ICTERICIANEONATAL

HIPERBILIRRUBINEMIA

“Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas por aumento bilirrubina (Bb) sérica sobre el nivel normal para edad y peso del neonato”

.

Introducción

• La Ictericia es una de las patologías más frecuentes en el período neonatal.

• El peak ocurre entre las 72-120 horas y se resuelve entre los 7-10 días.

• Niveles “ fisiológicos” hasta 10 mgr de bilirrubinemia en el RNT y 7 mgr RNPT.

Ictericia

• En RN es visible cuando sobrepasa los 6 a 7mg/dl

• El 40 a 60% de los RNT tienen ictericia

• Generalmente es fisiológica• Si se eleva de cierto valor puede causar daño neurológico: Kernicterus

• El principal grupo de riesgo son niños con hemólisis por incompatibilidad grupo ABO o Rh

Fisiopatología

Metabolismo de la bilirrubina

GR

Hb

NCBilirrubina NC

Circulación Enterohepática

Intestino

Eritropoyesis inefectiva

Hemoproteínas

Hem libre

Sistema Retículo Endotelial

PIEL

Bilirrubina Conjugada

Urobilinógeno

Deposiciones

B-glucuronidasa

Bilirrubina NC

Flora bacteria

na

Metabolismo de la Bilirrubina

• Feto metaboliza bili en hígado materno

• Recién Nacido existe:

PRODUCCIÓN METABOLIZACIÓN EXCRECIÓN

ICTERICIA

Mayor Producción

• Masa eritrocitaria alta: Hcto 45 a 65

• Vida ½ GR baja: 90 días (en vez de 120)

• Esta situación normal es agravada en hemólisis por incompatibilidad

• Mayor destrucción de Glóbulos Rojos

Menor Metabolización

• Transporte : unión a albúmina no pasa BHE

– Saturación capacidad transporte albúmina

– Disminución capacidad transporte: prematurez, infección, enfriamiento, acidosis

– Sustancias que interfieren en unión a albúmina (salicilatos, indometacina, cloxacilina, diazepam, gentamicina, furosemida )

– Hipoalbuminemia

• Captación

– No está bién definido su mecanismo, pero sería deficiente en RN y peor en los RNPT

• Conjugación:

– Glucuronil transferasa con baja actividad inicial en RN

– Deficiente maduración en prematuros– Bajas reservas de glucógeno o aporte de glucosa– Enfermedades que la alteran: Gilbert, Cliger-Najar

Menor Excreción• Transporte activo a canalículo biliar:– Requiere ATP: afectado en stress (asfixia, infección, etc)

• Aumento Circulación enterohepática:– Ausencia de flora bacteriana urobilinógeno

– Altos niveles beta-glucuronidasa Bili NC

– Menor peristaltismo, especialmente si hay ayuno absorción de Bili NC

Toxicidad de la bilirrubina

Bilirrubina Conjugada

Bilirrubina NC unida a albúmina

Bilirrubina No Conjugada

Barrera Hemato-Encefálica

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Aumento permeabilidad BHE

Aumento permeabilidad BHE

• Sepsis• Asfixia• Acidosis• Meningitis• Convulsiones • Hiperosmolaridad• HTE

Toxicidad bilirrubina en SNC

• Produce degeneración celular y necrosis.

• Impregna especialmente los ganglios basales, hipocampo, y algunos núcleos en el tronco cerebral

• Cuadro clínico: Encefalopatía Bilirrubínica

• Anotomopatología: Kernicterus

Efectos positivos bilirrubina

• En concentraciones fisiológicas disminuye el stress oxidativo normalmente aumentado en el RN

Ictericia Fisiológica

• RNT : durante la primera semana de vida con Bilirrubina plasmática menor de 10mg/dl

• RNPT: durante la primera semana de vida con Bilirrubina Plasmática menor de 7 mg/dl

Ictericia No Fisiológica

– Ictericia Precoz: inicio de ictericia antes de las

24 horas de Vida– Cualquier aumento de la Bilirrubina sérica que requiere Fototerapia

– Velocidad ascenso: aumento de Bilirrubina superior a 0.5 mg/dl/hora

– Signos de enfermedad subyacente (Vómitos, letargia, baja de peso excesiva, apnea, alteración de la termoregulación, succión débil)

– Ictericia que persiste después de la primera semana de Vida

Etiología• Primera semana de Vida:

– Ictericia Idiopática– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh-ABO

– Hipoalimentación– Reabsorción hemática (cefalohematoma, fx clavícula)

– Policitemia– Defecto Enzimático de la Glucoroniltransferasa (Gilbert, Crigler-Najjar)

– Defecto enzimático del GR o hemoglobina (microesferocitosis, etc)

– Lactancia materna

Etiología

• Segunda semana de Vida:– Ictericia Idiopática prolongada– Leche materna– Enfermedad Hemolítica por Rh-ABO– Hipotiroidismo– Síndromes Colestásicos del Primer Trimestre: Atresia de Vía Biliar, Tirosinemia, galactosemia, Alagille, sepsis, hepatitis

Hiperbilirrubinemia Idiopática

• Exageración de la fisiológica, • No se encuentra causa, ni factor de riesgo asociados

• En cuanto sobrepasan umbral de seguridad deben ser tratadas

Hiperbilirrubinemia Por Leche Materna

• Clara asociación entre alimentación al pecho y niveles más altos de ictericia.

