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Módulo 6. Cuidados de la piel y mucosas

1 - Módulo 6. Cuidados de la piel y mucosas

1.1 - Presentación y objetivos

1.2 - Cuidados de la boca y mucosas

1.2.1 - Introducción

1.2.2 - Mucositis

1.2.3 - Xerostomía (boca seca)

1.2.4 - Candidiasis (boca infectada)

1.2.5 - Boca hemorrágica1.2.6 - Cuidados en el enfermo agónico

1.3 - Cuidados de la piel

1.4 - Prevención

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index1 - Módulo 6. Cuidados de la piel y mucosas

index- Módulo 6. Cuidados de la piel y mucosas

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index1.1 - Presentación y objetivos

index1.1.1 - Presentación y objetivos

Módulo 6: Cuidados de la piel y mucosas

Lourdes GuanterGema Capdevila FoguésRosalia Duran Port


Bienvenido a la Unidad 6: Cuidados de la Piel y Mucosas

Mi nombre es Antonio y te acompañaré a lo largo de esta formación con el fin de guiarte.

Observa el temario concreto en la siguiente pantalla.


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index1.2 - Cuidados de la boca y mucosas

index1.2.1 - Introducción

index1.2.1.1 - Introducción (1/4)

Los cuidados de la boca son un aspecto de gran importancia en el paciente en cualquier situaciónde enfermedad aguda, crónica y especialmente, en situación de enfermedad avanzada. Las lesiones ycomplicaciones son frecuentes y tienen gran influencia en el bienestar del paciente.

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Es importante tratar de prevenir los problemas orales por medio de una buena higiene e hidratación ya quesus consecuencias afectan no solo a la correcta alimentación e hidratación del paciente sino también aaspectos relacionados con la comunicación y las relaciones sociales.


La afectación de la cavidad oral, es uno de los efectos secundarios más frecuentes delos tratamientos con quimioterapia y radioterapia y uno de los que causa mayordisconfort. Altera funciones fundamentales como la fonación, la alimentación y la deglucióny además se acompaña de dolor.

También son comunes la alteración del flujo salival, la sobreinfección de las lesiones oralesy la posibilidad de hemorragias gingivales.


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1.2.1.4 - Introducción (4/4)

A) PROPÓSITOS DE UNA BUENA HIGIENE ORAL

• Mantener los labios y la mucosa oral limpios suaves y sin lesiones en la medida de lo posible.

Eliminar la placa y restos.

Prevenir la infección oral, enfermedad periodontal, caries y halitosis.

B) OBJETIVOS

• Control: Prevención del dolor de boca.

Mantener la mucosa y los labios húmedos, limpios suaves e intactos haciendo prevención deinfecciones y promocionando así el confort.

Eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios para evitar la halitosis, procurando no perjudicar lamucosa.

Proporcionar técnicas de comunicación para que pueda expresarse.

Además, evitar preocupaciones así como molestias innecesarias y el aislamiento social.

C) DIAGNÓSTICO

• Alteración del bienestar (dolor), relacionada con la inflamación maligna de los tejidos bucales.

Nutrición deficiente por ingestión de cantidades inadecuadas de líquido y alimentos relacionada con eldolor y la dificultad para masticar y deglutir.

Alteración de la integridad de la mucosa oral relacionada con efectos de la quimioterapia yradioterapia.

Deterioro de la comunicación verbal por la tendencia a inhibir movimientos de la mandíbula y la bocaa causa de las lesiones dolorosas.

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• Aplicar anestésico local para facilitar la deglución sin dolor.

Aplicar lanolina en los labios seco y agrietados

Administrar antibióticos prescritos para ayudar a controlar las infecciones

Administrar analgésicos según prescripción.

Dar alimentos blandos, líquidos y no irritantes , no demasiado calientes o fríos ni muy condimentados.

Irrigaciones bucales con solución salina, bicarbonato sódico…

E) RESULTADOS

• El paciente manifiesta disminución del dolor y de la inflamación.

El paciente conserva un estado nutricional satisfactorio.

El paciente conserva la integridad de mucosa bucal.

El paciente demuestra destreza para hablar con claridad, cuando su boca esta dolorida usa la pizarrapara expresarse.

index1.2.1.5 - Etiopatogenia de las alteraciones en la boca y mucosas

a) Las causas de las alteraciones son:

• Deficiencias nutricionales y de hidratación.

Procesos infecciosos.

Lesiones tumorales.

Higiene oral inadecuada.

Consumo de fármacos (antibióticos, corticoides, opiáceos…).

Compromiso del sistema inmunitario.

D) ACTIVIDADES

Tratamientos con radioterapia sobre la cavidad oral.

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b) Los cuidados irán enfocados a:

• Mantener la cavidad oral húmeda y limpia.

Evitar molestias por la sequedad.

Disminuir el riesgo de infecciones y mal olor.

Prevenir el rechazo social producido por la halitosis.

Favorecer la comunicación del enfermo.

Proporcionar confort al paciente.

c) Evaluación:

• Realizar con linterna la inspección visual de encías, paladar, lengua y dientes por lo menos una vez aldia.

d) Cuidados:

• Valorar el estado de la boca.

Limpiar la boca dos veces al día (como mínimo), con cepillo suave, incluyendo la lengua.

Limpiar secreciones nasales (favorecen la respiración por la boca).

Educar al paciente/familia ante la higiene.

Aumento de ingesta de líquidos, si el paciente lo tolera.

Aumentar la salivación y la humedad de la mucosa oral.

Guardar prótesis con hipoclorito sódico al 1%.

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1.2.1.6 - Efectos secundarios de la Quimioterapia y Radioterapia en la cavidadbucal

Los principales efectos secundarios de la quimio-radioterapia se pueden agrupar en cuatro grandesapartados:

Mucosis, Xerostomia, Candidiasis (boca infectada) y Boca Hemorrágica.

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index1.2.2 - Mucositis

index1.2.2.1 - Mucositis (1/2)

La mucositis oral también llamada estomatitis es una complicación debilitante de la quimioterapiay radioterapia del cáncer. Es una reacción inflamatoria que afecta a la mucosa de todo el tractogastrointestinal (desde la boca al ano), aunque suele adquirir un mayor protagonismo en el áreaorofaringea. Abarca desde enrojecimientos hasta úlceras graves. Presenta una prevalencia que oscilaentre el 30-85% y es una de las causas más importantes de morbilidad tras la administración de laquimioterapia.

index1.2.2.2 - Mucositis (2/2)

Está causada por los efectos sistémicos de los agentescitotóxicos de la quimioterapia y de los efectos locales dela radiación sobre la mucosa oral.

La mucositis puede afectar a la encía y a la condicióndental de los pacientes, la capacidad de hablar yla autoestima se reducen, comprometiendo así larespuesta del paciente al tratamiento y/o los cuidadospaliativos.

Figura 1: Mucositis por quimioterapia

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1.2.2.3 - Etiopatogenia (1/2)

Su etiopatogenia no está totalmente definida, aunque se han descrito una serie de factores de riesgoasociados a su aparición, relacionados principalmente con el tipo de tratamiento oncológico y factoresindividuales del paciente.

