Encefalopatía
Hiperbilirrubinémica
DRA GABRIELA ARENAS
CASO CLINICO
RN de 35 SDG, vigoroso, peso 2,400 g, perímetro
cefálico 34 cm, talla 47 cm, sin patología
perinatal, alimentado lactancia materna exclusiva, alta
a las 48 horas, reingresa a los 6 días de vida por ictericia
generalizada, con peso al ingreso de 2,130 grs. Succión
vigorosa pero breve e ineficaz, escasas diuresis y
deposiciones. Bilirrubinas totales 32,52 mg/dl, bilirrubina
indirecta 32 mg/dl, Bh normal, glicemia normal. La EF se
observa leve temblor distal.
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PREGUNTA
Cual es la conducta mas adecuada a seguir en este caso?
RESPUESTA
a.- Colchón de fibra óptica de luz continúa.
b.- Exanguinotransfusion.
c.- Fototerapia.
d.- Luz halogenada.
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PREGUNTA
La secuencia más aceptada es el acúmulo en el SNC:
A.- Bilirrubina no conjugada libre no unida a albúmina
B.- La unión bilirrubina a la albumina
C.- bilirrubina conjugada unida a albumina
D.- bilirrubina no conjugada
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DEFINICION
Es un Síndrome neurológico que resulta del
depósito de bilirrubina no conjugada (indirecta)
libre no unida a albumina en el Sistema
Nervioso Central, especialmente en los ganglios
basales y núcleos del tallo cerebral.
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INCIDENCIA DE ACUERDO A CIFRAS DE
BILIRRUBINAS
8% con niveles de bilirrubina no conjugada de
19- 24 mg/dl.
33% con cifras de bilirrubinas indirectas de 25 a
29 mg/dl
73% con cifras de bilirrubinas de 30- 40 mg/dl
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ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAINTRODUCCIÓN
1903 Schmorl: Describe el cuadro
anatomopatológico del kernicterus
Exsanguíneo transfusión, Ig AntiRho
Aumento de incidencia por “egreso temprano”
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ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍA
Determinantes importantes de lesión neuronal por bilirrubina
Concentración sérica de bilirrubina no conjugada y libre
Concentración sérica de bilirrubina
Concentración sérica de albúmina
Concentración de H+
Barrera hematoencefálica
Susceptibilidad neuronal
Multifactorial
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍABilirrubina no conjugada y libre
Lactantes de término con enfermedad hemolítica >
que con enfermedad no hemolítica
Bilirrubina 30-40 mg/dl73% encefalopatía
25-29 33%
19-24 8%
10-18 cero
Prematuros sin hiperbilirrubinemia notoria (otros
factores)
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍA
Albúmina
Menor afinidad por bilirrubina en neonatos
Desplazamiento por aniones orgánicos (asfixia) endógenos y exógenos
Aumento de bilirrubina ácida
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍA
Acidosis
Aumento de unión o captación celular de bilirrubina anión (neurona, endotelio), formación de bilirrubina ácida con unión irreversible y muerte celular
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍA
Barrera hematoencefálica
Intacta: aumento de bilirrubina anión, aumento de flujo sanguíneo cerebral
Alterada: ambiente hiperosmolar(soluciones, exsanguíneo transfusión), hipercapnia (vasodilatación, aumento de flujo). Asfixia, acidosis grave, vasculitis por infección.
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍA
Susceptibilidad neuronal
Neuronas (gangliósidos, asfixia, hemorragia, infección)
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍA
Mecanismos de neurotoxicidad por bilirrubinas
Daño en membrana celular y organelos
Alteración en uso de glucosa, fosforilación
oxidativa, ATP, síntesis de DNA y
proteínas, neurotransmisores, función de
enzimas, transporte de iones, función
sináptica, homeostasis de aa excitadores
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAFISIOPATOLOGÍA
Bilirrubina extracelular
Unión de bilirrubina anión (BA) a fosfolípido de membrana
Entrada de BA a célula
Unión de BA a fosfolípido
de membrana de organelos
Formación de Bil ácida intracelular
Formación de Bil. Ácida (BAc)
Agregación y precipi-
tación de BAc
Lesión de membrana
MUERTE NEURONAL
CUADRO CLINICO
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El cuadro clínico es variable y los síntomas son progresivos
en el recién nacido a término:
Pobre succión, tono muscular fluctuante de hipotonía a tono
normal y, posteriormente, hipertonía, llanto agudo (tonalidad alta), posición de
opistótonos, ojos en sol poniente, convulsiones tónicas o
clónicas generalizadas y en algunos casos, muerte.
En el recién nacido a término, la encefalopatía puede iniciarse del segundo al quinto día de nacido
En el recién nacido pretérmino, los síntomas se pueden presentar hasta
el séptimo día de nacido.
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICANEUROPATOLOGÍA
Tres estados neuropatológicos
Encefalopatía aguda por bilirrubina (kernicterus) del lactante de término o prematuro con hiperbilirrubinemia intensa
Encefalopatía aguda por bilirrubina (kernicterus) del prematuro sin hiperbilirrubinemia intensa
Tinción secundaria con bilirrubina de núcleos cerebrales del prematuro sin hiperbilirrubinemiaintensa (sin daño neuronal, sin topografía)
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICANEUROPATOLOGÍA
Encefalopatía aguda por bilirrubina
1. Tinción con bilirrubina (7-10 días)
Globo pálido, N.
Subtalámico, Hipotálamo*, hipocampo, S.
Negra, Nuc. Nervios craneales
(III, VIII, VII), formación reticular
(puente), cerebelo
(dentados, Purkinje*), células astas
anteriores de M.E.
