HIPERBILIRRUBINEMIAHIPERBILIRRUBINEMIA

DEFINICIÓNEntidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en

piel y mucosas provocada por aumento de bilirrubina sérica sobre los niveles considerados normales para la edad y peso del neonato.

Para que sea visible: En el RN >5-7mg/dl. En el niño mayor > 2.5 mg/dl. Y puede ser fisiológica o patológica.

Se presenta casi en 10% de los RN a término y 50% de prematuros durante la primera semana de VEU.

Valores

Hiperbilirrubinemia: Bilirrubina Indirecta (No conjugada): > 1,3 – 1,5 mg/dl. Bilirrubina Directa (Conjugada): >1,5 mg/dl y >10 % BT.

Metabolismo:

75% de la hemoglobina25% de:• Hem libre• Mioglobina y enzimas de la cadena respiratoria• Eritropoyesis ineficaz

Bilirrubina (B) En el neonato la producción de B esta por:

La alta masa eritrocitaria del neonato (Hto 61% + 7.4)

La vida media eritrocitaria es más corta (90 vs 120 d)

1g de hemoglobina produce 34-35 mg de bilirrubina.

En el neonato 6-10mg/kg/dia. 2-3 veces > que en el adulto

No conjugada –BI- Es liposoluble, circula en plasma unida a la Albúmina Unida a la albúmina no atraviesa la BHE. La B libre (anormal) puede atravesar la BHE

Cifras elevadas de B Hipoalbuminemia

CAUSAS DE AUMENTO Ictericia fisiológica del RN Ictericia enzimática hepatocelular

por déficit o ausencia de glucuronil transferasa Hemólisis

Conjugada –BD- 1 La B es Captada por hepatocito2 Conjugación por la enzima Glucuronil Transferasa

con Ácido glucurónico = Bilirrubina Conjugada BC (hidrosoluble)

3 Excreción de BC a los vías biliares y transportada por la bilis al duodeno.

4 La bilirrubina se desconjuga del ácido glucurónico por acción de la beta glucuronidasa y una parte es eliminada por heces y otra es reabsorbida (circulación enterohepática).

Progresión céfalo caudal de la ictericia.Correlación con cifras de laboratorio

Zona 1: 4 a 7 mg/dl;Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;Zona 4: 9 a 17 mg/dl;Zona 5: > de 15 mg/dl. Hay gran variabilidad en la apreciación subjetiva de la ictericia.

Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.

4. Exámenes de laboratorio: Grupo, Rh y Coombs directo: enf hemolítica por

isoinmunización Rh o grupo. Coombs directo –incompatibilidad de grupo –

BILIRRUBINA TOTAL – Aparición de ictericia en 1ras 24h. En toda ictericia que llegue o pase de zona 3 (muslos).

BH: hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, características de frotis Sospecha de hemólisis no detectada por Coombs directo. La presencia de anemia, ictericia temprana, velocidad de

ascenso de la B. VRDL (sífilis) PERFIL TIROIDEO (hipotiroidismo) TAMIZ METABOLICO (galactosemia) PROTOCOLO DE SEPSIS (proceso infeccioso)

1

BI: FISIOLÓGICA

Es la más común. Se presenta después de 24h (2-3 día)

3 días de VEU 60% RNT y 80% pretérmino BT < 12.9 mg/dl RNT y < 15 mg/dl prematuro. Fase 1: El aumento/día es <5mg/dl/24h (máx 6-8 mg/dl en 2a 4

día VEU) Fase 2: Descenso rápido al 5º (2mg) y 10º día (1.3 mg/dl) Resolución < 10 días en RNT y 2 sem en prematuro.

