Nutricion Parenteral
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NUTRICION PARENTERAL Dra. Thelma Terán Miranda
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NUTRICION PARENTERAL
Dra. Thelma Terán Miranda
La NP fue utilizada en neonatos por primera
vez el año 1967, en un neonato con atresia
intestinal y perdida de peso PO.
El inicio de la nutrición de forma temprana en
el neonato es particularmente importante.
La NP debería iniciarse en aquellos neonatos
que no pueden recibir NE total dentro de la
primera semana de vida.Wilson et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997 Jul;77(1):F4-11 NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
INTRODUCCION
INTRODUCCION
Los estudios que comparan el inicio agresivo de NP en
las primeras 24 horas vs inicio mas tardío han
demostrado:
◦ Menor numero de infecciones
◦ Neonatos más cerca y dentro del percentil 10 de peso al
momento del Alta.
Se requieren proteínas para disminuir o prevenir el
catabolismo, especialmente en pacientes enfermos.
El aporte temprano de aa mejora la tolerancia a la
glucosa. Wilson et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997 Jul;77(1):F4-11
INTRODUCCION
Las metas principales de la NP son:
◦ Proporcionar adecuada energía y proteínas
para prevenir un balance nitrogenado y de
energía negativos.
◦ Prevenir la deficiencia de ácidos grasos
esenciales.
◦ Apoyar un crecimiento y desarrollo normales.
◦ Disminuir la morbilidad.
Wilson et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997 Jul;77(1):F4-11
INTRODUCCION
En ausencia de proteínas exógenas,
un pretermino catabolizara 1 gKgd de
sus propias proteínas para satisfacer
sus necesidades metabólicas.
Para evitar este catabolismo, se
requiere un aporte calórico mínimo de
40 kcalKgd.Wilson et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997 Jul;77(1):F4-11
INTRODUCCION
Para crecer se requieren
mínimamente 80 kcalKgd y un aporte
de proteínas de mas de 2 gKgd. Y
para un adecuado crecimientos se
requieren al menos 100 kcalKgd y
entre 3 y 3.5 gKgd de proteínas.
Wilson et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997 Jul;77(1):F4-11
INDICACIONES
1. Incapacidad de iniciar o avanzar con la
alimentación oral dentro de los primeros 1 – 2
días de vida de los preterminos; o dentro de
los 3 – 5 días de los de termino.
2. Enterocolitis Necrotizante
3. Inmadurez funcional del tracto gastrointestinal
o edad gestacional menor a 30 – 32 semanas.
◦ Usar mientras se progresa la vía enteral.
Carlson ADA Pocket Guide to Neonatal Nutrition; 2009, 29-30
INDICACIONES
4. Defectos congénitos gastrointestinales no
reparados
◦ Gastrosquisis, atresias intestinales, onfalocele,
fibrosis quística con íleo meconial, enfermedad de
Hirschsprung´s, íleo
5. Síndrome de intestino corto
6. Riesgo de ECN por perfusión intestinal
alterada
◦ PCA, hipotensión, indometacina, etc.Carlson ADA Pocket Guide to Neonatal Nutrition; 2009, 29-30
ADMINISTRACION
La NP puede administrarse a través
de:
◦ Catéter Umbilical **
◦ Catéter corto periférico
◦ Catéter central de inserción periférica
(PICC)
◦ Catéter venoso centralProtocolos diagnosticos-terapeuticos SEGHNP-AEP
ADMINISTRACION
La elección dependerá del tiempo previsto de
tratamiento, requerimientos nutricionales y accesos
vasculares disponibles.
Periféricos
Son de corta duración, permiten osmolaridades
máximas entre 600 y 800 mOsm, concentraciones de
glucosa inferiores a 12.5% o 3,5% de aa por riesgo
de tromboflebitis y no deberían contener calcio por
las complicaciones de la extravasación de calcio.
Protocolos diagnosticos-terapeuticos SEGHNP-AEP
ADMINISTRACION
Centrales
En pacientes que requerirán un
soporte nutricional a largo plazo con
NPT (soporta osmolaridades mayores
a 800 mOsm y concentraciones de
glucosa de hasta 25%).
