Nutricion Enteral y Parenteral

INTEGRANTES:

BENITES REYES, MARIA

MILAGROS

CORREA CESPEDES, ZULLY

MELISSA

HERRERA CAMPOVERDE, ETHEL

ROCIO

SAVEDRA CRUZ, LIZ ANAIS

“AÑO DE LA PROMOCION DE LA

INDUSTRIA RESPONSABLE Y

COMPROMISO CLIMATICO”

NUTRICION PARENTERAL Y ENTERAL EN PEDIATRIA

INDICEJUSTIFICACIÓN......................................................................................................................4

OBJETIVOS.............................................................................................................................5

DESARROLLO DE ESQUEMA DE CONTENIDOS.........................................................................6

NUTRICIÓN PARENTERAL.........................................................................................................7

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICION PARENTERAL...............................8

Indicaciones:...............................................................................................................9

Vía de acceso para la nutrición parenteral (NP).....................................................10

Tipo de accesos venosos:..........................................................................................11

TIPO DE MEZCLA......................................................................................................15

COMPONENTES.........................................................................................................16

Cuidados de enfermería generales en NP:...............................................................24

NUTRICION ENTERAL..............................................................................................................27

INDICACIONES..........................................................................................................27

CONTRAINDICACIONES...........................................................................................28

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO...................28

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES......................................................................29

TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL PARA PEDIATRÍA...............................................30

CÁLCULO DE NUTRIENTES......................................................................................33

ELECCIÓN DE LA VÍA................................................................................................33

MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN..............................................................................34

RIESGO CONTAMINACIÓN DE LA FÓRMULA..........................................................35

MATERIAL UTILIZADO.............................................................................................36

COMPLICACIONES....................................................................................................37

CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES EN EL RN CON NE:..............................40

METODOS Y TECNICAS DE TRABAJO........................................................................41

CONCLUSIONES..........................................................................................................42

RECOMENDACIONES.................................................................................................43

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA ELABORACIÓN DE MONOGRAFÍA..........44

FUENTE BIBLIOGRÁFICA..........................................................................................45

ANEXOS......................................................................................................................46

INTRODUCCIÓN

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO 1

Desde hace años se reconoce el riesgo asociado con la nutrición: aumento de la morbi-mortalidad secundaria a alteraciones de la inmunidad, retraso en la curación de heridas, alteraciones de la función muscular, aumento de los tiempos de hospitalización y de los costos de más misma. Además, cusa una prolongación de la rehabilitación post-internación y prolonga los tiempos de la curación y de la reinserción social y laboral de los pacientes.

Los trastornos de la deglución, transito, digestión, absorción o metabolismo pueden originar desnutrición, situación en la que el organismo es incapaz de mantener las funciones vitales. Ante estas situaciones, y no siendo posible utilizar alimentos de consumo ordinario para la recuperación, ni en su forma natural ni adecuadamente preparados o manipulados, el soporte nutricional (SN) tiene como finalidad cubrir las necesidades del organismo, aportando los nutrientes precisos de forma cuantitativa y cualitativa. Las dos modalidades de soporte nutricional son la enteral (aporte de nutrientes por vía digestiva) y la parenteral (aporte de nutrientes por vía venosa)

La nutrición enteral y parenteral pueden ser seguras y efectivas en la restauración y/o el mantenimiento del estado nutricional en pacientes que no pueden cubrir sus requerimientos por vía oral. Incluso ha sido demostrado en algunas patologías específicas, una reducción en la morbi-mortalidad relacionada a su uso.

A esto ha contribuido el mayor conocimiento del SN y el avance tecnológico que permite una administración efectiva y segura de las fórmulas diseñadas para tal fin. Sin embargo, el SN no deja de ser una práctica compleja y su uso inadecuado puede asociarse a complicaciones severas, que puede comprometer la vida del paciente. Dichas complicaciones pueden ser minimizadas seleccionando adecuadamente a los pacientes y supervisando un programa de SN con un equipo de profesiones idóneos.

Es de destacar que la nutrición enteral y parenteral no son un fin en sí mismas, sino un conjunto de procedimientos terapéuticos que permiten mantener o restaurar el estado nutricional en pacientes cuya


patología de base dificulte, impida, torne peligrosa o insuficiente la alimentación oral convencional, como es el caso de restricciones intestinales, trastornos severos de la motilidad intestinal, diarreas intratables, enfermedad pulmonar crónica, trastornos neurológicos, insuficiencia renal, entre otras patologías.


JUSTIFICACIÓN.Al ser la nutrición una necesidad básica importante para el buen funcionamiento del cuerpo humano, en personas que no es factible administrarles nutrición oral por diferentes circunstancias en las que se puede encontrar de manera especial, se recurre a la nutrición artificial, definida por la que la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) como el tipo de nutrición proporcionado a un individuo cuando no es capaz de ingerir cualquier tipo de comida por vía oral, procedimiento que se utiliza debido a que la prevalencia de desnutrición de los pacientes.

Se asocia a un aumento de morbimortalidad por mayor incidencia de infecciones nosocomiales y aumento de la estancia media.

Cuando la administración de la nutrición artificial se la hace al individuo mediante sondas en las vías digestivas, se conoce como nutrición enteral, si se la realiza a través del torrente sanguíneo, se denomina nutrición parenteral. Durante décadas la nutrición parenteral ha sido el tratamiento de elección para muchos pacientes, hoy en día se ha demostrado que la nutrición enteral es más fisiológica que la parenteral, es menos costosa y causa menos complicaciones. A pesar de esto hay circunstancias en la situación de los pacientes que imposibilitan la administración de nutrición enteral y por esto es necesario administrarles nutrición por vía parenteral.

Con respecto a la variabilidad de la práctica clínica de los cuidados al paciente, la enfermera es el profesional más implicado, ya que sobre ella recae la responsabilidad de llevarlos a cabo, evitando en todo momento de causar complicaciones en el paciente, por ende deberá observar y aplicar de manera adecuada los procedimientos utilizados tanto en la alimentación enteral como parenteral, según se requiera; por ello es importante el estudio detenido y sobre todo la buena práctica en la atención de enfermería de dichos procedimientos, sin llegar a su indiscriminada utilización puesto que podría desencadenarse en el morbilidad del paciente.


OBJETIVOS.OBJETIVO GENERAL

Conocer los tipos de soporte nutricional en niños pediátricos

Nutrición enteral.

Nutrición parenteral.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer las formas y vía de administración en la (NP) y (NE). Identificar cuáles son los requerimientos nutricionales en niños

pediátricos. Identificar las complicaciones más frecuentes que se presentan

en pacientes con alimentación Enteral y Parenteral en pediatría. Conocer en que pacientes está indicada la NP y NE. Reconocer cuales son los cuidados de enfermería en pacientes

pediátricos.


DESARROLLO DE ESQUEMA DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN PARA LA N UTRICION ENTERAL

La nutrición enteral (NE) es una técnica de alimentación artificial que consiste en administrar una fórmula alimentaria líquida de características especiales en diferentes zonas del tracto digestivo. Esta técnica, que se utiliza desde hace más de 30 años como alternativa a la nutrición parenteral en pacientes pediátricos con enfermedades muy concretas, ha experimentado un gran desarrollo en todos sus aspectos, que abarca desde el tipo de fórmulas y material empleado hasta la elección del paciente al que se le va a administrar.