Causas de ictericia Fisiológica: Inmadurez del sistema enzimático del hígado Mayor producción de B en el RN (doble que en adulto) Mayor volumen de sangre circulante en relación con el peso

corporal Disminución de la supervivencia de los eritrocitos 90 vs 120 Menor concentración de glucuronil transferasa y de

deshidrogenasa del ácido difosfoglucurónico de uridina Aumento de beta glucuronidasa intestinal en los primeros 6 días

VEU Circulación enterohepática deficiente de bilirrubina del plasma Disminución de ligandina (proteína Y)

Manejo No requiere tratamiento específico solo observación. Todo niño al ser egresado debe ser evaluada la existencia de

ictericia. Citar a los 3 a 5 días para vigilar su aparición.PRETERMINO Es mas significativa la ictericia que el RNT. Alcanzan picos máximos de 10-12 mg/dl al 5to día VEU. Requieren vigilancia para evitar la encefalopatía

bilirrubínica.

BI: PATOLÓGICAICTERICIA POR ANEMIAS HEMOLITICAS1. Isoinmunes por incompatibilidad a Rh

Madre Rh – y feto Rh + Casi nunca se presenta en 1er embarazo (subsiguientes) Ocurre en el momento del parto al separarse la placenta y

entrar los eritrocitos fetales a la circulación materna = hemolisis.

La ictericia inicia aprox a los 30 min de VEU (BI). Antecedente de incompatibilidad de Rh de los padres. Dx Coombs directo positiva, anemia por hemólisis e

hiperbilirrubinemia. TX: evitar la neurotoxicidad de la B por exanguinotransfusión

y/o fototerapia. Prevención: aplicación de 300 mg de globulina humana anti-D

(RhoGham) en las 72h post alumbramiento o un aborto.

Cuando la madre es O y el neonato es A, B o AB. Puede presentarse desde el primer embarazo:

La sensibilización materna previa por contacto con Ag A y B en otros tejidos o alimentos.

Es menos grave que la isoinmunización a Rh, por ser en más tejidos.

Hemólisis es por la transferencia de Ac maternos antiaA o antiB en la circulación fetal.

Los Ac maternos (débiles) y pueden ser neutralizados en la placenta por los Ag A y B antes de entrar en la circulación fetal.

DX: Coombs directo positiva, anemia por hemólisis, hiperbilirrubinemia, incompatibilidad de grupo materno fetal.

TX: puede ser suficiente la fototerapia.

2. Isoinmunes por incompatibilidad a grupo

Policitemia: RN rubicundo o morado con Hto alto (>65%)Cianosis, dificultad respiratoria, convulsiones e hiperbilirrubinemia o asintomáticos.Tx: flebotomía y reposición con solución salina o albúmina.

Cefalohematoma: secuestro de sangre unilateral

Deglución de sangre: ictericia leve, inicio tardío, no asociado a anemia.

3. No isoinmunes

ICTERICIA POR MEDICAMENTOS.- Asociados cuando son administrados a la madre en el ultimo

trimestre o directamente al Niño: Salicilatos Sedantes (diazepam) Diuréticos (furosemide) Anticonvulsivantes (DFH) Antibióticos (Sulfas) Oxitocina Anticonceptivos Cafeína, té, etc.

El mecanismo más conocido es la competencia por los sitios de unión con la bilirrubina que ejercen estos fármacos.

TRATAMIENTO Dirigido a corregir la causa subyacente si la hubiera. Evitar la impregnación tóxica de la B en el SNC

(kernicterus). En función de la cifra de B en la edad del RN en horas.OPCIONES Fototerapia: elección

Fotooxidacion: destrucción de la B en productos pequeños excretables

Fotocoagulacion: vía principal de excreción por cambio en la conformación de la B a lumibilirrubina.

Exanguinotransfusión: Remoción mecánica de sangre (Ac) Corregir la anemia Sustraer la Bilirrubina

CONSIDERACIONES DE LA FOTOTERAPIA:

•Usar bastidor con 8 a 12 lamparas a 55 cms del paciente•Cambiar las lamparas cuando cumplan 2000 horas de uso o su energia luminica no sea la adecuada•El RN debe estar desnudo•Cubrir los ojos, impedir que se obstruyan las narinas•Tomar temperatura y vigilar hidratacion•Pesar al neonato cada 24 horas y aumentar liquidos si hay perdida de peso mayor de 2%