Modulos de exploracion soplos diastolicos
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AGENDAINTRODUCCIÓN
SOPLOS DIASTÓLICOS
DIASTÓLICOS MITRALES
DIASTÓLICOS TRICUSPIDEOS
REGURGITACIÓN AORTICA
REGURGITACIÓN PULMONAR
EVALUACIÓN CLÍNICA
PREGUNTAS Y COMENTARIOS
CONCLUSIONES
Los soplos diastólicos son
aquellos que se producen en
el gran silencio, es decir, en el
periodo comprendido entre II
y I ruidos cardiacos.
Invariablemente significan
enfermedad cardiaca.
NARASIMHAN RANGANATHAN. THE ART AND SCIENCE OF CARDIAC PHYSICAL EXAMINATION. CHAPTER 2. ARTERIAL PULSE. ©
2006 Humana Press Inc.
Soplos diastólicos puede
ser causada por el flujo
turbulento a través de las
válvulas
auriculoventriculares
(las válvulas mitral y
tricúspide) o la
turbulencia causada por
la regurgitación de
sangre a través de
las válvulas semilunares
(las válvulas aórtica y
pulmonar).
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S
O
P
L
O
S
D
I
A
S
T
O
L
I
C
O
S
Early diastolic
Aortic regurgitation Valvular—congenital (bicuspid valve), rheumatic deformity, endocarditis, prolapse, trauma, postvalvulotomy
Dilation of valve annulus—aortic dissection, annuloaortic ectasia, cystic medial degeneration, hypertension, ankylosing spondylitis
Widening of commissures—syphilis
Pulmonic regurgitation
Valvular—postvalvulotomy, endocarditis, rheumatic fever, carcinoidDilation of valve annulus—pulmonary hypertension; Marfan syndromeCongenital— isolated or associated with tetralogy of Fallot, VSD, pulmonic stenosis
Mid-diastolic
Mitral
Mitral stenosisCarey Coombs murmur (mid-diastolic apical murmur in acute rheumatic fever)Increased flow across nonstenotic mitral valve (e.g., MR, VSD, PDA, high-
output states, complete heart block)
Tricuspid
Tricuspid stenosisIncreased flow across nonstenotic tricuspid valve (e.g., TR, ASD, and
anomalous pulmonary venous return)
Left and right atrial tumors (myxoma)Severe or eccentric AR (Austin Flint murmur)
Late diastolic
Presystolic accentuation of mitral stenosis murmurAustin Flint murmur of severe or eccentric AR
Hurst's The Heart, 13e. Valentin Fuster, Richard A. Walsh, Robert A. Harrington. McGraw Hill. 2011
SO
PL
O D
IAS
TO
LIC
O
ESCAPE
RETUMBO
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SOPLOS
DIASTÓLICOS
MITRALES
El flujo turbulento a través de la válvula mitralcapaz de producir un soplo diastólico puedeocurrir bajo las siguientes condiciones:
• Cuando hay un aumento de la presión en laaurícula izquierda debido a la obstrucción en laválvula.
• Cuando hay exceso de volumen de flujodurante la diástole a través de la válvula mitralcon o sin elevación de la presión auricularizquierda.
• Velocidad de flujo mitral normal o aumentadoa través de una válvula mitral algo anormal.
• Flujo normal mitral a través de un orificio mitralfuncionalmente estenótica en ausencia deenfermedad valvular orgánica
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• CONGÉNITA
• O
• ADQUIRIDA
ASOCIADA CIA SÍNDROME DE LUTEMBACHE
• La presión de la ondaV que se acumula enla aurícula izquierda alfinal de la sístoleproporciona elgradiente en ladiástole temprana parael flujo diastólico seproduzca a través laválvula mitral.
•Durante el fase de llenadorápido de la diástole, hay unacaída en la presión de laaurícula izquierda y unaumento en el la presióndiastólica del ventrículoizquierdo a causa de vaciadode la aurícula izquierda y elllenado de el ventrículoizquierdo, respectivamente.