Diversos autores relacionan un buen estado bucodental y una buena higiene oral durante el tratamientooncológico con una menor incidencia y gravedad de la mucositis.

Aparece entre el 5-7 días tras el tratamiento , dependiendo de la dosis y del tipo de quimioterapia.

Es mucho más frecuente en neoplasias hematológicas que en tumores sólidos.

index1.2.2.4 - Etiopatogenia (2/2)

Clínicamente la mucositis puede presentar diferentes grados de afectación, desde un mínimo eritema,edema o sensación de quemazón hasta grandes y dolorosas úlceras que impiden la alimentación por víaoral del paciente y necesitan de la administración de derivados opiáceos.

Cuando la mucositis es secundaria a la quimioterapia, se localiza fundamentalmente en epitelio noqueratinizado (paladar blando, mucosa vestibular, cara interna de los labios, cara ventral de la lengua ysuelo de la boca).

Si aparece después de la radioterapia, la lesión afectara toda el área de la irradiación por lo que noexistirán “zonas inmunes” a la mucositis.

index1.2.2.5 - Recomendaciones - Protocolo de cuidado oral

(Haz clic en los siguientes bloques para ver su contenido asociado):

Todos los pacientes con riesgo de desarrollar mucositis deberían recibir un protocolo estándar decuidado oral como un componente continuo de de su cuidado.

El objetivo de este protocolo estándar es conseguir y mantener una boca limpia y limitar lasinfecciones a través de la mucosa dañada.

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1.2.2.6 - Evaluación de la mucositis - Escala de valoración (según OMS)

Evaluar la situación de la boca del paciente diariamente. Aunque no hay evidencia para sugerir que unaherramienta de evaluación es mejor que otras, presentamos a continuación la clasificación de la mucositissegún la Organización Mundial de Salud como ejemplo de herramienta de uso habitual.

index1.2.2.7 - Antes de comenzar la terapia

Las intervenciones que pueden ser beneficiosas antes del comienzo de la terapia incluyen:

Tratamiento de las caries y enfermedad dental.

Educación sobre la importancia de la higiene bucodental, como mantener la higiene oral ycómo mantener la higiene oral y cómo desarrollar una rutina diaria de cuidado oral.

index1.2.2.8 - Después de la terapia

Las intervenciones que pueden ser beneficiosas después del tratamiento incluyen:

Limpiar los dientes y las encías después de las comidas y antes de acostarse con un cepillo dedientes o un hisopo (escobilla o varilla) según se tolere.

Enjuagar la boca regularmente.

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Si se utilizan prótesis dentales, quitarlas y limpiarlas diariamente y retirarlas mientras sedescansa.

Evitar los estímulos dolorosos como la comida y bebidas calientes, la comida picante, el alcoholy el tabaco.

Inspección regular de la boca por el paciente y por los profesionales de salud.

Informar de cualquier enrojecimiento, molestia o llagas en los labios o en la boca.

Proporcionar medidas de confort como lubricación de los labios, anestesia tópica y analgésicos.

Tratamiento inmediato de los síntomas de la mucositis y de las infecciones orales.

index1.2.2.9 - Otras opciones de tratamiento (1/2)

Además del uso de un protocolo de cuidado oral, las siguientes intervenciones puedenofrecer algunos beneficios. Debería señalarse que el apoyo para algunas de estasintervenciones está basado en evidencia limitada de nivel II (algún ensayo clínico conasignación aleatoria bien diseñado) y con otras investigaciones aunque estos resultadospueden cambiar.

Algunos de estos productos no están disponible actualmente en algunos países.

index1.2.2.10 - Otras opciones de tratamiento (2/2)

Algunos de estos productos no están disponible actualmente en algunos países.

Para pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia

a) Prevención de la mucositis

• benzidamina

• pastillas PTA

b) Tratamiento de los síntomas de la mucositis

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• benzidamina

• clorhidrato de diclonina

Pacientes sometidos a quimioterapia, con o sin radioterapia

a) Prevención de la mucositis

• allopurinol para pacientes tratados con 5 - fluorouracil

• crioterapia (llamada también enfriamiento rápido de la mucosa oral utilizando hielo, provocavasoconstricción local y así reduce el flujo sanguíneo de la mucosa oral) para pacientes tratados conbolos de 5 - fluorouracil

b) Tratamiento de los síntomas de la mucositis

• diclonina o lignocaina tópica

Para pacientes sometidos a altas dosis de quimioterapia por trasplante de medula ósea

• administración de opioides adaptada a las necesidades individuales del paciente para manejo deldolor

index1.2.2.11 - Cuidados locales y educación sanitaria

1. Hacer 6 comidas poco voluminosas sin omitir tomas.

2. Emplear un cepillo de dientes con 2-3 filas de cerdas suaves de nylon. Ablandar las cerdas con aguacaliente antes del cepillado utilizar el dedo índice con una gasa. En caso de prótesis dentales sumergirlasen hipoclorito al 1% por la noche y si no contienen metales , en nistatina.

3. Hacer enjuagues con suero salino o bicarbonato sódico al 9% o alternando ambos o con tomillo antes ydespués de las comidas.

4. Las tomas de alimento no deben coincidir con los momentos de mayor dolor en la boca, por lo que sepueden hacer enjuagues con lidocaína viscosa al 2% justo antes de comer si el dolor seagrava al introducir la comida en la boca.

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5. Se debe potenciar la ingesta de alimentos cremosos, triturados en la batidora, pasados por el pasapurésenriquecidos con suplementos o módulos proteicos, ya que al triturar la carne o el pescado se pierdenproteínas. También podemos utilizar mantequilla, crema de leche, aceite, bechamel, mahonesa, nataliquida para suavizar y dar sabor variado a los purés, caldos, cremas , flan, natillas, huevos revueltos,pudín , puré de manzana, sandía, melón, queso cremoso de untar.

6. Usar agua bicarbonatada en la cocción.

7. Evitar alimentos irritantes como:

• Ácidos: naranja, limón, kiwi, vinagre

• Salados: embutidos, conservas, ahumados.

• Picantes: tomate, cebolla, ajo, pimiento, pepino.

• Alimentos de textura granular: granos de sal, fibras de verduras, pepitas de frutas y verduras.

• Alimentos secos y duros: frutos secos, galletas, tostadas.

• Alimentos adherentes: Patata, bollería

• Mejor alimentos a temperatura ambiente

8. Para curar las heridas de la boca sobreinfectada y disminuir el dolor:

• Enjuagar la boca antes y después de las comidas con la siguiente mezcla: 30 ml de agua destilada+10 mgr de hidrocortisona+10 mgr de gentamicina+300.000UI de nistatina+100 mgr de lidocaína+0’4mgr de bicarbonato.

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1.2.3.1 - Xerostomia

La sequedad bucal es asimismo un efecto secundariofrecuente tras la administración de quimioterapia yradioterapia. Implica sensación subjetiva de sequedad enla mucosa bucal.

Las bocas secas, se vuelven sucias y pueden infectarsecon facilidad provocando malestar.

Su aparición puede agravar la mucositis convirtiendoa la mucosa oral en más susceptible tanto al factortraumático como a las posibles infecciones.