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICANEUROPATOLOGÍA
Encefalopatía aguda por bilirrubina
2. Lesión neuronal
En topografía de sitios de depósito
Citoplasma granular
tumefacto, microvacuolas, alt. membranas, pigmento disolución
neuronal, membranas mal definidas
pérdida
neuronal, mineralización, astrocitosis
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAASPECTOS CLÍNICOS
Encefalopatía aguda por bilirrubina
(kernicterus): neonato
Encefalopatía crónica por bilirrubina después
de kernicterus: principal secuela
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAASPECTOS CLÍNICOS
Encefalopatía aguda por bilirrubina (kernicterus)
15% sin signos definidos, 20-30% dudosos
Alteraciones de conciencia (F. Reticular)
Alteraciones del tono y movimiento (G.
Pálido y N. subtalámico)
Alteraciones función de tallo
(alimentación, llanto) (nuc. Pares)
ASPECTOS CLINICOS
FASE I ( Dos primeros días)
Succión débil
Estupor leve (letárgico)
Hipotonía leve,
Hipomotilidad,
Convulsiones
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ASPECTOS CLINICOS
FASE II ( Mitad de la primera semana)
Estupor moderado
(irritable)
Tono variable (aumentado, retrocolis-opistótonos al estímulo)
Alimentación mínima
Llanto tono alto
Fiebre 80%
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ASPECTOS CLINICOS
Fase III Avanzada (pasada 1er semana)
Estupor profundo a coma
Tono aumentado, Retrocolis-Opistótonos
Alimentación nula, Llanto estridente
Crisis oculógiras, respiraciones irregulares
Fiebre
Mayoría lesión irreversible y evolución a encefalopatía crónica, muerte.
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RETROCOLIS-OPISTOTONOS
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAASPECTOS CLÍNICOS
Durante el primer año:
Hipotonía, REM incrementados, reflejo tónico
de cuello y de enderezamiento persistentes,
retardo en adquisición de habilidades
Mayoría camina a los 5 años
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAASPECTOS CLÍNICOS
Anormalidades extrapiramidales
Atetosis predominio Miembros superiores
Alteraciones de la deglución
Fonación y movimiento facial.
Corea, balismo, distonía, temblor.
Fluctuantes. 18 meses a 8-9 años
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAASPECTOS CLÍNICOS
Anormalidades de la mirada
Mirada hacia arriba.
Horizontales/verticales.
Parálisis de mirada
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICAASPECTOS CLÍNICOS
Encefalopatía crónica
Anormalidades auditivas: La más constante.
Núcleo y nervio coclear Progresiva
Pérdida de percepción de tonos altos
(retardo en lenguaje)
Déficit intelectual
25% C.I. < 70 (DM)
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICADIAGNÓSTICO
Determinación de bilirrubina no conjugada, libre
antes de que aparezca neurotoxicidad.
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICADIAGNÓSTICO
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO CEREBRAL
Alteraciones umbrales, latencias aumentas y tiempos de conducción
prolongación de latencias, disminución de amplitud (Intermedia); latencias muy prolongadas, amplitud muy disminuida, ondas no definibles (Tardía)
ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICADIAGNÓSTICO
Potenciales somato Sensoriales: Aumento de tiempo de conducción de ME cervical a corteza, mejoría a 5 semanas
PEV: Aumento temprano de latencias, mejoría a 8 semanas
Neuroimágen: USG y TC no útiles.
IRM hiperintensidades en T1 en fase aguda, T2 en fase crónica
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ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICADIAGNÓSTICO
Macroscopíco:
coloración
amarillenta
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ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICADIAGNÓSTICO
Microscópico:
Picnosis,
vacuolización del
citoplasma,
desestructuración de
mitocondrias del
aparato de Golgi de
las neuronas.
Degeneración atrófica
Desmielinización.
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MORTALIDAD
Periodo neonatal o primeros meses 10%
Secuelas neurológicas irreversibles 70%
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SECUELAS
Parálisis cerebral coreoatetósica
Oftalmoplejía
Hipoacusia neurosensorial
Displasia del esmalte dental
Déficit cognitivo
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ENCEFALOPATÍA HIPERBILIRRUBINÉMICATRATAMIENTO
Enfermedades concomitantes
Prevención (Ig antiRho, transfusión fetal)
Vigilancia e Identificación Temprana (clínica, bilirrubinas, albúmina, ácido-base, PEATC para iniciar manejo)
Fototerapia
ExsanguíneotransfusiónRN término con hemólisis: 17-22 mg/dl
RN término sin hemólisis: 20 mg/dl a 25-48 hs, 25 mg/dl >48 hs
CASO CLINICO
RN de 35 SDG, vigoroso, peso 2,400 g, perímetro cefálico 34 cm, talla 47 cm, sin patología perinatal, alimentado lactancia materna exclusiva, alta a las 48 horas, reingresa a los 6 días de vida por ictericia generalizada, con peso al ingreso de 2,130 grs. Succión vigorosa pero breve e ineficaz, escasas diuresis y deposiciones. Bilirrubinas totales 32,52 mg/dl, bilirrubina indirecta 32 mg/dl, Bh normal, glicemia normal. La EF se observa leve temblor distal.
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PREGUNTA
Cual es la conducta mas adecuada a seguir en este caso?
RESPUESTA
a.- Colchón de fibra óptica de luz continúa.
b.- Exanguinotransfusion.
c.- Fototerapia.
d.- Luz halogenada.
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PREGUNTA
La secuencia más aceptada es el acúmulo en el SNC:
A.- Bilirrubina no conjugada libre no unida a albúmina
B.- La unión bilirrubina a la albumina
C.- bilirrubina conjugada unida a albumina
D.- bilirrubina no conjugada
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