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ESTENOSIS DE LA VALVULA
MITRAL
• Cuando hay algunaobstrucción significativa afluir en el La válvulamitral, la presión de laaurícula izquierda se elevadebido a la obstrucción, yel flujo de la través de laválvula en la diástole seproduce en virtud de unmayor gradiente depresión v onda.
• La más grave es laobstrucción oestenosis, el máspersistente será laelevación en lapresión de laaurícula izquierda.
• El flujo diastólicoocurre bajo ungradiente más alto ypersistente, presióncontribuirá a un flujoturbulento, que puedepersistir durante todala diástole.
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La intensidad del soploproducido por la turbulenciadependerá en cierta medida,sobre la adecuación del gastocardíaco, mientras que laseveridad dependerá más de lalongitud de tiempo que elgradiente de presión persisteen la diástole.
La duración se correlacionabien con la duración delgradiente diastólico mitral.Existe una excelentecorrelación de la severidad conla duración del soplo.
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El soplo diastólico de laestenosis mitral se espera quecomience en la diástoledespués de la la válvula mitralse abre y comienza la fase dellenado rápido de la diástole.
El soplo es bajo agudo y, amenudo muy bien localizadoen el ápice.
La mejor manera de escucharel murmullo es mediante lamaniobra de Pachon.
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Ritmo de Duroziez
¨Rufft Ta Ta¨ Mesodiastole.
Primer ruido brillante.
Sístole limpia.
Segundo ruido duplicado por chasquido de apertura mitral.
Retumbo (R).
a) Inmediato.
b) Tardío.
* “Saccade initial”
Reforzamiento presistólico(Rps)
a) Obstructivo
b) Funcional.NARASIMHAN RANGANATHAN. THE ART AND SCIENCE OF CARDIAC PHYSICAL EXAMINATION. CHAPTER 2. ARTERIAL PULSE. © 2006 Humana
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RETUMBOS MITRALES OBSTRUCTIVO
(HIPOVOLEMICO)
Asociado a
estenosis mitral
valvular orgánica.
RETUMBOS MITRALES FUNCIONALES
(HIPERVOLEMICO/RELATIVA)A. AUMENTO DEL FLUJO TRANSMITRAL
1. INSUFICIENCIA MITRAL INTENSA.
2. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIAL.
3. COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR.
4. CARDITIS REUMATICA AGUDA (CAREY COOMBS).
5. FISTULA ARTERIOVENOSO PULMONAR
6. ANEMIA
7. TIROTOXICOSIS.
B. DILATACION DEL VENTRICULO IZQUIERDO
1. COARTACION AORTICA.
2. ESTENOSIS AORTICA CONGÉNITA.
3. MIOCARDIOPATIAS DE ETIOLOGIA VARIADA.
4. PERICARDITIS COSNSTRICTIVA
5. BLOQUEO A-V CON FRECUENCIA BAJA.
6. INSUFICIENCIA CARDIACA (GC ELEVADO)
7. CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA
C. INTERFERENCIA CON LA APERTURA VALVULAR MITRAL.
1. INSUFICIENCIA AORTICA (RETUMBO DE FLINT).
2. MIXOMA AURICULA IZQUIERDA
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Aumento de flujo mitral diastólica
Todo el volumen sistólico del
corazón por lo general pasa a
través de la válvula mitral durante
la la diástole, excepto cuando hay
un defecto del tabique auricular.
En ciertas condiciones, sin
embargo, No se podrá aumentar la
producción hacia adelante a través
de la aorta, pero puede haber más
de lo normal flujo venoso
pulmonar, que puede ir a través de
la válvula mitral en la diástole.
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Estas condiciones están asociadascon la sobrecarga de volumen dela aurícula izquierda y el ventrículoizquierdo, como puede verse en lainsuficiencia mitral, comunicacióninterventricular, PCA.
Cuando no hay gasto cardíacoelevado, como puede ocurrir en laanemia, tirotoxicosis, embarazo,etc, habrá un aumento obligatorioen flujo mitral junto con el aumentovelocidad de flujo. El mecanismode origen de estos soplosintermitente mediodiastólicos(murmullo Rytand BAVc)
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Flujo a través de la válvula mitral anormal,
pero sin estenosis En la fiebre reumática aguda, las
estructuras de la válvula mitral puede ser
inflamación aguda con un engrosamiento
y edema. La participación de las
estructuras mitral reumática aguda en el
proceso puede ir acompañado de
mediodiastólicos murmullos,
presumiblemente causadas por cierta
turbulencia del flujo durante la fase de
llenado rápido. Estos soplos suelen ser
de baja agudo y de corta duración a
mediados de la diástole.