La xerostomía es más acusada tras la radioterapia delárea cervico-facial ya que la irradiación incide de formadirecta sobre las glándulas salivales por lo que disminuyela cantidad y calidad de saliva segregada.

Suele aparecer a los pocos días del inicio deltratamiento, con dosis superiores a 15 Gy.

index1.2.3.2 - Xerostomía

Se manifiesta con una sensación de saliva mas viscosa y pegajosa, seguidamente aparece la sensaciónde sequedad, provocando malestar, alteración del gusto, dificultad para hablar y comer. Provoca asimismohalitosis y dificulta la higiene oral ya que el flujo salivar, no arrastra las bacterias.

Puede complicarse con otro tipo de afecciones bucales como candidiasis oral, herpes...

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+bicarbonato+1/4 de agua oxigenada, o 3/4 partes de suero fisiológico+1/4 de agua oxigenada.No usar bicarbonato si se usa nistatina ya que produce interferencias.

Utilizar un dentífrico fluorado o gel neutro de fluoruro sódico al 1,1% después de las comidas.

index1.2.3.4 - Cuidados locales y educación sanitaria (2/2)

Suplementar los alimentos con gelatinas o agua gelificada si la sequedad de la boca le dificultapara masticar y para tragar comida.

Potenciar el consumo de alimentos líquidos (bebidas bicarbonatadas, caldos, sopas leche,zumos), alimentos blandos y jugosos lubrificados con salsas, crema de leche, helado, natillas,yogur, flan, y fruta en almíbar.

Evitar los alimentos secos y fibrosos como galletas, tostadas, patatas fritas o en puré, frutossecos, carnes o pescados a la plancha.

Evitar alimentos muy salados o condimentados.

Emplear saliva artificial: 100ml de agua destilada + 10gr de glicerina + 2gr metilcelulosa +1 gota de esencia de limón (Hay fórmulas comerciales no financiadas como el Bucalsone®, Salivart ®, o Bucohidrat ®). Debe aplicarse cada 2-6 horas según precise para evitar lasequedad de boca.

Realizar enjuagues desbridantes (en caso de lengua saburral) después de cada comida.Cepillar los dientes después de cada enjuague. Los enjuagues realizados deberían alternar dosde las siguientes soluciones:

• Povidona yodada gargarismos(Betadine ®)+ agua , al 50%

• Agua oxigenada+ agua , al 50%.

• Si la boca esta en muy mal estado con placas necróticas sustituirlas por una solución de3/4 de agua + 1/4 parte de agua oxigenada+2 ó 3 cucharadas soperas de bicarbonato.

Las soluciones desbridantes no deberían de ser usadas mas allá de 5 dias.

index1.2.3.3 - Cuidados locales y educación sanitaria (1/2)

Mantener la boca húmeda chupando polos de zumo de frutas, cubitos de hielo de manzanilla(anestésico natural), caramelos de limón, pastillas de vitamina C, trozos de piña(contieneananasa , enzima proteolítico que limpia la boca, el azúcar que contiene no predispone a laaparición de candidas), masticar chicle sin azúcar.

Tomar abundantes líquidos, enjuagarse la boca reteniendo el agua 5 minutos en ella, beberzumo de naranjas entre comidas.

Extremar la higiene de la boca limpiando a menudo la lengua: Para desbridar y sacar las placasde detritus de la lengua (lengua saburral) se pueden realizar enjuagues con: 3/4 partes de agua

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1.2.4.1 - Candidiasis (boca infectada)

Es la infección oral producida por el hongo CándidaAlbicans.

La candidiasis es la infección micótica mas frecuenteen pacientes con cáncer. El 27% de pacientesingresados en oncología presentan candidiasis consintomatología clínica y, en pacientes inmunodeprimidos ,la candidiasis puede ser el origen de una diseminaciónsistémica.

La candidiasis puede aparecer, sobre todo, comoconsecuencia de los tratamientos inmunosupresores(quimioterapia o radioterapia) o en el SIDA.

index1.2.4.2 - Etiopatogenia

Enfermedades in situ

Sequedad de boca

Mala higiene

Utilización de corticoides/antibióticos

Tratamientos de quimioterapia-radioterapia

Movilización de prótesis dentales

index1.2.4.3 - Tratamiento

1. Los tratamientos tópicos con miconazol, clotrimazol y nistatina y los orales (fluconazol eintraconazol) son eficaces en el tratamiento de la candidiasis en pacientes de CP.

2. Los fármacos de absorción total en el tracto gastrointestinal (fluconazol, ketoconazol,intraconazol) son efectivos en la prevención de la candidiasis oral en los pacientes conneutropenia o alto riesgo de padecerla que van a recibir quimioterapia o radioterapia.

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3. Los fármacos de de absorción parcial (miconazol, clotrimazol) también son efectivos en laprevención de la candidiasis oral.

4. No usar antisépticos orales como la hexetidina ya que resecan la mucosa por sucontenido en alcohol y predisponen además a la aparición de micosis.

5. Realizar una higiene oral adecuada y tratamiento del dolor.

6. Optimizar tratamiento analgésico sistémico y asociar un tratamiento analgésico local cada4-6 horas, seleccionar entre: Lidocaína viscosa al 2% o en pulverizador al 10% ó un preparadode :

• 1l de manzanilla+1 envase de nistatina suspensión oral (30 ml)+ 1 ó 2 ampollas demepivacaína (este preparado no debe ingerirse, debe mantenerse en la nevera y reponercada 48h tras su preparación).

index1.2.5 - Boca hemorrágica

index1.2.5.1 - Boca hemorrágica

La alteración de la hemostasia es un fenómenorelativamente común en algunas enfermedadesneoplásicas, sobre todo las que afectan al tejidolinfohematopoyético.

La posibilidad de que un paciente con cáncer sufra unahemorragia en la cavidad bucal estaría en función dela plaquetopénia ocasionada tanto por la enfermedadde base como por la mielosupresión debida a laquimioterapia.

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1.2.5.2 - Cuidados locales, educación sanitaria

Enjuagar la boca suavemente con agua helada cada 2 horas

Chupar cubitos de hielo

Cepillar los dientes con cepillos de cerdas suaves después de las comidas, si el cepillo causasangrado utilizar una gasa envuelta en un depresor

No enjuagarse la boca con movimientos fuertes

Consumir comidas que sean de consistencia suave y blanda, que sean altas en calorías yproteínas (las comidas blandas refrigeradas como el helado, puré de manzana y el yogur sonbuenas alternativas ya que el frío ayuda a controlar el sangrado)

Licuar los alimentos duros (manzana, pera, zanahoria, etc...)

Evitar bebidas calientes, ya que el calor dilata los vasos sanguíneos y aumenta el sangrado

Lubrificar los labios para prevenir resequedades

Si se usa prótesis dentales mantenerlas fuera de la boca, especialmente si no se ajustanadecuadamente

index1.2.5.3 - Tratamiento

Se trata con agua oxigenada diluida al 50% con suerosalino.