El aspecto básico que hay que valorar con respecto a la nutrición parenteral es que la NE es «más fisiológica», ya que evita muchas de las complicaciones de aquélla (sepsis, colestasis, desequilibrios nutricionales, coste, etc.) y aporta numerosas ventajas, fundamentalmente, la recuperación o mantenimiento morfológico y funcional del tubo digestivo (motilidad gastrointestinal, secreciones enzimáticas y hormonales, mantenimiento de la flora intestinal, etc.). Cuando se considera la necesidad de soporte nutricional en Pediatría la primera opción debe ser la alimentación enteral, porque es más sencilla y económica, tiene menos complicaciones y es más fisiológica, pues respeta la integridad funcional del tracto digestivo.

Es importante considerar que el paciente pediátrico tiene unas características que le diferencian del adulto. Cada periodo (recién nacido, lactante, pre y escolar, adolescente) tiene unas necesidades nutricionales específicas para mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, que hay que valorar para evitar la malnutrición, independientemente de la enfermedad o situación por la que deba administrarse la NE. Estos requerimientos específicos no son bien conocidos para algunos nutrientes. Incluso las necesidades energéticas varían de un enfermo a otro, por lo que el aporte nutricional debe individualizarse en cada caso, aunque como referencia inicial pueden utilizarse las recomendaciones de la ingestión dietética de referencia3


(DRI, en sus siglas inglesas), teniendo en cuenta que estas recomendaciones están dirigidas para población sana.

NUTRICION ENTERALLa nutrición enteral (NE) es una técnica de alimentación artificial que consiste en administrar una fórmula alimentaria líquida de características especiales en diferentes zonas del tracto digestivo. Esta técnica, que se utiliza desde hace más de 30 años como alternativa a la nutrición parenteral en pacientes pediátricos con enfermedades muy concretas, ha experimentado un gran desarrollo en todos sus aspectos, que abarca desde el tipo de fórmulas y material empleado hasta la elección del paciente al que se le va a administrar.

INDICACIONES

En general, la nutrición enteral está indicada en las situaciones en que un paciente con tracto gastrointestinal funcionante no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondostatural y estado nutricional adecuados; también está indicada cuando se pretende un estímulo trófico de la mucosa intestinal o se precise reposo de colon, aunque, en estos casos, el aporte sea muy insuficiente para satisfacer las necesidades nutricionales del paciente. Realmente, las indicaciones y uso de la NE se han incrementado en los últimos años por los motivos antes mencionados, así como por la facilidad de instauración, pocas complicaciones y aceptabilidad por los pacientes.

En ningún caso, las indicaciones son absolutas, y existen otras situaciones en que se debe valorar su empleo: tras nutrición parenteral prolongada o como inicio de tolerancia digestiva tras cirugía mayor.

1. En el prematuro: la nutrición enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.

2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto.


3. En estos casos es, necesario utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidaddel TGI, una disminución de las secreciones del TGI, etc.

4. Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).

5. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinámicas (cardiopatías) o respiratorias (broncodisplasia).

6. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofaríngeas.

7. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos.CONTRAINDICACIONES

En el momento actual quedan reducidas a situaciones de obstrucción intestinal.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO

Hay que tener en cuenta tres aspectos importantes en el paciente pediátrico:

– El desarrollo de cada órgano o sistema varía en su cronología. Así, el desarrollo estatural es más rápido durante los dos primeros años de vida y en la adolescencia, en la que, además, hay un gran desarrollo muscular; por ello, las necesidades energéticas son máximas en este periodo. En cambio, el desarrollo y la maduración del sistema nervioso ocurre sobre todo en los tres primeros años de vida y, aunque no es un proceso altamente dependiente de energía, situaciones de malnutrición podrían potencialmente producir alteraciones en la adquisición de funciones de dicho sistema.

– Funcionamiento del tracto digestivo: el tracto digestivo en el niño, especialmente en los lactantes, tiene una limitada capacidad para digerir y absorber determinados nutrientes.


– Función renal: la capacidad de concentración de la orina no se desarrolla hasta los dos o tres meses de edad, por lo que el lactante necesita mayor cantidad de agua para excretar una misma cantidad de soluto4.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

El hecho de que las necesidades energéticas y nutricionales varíen enormemente a lo largo de diferentes etapas de la vida, como se observa en las tablas 1-10, obliga a tener diferentes preparados de nutrición enteral para las diferentes edades pediátricas.

Calorías

Las necesidades calóricas varían con la edad. Las recomendaciones se refieren a niños sanos con una actividad normal. Los niños que necesitan nutrición enteral a menudo sufren malnutrición, por lo que estos datos pueden modificarse, llegando a administrarse aportes del 150-200% de las necesidades basales. Los requerimientos en dichas situaciones están, por tanto, condicionados por la enfermedad de base del paciente.

Proteínas

Muchos de los pacientes que precisan nutrición enteral están en estados hipercatabólicos y requieren mayor aporte de proteínas, que, sin embargo, se ven limitados por su alta carga renal, por lo que hay que usar proteínas de alto valor biológico. Es conveniente que el aporte de proteínas corresponda al 10-15% del aporte calórico total. Si el porcentaje de calorías procedentes de hidratos de carbono más grasas es inferior al 50-60% de las necesidades calóricas, parte de los aminoácidos son derivados hacia la producción de energía en vez de ser utilizados para la síntesis proteica.

Vitaminas y oligoelementos

La mayoría de las fórmulas enterales contienen todas las vitaminas y minerales para cubrir los requerimientos de la ingestión dietética de referencia (DRI).


Equilibrio en principios inmediatos

Las necesidades de principios inmediatos van variando según se desarrollan los individuos y no son las mismas en las diferentes edades de la vida. Aunque estas necesidades no están bien definidas en la actualidad, las recomendaciones están claramente aceptadas en la etapa del lactante, en que se toman como valores de referencia el contenido en estos principios inmediatos de la leche materna, y en la de la vida adulta, en que se acepta, según las últimas recomendaciones del Food and Nutrition Board, una proporción del 10-35%, 20-35% y 45-65% del total calórico para proteínas, lípidos e hidratos de carbono, respectivamente Entre estos dos periodos de vida se debe realizar una estimación aproximada de las necesidades según los diferentes grupos de edad. Las estimaciones de aporte de cada principio inmediato para un determinado enfermo deberían calcularse de acuerdo con los datos obtenidos por calorimetría indirecta, pero esta técnica no está disponible en la mayoría de los hospitales y existen pocos datos pediátricos.

Por ello, la edad del paciente va a ser un condicionante importante en la elección de la fórmula más adecuada para cada individuo. Se pueden separar en diferentes estadios las diferentes edades pediátricas: prematuros, menores de un año, entre 1 y 6 años, y a partir de 6 años.

TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL PARA PEDIATRÍA

Hasta hace poco, las fórmulas de nutrición disponibles habían sido diseñadas para adultos. El niño mayor de un año, para el que las fórmulas infantiles eran insuficientes, debía alimentarse por medio de fórmulas modificadas (adición de grasas, hidratos de carbono, etc.) o con dietas de adultos diluidas, con los inconvenientes que ello comportaba (aportes bajos de hierro, vitamina D, calcio...). Actualmente, los preparados existentes pueden ser clasificados en tres grupos: dietas completas, módulos nutricionales y suplementos.


Dietas completas

Son las más utilizadas. Son mezclas de los tres nutrientes energéticos a los que se les ha añadido cantidades de nutrientes no energéticos recomendados por organismos internacionales.

Se dividen en dos grandes grupos:

1) Oligoméricas compuestas por oligopéptidos (peptídicas) o aminoácidos (elementales), aceites vegetales y diferente cantidad de triglicéridos de cadena media (MCT, en su siglas en inglés) y oligo o polisacáridos como fuente de hidratos de carbono.

2) Poliméricas, en las que la fuente proteica es la proteína completa y que se tratarán más adelante.