La presencia de este retumbo es una
buena prueba de la carditis activa en la
fiebre reumática.
Se llama el murmullo Carey Coombs.
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Flujo a través de la válvula mitral
funcionalmente estenótica
En la regurgitación aórtica, a menudo
el chorro regurgitante se dirige hacia la
parte anterior mitral.
De hecho, el velo anterior mitral puede
ser demostrado para exhibir algunos
pequeños revoloteando en la diástole
debido a esta reacción en el golpeo.
Austin Flint es un signo de
insuficiencia aórtica severa de hecho,
puede ser probada por mejorar el flujo
hacia adelante a través de la aorta por
un dilatador arterial, tales como el
nitrito de amilo, disminuyendo así el
grado de insuficiencia aórtica.
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¿Estenosis mitral muda?
Las razones habituales para laestenosis mitral silenciosa sonlos siguientes:
1. Incorrecta la auscultación(más comúnmente)
2. Estenosis mitral muy leve
3. Una disminución en las tasasde flujo a través de la válvulamitral, como en la insuficienciacardíaca congestiva grave oconcomitante estenosis aórticao tricúspide
4. Anormal de la pared torácicade configuración que limita laauscultación, como en laobesidad o el EPOC.
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S1 S2 S1
Ch
R
Rps
SOPLOS
DIASTÓLICOS
TRICUSPIDEO
El flujo turbulento a través de la válvula tricúspide capaz de producir un soplo diastólico puede ocurrir bajo las siguientes condiciones:
1. Cuando hay aumento de presión en la aurícula derecha debido a la obstrucción en la válvula
2. Cuando hay velocidad tricúspide flujo normal o anormal a través de un aumento sin estenosis de la válvula tricúspide
3. Cuando hay un volumen excesivo de flujo durante la diástole a través de la válvula tricúspide con o sin elevación de la presión auricular derecha
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Se localiza a nivel delapéndice xifoides y partebaja del esternón.
Retumbo rudo, de frecuenciabaja.
El retumbo es sólopresistólico pero con uncrescendo- decrescendoefecto debido a la velocidaddel flujo auricular alaumentar la contracciónseguido por relajaciónauricular al disminuir lavelocidad.
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Una de las características mas
importantes que diferencian al
retumbo tricúspideo del
mitral es su comportamiento
con la respiración.
Mientras el retumbo mitral se
apaga en la inspiración el tricuspideo
muestra un franco reforzamiento.
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Signo Rivero-Carvallo/ Carmona Rivero.
Reforzamiento inspiratorio del retumbo y/o soplo presistólico tricuspídeo se debe a una disminución de la presión diastólica del VD con aumento de la AD y aumento del gradiente.
El retumbo tricuspídeo se intensifica con maniobras que aumentan el retorno venoso.
¨Falso signo de Rivero Carvallo”.
La diferenciación de la estenosis de la tricúspide y mitral incluye lo siguiente:
1. Respuesta a la inspiración, murmullo de tricúspide
Se incrementa
2. Ubicación: el soplo diastólico de la tricúspide La estenosis se oye mejoren el borde esternal izquierdo, mientras que el soplo de la estenosis mitralse localiza hasta el vértice.
3. Frecuencia tricúspide estenosis es siempre mayor en la frecuencia y comienza a principios de la diástole que mitral estenosis (estas diferencias
pueden ser difíciles de apreciar en la cabecera del paciente)
4. Venosa yugular una ola grande y con un lento la ascendencia de estenosis tricúspide
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RETUMBOS TRICUSPIDEOS FUNCIONALESA. AUMENTO DEL FLUJO TRANSTRICUSPIDEO
1. COMUNICACIÓN INTERAURICULAR
2. DESEMBOCADURA ANÓMALA DE VENAS PULMONARES.
3. RUPTURA DEL SENO DE VALSALVA.
4. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA SEVERA.