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1.2.6 - Cuidados en el enfermo agónico

index1.2.6.1 - Cuidados de la boca en el enfermo agónico (1/3)

En el enfermo agónico se presenta una alteración multifactorial de laboca,

originando numerosos problemas entre los que destacan la sequedad de la boca en un 70%,

siendo su manejo más eficaz con cuidados locales que la hidratación con sueroterapia.

El objetivo primordial es prevenir el dolor y fomentar el bienestar.

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Los cuidados irán enfocados a:

• Realizar la higiene con cepillo infantil de cerdas suaves: dientes, lengua, y cavidadoral o con una torunda de gasa o el dedo protegido con un guante con la siguientesolución: Manzanilla con gotas de limón si no está deshidratado, sino sólo conmanzanilla, o con agua oxigenada al 50% en el caso de tumores bucales paradisminuir el mal olor y retirar restos de sangrado.

• Finalizar la higiene limpiando los labios y las comisuras e hidratándolos.

• Para humidificar la cavidad oral: Pequeños sorbos de agua ( si el nivel de conciencialo permite), sino con gasas humedecidas con agua, y pulverizaciones de agua encavidad oral.

• Prestar adecuada atención a la limpieza de fosas nasales para mejorar la respiración yaliviar la sequedad.


La comunicación, el bienestar y la satisfacción de comer dependen en parte de una buena higiene bucal,por tanto, ésta es fundamental para el enfermo paliativo.

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Enfermeros/as y médicos debemos educar al paciente y a la familia aconsejando diferentes métodos yutensilios, respetando las preferencias y estimulando las iniciativas de aquellos en este sentido.

index1.3 - Cuidados de la piel

index1.3.1 - Las úlceras por presión (UPP) - Epidemiología

La epidemiología de las UPP según el 3er Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión enEspaña en centros de pacientes paliativos/convalecencia/geriatría es:

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1.3.2 - Las úlceras por presión (UPP) - Etiopatogenia

La UPP es una lesión isquémica de la piel y tejidos producida por presión prolongada, lafricción o/y cizalla entre un plano duro y una protuberancia ósea.

Las UPP puede agravar el estado general del paciente ya que existe riesgo de infección ycomplicaciones metabólicas, pueden complicar un tratamiento integral y ocasionan pérdida deautonomía y autoestima.

Las UPP se deben tratar desde la multidisciplinariedad, teniendo en cuenta al paciente y alcuidador.

index1.3.3 - Fuerzas que intervienen en la aparición de las UPP

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1.3.4 - Clasificación de las UPP (1/2)

La clasificación más extendida de las UPP es la Clasificación-Estadiaje de las UPP del Grupo Nacionalpara el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), que las clasificaen 4 estadios.

index1.3.5 - Clasificación de las UPP (2/2)

Cuando se registre una UPP en la historia clínica del paciente se tendrá en cuenta elestadio y parámetros cómo la localización, dimensión, si existe cavitación, tipo de tejido dellecho de la herida, de los bordes de la herida y la piel perilesional y si existe infección, olory/o dolor.

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1.3.6 - Valoración de las UPP

Para valorar un paciente con UPP se debe realizar una anamnesis y exploración físicacompleta, que incluya la valoración nutricional, el estado cognitivo y la movilidad delpaciente. No se debe olvidar al cuidador principal.

index1.3.7 - Valoración del riesgo (1/2)

La valoración del riesgo es la identificación precoz de los individuos que necesitan medidas de prevencióny la identificación de los factores específicos que los ponen en situación de riesgo.

La valoración del riesgo es de gran importancia ya que ayuda en la prevención. La prevención es elmétodo más eficiente de abordar la aparición de las UPP.

Se debe valorar el riesgo de presentar UPP en todas las personas con dificultad en la movilización, yclasificar en riesgo de bajo, medio o alto y aplicar medidas en función de este riesgo.

El riesgo debe ser reevaluado a intervalos periódicos o si existe un deterioro del estado general delpaciente.

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1.3.8 - Valoración del riesgo (2/2)

Los factores de riesgo de aparición de UPP y las posibles causas son los siguientes:

index1.3.9 - Escalas

Las escalas son la manera objetiva para medir elriesgo, poder aplicar protocolos de medidas preventivasy facilitar decisiones clínicas, asegurando eficiencia de losrecursos.

Se recomienda valorar el riesgo en todos los pacientes enel primer contacto ya sea en domicilio u institución.

La aparición, la evolución y la resolución de las UPPes un indicador de calidad asistencial.

Existen multitud de escalas publicadas, pero las másutilizadas son las escalas de Braden, Norton y EMINA(ver anexos), la escala de Braden y EMINA son las

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escalas más recomendadas por su alta sensibilidad yespecificidad.

index1.3.10 - Valoraciones

Valoración Estado Nutricional

Es fundamental valorar la hidratación y la nutrición a la hora de valorar un paciente con UPP, ya queinfluye en el proceso de cicatrización; pero la nutrición y la hidratación suelen estar relacionadas conla progresión de la enfermedad y en algunas ocasiones no son objetivos por sí mismos.

La nutrición e hidratación se debe valorar en el primer contacto y periódicamente, así se podrá modificarlos cuidados hacia el paciente.

El Mini Nutritional Assessment (MNA) (ver anexos), es un test sencillo que valora la nutrición del paciente.

Valoración psicosocial

El paciente con UPP, en la mayoría de los casos es dependiente para las actividades de la vida diaria,y parte de nuestros esfuerzos estarán encaminados a instruir y dar soporte al cuidador principal.

Es conveniente identificar el cuidador principal y valorar los recursos de éste y del paciente; la capacidad,la habilidad, los conocimientos y la disponibilidad del cuidador principal es clave en el paciente con UPP.

Hay que explicar al paciente y/o cuidador todos los cuidados necesarias para mejorar la calidad de vida delpaciente sin olvidar la calidad de vida del cuidador.

Valoración de la lesión

Se valorarán por el profesional las UPP al menos una vez a la semana, y antes si hay signos o síntomasde alerta que el cuidador o paciente detecte; por esta razón se ha de entrenar al cuidador y/o pacientesobre los signos y síntomas de alarma como la infección.

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Para poder establecer el estadio de la UPP, primero se procederá a la retirada del tejido desvitalizado paraidentificar la profundidad de la afectación tisular.

index1.3.11 - Objetivos terapéuticos

Los objetivos terapéuticos que se plantean en un paciente en un estadioavanzado de su enfermedad van desde la curación de las UPP hastaofrecer unos cuidados con objetivos de paliar las complicaciones queproducen las UPP, teniendo en cuenta siempre el máximo confort delpaciente.

Se deben plantear objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con lasposibilidades de curación, evitando técnicas agresivas. Si no existenlesiones, los esfuerzos irán encaminados a la no aparición y si el pacientepresenta lesiones se evitarán nuevas lesiones.

Si el paciente presenta un buen estado general y una nutrición correctael objetivo será centrar todos los esfuerzos en la no aparición de UPP y sipresenta UPP será la curación.

