermedia

Catéteres de 1 a 3 lucesque permiten administración simultánea de variassolucionesSe colocan a pie de cama

Su inserción en venayugular interna, subclaviao femoral aumentan losriesgos en la colocacióny de la tasa de infección

Catéter venoso tunelizado (tipoHickman o Broviac) o con reservoriosubcutáneo

NP de larga duración o permanente ( más de 4 semanas)

Ideal para NP domiciliariaMenor riesgo detrombosis e infección

Inserción en quirófanoPrecisan heparinizaciónpara su mantenimientoElevado coste


Para la preparación de la Para la preparación de la NPNP


Requerimientos EnergéticosRequerimientos Energéticos

Formula de Harris BenedictFormula de Harris Benedict– Factor ActividadFactor Actividad– Factor de LesiónFactor de Lesión

1 Kcal/Kg/hora1 Kcal/Kg/hora


ProteínasProteínas

En Adultos Sanos: En Adultos Sanos: 0.8 a 1.0 g/Kg0.8 a 1.0 g/Kg

En estado Criticos:En estado Criticos: 1.2 a 2.5 g/kg1.2 a 2.5 g/kg

Restricción de proteínasRestricción de proteínas Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática


Ingesta de ProteínasIngesta de Proteínas

Generalmente debe ser de:Generalmente debe ser de:15 a 20 % del total de 15 a 20 % del total de la kilocalorías la kilocalorías requeridasrequeridas


Ingesta Optima Ingesta Optima

Balance NitrogenadoBalance Nitrogenado

Ingesta de Proteínas/6.25 – Urea Ingesta de Proteínas/6.25 – Urea urinaria + 4urinaria + 4

6.25= 1 g de nitrógeno 6.25= 1 g de nitrógeno

+ 4 (corrección por pérdidas + 4 (corrección por pérdidas fecales)fecales)


ProteínasProteínas

La administración excesiva NO La administración excesiva NO tiene mejor resultadotiene mejor resultado

En enfermedad critica es En enfermedad critica es necesario de 150 a 200 Kcal: 1 g necesario de 150 a 200 Kcal: 1 g nitrogrenonitrogreno


Las soluciones Las soluciones estándar de estándar de aminoácidosaminoácidos

Están disponibles en nuestro Están disponibles en nuestro medio en concentraciones que medio en concentraciones que van del 3.5% al 15%. van del 3.5% al 15%.

Normalmente están compuestas Normalmente están compuestas en un 40-50% por aminoácidos en un 40-50% por aminoácidos esenciales y en un 50-60% por esenciales y en un 50-60% por aminoácidos no esenciales aminoácidos no esenciales


Otras soluciones son Otras soluciones son indicadasindicadas

Específicamente para pacientes con:Específicamente para pacientes con:

– falla hepática o falla renal;falla hepática o falla renal;– falla inmunológica (enriquecida con falla inmunológica (enriquecida con

arginina y nucleótidos)arginina y nucleótidos)– o falla gastrointestinal (adicionadas con o falla gastrointestinal (adicionadas con

glutamina). glutamina).


Fuentes de calorías Fuentes de calorías durante la alimentación durante la alimentación

perenteralperenteral

Los requerimientos energéticos Los requerimientos energéticos de un individuo normal son:de un individuo normal son:

60% en forma de glucosa 60% en forma de glucosa


Por ejemplo el cerebro la utiliza como Por ejemplo el cerebro la utiliza como fuente energética y esta función no fuente energética y esta función no puede ser sustituida por otro puede ser sustituida por otro carbohidrato; aún en los estados de carbohidrato; aún en los estados de ayuno, el cerebro debe recibir entre el ayuno, el cerebro debe recibir entre el 20 al 30% de las calorías totales que 20 al 30% de las calorías totales que necesita en forma de glucosa. necesita en forma de glucosa.

De igual manera los glóbulos rojos De igual manera los glóbulos rojos tienen un requerimiento de 30 a 40 g. tienen un requerimiento de 30 a 40 g. de glucosa/día. de glucosa/día.


La dextrosa de uso La dextrosa de uso parenteralparenteral

Es glucosa monohidratada, por lo Es glucosa monohidratada, por lo cual aporta 3.4 Kcal por cada cual aporta 3.4 Kcal por cada gramo administrado gramo administrado

Presentaciones en Presentaciones en concentraciones de 5, 10, 20 y concentraciones de 5, 10, 20 y 50% en nuestro medio. 50% en nuestro medio.


Osmolaridad y contenido calórico de las soluciones de

dextrosa. Osmolaridad (mOsm/L)

Contenido calórico * (kcal /dl)

5%

10%

20%

50%

70%

250

500

1000

2500

3500

17

34

68

170

237


En pacientes estresadoEn pacientes estresado

El suministro de dosis superiores El suministro de dosis superiores a 4 o 5 mg de glucosa/Kg/min a 4 o 5 mg de glucosa/Kg/min (flujo de glucosa) (flujo de glucosa)

no aumenta la oxidación de ésta ni no aumenta la oxidación de ésta ni mejora la síntesis de proteínas. mejora la síntesis de proteínas.