Módulos nutricionales

Constituidos por principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares que permiten una formulación individualizada. Se emplean para completar una alimentación en pacientes con necesidades nutricionales muy específicas, como en el caso de aminoacidopatías.

Suplementos nutricionales

Compuestos por uno o más nutrientes, con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no suficiente para cubrir las recomendaciones DRI, por lo que son útiles como complemento pero no como única fuente nutricional.

Dietas poliméricas

Son dietas nutricionalmente completas, compuestas por proteínas enteras, hidratos de carbono complejos, grasas, vitaminas y minerales.

Características generales principales:


Contenido proteico: se expresa por el porcentaje del total de calorías. La mayoría de las pediátricas contienen entre el 9 y el 15%, a diferencia de las de adultos, que contienen alrededor del 17-18%. Las fuentes más habituales son caseinato cálcico y sódico, extractos de soja, proteína de carne, lactoalbúmina y ovoalbúmina.

Contenido graso: se expresa en porcentaje del valor calórico total. Se dividen en estándar (>20%), baja en grasa (5-20%) y libre en grasa (<5%). La fuente empleada suele ser aceite vegetal.

Hidratos de carbono: suelen ser almidón y dextrinomaltosa, de baja osmolaridad y fácil digestión y/o absorción. El contenido de lactosa en algunas es mínimo o nulo, debido a su mala tolerancia en el paciente crítico o malnutrido.

Fibra: la fibra insoluble tiene interés para la prevención del estreñimiento. La hidrosoluble es útil para la prevención de la diarrea colónica.

Electrólitos y minerales: su contenido es similar en todas las fórmulas y siguen las recomendaciones DRI.

En pediatría, las fórmulas poliméricas se clasifican en función de tres criterios:

– Proteínas: son normoproteicas aquellas que contienen entre el 11-15% del volumen calórico total en forma de proteína; son hiperproteicas las que contienen por encima del 16% del volumen calórico total, las cuales tienen indicaciones muy concretas en pediatría (estados hipercatabólicos).

– Densidad calórica: isocalóricas, en las que 1 mL corresponde a 0,7-1 Kcal, e hipercalóricas, con >1,5 Kcal por cada mililitro.


– Edad: las pediátricas están indicadas para niños de 1 a 10 años y suelen ser normoproteicas e isocalóricas; asimismo, son aconsejables como alimentación completa del niño de estas edades. Según el volumen en que se encuentran las DRI en calorías, proteínas y nutrientes no energéticos, pueden clasificarse en fórmulas para niños de 1 a 6 años (las contienen en 1.100 mL de fórmula) y de 6 a 10 años (las contienen en 1.500 mL).

CÁLCULO DE NUTRIENTES

Los requerimientos energéticos deben ser calculados en general utilizando la fórmula de Shoefield o medidos por calorimería, que es el método más aconsejable. Se debe añadir el factor de actividad física y si fuera necesario la energía de recuperación. El objetivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 días. Se debe elegir la fórmula que cubra los requerimientos de macro y micronutrientes con adecuada densidad calórica y distribución de nutrientes óptima (7-18% de Proteínas, 30-45% de grasas y 35-65% de hidratos de Carbono). La distribución de nutrientes y el tipo de nutrientes debe realizarse según las implicaciones metabólicas de la enfermedad de base. En NE prolongadas se debe valorar la inclusión de fibra. Si no fuera posible conseguir los aportes adecuados en 7-10 días, debe plantearse iniciar aportes parenterales suplementarios.

ELECCIÓN DE LA VÍA

La elección de la vía de administración de la fórmula debe ser cuidadosamente planificada y depende de la estrategia de soporte nutricional planificado a nivel individual, esta estrategia depende del estado nutricional y la edad del paciente además del diagnóstico de la enfermedad de base, siendo este el factor más importante en la valoración. Se debe valorar la repercusión de la sintomatología en el balance energético proteico y las implicaciones metabólicas de su enfermedad de base. Cuando se decide la instauración de una nutrición enteral deben quedar bien determinados los objetivos de la misma.


Cuando se considere que la nutrición enteral va a ser de corta duración la elección es la sonda nasogástrica y si la tolerancia gástrica esta disminuida se debe instaurar una sonda trans pilórica que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal.

Si el programa se prevé prolongado o no habiéndose previsto que se prolongara (más de 46 semanas), se debe instaurar un sistema de larga duración es decir una gastrostomía, en nuestro medio el método de instauración más utilizado es el endoscópico percutáneo (gastrostomía endoscópica percutánea-GEP). La instauración radiológica por punción en la edad pediátrica pudiera entrañar mayores riesgos.

La instauración quirúrgica de gastrostomía (técnica de Stamm) se realiza cuando es necesario realizar un tratamiento quirúrgico del TGI: atresia o estenosis esofágica, fundoplicatura etc. En ocasiones es necesario utilizar kits de gastrostomía que permiten la colocación trans pilórica (YPEG).

La yeyunostomía siempre es de instauración quirúrgica. Está indicada en situaciones en que no es posible la utilización gástrica durante un tiempo prolongado.

MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN

Para elegir el tipo de administración del alimento, es necesario tener en cuenta todas las características que se valoran cuando se está indicando la instauración del soporte nutricional.

o Nutrición enteral fraccionada. Se realiza en estómago, es muy simple, requiere escaso material, la movilidad al paciente y el estímulo anabólico es mejor. Estos niños tienen más riesgo de vómitos, aspiraciones, etc., ya que el volumen intragástrico es mayor.

o Nutrición enteral continua. Permite la administración de mayor volumen de alimentos y favorece la tolerancia digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar una malnutrición o en caso de enfermedad con fracaso de órgano (insuficiencia renal,


insuficiencia hepática, etc.), administramos la nutrición enteral a débito continuo únicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral diurna. En la edad pediátrica es importante para el desarrollo psicomotor del niño mantener el aporte oral.

RIESGO CONTAMINACIÓN DE LA FÓRMULA

Puede ocurrir en cualquier punto a través de la producción, preparación, almacenamiento y administración de la fórmula lo cual entraña riesgo en los pacientes inmunocomprometidos o con alteraciones en la barrera del TGI. Las fórmulas líquidas son esterilizadas al final de la producción pero las fórmulas en polvo se contaminan al final de la producción y al ser reconstituidas con agua y en ambiente con calor los microorganismos se multiplican con rapidez.

o Preparación y almacenamiento: la preparación incluye mezclar y reconstituir fórmulas con agua y llenar el container. Los puntos de riesgo incluyen:

Unidad de dietética/Biberonería y la Unidad de Cuidados del paciente (Área de ingreso). Las fórmulas preparadas en planta tienen alto riesgo) Las fórmulas preparadas en ambiente estéril se pueden mantener durante 24 en nevera y 4 horas en temperatura ambiente.

Las fórmulas líquidas que se introducen en el container tienen menos riesgo de contaminación y las mejores son las de tapón de rosca, en este caso el tiempo de mantenimiento a temperatura ambiente es mayor.

o Leche materna: los Kits de recogida son lavados y esterilizados. El almacenamiento en contenedores de cristal o de plástico prolipropilen o policarbonato estériles o asépticos. Posteriormente deben ser sellados herméticamente. El acceso


del área de almacenamiento muy controlada. Si es expresada en casa se debe mantener a 2-4ºC y trasladada al hospital en ambiente frío o congelada sin contactar con hielo.

o Manipulación/administración: La manipulación debe ser realizada con técnica aseptica. Para evitar la contaminación se recomienda cambiar la fórmula cada 4 horas. Con fórmulas líquidas si se usan guantes se puede realizar el cambio cada 12 horas. Los sistemas deben cambiarse cada 24 horas. Los sistemas para administrar la leche de madre deben cambiarse cada 4 horas. Las fórmulas líquidas se mantienen mejor que las fórmulas en polvo reconstituidas.

