ASPECTOS TERAPÉUTICOS EN

HIPERBILIRRUBINEMIA

O. JULIÁN LÓPEZ URIBE

FELLOW NEONATOLOGÍA

FOTOTERAPIADEFINICIÓN

Uso de luz en espectro visible para el tratamiento de hiperbilirrubinemia.

Procedimiento frecuente unidades cuidado neonatal.

controversias

HISTORIA

Essex, Inglaterra: Hospital Rochford Religiosa: Jane Ward, Exposición solar 1956: área amarilla área pañal Tubos de ensayo: luz solar 1958: primera lámpara de fototerapia 1968: estudio, expansión global.

MECANISMO DE ACCIÓN

Afecta Bilirrubinas: capilares superficiales y espacios intersticiales

Medicamento transcutaneo

Energía lumínica cambio conformacional en bilirrubinas isómeros excretables.

Oxidación de bilirrubina

MECANISMO DE ACCIÓN

Lumirrubina

FotobilirrubinaPiel

Sangre

Hígado

Bilis

Intestino

Heces

Conjugación

BilirrubinaProductos

de oxidación

de BB

Orina

Riñón

LUZ

DETERMINANTES DE LA DOSIS

Calidad espectral de luz

Intensidad de la luz (irradiancia)

Distancia luz-piel

Área de superficie corporal expuesta

CALIDAD ESPECTRAL DE LA LUZ

Luces con longitud onda : 400 a 520 nm

Mejor penetración cutánea

Azules, verdes y turquesas

No exposición a UV

IRRADIANCIA

Intensidad de energía lumínica

Cantidad de fotones recibidos por cada cm2 cuadrado expuesto a la luz

A mayor irradiancia, mayor efectividad

Unidades: uW/cm2 /nm

Fototerapia intensiva > 30 uW/cm2 /nm

DISTANCIA PIEL, ÁREA EXPUESTA

<distancia>irradiancia

% superficie expuesta

Irradiancia diferencial

DETERMINANTES DE DOSIS

ESPECTRO DE LUZ:

460-490

IRRADIANCIA:FT estándar: 10 uW/cm2

/nmFT intensiva: 30

uW/cm2 /nm

ÁREA DE PIEL EXPUESTAFuente de luz debajo RN

Retirar pañal, Bili Bottoms

DISTANCIA DE FUENTE

< dist > irradiancia

FUENTE DE LUZ

FUENTE DE LUZ

LONGITUD DE ONDA

TIPOS DE FOTOTERAPIATUBOS

FLUORESCENTES:

Mas experiencia Diferentes tipos Luz día, azul, azul

especial. ≠ irradiancias Posición adecuada:

10 cm

TIPOS DE FOTOTERAPIALUZ HALÓGENA:

Bulbo único Irradiancia

adecuada central. > calor Compactas > distancia

TIPOS DE FOTOTERAPIADIODO EMISOR

LUZ: LED

Alta irradiancia Verde-azulada LED ambar. Eficientes,

compactas Larga duración

TIPOS DE FOTOTERAPIAFRAZADA FIBRO-

OPTICA

Bulbo tungsteno halógeno

Matriz de fibra óptica

Baja intensidad Combinación

CUIDADOS DURANTE FOTOTERAPIA Irradiancia

optima: distancia, posición, superficie de piel expuesta, mediciones.

Protección -cuidado ocular

Evaluar termorregulacion

CUIDADOS DURANTE FOTOTERAPIA

Adecuado transito intestinal

Evaluar gasto urinario

Vigilar hidratación Integridad piel Promover

interacciones padre-RN

FOTOTERAPIA Y NIVELES DE BILIRRUBINAS

Máximo efecto: 4-6 Disminución: 22% a 30%. Primeras 24H Apagar lámpara al tomar muestras Fenómeno de rebote Inexactitud de evaluación clínica Monitoreo transcutaneo

FOTOTERAPIA INTENSIVA

Irradiancia> 30 uW/cm2 /nm Fototerapia doble-triple Materiales reflectivos. Exposición cutánea adecuada Disminución marcada.10 mg/dl 12 h. Niveles frecuentes

EFECTOS COLATERALES FOTOTERAPIA

Síndrome de bebe bronceado: acumulación de porfirinas de cobre en piel.