Por el contrario los aportes mayores Por el contrario los aportes mayores pueden asociarse con complicaciones pueden asociarse con complicaciones relacionadas con la lipogénesis y con la relacionadas con la lipogénesis y con la mayor producción de CO2.mayor producción de CO2.


El máximo de glucosa a El máximo de glucosa a utilizarutilizar

NO debe sobrepasar lo NO debe sobrepasar lo 5 5 mg/Kg/min.,mg/Kg/min., qué es la qué es la tasa máxima a la cual el tasa máxima a la cual el cuerpo puede metabolizar cuerpo puede metabolizar la glucosa sin presentar la glucosa sin presentar hiperglucemia; hiperglucemia;


Esta contraindicadaEsta contraindicada

En pacientes con:En pacientes con:– Deficiencia de ácidos grasos Deficiencia de ácidos grasos

esenciales, esenciales, – sobrecarga de líquidos,sobrecarga de líquidos,– diabetes de difícil manejodiabetes de difícil manejo– y/o insuficiencia respiratoria con y/o insuficiencia respiratoria con

hipercapnia hipercapnia


GrasasGrasas

Las emulsiones de lípidos se Las emulsiones de lípidos se utilizan en la AP para prevenir:utilizan en la AP para prevenir:

La deficiencia de ácidos grasos La deficiencia de ácidos grasos esencialesesenciales

Como fuente de kilocalorías no Como fuente de kilocalorías no proteicasproteicas

En particular en pacientes con En particular en pacientes con tolerancia anormal a la glucosa o tolerancia anormal a la glucosa o

Disfunción pulmonarDisfunción pulmonar


Los lípidosLos lípidos

Pueden proporcionar entre el 25 y Pueden proporcionar entre el 25 y 50% de las kilocalorías no 50% de las kilocalorías no proteicasproteicas

25 % en pacientes con falla 25 % en pacientes con falla parenquimatosa o parenquimatosa o

50% en pacientes diabéticos o 50% en pacientes diabéticos o con intolerancia a la glucosa con intolerancia a la glucosa


Lo cierto es que para un eficiente Lo cierto es que para un eficiente metabolismo de la grasa metabolismo de la grasa es es necesario un mínimo del 30% necesario un mínimo del 30% de kilocalorías de kilocalorías proporcionadas por la proporcionadas por la dextrosadextrosa. .


En los casos en los que se las En los casos en los que se las utilicen como fuente calórica, utilicen como fuente calórica, la cantidad no debe pasar de la cantidad no debe pasar de 1 g/Kg/día, para minimizar las 1 g/Kg/día, para minimizar las complicaciones. complicaciones.


La infusión rápida de La infusión rápida de grandes cantidades de grandes cantidades de

lípidoslípidos Está asociada con el deterioro de Está asociada con el deterioro de

la función de:la función de: Los granulocitos, leucocitos, Los granulocitos, leucocitos, neutrófilos y fagocitos y neutrófilos y fagocitos y

Una disminución celular de la Una disminución celular de la relación de T4:T8. relación de T4:T8.


En pacientes En pacientes hipercatabólicos hipercatabólicos

Menor bloqueo del sistema Menor bloqueo del sistema inmunológico en éste grupo de inmunológico en éste grupo de pacientes que está más predispuesto pacientes que está más predispuesto a la infección. a la infección.

Oxidación más rápida y completa, lo Oxidación más rápida y completa, lo que los hace una excelente fuente que los hace una excelente fuente energética. energética.

Independencia del sistema de Independencia del sistema de transporte en la mitocondria, que se transporte en la mitocondria, que se ha encontrado deficiente en sepsis. ha encontrado deficiente en sepsis.


Menor esteatosis. Menor esteatosis.

Mejor efecto de ahorro Mejor efecto de ahorro nitrogenado y estímulo de nitrogenado y estímulo de la síntesis proteica.la síntesis proteica.


La administración de La administración de lípidoslípidos

Endovenosos puede asociarse a Endovenosos puede asociarse a reacciones inmediatas que reacciones inmediatas que

obligan a discontinuar la infusión. obligan a discontinuar la infusión. Estas son: disnea, cianosis, Estas son: disnea, cianosis,

reacciones alérgicas, reacciones alérgicas, hiperlipemia, hipercoagulabilidad, hiperlipemia, hipercoagulabilidad,

diaforesis, escalofríos, diaforesis, escalofríos, somnolencia y dolor torácico somnolencia y dolor torácico


ContraContraindicasionesindicasiones

Alteraciones del metabolismo Alteraciones del metabolismo lipídico tales como: hiperlipidemia lipídico tales como: hiperlipidemia patológica y nefrosis lipoidea; patológica y nefrosis lipoidea; daño hepático grave; diabetes daño hepático grave; diabetes descompensada; acidosis descompensada; acidosis metabólica o cetosis para los metabólica o cetosis para los triglicéridos. triglicéridos.