MATERIAL UTILIZADO

Contamos con un material que ha permitido un mayor y mejor uso de la técnica.

Sondas

En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano ya que son de larga duración, estas últimas tiene un diámetro interno mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo. Se deben elegir muy finas para que el niño esté lo más cómodo posible: Para ser colocadas llevan unas guías que se deben extraer tras su colocación. Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes:

o Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar.

o Son expulsadas con más facilidad con los vómitos.

o Son más caras.

El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeños se usan las de 5-6 Fr y los niños mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son mínimas. Únicamente se pueden introducir alimentos líquidos, en las de 8 Fr se pueden introducir alimentos algo viscosos cuando la administración es en emboladas, aunque cuando son


administrados en infusión continúa una viscosidad aumentada puede obstruir el sistema.

Las sondas que deben dejarse en localización transpilórica están lastradas para facilitar su colocación y mantenimiento.

Sistemas de infusión

Para infundir de manera continua el alimento, se pueden utilizar varias técnicas:

1. Por gravedad. La velocidad se controla por un mecanismo que disminuye el calibre de la vía al aumentar la resistencia al flujo. No es recomendable en las NE pediátricas.

2. Bombas de infusión. Aseguran un flujo constante, reducen el volumen de la fórmula retenida en el estómago reduciendo el riesgo de aspiración. Tienen sistemas de alarma que permiten mayor comodidad de administración; las más importantes son las de fuerza-batería y la de vacío-obstrucción. Suuso es necesario cuando la administración es continua.

Hay varias clases de bombas, según:

o Tipo de infusión: volumétricas (ml/h) o no volumétrica (gotas/min.).

o Mecanismos de control: Peristálticas. Prefunden , el líquido presionando y relajando el sistema, mediante un rodillo circular o rotor de jeringa cuyo émbolo es accionado por un motor de velocidad variable.

Sistemas de conexión y depósito de fórmula (Container)

Los sistemas de conexión entre la sonda y la bomba normalmente están diseñados para ser utilizados con cada bomba. Es necesario cambiar el sistema cada 24 horas. El depósito debe ser capaz de contener la fórmula que deba ser administrada durante la noche, o durante un tiempo prolongado. Los circuitos cerrados disminuyen el riesgo de contaminación.


COMPLICACIONES

La nutrición enteral (NE) como soporte nutricional es un procedimiento relativamente seguro cuyas complicaciones generalmente se pueden evitar o tratar. La aparición de alguna de ellas interfiere con la técnica nutricional, pero no supone graves riesgos para el paciente ni la suspensión definitiva de la dieta. Un adecuado manejo de dichas complicaciones permite el mantenimiento de la NE en la mayoría de los casos.

Las complicaciones pueden ser:

Complicaciones gastrointestinales: Las complicaciones gastrointestinales (GI) son las que aparecen con mayor frecuencia. Su incidencia media oscila entre el 25% de los pacientes hospitalizados fuera de la UCI y el 55% de los ingresados en UCI. Aunque los factores relacionados con cada una de estas complicaciones pueden ser diferentes, el tipo de vía de acceso y el nivel de gravedad de los pacientes son los principales determinantes globales del desarrollo de las complicaciones GI.

Las características de las complicaciones gastrointestinales más comunes: diarrea, estreñimiento, distensión abdominal, aumento del residuo gástrico y vómitos y regurgitación de la dieta.

Complicaciones mecánicas: En la mayoría de los casos, las complicaciones mecánicas están relacionadas con el material y calibre de la sonda, y dependen de:

o El tipo de vía de acceso.

o El tiempo de permanencia de la sonda.

o La experiencia en el manejo de la NE (tanto en la inserción como en los

cuidados periódicos).


Las principales complicaciones mecánicas que pueden surgir durante la administración de nutrición enteral son:

o Lesiones por decúbito.

o Obstrucción de la sonda de alimentación.

o Desplazamiento de la sonda.

o Reflujo a través de la ostomía.

Complicaciones infecciosas: a aspiración de la dieta es una de las complicaciones más importantes y graves asociadas a la NE.

La prevalencia de neumonía por aspiración varía en la literatura desde el 2% al 95% en función de los criterios utilizados para definir aspiración.

Los aspectos a considerar para sospechar o prevenir la aspiración de la dieta son los siguientes:

o Diferenciación entre aspirado de contenido orofaríngeo o de Contenido gástrico.

o Presencia de reflujo gastroesofágico.

o Posición del cuerpo.

o Enfermedad de base (por ejemplo,traumatismo craneoencefálico

Diabetes Mellitus).

o Plazo previsto del soporte nutricional

Complicaciones metabólicas: se pueden prevenir y manejar correctamente utilizando un protocolo y llevando a cabo un control adecuado del paciente.


Las pacientes que reciben NE pueden presentar:

o Desequilibrios hídricos o electrolíticos (Na, K, P, principalmente).

o Hiperglucemia.

o Síndrome de realimentación.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA GENERALES EN EL RN CON NE:

Verificar la tolerancia de la dieta midiendo el contenido gástrico, si fuese mayor de 20 mL reintroducir el líquido en el estómago y suspender la toma.

Lavar la sonda con agua después de la administración de la dieta, con el fin de evitar la obstrucción de la misma y que se quede impregnada en las paredes la grasa de la leche.

Mantener al paciente en decúbito supino con la cabeza ladeada, con una elevación de 30-45o para evitar broncoaspiración en caso de que ocurra regurgitación o vómito.

Realizar fijación de la sonda en la nariz o mejillas, para evitar la salida accidental y así una broncoaspiración.

Cambiar las sondas cada 24 ó 48 h, para evitar el posible crecimiento bacteriano y lesiones en la región orofaringe.

Verificar que la dieta que se va a administrar al paciente se corresponda con la indicada por el médico, en cuanto a cantidad y composición.

Administrar la dieta con la concentración y flujo adecuado. No administrar a altas velocidades para evitar contenido gástrico.

Seleccionar la sonda con el calibre adecuado que se corresponda con el peso del paciente y sus características anatómicas.


Extremar las medidas asépticas, con lavado de manos antes, durante y después de la manipulación.

INTRODUCIÓN PARA NUTRICION PARENTERAL

La nutrición parenteral es la técnica de alimentación que permite aportar nutrientes directamente al torrente circulatorio, en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricional es por vía enteral, o en los cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal.

Las primeras infusiones de nutrientes por vía intravenosa datan de la década de 1930. Desde entonces, la investigación y la comercialización de nuevos productos, la centralización de la elaboración de las unidades nutrientes en los servicios de farmacia de los hospitales o en las empresas farmacéuticas, y la especialización de los profesionales en este campo han mejorado considerablemente su perfil de seguridad.

La nutrición parenteral aporta simultáneamente macronutrientes (aminoácidos, hidratos de carbono y lípidos), que constituyen el aporte calórico y proteico, y micronutrientes (electrólitos, vitaminas y oligoelementos), que complementan la dieta, evitando el desarrollo de déficit. Como se verá en este capítulo, la nutrición parenteral no está exenta de riesgos, por lo que tanto su prescripción como su preparación y administración deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado. La forma más eficaz de hacerlo es mediante los equipos de nutrición multidisciplinarios especializados.