B. DILATACION DEL VENTRICULO DERECHO
1. HIPERTENSION PULMONAR.
2. INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA.
C. INTERFERENCIA CON LA APERTURA VALVULAR TRICUSPIDEA.
1. INSUFICIENCIA PULMONAR (RETUMBO DE FLINT).
2. MIXOMA AURICULA DERECHA
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Flujo a través de la válvula tricúspide
anormal, pero sin estenosis
La válvula tricúspide puede sercongénitamente anormalescomo en la anomalía deEbstein.
En cierta trastornos adquiridos,tales como el síndromecarcinoide, las valvas de laválvula tricúspide puedemuestran engrosamientoanormal y fibrosis. La válvulatricúspide será a menudo enregurgitante estas condiciones.
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El exceso de flujo tricuspídea
diastólica
Exceso de volumen deentrada tricúspide se esperaque en ciertas situacionesdonde hay es la aurículaderecha y la sobrecarga devolumen del ventrículoderecho. Estos incluyen lacomunicación interauricularcon una desviación deizquierda a derecha y deinsuficiencia tricúspide.
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SOPLOS
DIASTÓLICOS
VALVULAS
SEMILUNARES
La regurgitación de sangre (flujo retrógrado) a través de las válvulas
semilunares, a saber, aórtica pulmonar, durante la diástole puede
causar turbulencia y llevar a la producción de un soplo diastólico.
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INSUFICIENCIA AORTICA
Es el signo mas importante
de la insuficiencia aortica y
puede ser la única
manifestación.
La insuficiencia aórtica
puede ser el resultado de la
patología intrínseca
valvular o aórtica raíz de la
dilatación
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CAUSAS VALVULARES
Anomalías valvulares que dan lugar a la insuficiencia aórtica puede sercongénita o adquirido.
Congénitamente las cúspides de la válvula aórtica puede tener fenestraciones, quepuede resultar en la insuficiencia. De vez en cuando la válvula aórtica bicúspidepuede ser. De hecho, esta anomalía es a menudo la más común anomalía congénitadel corazón, que ocurre en alrededor del 1% de la población.
Endocarditis, degenerativa, defecto septal ventricular perimembranosa.
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ENFERMEDAD RAIZ AORTICA
La aorta y la raíz aórtica puede estar implicado en el proceso de la enfermedad, que puede conducir a dilatación importante de la raíz aórtica.
Incluyen aneurismas congénitos del seno de Valsalva, aortitissifilítica, la necrosis quística de la media con y sin síndrome deMarfan abierta, el espondilitis, artritis reumatoide, enfermedad dePaget, la osteogénesis imperfecta e hipertensiva, aneurismaaterosclerótico de la aorta ascendente.
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La válvula aórtica se cierra al final de la sístole, cuando la presiónventricular izquierda empieza disminuyendo debido a la relajación y caepor debajo de la de la aorta.
El ventrículo izquierdo cayendo presión proporciona un área de bajapresión, y la columna de sangre en la raíz aórtica estrecha a la válvulaaórtica tenderá a invertir la dirección de avance de flujo y se mueven haciael de la válvula aórtica.
En el proceso que se decelera en contra de la válvula aórtica cerrada, y LA
disipación de la energía de la columna móvil de sangre puede causar el A2.
Durante la fase de llenado rápido de diástole, la presión ventricular izquierda cae acero y luego se eleva. Así, la presión gradiente entre la aorta y el ventrículoizquierdo puede tener un aumento inicial seguido por una disminución. Estecambio transitorio en los gradientes de presión puede tener una inicial efecto decrescendo en el murmullo seguido por el murmullo típico de decrescendo
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A diferencia de la insuficiencia aórtica crónica, cuandola insuficiencia aórtica es severa y aguda en el inicio,el ventrículo no tendrá tiempo suficiente parasometerse a una dilatación compensatoria. La severa
la insuficiencia en el ventrículo izquierdo se atenderánúnicamente con una elevación significativa de la apresión diastólica del ventrículo izquierdo.