Si el paciente presenta deterioro del estado general, nutrición deficienteu otros signos o síntomas que hace pensar que la enfermedad estáprogresando, los objetivos terapéuticos se deberán encaminar en lapromoción del confort mediante el control de síntomas.

index1.3.12 - Cuidados generales de las UPP en pacientes paliativos

En el tratamiento de las lesiones del paciente paliativo se promoverá:

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Mantener limpia y protegida la herida, para evitar infecciones.

Seleccionar apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfortcausado por el acto de curar.

Seleccionar apósitos lo más atraumáticos posibles.

Control del dolor siempre y especialmente durante la cura, utilizando analgesia según la escalade analgesia de la OMS (ver anexo Escala Analgesia de la OMS), debiendo pautar analgesia30 minutos antes de la cura si hay dolor.

A veces, las UPP es una complicación frecuente y probablemente inevitable.

Si existe infección tratarla localmente con apósitos de plata y/o tratamiento oral, ya que lainfección aumenta el dolor.

Si existe mal olor de las lesiones se deberán utilizar apósitos de carbón activado o metronidazolgel 0,75% que neutralizan el olor.

index1.3.13 - Tratamiento

El manejo de la presión y las curas de las lesiones son labase del tratamiento consiguiendo el objetivo marcado,ya sea la cicatrización o la no progresión de las UPP yaexistentes, o la no aparición de más lesiones.

Siempre se debe evitar el cizallamiento, la fricción yincidir en los factores de riesgo.

En todos los niveles asistenciales, las personas con UPPo riesgo de desarrollarlas deben tener un plan de cuidadosescrito y personalizado de tratamiento y prevención quedebe incluir la utilización de superficies especiales para laredistribución de la presión.

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1.3.14 - Manejo de la presión

Técnicas de posición

Tanto si el paciente está sentado o en decúbito se debe evitar la posición en las que se apoye sobrelas UPP, si la situación no lo permite se debe disminuir el tiempo de presión de la zona afectada concambios posturales más frecuentes.

Cambios posturales

El objetivo de los cambios posturales es hacer desaparecer el tiempo de presión y asi conseguiraliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo.

Los cambios posturales favorecen la circulación, proporcionan bienestar al evitar la presiónprolongada y previene el dolor muscular del paciente.

Es fundamental entrenar al cuidador en los cambios posturales, cómo hacerlos y la pauta, ofreciendosoporte en todo momento.

En situación de agonía, será necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales.

El 90% de los pacientes que tienen menos del 20 movimientos espontáneos por la noche desarrollanUPP.

index1.3.15 - Normas para realizar cambios posturales

Se debe repartir el peso del cuerpo lo máximo posible, a más peso serán necesarios más cambiosposturales ya que existe más presión.

Mantener lo más correcta posible la alineación del cuerpo.

En la cama se realizarán los cambios posturales cada 2-3 horas y deberán seguir un ordenrotatorio.

En períodos de sedestación, instruir para la recolocación cada 15 minutos y realizar cambiosposturales cada hora de forma autónoma; si no es posible deberá estar encamado.

Nunca arrastrar al paciente al cambiarlo de posición.

Se debe repartir el peso del cuerpo lo máximo posible, a más peso serán necesarios máscambios posturales ya que existe más presión.

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index1.3.16 - Posiciones corporales en los cambios posturales (1/2)

index1.3.17 - Posiciones corporales en los cambios posturales (2/2)

Utilizar cojines para mantener la posición de la persona alineada y alivio de la presión de la siguienteforma:

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1.3.18 - Utilización de superficies especiales de manejo de la presión

Existen múltiples superficies especiales de manejo de la presión, que se dividen en dosgrupos: superficies estáticas y dinámicas.

Las superficies especiales son un material complementario que no sustituye al resto decuidados.

index1.3.19 - Superfícies estáticas (1/3)

Aumentan el área de contacto con el paciente, disminuyendo la presión en las zonasde contacto. A más superficie de contacto menor será la presión que deba soportar. Esnecesario que el paciente pueda movilizarse por sí mismo. Se comercializan colchonetas oy cojines para la silla de ruedas.

Indicadas para pacientes de bajo o bajo medio riesgo de UPP según escala Braden ypacientes con UPP en Estadiaje I.


Tipos de superficies:

Colchonetas-cojines estáticos de aire

Colchonetas-cojines de agua

Colchonetas-cojines de fibra

Colchonetas de espuma

Colchones látex o viscoelásticos

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index1.3.22 - Superfícies dinámicas

Superficies compuestas de celdas que se hinchan y deshinchan variando los niveles de presión de lasuperficie de contacto. No es necesario que el paciente pueda moverse.

Se debe regular la presión de hinchado según las medidas antropométricas del paciente. Se comercializancolchones y colchonetas para la cama y cojines para la silla de ruedas.

No se debe cubrir estos dispositivos con fundas no indicadas ya que reducen el movimiento.

Colchón dinámico ->


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1.3.23 - Tipos de superfícies (1/2)

Las superficies dinámicas están indicadas en pacientes de medio o alto riesgo de desarrollar UPP según laEscala Braden, UPP en Estadiaje II, III, IV y pacientes con múltiples úlceras. Los tipos de superfícies son:

Colchonetas-cojines alternantes de aire en celdas grandes/pequeñas

Colchón alternante de aire

Camas: de posición lateral, fluidificadas o suspensión, bariátricas

index1.3.24 - Tipos de superfícies (2/2)

Las superficies de manejo de presión dinámica se asignan según el estadiaje de la siguiente manera:

Estadiaje II, colchoneta alternante de células pequeñas o medianas

Estadiaje III,colchoneta alternante de células medianas

Estadiaje IV, colchón dinámico de celdas grandes o cama fluidificada

En el caso de Úlceras múltiples: colchón dinámico de celdas grandes o cama fluidificada

index1.3.25 - Curas de la UPP (1/4)

La cura en ambiente húmedo (CAH) es el tipo de cura de elección en la mayoría de heridas.

Se denomina CAH porque mantiene unas condiciones fisiológicas y ambientales óptimas en el lecho deuna úlcera promoviendo el proceso de cicatrización.

Para realizar la CAH se precisan apósitos que:

• Mantengan la humedad de la lesión

Controlen el exudado

Provoquen desbridamiento autolítico

Estimulen la cicatrización.

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En el cuadro siguiente se explican los grupos de apósitos más utilizados y la utilidad más extendida. Todoslos productos tienen diversidad de medidas, presentaciones y formas de aplicación según el fabricante.

Alginatos

Apósito procedente de algas que absorben exudado abundante.

Se utilizan en lesión muy exudativas.

Carbón activado

Apósito que se utilizan para contrarrestar el olor de las heridas.

Carda Iónica

Productos bioactivos que contienen iones de zinc, calcio que al liberarse en el lecho de la herida favorecenla cicatrización.

Espumas o foams

Apósitos derivados del poliuretano que presentan alta capacidad de absorción del exudado sindescomponerse, se pueden combinar con otros productos.

Algunos manejan la presión y se utilizan en prevención.

Útiles en todos los estadios.

Film de poliuretano

Lamina de poliuretano transparente y adhesivo, no absorben exudado pero aíslan la herida.

Útiles en prevención de la fricción y como apósito secundario de fijación.

No utilizar en heridas infectada.