Los equipos multidisciplinarios de soporte nutricional tienen el objetivo de garantizar un soporte nutricional seguro y coste-efectivo a todos los pacientes dependientes del hospital. Estos equipos formados por médicos, farmacéuticos, enfermeros, etc., son los encargados de identificar y valorar a los pacientes con riesgo nutricional, proporcionar a cada uno de ellos un soporte nutricional y un


seguimiento clínico adecuados, y elaborar protocolos relacionados con nutrición artificial.

NUTRICIÓN PARENTERAL.Entendemos por nutrición parenteral la administración por vía endovenosa de nutrientes en cantidad suficiente y equilibrada, para "aportar las necesidades caloríficas diarias, corregir los déficits previos y cubrir las necesidades extraordinarias que en su caso se pueden producir". Su empleo está justificado solamente cuando sea "imposible, inadecuada o peligrosa la alimentación por vía digestiva", bien como alimentación oral o bien como alimentación enteral continua, mediante sonda nasogástrica, gastrostomía o sonda duodenal.

La nutrición parenteral se puede realizar técnicamente de diversas formas. En función de ello existen diferentes clasificaciones, para poder etiquetarla más exactamente.

Según el tipo de nutrición parenteral realizada:

Alimentación parenteral exclusiva: Cuando todos los nutrientes aportados al organismo se administran solamente por vía venosa, sin ningún tipo de alimentación oral. Esta es la auténtica alimentación parenteral.

Alimentación parenteral complementaria o mixta: Cuando los aportes colaboran con los suministrados por vía digestiva para alcanzar el total de calorías de la alimentación. Esta modalidad se realiza siempre en la fase de retirada de una N.P. exclusiva., tiene una amplia utilidad en ocasiones de necesidades extraordinarias y/o cuando la alimentación digestiva resulta peligrosa o dificultosa.

Según la técnica (vena utilizada):


Alimentación parenteral central: Cuando la punta del catéter que utilizamos para la alimentación la situamos en aurícula derecha o en vena cava superior.

Alimentación parenteral periférica: Cuando utilizamos cualquier vena periférica, en la que perfundimos los nutrientes mediante simple punción venosa. Según el tipo de nutrientes suministrados:

Alimentación parenteral completa: Cuando administramos todos los nutrientes que normalmente constituyen una alimentación equilibrada (principios inmediatos, minerales, oligoelementos y vitaminas).

Alimentación parenteral parcial o incompleta: Cuando se suministra un nutriente determinado (perdida específica) o una dieta endovenosa incompleta para cubrir un corto espacio de tiempo o una función orgánica específica alterada (fallo renal agudo, etc.)

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICION PARENTERAL

Nutrición Parenteral Central (N.P.C.):

Ventajas:

- Absorción del 100%.

- Infusión continua: impide exceso de déficit de algún componente.

- Muy completa.

- No usa tubo digestivo, lo que es útil para algún en un grupo específico de pacientes.

Desventajas:

- No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de vida y el tránsito intestinal,


produciéndose translocación bacteriana y problemas en la alimentación posterior.

-Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial.

-Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo, desnutrición e incluso la muerte.

-Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).

Nutrición Parenteral Periférica

Ventajas:

-Sencillez para buscar y cateterizar la vía permita que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas técnicas. La manipulación y dosificación de las mezclas, al ser de menor osmoralidad, resulta de más fácil manejo y requiere menor dedicación y un control más sencillo que en el caso de la NPC.

-La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que estas sean más adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente.

-La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos sean menores en número y en menor gravedad.

Desventajas:

-La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparición de flebitis

-La duración de la NPP es limitada. No debe superar los 8-10 días de permanencia.

Indicaciones:


Previsión de ayuno absoluto durante un período igual o superior a 5 días.

Cuando no sea posible la vía enteral, con una ingesta inferior al 50% de sus necesidades durante 7 días o antes si el paciente estaba desnutrido.

En RN pre término, especialmente en prematuros extremos, debe iniciarse en las primeras 24 horas de vida.

Aguda:

Prematuridad Traumatismos Quemaduras Cirugía intestinal Fracaso multiorgánico sistémico Trasplante de medula ósea Malignidad

Crónica:

Intestino corto Síndromes de diarrea irritable Seudoobstrucción intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal Inmunodeficiencia

Vía de acceso para la nutrición parenteral (NP)

Las vías de acceso venoso permiten suministrar tratamientos farmacológicos, derivados sanguíneos, sueroterapia y nutrición parenteral.

El tipo de catéter se selecciona dependiendo del tiempo previsto de tratamiento, de los requerimientos nutricionales del paciente, de la enfermedad de base, del estado nutricional y de los accesos vasculares disponibles.

Los accesos venosos pueden presentar complicaciones, principalmente infecciones y trombóticas, por lo cual es imprescindible, especialmente


en pacientes dependientes en NP a largo plazo, una cuidadosa técnica de colocación y manipulación.

Tipo de accesos venosos:Acceso venosos periféricos (vías periféricas)

Las vías periféricas son accesos venosos de corta duración que se sitúan en venas subcutáneas. Las soluciones con una osmolaridad igual o superior de 600 – 800 mOsm son irritantes para el epitelio vascular y pueden causar flebitis y extravasaciones frecuentes, por lo que el aporte de nutrientes por esta vía está limitado a una solución con 0,6 – 0,8 kcal/mL que como máximo puede contener dextrosa al 10%, aminoácidos al 2% y lípidos en la cantidad necesaria (estos últimos son isotónicos por lo que aumentan el volumen global y disminuyen la osmolaridad de la solución). La NP por vía periférica se utiliza, por lo tanto, solo como medida temporal, cuando los requerimientos del paciente son bajos por ser un complemento de la NE o porque no se pueden lograr accesos venosos centrales. No se estará indicada cuando:

Se prevea una NP completa y/o prolongada En pacientes con desnutrición grave En aquellos con insuficiencia renal oligo-anurica Fallo cardiaco o restricción de líquidos, cuando las necesidades

de electrolitos sean elevadas y siempre que no se puedan logar accesos periféricos

Acceso venoso central (vías centrales)

Una NP completa siempre requiere una vía central

Los catéteres centrales son vías que se insertan percutáneamente en la vena yugular interna, subclavia, yugular externa, femoral, safena, iliaca o umbilical y la punta del catéter se localiza en la vía cava superior, cava inferior o próxima a la entrada de la aurícula. La vena yugular interna y subclavia derechas son las usadas con mayor frecuencia ya


que la introducción en la vena cava superior es más directa. En los niños con escasos accesos venosos se pueden utilizar otras localizaciones alternativas como vías transhepáticas, trans lumbares, intercostales o fístulas artereovenosas. Las vías centrales permiten administrar grandes volúmenes de líquidos, soluciones con mayor densidad calórica (1,0 – 1,2 kcal/ml) y una osmolaridad elevada sin riesgo de flebitis. El tamaño del catéter debe adaptarse al tamaño del paciente.

Localización de los catéteres centrales

La localización de una vía central necesita siempre ser confirmada radiológicamente excepto en los casos de colocación con fluoroscopia. En niños y recién nacidos también es posible la colocación de vías guiadas mediante ultrasonidos y la monitorización mediante ECG durante el procedimiento. En caso de pacientes portadores de múltiples vías centrales puede ser de utilidad realizar un mapeo vascular con ECO DOPPLER o VENOGRAFÍA previamente a la colocación de un acceso venoso de larga duración.

La localización radiológica adecuada de los catéteres es:

Niños pequeños: 0,5 cm por encima de la línea cardiaca Niños mayores: 1,0 cm por encima de la línea cardiaca. Niños mayores y adultos: la punta del catéter debe situarse por

encima de la Carina (4° costilla en neonatos) lo que indica que está localizada en la vena cava superior por encima del saco pericárdico

La punta de los catéteres femorales: debe localizarse por encima de las venas renales o por encima del fémur en neonatos.