Protocolos diagnosticos-terapeuticos SEGHNP-AEP
APORTES DE ENERGIA
La energía es esencial para el mantenimiento
de las funciones basales y para el crecimiento.
La tasa metabólica en reposo refleja la energía
necesaria para mantener los procesos vitales.
En los neonatos, en un ambiente termoneutral,
se estima que la tasa metabólica en reposo es
de 40 a 60 kcalKgd.
NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
APORTES DE ENERGIA
Para ganar un gramo de peso, se
requieren entre 3 y 4,5 kcal.
Por tanto, una ganancia de peso ideal
de 15 grKgd requieren un aporte
calórico adicional de 45 a 60 kcalKg
por encima de la tasa metabólica en
reposo.NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
APORTES DE ENERGIA
Estos aportes fueron calculados para
neonatos preterminos y términos
sanos.
Se estima que los preterminos
enfermos y los de ELBW tienen
demandas metabólicas mas altas. NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
APORTES DE LIQUIDO
Durante el primer día de vida, los RN a termino
requieren un mínimo de 60 mlKgd para mantener
sus necesidades hídricas.
A medida que crecen sus necesidades aumentan
hasta un total de 120 a 150 mlKgd.
Los RN preterminos tienen mayores perdidas
insensibles, por lo que el primer día de vida
requieren de 80 a 100 mlKgd aumentando 10 a 20
mlKg por día hasta un total de 130 a 180 mlKgd. NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
PROTEINAS
A pesar de la mejora en las preparaciones
de AA, la concentración de AA en plasma
de los RN alimentados con estas
preparaciones es menor que los
alimentados con LM.
Esto se debe a la pobre solubilidad y
estabilidad de algunos AA IV (cisteína,
tirosina, glutamina).NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
PROTEINAS
A pesar de que la cisteína es considerado un
AA semi esencial, se agrega a las
preparaciones de AA:
◦ Como sustrato de glutatión.
◦ Como sustrato de un tripeptido antioxidante (ac
glutámico-cisteina-glicina).
◦ Para mantener potencial redox y la homeostasis del
calcio.
Se agrega 30 a 40 mg/g AA.NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
PROTEINAS
La tasa de aumento de proteínas en un feto
de 24 a 25 semanas en de 4 gKgd, de 27 a
28 semana 3,6 gKgd y de 30 a 32 semanas
3,3 gKgd.
La infusión temprana de AA y glucosa el
primer día postnatal disminuye el
catabolismo proteico y mantiene la tasa de
aumento proteico.NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
PROTEINAS
Con un aporte NO proteico de 80 a 85
kcalKgd y un aporte de AA de 2,7 a 3,5
gKgd, la retención de nitrógeno y el
crecimiento parecen alcanzar a la tasa de
crecimiento intrauterino.
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CARBOHIDRATOS
La glucosa es transportada de la madre al feto
vía difusión facilitada a través de la placenta.
La principal forma de almacenamiento de glucosa
es el glucógeno, que se produce recién en el 3er
trimestre del embarazo.
La producción de glucosa endógena se estima en
8 mgKgmin en los RN a termino y 6 mgKgmin en
los RN preterminos, que se puede utilizar como
punto de partida para su aporte en la NP.NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
CARBOHIDRATOS
Un aumento de la glucosa depende de la
capacidad oxidativa de la glucosa para la
producción de energía y el deposito de
glucógeno.
La máxima capacidad para oxidar glucosa en los
RN a termino y los pretermino es de 12
mgKgmin.
El excesos de glucosa será convertida en lípidos
vía lipogenesis. NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
CARBOHIDRATOS
Los RN de ELBW, a pesar de su limitado deposito
de glucógeno, a menudo presentan hiperglicemia
durante los primeros días postnatales, debido a
catecolaminas liberadas durante el parto,
catecolaminas e inotrópicos exógenos,
disminución de insulina endógena y aumento en
la resistencia a la insulina.