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Hidrocoloides

Compuestos de carboximetilcelulosa sódica, son adherentes y semitransparentes, tienen capacidad deabsorción moderada, en contacto con el exudado forman un gel y se deben retirar cuidadosamente cuandoel gel sobrepase el perímetro de la lesión.

Útiles estadios I,II sin infección.

Hidrogeles

Formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos con alto contenido en agua.

Favorecen la granulación y el desbridamiento. Si se utiliza junto la colagenasa potencia la acción de ésta.

Se presentan en el gel y malla, precisa de apósito secundario.

Se utilizan en todo tipo de heridas.

Plata

Compuestos de plata, son productos bioactivos, se utilizan para controlar la infección.

Según el fabricante varia la presentación, cantidad de plata y forma de liberación.

No adherentes

Pueden contener silicona o compuesto medicamentoso, o no.

Se aplican sobre la herida para evitar que el apósito secundario se adhiera.


La cura seca o tradicional, se basa en que la lesión debe permanecer seca para su cicatrización,sólo en las UPP de talón que no fluctúen se aconseja cura seca con povidona yodada y apósito secundariode gasas estériles.

El concepto TIME, es un esquema recomendado que ayuda a realizar la valoración de la herida crónicaen cada cura, permitiendo detectar el problemas y definiendo la intervención que se debe realizar con lafinalidad de obtener una cicatrización mejor y más rápida, reduciendo el coste económico del tratamiento

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de las heridas. El objetivo del esquema TIME es preparar el lecho de la herida y estimular el proceso decicatrización mediante la reducción del edema, del exudado y de la carga bacteriana. Las siglas provienendel inglés, Tissue, Infection, Moisture, Edge.

TIME Las siglas provienen del inglés, Tissue, Infection, Moisture, Edge.

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1.3.28 - Curas de la UPP (4/4)

Concepto TIME:

index1.3.29 - Protocolo de actuación

El protocolo de actuación de cura de la lesión ante un paciente con UPP será:

1

Valoración.

2

Aliviar la causa que produce el daño tisular.

3

Limpieza de la herida, retirando restos adheridos y exudado con suero fisiológico o agua atemperatura ambiente, nunca con antisépticos. Para la limpieza usar la mínima fuerza mecánica, nose debe secar el lecho de la herida.

4

Desbridamiento, control del tejido n viable (T): la presencia de tejido desvitalizado y/o necrosadoconstituye un obstáculo para el proceso de cicatrización. Los tipos de tejido no viable son la fibrina,los esfacelos, la escara seca o blanda y biofilm. Si es necesario desbridar el lecho de la herida

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utilizaremos el desbridamiento enzimático con colagenasa o autolítico que es el desbridamiento másnatural y fisiológico para la herida, ya que son los que producen menos dolor.

5

Infección, control de la inflamación y de la infección (I): valorar si existe infección y si existetratarla de forma tópica y/o oral.

6

Control del exudado (M): el exudado es un fluido de consistencia acuosa que fuga de los vasossanguíneos, se debe encontrar en el ambiente húmedo ideal para favorecer la cicatrización,pero el exceso de humedad como la sequedad afectan negativamente. Para una óptimagestión del exudado se utilizan apósitos absorbentes.

7

Piel perilesional, estimulación de los bordes epiteliares (E): la piel perilesional es la querodea la lesión, las alteraciones más frecuentes son la maceración, el eritema, el edema, el prurito, ladescamación. Para evitar estas alteraciones se debe proteger la piel con productos barrera.

index1.3.30 - Tratamiento del déficit de nutrición

Para la cura de las UPP se debe asegurar una adecuada ingesta dietética

para prevenir la malnutrición de acuerdo con los deseos individuales de la persona o su condición desalud.

Si se identifica alguna deficiencia y el objetivo es la curación se proporcionaran soportesnutricionales.

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index1.4 - Prevención

index1.4.1 - Prevención de las UPP

La prevención de las UPP es el pilar básico, se debe evitar la aparición de las lesiones

mediante el manejo de la presión o carga tisular,

previamente se deben identificar los factores de riesgo.

El manejo de la presión es fundamental tanto en la prevención como en el tratamiento.

Las zonas con más riesgo de UPP, son el sacro y los talones,

por lo que se tendrá especial cuidado en estas zonas.


index1.4.2 - Algunas recomendaciones (1/3)

Recomendación de superficies especiales según riesgo en la escala Braden:


Existen productos para la prevención de las UPP,

son los ácidos grasos hiperoxigenados,

se presentan en aceite o emulsión y se debe aplicar

en las zonas de riesgo 2-3 veces al día.



No se deben obviar las recomendaciones básicas de cuidados generales de la piel:

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• Valor el estado de la piel diariamente para la identificación precoz de signos de lesión, se recomiendahacerlo durante el aseo.

La incontinencia, sudoración profusa y exudado de heridas, es de especial importancia vigilar elexceso de humedad en la piel.

Hidratación diaria de la piel del paciente con productos que no contengan alcohol.

Nunca se deben efectuar masajes sobre las prominencias óseas, pues se pueden ocasionar dañosadicionales y no previenen la aparición de lesiones.

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1.4.5 - Protección local frente presión, fricción y cizallamiento

A parte de la utilización de superficies especiales paramanejo de la presión, técnica de posición y los cambiosposturales de deben tener en cuenta otras normas paraevitar el los efectos adversos de la presión, fricción ycizallamiento:

• Vigilar las zonas con dispositivos terapéuticos comosondas, mascarillas, gafas nasales, ya que existeriesgo de producir UPP iatrogénicas.

• La cama debe estar limpia, seca y sin arrugas.

• Evitar el contacto directo de prominencias óseasentre sí.

• Si es necesario elevar la cabeza de la cama (parala ingesta), hacerlo durante un período de tiempomínimo y no pasar de 30º para evitar cizallamiento.

• Si el paciente está en decúbito lateral debe estar conla cama sin elevación.

• No utilizar flotadores como superficie de asiento yaque se concentra la presión en la zona de contacto yproduce un efecto compresor provocando un edemade ventana.

index1.4.6 - Prevención de UPP en talón (1/2)

Las zonas con más riego son los talones y sacro, y existen cuidados específicos.

Avanza página para aprender sobre prevención de UPP en talón.

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1.4.7 - Prevención de UPP en talón (2/2)

Revisar diariamente el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos, uñas durante la higienediaria de los pies.

Utilizar calcetines de algodón o hilo (fibras naturales) para facilitar la transpiración cutánea.

Aplicar 2-3 veces al día ácidos grasos hiperoxigenados.

Evitar dispositivos de protección que impidan su inspección diaria.

Evitar posición pie equino.

Existen taloneras (y coderas).

index1.4.8 - Prevención de UPP en talón (3/3)

Taloneras y coderas

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1.4.9 - Prevención de la UPP en sacro (1/2)

Prevención de UPP en sacro en pacientes incontinentes:

Realizar la higiene en cada cambio de pañal, secando bien sin hacer fricción y vigilando elestado de la piel.

Hidratar la piel a diario con un suave masaje, utilizar productos barrera que la impermeabilizandel exceso de humedad o la acción irritante de la orina y heces.