Rash purpúreos, bulosos Porfiria congénita Daño ocular Nevos melanociticos?? Asma??

METALOPORFIRINAS

Hiperbilirrubinemia neonatal: imbalance entre producción /eliminación

Derivados de grupo Heme

Inhibidores competitivos de heme-oxigenasa (enzima limitante producción bilirrubina)

Disminución producción de CO y bilirrubinas

Heme no metabolizado excreción biliar.

METALOPORFIRINAS

Isoenzimas: HO 1, HO2. Abordaje profiláctico Tin-mesoporfirina (SnMP) Zinc-protoporfirina (ZnPP) Uso investigación: 1988.

METALOPORFIRINAS

SnMP RN con incompatibilidad ABO con

coombs +. 53 casos-69 controles. Disminución niveles pico de bilirrubinas:

40%, < fototerapia 30%. Eritema transitorio.

METALOPORFIRINASRevisión Cochrane (2009): 3 estudios, 170 pacientes < pico de bilirrubinas < riesgo de hiperbilirrubinemia severa < requerimiento de fototerapia Rash transitorio No seguimiento a largo plazo No recomendado de rutina, mas

estudios.

INMUNOGLOBULINA IVISOINMUNIZACION Rh: Circulación fetal y maternas separadas. Mezcla Feto Rh +, madre Rh – AC antiRh. Destrucción células rojas fetales Sensibilización previa Inmunoglobulina antiRh

Neonatal Network, November/December 2005, Vol 24 No 6

INMUNOGLOBULINA IVINCOMPATIBILIDAD

ABO Causa mas común de

anemia hemolítica neonatal

15% embarazos. Clínica: 4%.

Madre O,A,B. RN: A,B,AB

Unión a ag eritrocitos incompatibles.

Anemia, ictericia. Tardía

Neonatal Network, November/December 2005, Vol 24 No 6

TIPO DE SANGRE MATERN

O

ANTICUERPOS

MATERNOS

SANGRE FETAL

INCOMPATIBLE

NINGUNONO

POSIBLE

INMUNOGLOBULINA IV IVIG: solución

enriquecida con Ig G preparada de plasma humano

Formación Ag-Ac: Ac materno-Ag fetal

Receptores Fc de cel inmunes

IVIG: bloqueo de receptores Fc cel reticulo-endoteliales

Detiene destrucción glóbulos rojos

Neonatal Network, November/December 2005, Vol 24 No 6

INMUNOGLOBULINA IVREVISIÓN COCHRANE

Objetivo: evaluar si IVIG usado neonatos con ictericia hemolítica isoinmune, es efectiva reduciendo necesidad de exanguinotrasfusion.

3 estudios, 189 ptes. Incompatibilidad ABO; RH. + fototerapia

Disminución de necesidad y No de exanguinotrasfusion,

INMUNOGLOBULINA IVREVISIÓN COCHRANE

< pico der bilirrubinas (Rh) Evidencia limitada No uso rutinario, Alternativa. No efectos a largo plazo

INMUNOGLOBULINA IVGUÍA AAP Enfermedad hemolítica isoinmune (Rh-

ABO) Bt sigue elevación a pesar de

fototerapia intensiva Nivel de Bt > 2 a 3 mg, nivel de

exanguinotrasf. Si es necesario puede repetirse dosis en

12 horas Dosis: 0,5 a 1 g/kg, 2 a 4 horas

INMUNOGLOBULINA IVEFECTOS ADVERSOS

Apnea, broncoespasmo, hipotensión Disfunción hepática Eventos tromboembolicos Disfunción renal: creatinina, BUN, gasto

urinario Meningitis aséptica TRALI

Neonatal Network, November/December 2005, Vol 24 No 6

INMUNOGLOBULINA IVEFECTOS ADVERSOSENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Estudio observacional, retrospectivo 492 neonatos>34 sem, hemolisis

autoinmune 167 ptes (34%): IVIG NEC: 11 ptes : 10 grupo de IVIG, 1 grupo

de no IVIG