Se ha relacionado la hiperglicemia con mayor
mortalidad y morbilidad (ECN, HIV, sepsis).NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
CARBOHIDRATOS
“La administración temprana de AA parece estabilizar
las altas concentraciones de glucosa en sangre
estimulando la secreción endógena de insulina”.
El uso de insulina exógena como tratamiento a la
hiperglicemia aumenta el riesgo de acidemia láctica.
Por consenso se prefiere disminuir la GKM hasta cifras
de 4 mgKgmin, reservando la insulina en casos de
glicemias superiores a 250 mg/dl a estos flujo de
glucosa.
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LIPIDOS
Las emulsiones IV disponibles son al 10 y 20%.
Las de 10% no se utilizan por su alto contenido
de fosfolípidos que contribuyen a
hiperfosfolipidemia y subsecuentemente
hipercolesterolemia.
Se debe administrar mínimamente 0.5 a 1 gKgd
de lípidos para prevenir la deficiencia de ácidos
grasos esenciales (EFAD), que se presenta
incluso al segundo día de nacimiento. NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
LIPIDOS
Los ácidos grasos esenciales tiene doble
enlace en su posición w-6 y w-3 y no
pueden ser sintetizados de forma endógena.
Sus precursores son el acido linoleico (w-6)
y el acido linolenico (w-3).
Ambos tiene un papel importante en el
desarrollo neurológico postnatal.
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LIPIDOS
El EFAD se ha asociado con un pobre
crecimiento, lesiones en piel y alteraciones
visuales y neurológicas.
Un inadecuado aporte de lípidos llevaría a
proteólisis, por lo que el aporte gradual y lento
no esta bien argumentado.
Aportes de 2 a 3 gKgd de lípidos durante el
primer día de vida son bien tolerados sin efectos
adversos.NeoReviews Vol.12 No.3 March 2011
LIPIDOS
La dosis máxima de lípidos esta determinado por
su capacidad de metabolizarlos.
Las enzimas encargadas son: lipoprotein lipasa en
el endotelio capilar extrahepatico, lipasa hepática
en el endotelio capilar hepático y lecitin colesterol
acyltransferasa.
Cuando el aporte excede su hidrolisis, la
concentración de triglicéridos y ácidos grasos libres
aumenta.
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LIPIDOS
Recomendaciones actuales recomiendan mantener un
máximo de triglicéridos en plasma de 150 a 250 mg/dL.
Se debe recordar que algunas condiciones pueden
aumentar las concentraciones de triglicéridos
(anfotericina B, corticoides).
La carnitina facilita el transporte de los ac grasos de
cadena larga a través de la membrana mitocondrial
para su beta-oxidación. Se recomienda un aporte de 2 a
10 mgKg en RN con NP por mas de 4 semanas,
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CALCIO Y FOSFORO
No existe un consenso de los aportes optimos
de Ca y P para la NP.
Sin embargo, el aumento estimado de Ca y P
en el feto se usa como pauta (140 mgKgd y
45 mgKgd respectivamente).
El aporte adecuado de Ca y P en la NP esta
limitado por su precipitación en las
preparaciones.
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CALCIO Y FOSFORO
La solubilidad del Ca y el P dependen del pH,
temperatura, concentración de AA, de
lípidos, dextrosa y magnesio.
El fosfato orgánico tiene mejor
compatibilidad con las sales de Ca que el
fosfato inorgánico. Se puede suplementar P
con Fosfato Sódico, que esta contaminado
con Aluminio.
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ELEMENTOS TRAZA
Los elementos traza recomendados en
neonatos son: zinc, cobre, manganeso,
cromo, selenio y molibdeno.
No existen recomendaciones del momento
adecuado de iniciar el aporte de estos
elementos.
El excesivo aporte de manganeso se ha
relacionado con neurotoxicidad y
enfermedad hepática.
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MULTIVITAMINAS
No existen recomendaciones del
momento adecuado de iniciar el
aporte de vitaminas. Muchos los
inician a los pocos días de nacimiento.
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MONITORIZACION
GRACIAS……