Cambiar el pañal siempre que sea necesario para evitar la humedad en contacto con la piel.

Si se utilizan apósitos de prevención, vigilar las deposiciones y cambiar si éste se mancha.

Aplicar 2-3 veces al día ácidos grasos hiperoxigenados para prevenir la UPP.

index1.4.10 - Prevención de la UPP en sacro (2/2)

Los productos utilizados para prevenir las UPP son los productos barrera, los ácidos grasoshiperoxigenados y los apósitos de prevención:

Óxido de zinc

Los productos con óxido de zinc, son cremas astringentes, descongestivas e hidratantes, reducen laexposición a la humedad.

Se debe aplicar una capa fina sobre la piel limpia y seca, como desventaja no permite visualizar el estadode la piel ni se pueden pegar apósitos, si se quiere retirar debe ser con aceite, pero no es preciso retirarla.

Protectores cutáneos no irritantes

Los protectores cutáneos no irritantes es otro tipo de de producto barrera que forma una películaprotegiendo la piel frente la irritación por exudados y fluidos corporales, se comercializan en espray,toallitas, crema…y se aplica en la zona a tratar dejando secar unos segundos, la película protectora duravarios días, la ventaja es que es tranparente y resistente al agua.

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Los ácidos grasos hiperoxigenados son aceites que sirven para prevenir las UPP o tratamiento deestadio I, estimulando la elasticidad de la piel, se aplican 3-4 veces al día suavemente y sin fricción en laszonas con riesgo.

Films de protección de poliuretano

Los apósitos más utilizados para prevenir las UPP, son los film de protección, hidrocoloides y espumas ofoams. Los films de protección de poliuretano son adherentes y transparentes, protegen de lafricción y se aplican sobre la piel limpia y seca.

Los hidrocoloides son apósitos semitransparentes y adherentes, si no se emblanquecen pueden estarhasta 7 días y se debe tener especial cuidado en la retirada para no lesionar la piel.

Estos dos tipos de productos se usan sobre la área de la piel con riesgo a sufrir una UPP y tienen laventaja que al ser transparentes o semitransparentes se puede controlar si padece una lesión.

Espumas o foams

Las espumas o foams son de poliuretano y se comercializan con formas diversas especiales para sacroy talón, pueden ser adherentes, adhesivos o no, se pueden utilizar para la prevención pero se tendrán queretirar diariamente para la inspección de la piel.

index1.4.11 - Calidad de los cuidados en pacientes con lesiones

El equipo multidisciplinar que trata al paciente ya sea en una institución, en un centro de saludo en el domicilio dará cuidados de calidad, el trabajo multidisciplinar se orientará a mejorar lacalidad de vida del paciente y su entorno.

El profesional debe ser cuidadoso, debe escuchar al paciente y familia. Siempre se tratará conrespeto, sin hacer comentarios que puedan herir la sensibilidad, se modulará la voz y nunca seculpabilizará al paciente o familia de la existencia de lesiones.

En el acto de la cura se respetarán las pausas que necesite el paciente y las preferencias comola forma de fijar apósitos para que sean más cómodos.

El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el elemento de soporte básicopara garantizar los cuidados e influyen de manera decisiva en el control de síntomas y en laadaptación a las consecuencias directas e indirectas de la enfermedad. Se tendrá atención enaquellos signos que muestren claudicación del cuidador.

Ácidos grasos hiperoxigenados

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La aparición, la evolución y la resolución de las UPP es un indicador de calidad asistencial.

index1.4.12 - Educación sanitaria al paciente y/o cuidador con lesiones

La Educación sanitaria es fundamental para el paciente con enfermedad avanzada y cuidador.

El equipo que trate al paciente debe entrenar al paciente y/o cuidador, según lasposibilidades de cada familia, sobre al cuidado de la piel en general , si existe riesgo oexistencia de lesiones en la cura de éstas y prevención de nuevas.

Hay familias que asumen las curas de las lesiones y esto proporciona al paciente comodidadpara realizar la cura cuando está más tranquilo, con menos dolor o conjuntamente con lahigiene.

Se debe proporcionar información oral y escrita sobre cuidados básicos de la piel, hidratación ehigiene, cambios posturales y curas de las lesiones.

Se informará sobre las superficies especiales de alivio de presión idónea para el paciente ycomo puede conseguirla.

index1.4.13 - Fin del bloque teórico

¡Felicidades!

Has terminado el curso.

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ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM

Percepción sensorial

Exposición a la humedad Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de lesiones

cutáneas

1 Completamente limitada

Constantemente húmeda Encamado Completamente

inmóvil Muy pobre Problema

2 Muy limitada Húmeda con frecuencia En silla Muy limitada Probablemente

inadecuada Problema potencial

3 Ligeramente limitada

Ocasionalmente húmeda

Deambula ocasionalmente

Ligeramente limitada Adecuada No existe problema aparente

4 Sin limitaciones Raramente húmeda Deambula frecuentemente Sin limitaciones Excelente

REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE UPP: Se realizará con la periodicidad siguiente. Cuando se produzca un cambio de situación del paciente, se procederá igualmente a la reevaluación.

RIESGO DE UPP REEVALUACIÓN EN DÍAS

BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO 1 BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO 3 BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO 7

RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO

BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

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ESCALA EMINA Puntos Estado mental Movilidad Humedad R/C

Incontinencia Nutrición Actividad

0 Orientado Paciente orientado y consciente

Completa Autonomía completa para cambiar de posición en la cama o en la silla

No Tiene control de esfínteres o lleva sonda vesical permanente, o no tiene control de esfínter anal pero no ha defecado en 24 horas

Correcta Toma la dieta completa, nutrición enteral o parenteral adecuada. Puede estar en ayunas hasta 3 días por prueba diagnóstica, intervención quirúrgica o con dieta sin aporte proteico. Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los estándares de laboratorio.

Deambula Autonomía completa para caminar

1 Desorientado o apático o pasivo Apático o pasivo o desorientado en el tiempo y en el espacio. (Capaz de responder a órdenes sencillas)

Ligeramente limitada Puede necesitar ayuda para cambiar de posición o reposo absoluto por prescripción médica

Urinaria o fecal ocasional Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional, o lleva colector urinario o cateterismo intermitente, o tratamiento evacuador controlado

Ocasionalmente incompleta Ocasionalmente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los estándares de laboratorio.

Deambula con ayuda Deambula con ayuda ocasional (bastones, muletas, soporte humano, etc.)

2 Letárgico o hipercinético Letárgico (no responde órdenes) o hipercinético por agresividad o irritabilidad

Limitación Importante Siempre necesita ayuda para cambiar de posición

Urinaria o fecal habitual Tiene incontinencia urinaria o fecal, o tratamiento evacuador no controlado Incompleta Diariamente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albúmina y proteínas con valores iguales o superiores a los estándares de laboratorio

Siempre precisa ayuda Deambula siempre con ayuda (bastones, soporte humano, etc.)