Métodos de inserción:

Existen dos sistemas de inserción de un catéter: la inserción percutánea (punción) y la disección quirúrgica. Ambos método son iguales de efectivos y tiene el mismo riesgo de infección, pero la disección produce, con mayor frecuencia, una alteración permanente de la vena. Otra posibilidad es la inserción con radiología intervencionista, guiada mediante fluroscopia o ecografía. Esta técnica presenta mejores resultados (menor manipulación de la vía y complicaciones) que técnica por punción.

Tipos de accesos venosos centrales

Podemos distinguir:

A. Catéter umbicalB. Catéter epicutaneo- cava o catéteres centrales de inserción

periféricaC. Catéteres centrales para tratamientos domiciliarios o de larga

duración:- Catéteres tunelizados: tipo Hickman, Broviac, Groshong- Reservorios subcutáneos o catéteres implantados (port-a-

cath)

Catéter umbilical:

Es un catéter central de corta duración que se introduce a través de la vena o de la arteria umbilical. Se puede utilizar para la administración de NP, perfusiones y hemoderivados, para la dedición de presiones, extracciones sanguíneas y exanguinotrasnfusiones. Son catéteres con una duración limitada ya que se deben colocar en las primeras horas de vida, porque con posterioridad los vasos umbilicales se colapsan, y es preferible retirarlos antes del día 14 en el caso del catéter venoso debido a que el riesgo de las complicaciones tromboticas e infecciones se eleva drásticamente.

El peso del neonato (más riesgo en menores de 1000 gramos) y la administración de NP por el catéter. No hay evidencias científicas de


que la utilización de antibióticos profilácticos reduzcan la incidencia de infección de catéteres arteriales, ni venosos umbilicales.

Catéter epicutáneo – cava o catéter venoso central de inserción periférica (PICC)

Son catéteres centrales de colocación percutánea (tanto a través de venas centrales – yugulares, subclavias o femorales – como periféricas) que se utilizan para tratamientos hospitalarios cuando la duración de la NP es inferior a 3-4 semanas. Están indicados para administración de medicación, de NP con una osmolaridad superior a 600-800 mmOl, para extracciones sanguíneas, para medir la presión venosa central y siempre que no sea posible canalizar una vía periférica. Los catéteres que no presentan complicaciones pueden mantenerse toso el tiempo que se precise y no deben ser recambiados rutinariamente ya que esto no disminuye el riesgo de infección.

En neonatos y lactantes con un peso inferior a 5 kg los catéteres sin de 2 F y una luz. Las venas periféricas más utilizadas son: la cefálica, la basílica, la axilar, la safena externa y cualquier vena de la cabeza. Son vías adecuadas para la administración de NP.

Catéteres centrales de larga duración

Catéteres venosos tunelizados

Los catéteres tunelizados tipo Hickman, Broviac, Groshong, son catéteres centrales que precisan de una implantación quirúrgica, el catéter se sitúa habitualmente en la vena cava superior y tiene un trayecto subcutáneo hasta el orificio de salida en la piel que suele localizarse en la parte superior del tórax.

Estos catéteres deberían usarse en todo paciente en que se prevea que va a recibir NP por un periodo superior a 3-4 semanas o para la NP domiciliaria. En los niños que por su patología de base (síndrome de intestino corto) precisen una vía central durante un largo periodo de tiempo, incluso de por vida.


Catéter con reservorio subcutáneo o catéter implantado (Port-a-cath)

Es un dispositivo que consta de una pequeña cámara (te titanio, acero inoxidable o plástico duro) provista de una membrana de silicona situada en el tejido subcutáneo. Este reservorio se conecta a un catéter que se inserta en una vena, habitualmente subclavia o yugular interna.

Este sistema está indicado para realizar extracciones sanguíneas, infusión de fármacos, hemoderivados, sueroterapia y NP. Es por lo tanto una vía de acceso óptimo en pacientes que precisan tratamientos endovenosos repetidos y prolongados.

TIPO DE MEZCLA

Independiente al acceso venoso, al tipo de nutrimentos o bien al sitio donde se prepara, en el mundo existen 2 formas de preparación de las soluciones; la mezcla 2 en 1 que comprende los lípidos por separado del resto de la NP y la 3 en 1 donde se encuentran todos los nutrimentos mezclados en la misma bolsa de NP.

Incluso podemos encontrar mezclas preestablecidas de macro nutrimentos denominados ternarias.

Métodos de infusión

Habitualmente la NP en niños se administra de forma continua a lo largo de 24 h. Este método es aplicable tanto cuando se usan mezclas ternarias como cuando los lípidos se administran separadamente (en este último caso, la solución lipídica puede infundirse en un tiempo menor siempre que no se superen los límites de velocidad de infusión). En determinadas situaciones puede ser interesante la administración cíclica de la NP. Esta forma de infusión, al proporcionar un período de ayuno, facilita la movilización de grasas y produce una menor infiltración de grasa hepática y menor déficit de ácidos grasos esenciales27. Además, permite que el paciente se vea libre de fluidoterapia intravenosa durante un período (6 a 12 h), lo que facilita su actividad. En la práctica clínica utilizamos este método de infusión


en el paciente con NP de larga duración y/o domiciliaria, y en aquellos con afección hepática importante asociada con el uso de NP.

Muchos de los pacientes con NP reciben además otras medicaciones intravenosas; esto plantea, con frecuencia, preguntas acerca de la estabilidad de estos fármacos con las soluciones de NP, sobre todo en las situaciones en que no se dispone de múltiples vías o de catéteres de varias luces.

COMPONENTES

Agua:

El agua es el componente esencial e indispensable de la NP, el aporte hídrico debe ser monitorizando en relación a los signos que sugieran deshidratación, hipernatremia, hiperosmolaridad, edema, insuficiencia cardiaca congestiva o sobrecarga hídrica. Él cálculo de los requerimientos debe incluir el estado de hidratación, condiciones hidroelectrolíticas, factores hormonales, funcionamiento renal, el peso y/o la superficie corporal, considerando siempre las condiciones metabólicas del paciente, razón por la que el requerimiento hídrico debe ser calculado por el método Holliday Segar, ya que este se basa en la tasa 3,4 metabólica, a razón de un mililitro una kilocaloría.

Las condiciones ambientales, el calor radiante o fototerapia, campana de nebulización, pérdidas insensibles en fiebre o diaforesis, pueden incrementar el requerimiento hídrico de un 25 a 12%. La Sociedad Pediátrica de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica ESPGHAN y ESPEN por sus siglas en inglés, determinan que bajo condiciones estabilidad hidroelectrolítica por el paciente, el aporte hídrico puede ser mayor (20%) al requerimiento basal.

Se debe considerar que la NP no es un fluido de resucitación hídrica y no debe ser utilizada para la expansión de volumen, ni para el reemplazo de pérdidas gastrointestinales o urinarias, así como la realización de correcciones agudas de electrolitos; por lo que se suele


sugerir la colocación de soluciones en Y, con el objeto de corregir las pérdidas por vómito, gastos por fístula, pérdida de agua en las evacuaciones, etc.

Hidratos de carbono:

La glucosa es la principal fuente de energía en las soluciones parenterales, por su forma de monohidrato de dextrosa proporciona 3.4 kcal/g. La tolerancia a la infusión dependerá de la condición metabólica, respuesta en la secreción de insulina y por ende la oxidación de la glucosa cuyo rango se da al infundir de 5 a 7 mg/kg/min. Se recomienda iniciar con una infusión de 4-5 mg de glucosa/kg/min para aumentar progresivamente de 1-2 mg/kg/min cada 24 horas hasta lograr 14-15 mg/kg/min, aportado del 50% al 60% de la energía por día. Por regla general se recomienda como máximo la infusión de 120 ml/kg/día al 20% o bien 100g por día, ya que concentraciones más altas y por períodos prolongados promueven esteatosis hepática por gluconeogénesis. Otra manera de calcular el aporte de hidratos de carbono es por g/kg/día como lo sugiere la 6-8 ESPGHAN.