El gran volumen de regurgitación de la sangre de laválvula aórtica incompetente, junto con el flujo mitraldurante la fase de la diástole, a menudo conduce a unaumento brusco en el ventrículo izquierdo de la presióndiastólica.
Este último tendrá un efecto importante desaceleracióntanto en el columna regurgitante así como la columnade flujo mitral de sangre.
El gran volumen de flujo aórtica diastólica regurgitantedará lugar a un soplo predominantemente de baja ymedia frecuencia, por lo que es más severo en lacalidad.
Características de la auscultación en la
insuficiencia aórtica
1. El gradiente de alta presión entre la aorta y el ventrículo
izquierdo durante la diástole en general, tiende a dar el soplo de
regurgitación aórtica el clásico de alta frecuencia soplado calidad.
El principiante puede confundir el rumor con el sonido aliento.
2. El soplo de regurgitación aórtica por lo general comienza con
la A2 y con frecuencia es decreciente
Lubbb……..Phooooooooo
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Puede oírse mejor cuando el paciente seinclina hacia adelante o en el decúbitoprono. (Maniobra de Harvey). Se comporta como un fenómeno izquierdo
El soplo puede tener bajas y mediasfrecuencias, si el grado de regurgitación esmoderado a severo. Este es especialmenteel caso en la regurgitación aórtica aguda ygrave donde el rumor podría sonar un pocoduro en la calidad.
El soplo de regurgitación aórtica suele oír alo largo del borde izquierdo del esternónhasta el ápice.
VARIEDADES ACUSTICAS
TIPICA DECRECIENTE
TIPICO ASPIRATIVO.
“Lub-duff”
LANCEOLADA Y RETARDA
RUDA
MUSICAL
“COOING MURMUR”
¨SEA-GULL MURMUR”
COLE-CECILSOPLO
DIASTÓLICO DERECHO
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S1 S2 S1
Austin Flint
Un soplo de Austin Flint estárelacionado con flujo mitralturbulencia causada por elchorro de IA e implica fugasignificativa.
Debido a que esto puedeproducir un corte apicaldiastólica, el soplo que es amediados de la diástole en eltiempo con acentuaciónpresistólica, puede serconfundido con mitralestenosis.
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SOPLOS
DIASTÓLICOS
PULMONAR
Es el signo acustico mas importante de a insuficiencia
pulmonar.
Se localiza en el foco
pulmonar irradiándose al
borde del esternón
izquierdo en direccion al
xifoides.
• Se comporta como un fenómeno derecho.
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Insuficiencia pulmonar con
hipertensión pulmonar
Cuando hay hipertensión pulmonar de cualquier causa,
las válvulas pulmonares convertirse fácilmente
incompetente.
El anillo de la válvula pulmonar es estirada, y la
válvula se convierte fácilmente regurgitante como
resultado.
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Insuficiencia pulmonar
normotensos
La válvula pulmonar puede serincompetente en la presencia depulmonar normal presiones de laarteria a causa de cualquierpatología valvular o enfermedad dela arteria pulmonar.
Congénita de la válvula pulmonarpueden estar ausentes, deformados,o si tiene fenestraciones. La válvulapulmonar también puede hacerseiatrogénicamente incompetentes.Esto se ve a menudo en lospacientes operado de tetralogía deFallot.
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Características de la auscultación
de la insuficiencia pulmonar
En presencia de hipertensión pulmonar, el soplo de regurgitación pulmonar asume un carácter decreciente de alta frecuencia. Se iniciará con P2 decreciente en la calidad muy similar al soplo de regurgitación aórtica.
La división S2 puede ser estrecha o amplia. El P2 puede ser aún fuerte y palpable en el espacio intermedio segundo a la izquierda.
Componente pulmonar reforzado del segundo ruido cardiaco secundario a hipertensión pulmonar, que se conoce como el soplo de Graham Steell.
Soplos de bajo frecuencia.
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VARIEDAD ACUSTICA
DECRECIENTE LANCEOLADARUDA
PROTODIASTOLICA
RUDA
HOLODIASTOLICA
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PREGUNTAS
O
COMENTARIOS
GRACIAS..!!!