3 Comatoso Inconsciente. No responde a ningún estímulo. Puede ser un paciente sedado

Inmóvil No se mueve en la cama ni en la silla

Urinaria y fecal Tiene ambas incontinencias o incontinencia fecal con deposiciones diarreicas frecuentes

No ingesta Oral, ni enteral, ni parenteral superior a 3 días y/o desnutrición previa. Albúmina y proteínas con valores inferiores a los estándares de laboratorio

No deambula Paciente que no deambula. Reposo absoluto

Sin riesgo: 0 Riesgo bajo: 1-‐3 Riesgo medio: 4-‐7 Riesgo alto: 8-‐15

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ESCALA ANALGÉSICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) Método secuencial farmacológico que utiliza un pequeño número de medicamentos con eficacia ampliamente demostrada y seguridad probada. Escala analgésica OMS:

Primer Escalón Segundo Escalón Tercer Escalón

No opioides +/‐ Coanalgésicos

Opioides débiles+/‐ No opioides +/‐ Coanalgésicos

Opioides potentes +/‐ No opioides +/‐ Coanalgésicos

Primer escalón: • Analgésicos no opioides: paracetamol, metamizol. • AINEs (y AAS) • Se pueden añadir fármacos coadyuvantes. Segundo escalón: Opioides débiles. • Codeína (+/‐ paracetamol), dihidrocodeína. • Tramadol: comprimidos de absorción normal y formulación retard. • Se pueden añadir fármacos del primer escalón. • Se pueden añadir fármacos coadyuvantes. Tercer escalón: Opioides potentes. • Morfina: de liberación inmediata y formulación retard. • Fentanilo: vía transcutánea y transmucoso como dosis de rescate en agudizaciones del dolor. • Metadona. • Se pueden añadir fármacos del primer escalón. • Se pueden añadir fármacos coadyuvantes. • No es conveniente mezclar opioides débiles con opioides potentes. FÁRMACOS COADYUVANTES: Los medicamentos coanalgésicos son fármacos cuya acción principal no es la analgesia pero tienen una actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos. Amitriptilina: indicada en dolor neuropático constante. Carbamacepina: indicada en dolor neuropático. Gabapentina: indicada en dolor neuropático. Corticoides: indicados en dolor óseo, neuropático Benzodiacepinas: indicadas en ansiedad, insomnio, espasmos musculares. Se utilizan clonazepam, diazepam, alprazolam, midazolam (en sedación). Neurolépticos: agitación, dolor neuropático. Bifosfonatos: en dolor óseo/metastásico refractario a otros tratamientos. Baclofeno: alternativa en el dolor neuropático lancinante y espasmos musculares.

Escala numérica En la escala de clasificación numérica, se pide al paciente que seleccione un número entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar cuánto dolor está sintiendo.

Escala analógica visual La escala analógica visual es una línea recta cuyo extremo izquierdo representa nada de dolor y el extremo derecho representa el peor dolor. Se pide al paciente que marque la línea en el punto correspondiente al dolor que siente. Esta calificación es sólo una aproximación; por ejemplo, una marca en el medio indicaría que el dolor es aproximadamente la mitad del peor dolor posible.

Escala de categorías En la escala de categorías de dolor hay cuatro niveles: nulo, leve, moderado y fuerte. Se pide al paciente que seleccione el nivel que describe mejor el dolor que siente. Ninguno (0) Leve (1–3) Moderado (4–6) Fuerte (7–10) Escala de rostros de dolor En la escala de rostros de dolor cada uno representa un estado emocional asociado a la intensidad de dolor. Se pide al paciente que elija el rostro que describe mejor cómo se siente. Esta escala de puede usarse con pacientes de tres años de edad y mayores.

ESCALA DE VALORACIÓN FUNCIONAL DE KARNOFSKY

• Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas. • Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en patologías oncológicas

y no oncológicas. • Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y la

progresión de la enfermedad del paciente. • Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses

siguientes.

Puntuación Estado del paciente

100 Normal, no presenta signos o síntomas de la enfermedad.

90 Capaz de llevar a cabo actividad normal; signos y síntomas leves.

80 Actividad normal con esfuerzo: algunos signos o síntomas de enfermedad.

70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo.

60 Requiere atención ocasional, sin embargo puede cuidarse de la mayoría de sus necesidades.

50 Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos. Encamado menos del 50% del día.

40 Imposibilitado necesita cuidados y asistencia especiales. Encamado más del 50% del día.

30 Severamente imposibilitado. Indicación de Hospitalización aunque no hay indicios de muerte inminente.

20 Muy enfermo. Tratamiento de soporte activo. Precisa hospitalización. Encamado por completo.

10 Muy grave, rápida progresión de la enfermedad. Moribundo

0 Muerte.

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) Cribaje

Puntuación

¿Ha perdido el apetito?¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o degluciones los últimos 3 meses?

0 = Anorexia grave1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia

Perdida reciente de peso (< 3 meses)

0 = perdida de peso > 3 kg. 1 = no lo sabe 2 = Perdida de peso entre 1 y 3 kg. 3 = no habido perdida de peso

Movilidad

0 = de la cama al sillón1 = autonomía en el interior 3 = sale del domicilio

¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos tres meses?

0 = si1 = no

Problemas neuropsicologicos

0 = demencia o depresión grave1 = demencia o depresión moderada 2 = sin problemas psicológicos

Índice de masa corporal IMC= peso/ talla2

0 = IMC < 191 = IMC 19‐20 2 = IMC 21‐22 3 = IMC ≥ 23

≥ 11 puntos: Normal no es necesario continuar MNA. ≤ 10 Puntos: posible malnutrición, continuar MNA.

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) Evaulación Puntuación ¿El paciente vive independientemente en su domicilio?

0 = no 1 = si

¿Toma, más de 3 medicamentos al dia?

0 = no 1 = si

¿Úlceras o lesiones cutáneas?

0 = no 1 = si

¿Cuántas comidas completas toma al día? 0 = 1 comida 1 = 2 comidas (Dos platos y postre) 2 = 3 comidas

¿Consume ...(Si o no) Productos lácteos al menos una vez al día?

0 = 0 o 1 síes 0,5 = 2 síes

Huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana? Carne, pescado o aves diariamente?

1 = 3 síes

¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?

0 = no 1 = si

¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toman al dia?

0 = menos de tres vasos 0,5 = de 3 a 5 vasos 1 = mas de 5 vasos

Forma de alimentarse

0 = necesita ayuda 1 = se alimenta solo con dificultad 2 = se alimenta solo sin dificultad

¿Considera el paciente que esta bien nutrido? (Problemas nutricionales)

0= malnutrición grave 1= no lo sabe o malnutrición moderada 2= sin problemas de nutrición

En comparación con las personas de su edad, ¿Cómo encuentra el paciente su estado actual de salud?

0 = peor 0,5 = no lo sabe 1 = igual 2 = mejor

Circunferencia braquial en cm. 0 = < 21 0,5 = 21‐22 1 = > 22

Circunferencia de la pantorrilla en cm. 0 = < 31 1 = ≥ 31

Puntuación total(Global) Evaluación global (cribaje + evaluación, máximo 30 puntos) De 17 a 23,5 puntos: riego de malnutrición Menos de 17 puntos: malnutrición

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