• Se traslapa con ictericia fisiológica, con dos formas de presentación, precoz y tardía.

1 Hipoalimentación– Mas precoz, dificultad con lactancia

2 Reabsorción bilirrubina- Retraso en expulsión de meconio- Formación urobilinoides- Beta glucoronidasa: aumentada en leche materna

Hiperbilirrubinemia Por Leche Materna

3 Inhibición excreción hepática-Pregnandiol-Lipasa/acidos grasos libres-Inhibidores no identificados

Problemas en el reconocimiento y manejo.

1-Pérdida del conocimiento médico.

2- Alta Precoz.

3-Inadecuada alimentación al pecho.

4-Seguimiento y control inadecuados.

Seminars in Fetal & Neonatal (2006)11,214Seminars in Fetal & Neonatal (2006)11,214

FisiológFisiológicaica

HipoalimentacHipoalimentaciónión

Por leche Por leche maternamaterna

Factores de Factores de la lechela leche

PresentacióPresentación (BT>7)n (BT>7)

>36 >36 horashoras

2-4 d2-4 d 4-7 d4-7 d

Tiempo Peak Tiempo Peak BTBT

3-4 d3-4 d 3-6 d3-6 d 5-15 d5-15 d

Valor PeakValor Peak 5-12 5-12 mg/dlmg/dl

>12 mg/dl>12 mg/dl >10 mg/dl>10 mg/dl

Incidencia Incidencia RNTRNT

56%56% 12-13%12-13% 2-4%2-4%

Enfermedad Hemolítica del RN

• Paso transplacentario de anticuerpos de madres aloinmunizadas por incompatibilidad de Grupo sanguíneo ABO (Clásico) o Rh (Rhesus)

• Madre Grupo 0IV feto A o B• Madre Rh(-) feto RH (+)• Destrucción del GR que se produce en el feto y/o en el Recién Nacido

Enfermedad Hemolítica del RN

• 20% de todos los Embarazos hay incompatibilidad ABO

• A pesar de la incompatibilidad un % mínimo de las madres se sensibiliza

• 1/5 de RN con Incompatibilidad ABO tiene Hiperbilirrubinemia importante

• 50% de los casos se produce en el 1er hijo, NO existiendo un patrón de recidiva predecible en Hijos posteriores

• Si existen otras causas de Ictericia Neonatal, la incompatibilidad ABO se sumará a la producción de Bilirrubina

Hiperbilirrubinemia directa o Colestásica

• Bilirrubina directa > 15% BT. Siempre patológica

• Causas• Infecciones (TORCH, sepsis bacteriana,)• Metabólicas (Galactosemia, Tirosinemia, Fructosemia, Déficit alfa1 Antitripsina)

• Fibrosis quística (ileo meconial)• Tóxicas (drogas)• Idiopáticas (hepatitis neonatal, Atresia vías biliares)

• Anamnesis

• Exámen Físico

• Exámenes de laboratorio

Clínica

Anamnesis: antecedentes• Trabajo de parto y tipo de parto: Trauma, medicamentos

• Lactancia materna• Transito Intestinal del RN• Fármacos maternos durante el embarazo• Enfermedades maternas durante embarazo: TORCH, hijo de madre Diabética

• Antecedentes de Hermano con Ictericia o Anemia en el período de RN

• Historia Familiar: Ictericia, Anemia, Esplenectomía, Hepatopatía

Historia

• Momento de aparición de ictericia antes de 24 hrs es patológico

• Velocidad de ascenso bilirrubina:

>0,5 mg / hora descartar hemólisis

Examen FísicoRegla de Kramer

Zona 1: 4 a 7 mg/dl;

Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;

Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;

Zona 4: 9 a 17 mg/dl;

Zona 5: > de 15 mg/dl.

Examen Físico

• Hematomas, equímosis

• Fractura de clavículas

• Hepato o esplenomegalia.