La administración de insulina es de gran utilidad para controlar la intolerancia de la glucosa, una buena dosis de inicio es de 0.01 unidades/kg/h o 1UI/ml de NP, no tenemos que olvidar que es una las pocas hormonas anabólicas de uso común y tenemos que considerar que frecuentemente la mitad de la insulina calculada se fija en la bolsa de plástico y a los tubos, por lo cual su acción se ve limitada. En la NP periférica, se utilizan concentraciones del 10 al 12.5% de glucosa, en la central hasta el 25%, y en ocasiones especiales, básicamente en adolescentes hasta 30%.


Proteínas:

Los aminoácidos cristalinos son la fuente de proteínas en las soluciones parenterales, el aporte calórico de estas es de 4 kcal/g. Los requerimientos de proteína en la NP han sido estimados en estudios de adecuación de nitrógeno fetal o por medio de análisis en niños alimentados al seno materno. Para llegar al aporte estimado de proteínas el incremento se realizara diario de 1g/kg/d, y en pacientes prematuros o bien con falla hepática se considerara el incremento diario a 0.5g/kg/d, siempre y cuando se vigilen datos de intolerancia a la infusión, caracterizada por aumento del nitrógeno ureico, amonio elevado y acidosis metabólica debido al pH de la solución de aminoácidos.

En el paciente pediátrico la meta es mantener un balance proteico positivo, debido a las demandas para el crecimiento. Para promover una eficiente utilización de proteína sin que estas sean utilizadas como sustrato energéticos es necesario aportar de 40 a 50 kilocalorías por cada gramo de proteína (Relación Calórico Proteica RCP) así como mantener en parámetros recomendados la Relación Calórico No Proteica (RCNP) en 150 y 250 kilocalorías por gramo de nitrógeno. Se ha demostrado que toda ingesta superior a los 3g/kg/día, genera adecuado incremento ponderal; sin embargo, hay que considerar que bajo condiciones críticas o algunos procesos sépticos, incrementa el requerimiento proteico 0.5g/kg/d más del requerimiento diario.


Lípidos.

Contribuyen como fuente concentrada de energía en la NP pediátrica, con el gran beneficio de ser isotónicas, lo que confiere un correcto manejo de la solución. Las emulsiones lipídicas se componen de triglicéridos que han sido estabilizados con fosfolípidos de huevo y balanceados isotónicamente con 2 moléculas de glicerol, razón del porque aportan 11 kcal/g en las soluciones el 10%, cuando las soluciones se encuentran el 20% el aporte es de 22 kcal/g ya que no se anexan más moléculas de glicerol.

Se inicia con 1 g/kg/día de emulsión, para incrementar gradualmente de un a 1 g/kg/día hasta llegar a 3 g/kg/día. El valor energético máximo por los lípidos debe de ser del 50% de las kilocalorías diarias, ya que puede condicionar cetoacidosis no diabética.

Se cuenta con 2 tipos de solución de lípidos parenterales, un tipo es el que está compuesto únicamente con triglicéridos de cadena larga, otro grupo presenta triglicéridos de cadena larga en un 50% y media el otro 50%, dependiendo el país podemos encontrar soluciones enriquecidas con ácidos grasos esenciales. Por lo menos del 1-2% de la ingesta calórica total debe proporcionarse como ácidos grasos esenciales, hay que recordar que independientemente del tipo de solución se cumple con el 3% del aporte energético por día a través de ácidos grasos esenciales, los niños con deficiencia de estos muestran falla del crecimiento y pueden desarrollar dermatitis, pérdida de peso, diarrea y pobre cicatrización.


Electrolitos.

Los nutrimentos inorgánicos o electrolitos, como sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo y magnesio, son agregados separadamente a la solución, en base en los requerimientos y valores séricos. Las necesidades clínicas varían de individuo a individuo, dependen de la función renal, del estado de hidratación, utilización de medicamentos, etc. Los trastornos de los electrolitos pueden corregirse en la prescripción diaria, por lo que es necesario la monitorización para evitar elevaciones o descensos críticos de cualquiera de éstos elementos, tenemos que recordar que al igual que los líquidos, no podemos corregir de forma aguda los niveles de electrolitos através del incremento de la infusión de la NP, ya que se elevarían el resto de los nutrimentos. Si se llegaran a reportar niveles elevados de alguno de estos, podemos disminuir la infusión de la NP, vigilando la glucemia del paciente.

Vitaminas.


El requerimiento de vitaminas parenterales aún no se conoce con exactitud, por lo que derivan de las recomendaciones orales, las necesidades de algunas de ellas deben ser cubiertas durante la infusión de NP, recordando que en los años 80's se reportaron casos de déficit de tiamina. Generalmente son añadidos a la solución de glucosa y aminoácidos o bien la mezcla 2 en 1. Es necesario administrar vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles de acuerdo a los requerimientos básicos según la edad y enfermedad de base, situación por la cual que se tienen que suplementar aquellas donde exista déficit importante, siempre y cuando existan preparaciones comerciales aisladas o bien contemos con la vía enteral disponible .

Debido a la reacción anafiláctica que puede generar la dosis diaria recomendada de vitamina K por vía parenteral, al hecho de que actúa en la corrección del tiempo de protrombina y que algunos pacientes tienen tratamiento anticoagulante; está se tiene que suministrar semanalmente por vía oral.

Complicaciones


Resulta conveniente dividirlas en función de la duración de la NP, aun cuando alguna de ellas se presente tanto en los pacientes con NP de corta duración como en los que la reciben por un período largo.

Complicaciones a corto plazo

1. Complicaciones técnicas en relación con la inserción del CVC: neumotórax, laceración de un vaso, arritmias, perforación cardíaca con taponamiento, embolia aérea, lesión de un plexo nervioso o localización anómala del catéter.

2. Trombosis y oclusión. Puede ocurrir tanto en la luz del catéter, y producir su obstrucción, como en el vaso, alrededor del catéter. En el primer caso se dará la imposibilidad o la dificultad para infundir fluidos a su través, mientras que en el segundo puede ser asintomática, manifestarse como dolor o edema local en esa extremidad o incluso presentarse como una tromboembolia potencialmente fatal.

3. Infecciones. Las bacteriemias asociadas a catéter son la tercera causa de infección nosocomial en las unidades de cuidados intensivos. La infección puede proceder de la flora de la piel, por la contaminación del cabezal (hub) del catéter, por siembras hematógenas a distancia o por contaminación de la solución infundida. Las 2 principales puertas de infección son el punto de inserción en la piel (en los catéteres de corta duración) o el cabezal del catéter (en los catéteres permanentes). Los gérmenes causantes de bacteriemia asociada a catéter (por orden de frecuencia) son: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Enterococcus (E. faecalis, E. faecium), y Candida albicans y otros hongos.

4. Alteraciones metabólicas. Pueden disminuir considerablemente con el ajuste de los aportes de nutrientes. Las más frecuentes se deben al déficit de nutrientes (hipoglucemia, hipofosfatemia e hipocalcemia) y al exceso de nutrientes (hiperglucemia e hipertrigliceridemia) cuando se sobrepasa la capacidad plasmática de aclaramiento lipídico. La determinación ha de realizarse al menos 6 h después de suspender la


infusión de lípidos. Valores superiores a 200 mg/dl obligan a disminuir el aporte lipídico total.

