ENCEFALOPATIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA PRESENTACION

Encefalopatía

Hiperbilirrubinémica

DRA GABRIELA ARENAS

CASO CLINICO

RN de 35 SDG, vigoroso, peso 2,400 g, perímetro

cefálico 34 cm, talla 47 cm, sin patología

perinatal, alimentado lactancia materna exclusiva, alta

a las 48 horas, reingresa a los 6 días de vida por ictericia

generalizada, con peso al ingreso de 2,130 grs. Succión

vigorosa pero breve e ineficaz, escasas diuresis y

deposiciones. Bilirrubinas totales 32,52 mg/dl, bilirrubina

indirecta 32 mg/dl, Bh normal, glicemia normal. La EF se

observa leve temblor distal.

www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001

PREGUNTA

Cual es la conducta mas adecuada a seguir en este caso?

RESPUESTA

a.- Colchón de fibra óptica de luz continúa.

b.- Exanguinotransfusion.

c.- Fototerapia.

d.- Luz halogenada.


PREGUNTA

La secuencia más aceptada es el acúmulo en el SNC:

A.- Bilirrubina no conjugada libre no unida a albúmina

B.- La unión bilirrubina a la albumina

C.- bilirrubina conjugada unida a albumina

D.- bilirrubina no conjugada


DEFINICION

Es un Síndrome neurológico que resulta del

depósito de bilirrubina no conjugada (indirecta)

libre no unida a albumina en el Sistema

Nervioso Central, especialmente en los ganglios

basales y núcleos del tallo cerebral.


INCIDENCIA DE ACUERDO A CIFRAS DE

BILIRRUBINAS

8% con niveles de bilirrubina no conjugada de

19- 24 mg/dl.

33% con cifras de bilirrubinas indirectas de 25 a

29 mg/dl

73% con cifras de bilirrubinas de 30- 40 mg/dl


ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAINTRODUCCIÓN

1903 Schmorl: Describe el cuadro

anatomopatológico del kernicterus

Exsanguíneo transfusión, Ig AntiRho

Aumento de incidencia por “egreso temprano”

ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍA

Determinantes importantes de lesión neuronal por bilirrubina

Concentración sérica de bilirrubina no conjugada y libre

Concentración sérica de bilirrubina

Concentración sérica de albúmina

Concentración de H+

Barrera hematoencefálica

Susceptibilidad neuronal

Multifactorial

ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍABilirrubina no conjugada y libre

Lactantes de término con enfermedad hemolítica >

que con enfermedad no hemolítica

Bilirrubina 30-40 mg/dl73% encefalopatía

25-29 33%

19-24 8%

10-18 cero

Prematuros sin hiperbilirrubinemia notoria (otros

factores)


Albúmina

Menor afinidad por bilirrubina en neonatos

Desplazamiento por aniones orgánicos (asfixia) endógenos y exógenos

Aumento de bilirrubina ácida


Acidosis

Aumento de unión o captación celular de bilirrubina anión (neurona, endotelio), formación de bilirrubina ácida con unión irreversible y muerte celular


Barrera hematoencefálica

Intacta: aumento de bilirrubina anión, aumento de flujo sanguíneo cerebral

Alterada: ambiente hiperosmolar(soluciones, exsanguíneo transfusión), hipercapnia (vasodilatación, aumento de flujo). Asfixia, acidosis grave, vasculitis por infección.


Susceptibilidad neuronal

Neuronas (gangliósidos, asfixia, hemorragia, infección)


Mecanismos de neurotoxicidad por bilirrubinas

Daño en membrana celular y organelos

Alteración en uso de glucosa, fosforilación

oxidativa, ATP, síntesis de DNA y

proteínas, neurotransmisores, función de

enzimas, transporte de iones, función

sináptica, homeostasis de aa excitadores


Bilirrubina extracelular

Unión de bilirrubina anión (BA) a fosfolípido de membrana

Entrada de BA a célula

Unión de BA a fosfolípido

de membrana de organelos

Formación de Bil ácida intracelular

Formación de Bil. Ácida (BAc)

Agregación y precipi-

tación de BAc

Lesión de membrana

MUERTE NEURONAL

CUADRO CLINICO


El cuadro clínico es variable y los síntomas son progresivos

en el recién nacido a término:

Pobre succión, tono muscular fluctuante de hipotonía a tono

normal y, posteriormente, hipertonía, llanto agudo (tonalidad alta), posición de

opistótonos, ojos en sol poniente, convulsiones tónicas o

clónicas generalizadas y en algunos casos, muerte.

En el recién nacido a término, la encefalopatía puede iniciarse del segundo al quinto día de nacido

En el recién nacido pretérmino, los síntomas se pueden presentar hasta

el séptimo día de nacido.

ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICANEUROPATOLOGÍA

Tres estados neuropatológicos

Encefalopatía aguda por bilirrubina (kernicterus) del lactante de término o prematuro con hiperbilirrubinemia intensa

Encefalopatía aguda por bilirrubina (kernicterus) del prematuro sin hiperbilirrubinemia intensa

Tinción secundaria con bilirrubina de núcleos cerebrales del prematuro sin hiperbilirrubinemiaintensa (sin daño neuronal, sin topografía)


Encefalopatía aguda por bilirrubina

1. Tinción con bilirrubina (7-10 días)

Globo pálido, N.

Subtalámico, Hipotálamo*, hipocampo, S.