• Palidez

Clínica de KernicterusEncefalopatía Aguda

Fase 1: primeros 1 a 2 días succión débil, estupor, hipotonía, convulsiones

Fase 2: mitad de la primera semana hipertonía de músculos extensores, opistótonos, fiebre

Fase 3: después de la primera semana hipertonía

Encefalopatía Crónica

Primer año: Hipotonía, hiperreflexia, reflejo tónico nucal, RDSM

Después del primer año: Alteración en movimientos (coreoatetosis, balismo, temblor), pérdida de audición

N Engl J Med, Vol. 344, No. 8February 22, 2001

Exámenes de laboratorio

• Bilirrubina Total

– Toda ictericia hasta muslos o mayor– Toda ictericia de aparición antes 24hrs

• Bilirrubina directa

– No es necesaria en primeros días de vida en niño que se ve sano

– Sí en ictericias en 2ª o 3ª semana de vida

Exámenes de laboratorio

• Grupo y Rh

– Todas las madres – En RN hijos de madre 0IV y/o Rh (-)

• Coombs directo

– Sensibilidad 40-50% para enfermedad hemolítica ABO, y en Rh casi 100%

Exámenes de laboratorio

• Coombs Indirecto: poca sensibilidad y especificidad. Títulos >1:8 sugieren sensibilización en incompatibilidad Rh

• Hemograma, Hcto: (evaluar signos de hemólisis)– Anemia Macrocítica, Microesferocitos, Globulos Rojos crenados

– Reticulocitosis mayor al 6% las primeras 72 horas de vida

Exámenes de laboratorio

• Si la Bil. Directa está aumentada debe realizarce orina completa y urocultivo, y eventualmente otros exámenes para evaluar sepsis según la historia y el examen físico

• Ictericia a las 3 semanas de vida medir Bil Tot y Directa : evaluar colestasis . Deberían revisarse los resultados de TSH

“Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation” Pediatrics 2004;114:297–316

Exámenes de laboratorio

• TcP: Medidor transcutáneo de bilirrubina

– Debe ser calibrado en cada unidad para evaluar correlación con bilirrubinemia

– Mala correlación en raza negra

– Sensibilidad: 85%– Especificidad: 77%An Evidence-Base review of important issues concerning Neonatal Hiperbilirrubinemia

Pediatrics 2004; 114; 130-153

Tratamiento

• Alimentación, lactancia materna

• Fototerapia

• Exanguíneotransfusión

Fototerapia

• Luz con una longitud de onda entre 300 y 700 nm

• Efecto mas importante:– Fotoisomerización transforma bilirrubina en luminirrubina (irreversible) , que se elimina por orina y deposiciones.

• Riesgos: – Daño retinaprotección ocular– Aumento pérdidas insensibles: LM es lo mejor para hidratar, no es necesario dar otros fluidos (suero, agua)

– “Niño bronceado” en ictericia colestásica

Fototerapia

•Objetivo Fototerapia: evitar que biliT sobrepase los 20mg/dl. NNT:15-20

•Todos los niveles de Bili deben interpretarse de acuerdo a la edad en horas del RN

“Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation” Pediatrics 2004;114:297–316

Fototerapia• RNPT <1000 gr, Fototerapia preventiva/Exanguineo 12-

13 mg/dL

• ¿Cuánto debe bajar la biliT? 6 a 20% en 24h y en fototerapia intensiva 30 a 40% en 24hrs

• ¿Cuándo suspender? hasta obtener 1 o 2 cifras de Bilirrubina en disminución < 13-14mg/dl

• En EH Rh severa está indicada de regla post-exanguineo transfusión

< de 48 horas< de 48 horas > de 48 > de 48 horashoras

ExanguineoExanguineo

1001 a 1001 a 1500 g1500 g

5 mg/dl5 mg/dl 8 mg/dl8 mg/dl 13-1513-15

1501 a 1501 a 2000 g2000 g

10 mg/dl10 mg/dl 12 mg/dl12 mg/dl 15-2015-20

Mayor 2000 Mayor 2000 gg

12 mg/dl12 mg/dl 15 mg/dl15 mg/dl > 20-24> 20-24

Fototerapia intensiva

• Si está cercana a rangos de ET o previo a realizarse ET

• Fototerapia 430-490nm lo mas cercana posible al RN

• RN desnudo (sin pañales)• Cuna acrílico con sábana blanca o papel alusa para aumentar reflexión de la luz

• Puede afeitarse el pelo• Mantas de fibra óptica

Exanguíneo-Transfusión

Exanguíneo-Transfusión• Se eliminan parcialmente los GR hemolizados y revestidos de anticuerpos así como los anticuerpos libres, reemplazándolos por GR de donante que carece de antígeno sensibilizante

• Objetivo E-T:– evitar que la biliT llegue a niveles con riesgo de Kernicterus

– Corrección de la anemia – Eliminación de anticuerpos.

Exanguíneo-Transfusión

• Indicaciones:– Según curva que considera horas de vida y factores de riesgo

– Si biliT > 25mg/dl ( no restar BD)– Ascenso es mayor de 0,5 mg/hr las primeras 72 hrs

• Iniciar fototerapia intensiva urgente y preparar exanguineotransfusión

COMPLICACIONES EXANGUINEOTRANSFUSIÓN:

- Mortalidad: 3/1000 ET- Apnea, vasoespasmo, arritmias - Trombosis portal- ECN- Hemorragias- Hipocalcemia- Hipoglicemia- Trombocitopenia- Infecciones

5%