5. Alteraciones hepáticas. Claramente diferentes de las complicaciones hepatobiliares potencialmente letales que pueden presentarse en niños con NP prolongada y que serán detalladas posteriormente. En más del 50% de los niños con NP durante más de 2 semanas se observan alteraciones de las pruebas de función hepática, sobre todo GGT y bilirrubina, generalmente de carácter autolimitado.

Complicaciones a largo plazo

1. Complicaciones mecánicas relacionadas con el catéter. El catéter puede romperse o salirse accidentalmente, desplazarse o migrar, pero la más frecuente es la obstrucción del catéter.

2. Trombosis de los sistemas venosos. Una de las complicaciones más temidas en el paciente con NP prolongada es la pérdida progresiva de accesos venosos, lo que obliga cada vez a medios más agresivos para conseguir uno. El tratamiento de las oclusiones del catéter puede ayudar a prevenir la pérdida de vías centrales.

3. Complicaciones metabólicas. Además de las descritas en el caso de corta duración, podemos encontrar complicaciones óseas (osteoporosis, osteomalacia) y complicaciones hepatobiliares que constituyen, después de las complicaciones infecciosas, las más frecuentes y las que son potencialmente más peligrosas, sobre todo en lactantes y niños pequeños. Pueden manifestarse como litiasis biliar y afección hepática, desde la esteatosis a la cirrosis, pasando por una simple elevación de las pruebas de función hepática, la colestasis y la fibrosis.

4. Problemas sociales. La enfermedad de base, las hospitalizaciones repetidas y prolongadas, la dependencia de máquinas y la sobreprotección de los padres pueden perturbar el desarrollo normal de algunos niños con NP prolongada.

Cuidados de enfermería generales en NP:


Utilizar siempre una bomba de infusión para la administración de la NP, para llevar un control estricto del flujo por horas y así evitar una hiperhidratación en el paciente.

Utilizar la hidratación siempre dentro de las primeras 24 h posteriores a su preparación, para evitar la precipitación de las mezclas y su contaminación.

Medir e interpretar los signos vitales cada 4 h, enfatizando en la frecuencia cardíaca, que varía en caso de una hipo e hipervolemia y en la temperatura, que indica infección.

Pesar diariamente al RN, para llevar un control estricto de su evolución; normalmente el RN debe aumentar +/- 25 g diarios, de lo contrario la hidratación no es eficaz.

Llevar un control del balance hidromineral, cuantificar los ingresos y egresos totales, para analizar si el balance es positivo o negativo.

Evitar usar esta vía para otros propósitos, no se recomienda la administración simultánea de drogas, antibióticos u otros expansores. Hay muchos electrolitros y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros medicamentos.

Cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h, para evitar las infecciones y la acumulación de residuos que pueden provocar un tromboembolismo.

Garantizar la vía distal de los miembros superiores para administrar la NP por los beneficios que reportan con respecto a las vías de los miembros inferiores.

Evitar utilizar llaves de tres vías para la administración de la NP, porque se acumulan residuos de los mismos electrolitos y


pueden provocar una obstrucción en el catéter de pequeño calibre o un tromboembolismo.

Impedir que el frasco o bolsa de la NP permanezca instalado en el paciente por más de 24 h, pues la mezcla puede precipitarse o contaminarse.

Mantener refrigerada la mezcla a una temperatura de 4 oC en caso de no administrar en el instante, y retirar del refrigerador 15 min antes de su administración, para que alcance la temperatura ambiente.

Observar la mezcla constantemente en el momento que se está administrando al paciente, en busca de precipitaciones y turbidez; en caso de aparecer retirar inmediatamente.

Administrar heparina a la hidratación, según el peso del RN, para evitar la obstrucción por coágulos en el catéter de pequeño calibre.

Realizar controles microbiológicos a las mezclas preparadas, la sepsis es una de las complicaciones más frecuentes, fundamentalmente cuando se administran lípidos.

METODOS Y TECNICAS DE TRABAJO


Descriptivo:

La investigación descriptiva se ocupa de la descripción de datos y características de una población. El objetivo es la adquisición de datos objetivos, precisos y sistemáticos que pueden usarse en promedios, frecuencias y cálculos estadísticos similares. Los estudios descriptivos raramente involucran experimentación, ya que están más preocupados con los fenómenos que ocurren naturalmente que con la observación de situaciones controladas.

Deductivo:

La deducción va de lo general a lo particular. El método deductivo es aquél que parte los datos generales aceptados como valederos, para deducir por medio del razonamiento lógico, varias suposiciones, es decir; parte de verdades previamente establecidas como principios generales, para luego aplicarlo a casos individuales y comprobar así su validez.

Se puede decir también que el aplicar el resultado de la inducción a casos nuevos es deducción.

CONCLUSIONES


La nutrición enteral es una forma agresiva de soporte nutricional, de alto coste personal y económico. Para la optimización es importante establecer una correcta indicación así como una adecuada elección de la fórmula, vía y método de administración.

Actualmente, se dispone de un amplio número de fórmulas enterales pediátricas para alimentar pacientes con enfermedades muy diversas. El pediatra, en función de las características de cada paciente y de la enfermedad que padece, debe escoger la fórmula que mejor se adapte a sus necesidades.

La nutrición parenteral aporta al paciente por vía intravenosa los nutrientes básicos que necesita. Las sustancias suministradas deben proporcionar la energía requerida y la totalidad de los nutrientes esenciales (azúcares, sales, aminoácidos, vitaminas, etc), y deben ser inocuas y aptas para su metabolismo.

Este tipo de nutrición puede ser parcial o total según acompañe o no a la alimentación enteral. Se suele usar en algunos casos específicos con bebés prematuros, pacientes operados del tracto digestivo o personas con el síndrome de intestino corto

Cuando una persona es incapaz de alimentarse por si sola debe recurrir a métodos alternativos que le permita recibir los nutriente necesarios para poder vivir.

RECOMENDACIONES


Las indicaciones de la nutrición parenteral periférica hipocalórica deben ser muy claras y debería informarse a los médicos y enfermeras de su correcta utilización (no utilizar más de 100 g de glucosa/día para mantener el criterio de «protein sparing»).

La valoración del estado nutricional de los enfermos a partir de los parámetros antropométricos y bioquímicos.

Las vías de administración tanto de nutrición parenteral (subclavia, yugular, etc.) como en nutrición enteral (sonda nasogástrica, nasoyeyunal, etc.). Debe constar el manejo de la inserción del catéter o sonda y su mantenimiento.

El farmacéutico debe conocer los lugares de absorción de los nutrientes en el aparato digestivo.

Siempre, excepto en enfermos sépticos, la mejor relación para la síntesis proteica es de 1 g de nitrógeno: 120 kcal no proteicas. Se seleccionará el tipo de dieta según las necesidades.

Las complicaciones mecánicas debidas al catéter o a la sonda o enterostomía deben estar cuantificadas y bien definidas de cuáles son debidas a la inserción y cuáles al mantenimiento.


CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA ELABORACIÓN DE MONOGRAFÍA

Reuniones en grupo27 de setiembre del 2014 Búsqueda de información11 de octubre Selección de información25 de octubre Orden de la selección de la

información15 de noviembre Organizar la monografía28 de noviembre Realización de diapositivas.

FUENTE BIBLIOGRÁFICA


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NUTRICION ENTERAL

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

RECOMENDACIONES


VIAS DE ACCESO POR SONDA


MATERIALES PARA LA N UTRICION ENTERAL


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