Negra, Nuc. Nervios craneales

(III, VIII, VII), formación reticular

(puente), cerebelo

(dentados, Purkinje*), células astas

anteriores de M.E.



2. Lesión neuronal

En topografía de sitios de depósito

Citoplasma granular

tumefacto, microvacuolas, alt. membranas, pigmento disolución

neuronal, membranas mal definidas

pérdida

neuronal, mineralización, astrocitosis

ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAASPECTOS CLÍNICOS


(kernicterus): neonato

Encefalopatía crónica por bilirrubina después

de kernicterus: principal secuela


Encefalopatía aguda por bilirrubina (kernicterus)

15% sin signos definidos, 20-30% dudosos

Alteraciones de conciencia (F. Reticular)

Alteraciones del tono y movimiento (G.

Pálido y N. subtalámico)

Alteraciones función de tallo

(alimentación, llanto) (nuc. Pares)

ASPECTOS CLINICOS

FASE I ( Dos primeros días)

Succión débil

Estupor leve (letárgico)

Hipotonía leve,

Hipomotilidad,

Convulsiones


ASPECTOS CLINICOS

FASE II ( Mitad de la primera semana)

Estupor moderado

(irritable)

Tono variable (aumentado, retrocolis-opistótonos al estímulo)

Alimentación mínima

Llanto tono alto

Fiebre 80%


ASPECTOS CLINICOS

Fase III Avanzada (pasada 1er semana)

Estupor profundo a coma

Tono aumentado, Retrocolis-Opistótonos

Alimentación nula, Llanto estridente

Crisis oculógiras, respiraciones irregulares

Fiebre

Mayoría lesión irreversible y evolución a encefalopatía crónica, muerte.


RETROCOLIS-OPISTOTONOS


Durante el primer año:

Hipotonía, REM incrementados, reflejo tónico

de cuello y de enderezamiento persistentes,

retardo en adquisición de habilidades

Mayoría camina a los 5 años


Anormalidades extrapiramidales

Atetosis predominio Miembros superiores

Alteraciones de la deglución

Fonación y movimiento facial.

Corea, balismo, distonía, temblor.

Fluctuantes. 18 meses a 8-9 años


Anormalidades de la mirada

Mirada hacia arriba.

Horizontales/verticales.

Parálisis de mirada


Encefalopatía crónica

Anormalidades auditivas: La más constante.

Núcleo y nervio coclear Progresiva

Pérdida de percepción de tonos altos

(retardo en lenguaje)

Déficit intelectual

25% C.I. < 70 (DM)

ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICADIAGNÓSTICO

Determinación de bilirrubina no conjugada, libre

antes de que aparezca neurotoxicidad.


POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO CEREBRAL

Alteraciones umbrales, latencias aumentas y tiempos de conducción

prolongación de latencias, disminución de amplitud (Intermedia); latencias muy prolongadas, amplitud muy disminuida, ondas no definibles (Tardía)


Potenciales somato Sensoriales: Aumento de tiempo de conducción de ME cervical a corteza, mejoría a 5 semanas

PEV: Aumento temprano de latencias, mejoría a 8 semanas

Neuroimágen: USG y TC no útiles.

IRM hiperintensidades en T1 en fase aguda, T2 en fase crónica


Macroscopíco:

coloración

amarillenta



Microscópico:

Picnosis,

vacuolización del

citoplasma,

desestructuración de

mitocondrias del

aparato de Golgi de

las neuronas.

Degeneración atrófica

Desmielinización.


MORTALIDAD

Periodo neonatal o primeros meses 10%

Secuelas neurológicas irreversibles 70%


SECUELAS

Parálisis cerebral coreoatetósica

Oftalmoplejía

Hipoacusia neurosensorial

Displasia del esmalte dental

Déficit cognitivo


ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICATRATAMIENTO

Enfermedades concomitantes

Prevención (Ig antiRho, transfusión fetal)

Vigilancia e Identificación Temprana (clínica, bilirrubinas, albúmina, ácido-base, PEATC para iniciar manejo)

Fototerapia

ExsanguíneotransfusiónRN término con hemólisis: 17-22 mg/dl

RN término sin hemólisis: 20 mg/dl a 25-48 hs, 25 mg/dl >48 hs

CASO CLINICO

RN de 35 SDG, vigoroso, peso 2,400 g, perímetro cefálico 34 cm, talla 47 cm, sin patología perinatal, alimentado lactancia materna exclusiva, alta a las 48 horas, reingresa a los 6 días de vida por ictericia generalizada, con peso al ingreso de 2,130 grs. Succión vigorosa pero breve e ineficaz, escasas diuresis y deposiciones. Bilirrubinas totales 32,52 mg/dl, bilirrubina indirecta 32 mg/dl, Bh normal, glicemia normal. La EF se observa leve temblor distal.


PREGUNTA

Cual es la conducta mas adecuada a seguir en este caso?

RESPUESTA

a.- Colchón de fibra óptica de luz continúa.

b.- Exanguinotransfusion.

c.- Fototerapia.

d.- Luz halogenada.


PREGUNTA

La secuencia más aceptada es el acúmulo en el SNC:

A.- Bilirrubina no conjugada libre no unida a albúmina

B.- La unión bilirrubina a la albumina

C.- bilirrubina conjugada unida a albumina

D.- bilirrubina no conjugada


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