Requerimientos de aguaRequerimientos de agua

Las necesidades basales de agua Las necesidades basales de agua de un paciente adulto promedio de un paciente adulto promedio oscilan entre 2000 y 3000 ml/día o oscilan entre 2000 y 3000 ml/día o 30 ml/kg/día o de 1.2 a 1.5 ml de 30 ml/kg/día o de 1.2 a 1.5 ml de agua por cada kilocaloría infundida. agua por cada kilocaloría infundida.

Este volumen cubre los egresos de Este volumen cubre los egresos de diuresis, materia fecal y pérdidas diuresis, materia fecal y pérdidas insensiblesinsensibles


Requerimientos de Requerimientos de oligoelementosoligoelementos

Las necesidades de oligoelementos se Las necesidades de oligoelementos se relacionan con la edad relacionan con la edad

la situación clínico-metabólica y el la situación clínico-metabólica y el grado de deficiencia de éstosgrado de deficiencia de éstos

A su vez el grado de deficiencia A su vez el grado de deficiencia depende de las reservas tisulares depende de las reservas tisulares previas, de los ingresos insuficientes previas, de los ingresos insuficientes para cubrir las pérdidas adicionales para cubrir las pérdidas adicionales


.


Requerimientos de Requerimientos de vitaminasvitaminas

El aporte de vitaminas es esencial para El aporte de vitaminas es esencial para mantener las funciones metabólicas, mantener las funciones metabólicas,

La reproducción celular, la reparación La reproducción celular, la reparación tisular, la respuesta inmunológica, etc.tisular, la respuesta inmunológica, etc.

La inclusión de vitaminas en la La inclusión de vitaminas en la nutrición parenteral se basa nutrición parenteral se basa generalmente en las recomendaciones generalmente en las recomendaciones de la Asociación Médica Americanade la Asociación Médica Americana


Algunas patologíasAlgunas patologías

Cursan con depleción de los Cursan con depleción de los depósitos de ciertas vitaminasdepósitos de ciertas vitaminas– La desnutrición se asocia con déficit La desnutrición se asocia con déficit

de A, B6 y folatos;de A, B6 y folatos;– El alcoholismo con déficit de B1, B2 y El alcoholismo con déficit de B1, B2 y

B6; B6; – Los pacientes estresados con déficit Los pacientes estresados con déficit

de ácido ascórbico; de ácido ascórbico; – Los pacientes sépticos con déficit de Los pacientes sépticos con déficit de

varias varias


A corto plazo A largo plazo

Mecánicas relacionadas con el catéter

- Trombosis, embolismo aéreo, arritmias por el inadecuado emplazamiento del catéter

- Hemotórax, hemomediastino, neumotórax por perforación vascular

- Rotura del catéter provocando embolismo

- Obstrucción del catéter causado por la incorrecta heparinización, fallo en la perfusión o acodamiento del catéter o del sistema

- Embolia gaseosa por fallo en las conexiones

- Migración del catéter.- Flebitis causada por la alta

osmolaridad- Extravasación con infiltración de los

tejidos adyacentes.

Relacionadas con las manipulaciones del

catéter

- Riesgo de infección en los prematuros extremos por su sistema

inmunitario deficitario- Trombosis y oclusión por ritmo de

infusión bajo, características del paciente, tipo de solución o material del catéter (más fácil en catéteres de poliuretano)

- Infección por mala técnica en la cateterización o en su manipulación

- Infección por rotura de las condiciones de asepsia en la preparación de la mezcla

- Infección relacionada con la duración del emplazamiento del catéter y el número de luces

ComplicacionesComplicaciones


Metabólicas - Déficit de nutrientes- Exceso de nutrientes- Peroxidación lipídica- Relacionadas con errores en la

preparación o en su conservación

- Complicaciones óseas- Complicaciones hepatobiliares- Complicaciones renales- Déficit de nutrientes- Problemas en el desarrollo


COMPLICACIONES METABÓLICAS

Problema Causas Efectos secundarios

Controles

R/ con la dextrosa

- Hipoglucemia - Hiperglucemia

- Cese de la infusión - Liberación lenta de la insulina y respuesta disminuida de los tejidos. Inmadurez enzimática. Velocidad de infusión rápida. Concentración elevada de glucosa.

-Convulsiones, daño cerebral-Diuresis osmótica deshidratación, riesgo de hemorragia intracraneal-Hipercapnia, hiperosmolaridad, hígado graso

-Glucosurias y glucemias


o)


Bibliografía Bibliografía

ASPEN 2006; Edición en EspañolASPEN 2006; Edición en Español

American Society for Parenteral American Society for Parenteral and Enteral Nutritionand Enteral Nutrition

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