TRATAMIENTO DE ENCEFALOPATA HEPTICA (EH)Los objetivos principales del tratamiento de la EH estn encaminados a disminuir la produccin del amonio y a incrementar su detoxificacin. Para ello las estrategias ms usadas son: a) En el intestino, disminuir la formacin y el paso a la circulacin de sustancias nitrogenadas intestinales en general y de amonaco en particular. b) A nivel heptico potenciar el metabolismo de las toxinas. c) A nivel de la barrera hematoenceflica, disminuir el paso de amonaco. d) A nivel cerebral contrarrestar las alteraciones en los diferentes sistemas neurotransmisores. Lo primero es disminuir o suspender las protenas en la dieta (20 gramos/da). Se ha intentado administrar preparados proticos de origen vegetal con 40 a 80 gramos de protena diarios para complementar el aporte disminuido de protenas de origen animal. Cuando el paciente entre en coma se debe suspender la dieta por va enteral e iniciar nutricin parenteral total. Los medicamentos ms usados son la lactulosa y el lactitol (IMPORTAL) por va oral, disacridos sintticos no absorbibles que son fermentados por la flora intestinal, lo cual produce disminucin del pH local y disminucin de la produccin y reabsorcin del amonaco. La dosis de ambos se titula hasta alcanzar al menos cuatro deposiciones diarias. Se deben mantener luego de haberse resuelto el cuadro de encefalopata. Algunos efectos secundarios de los disacridos son flatulencia, diarrea, nuseas y dolor abdominal. Por el sabor, la lactulosa es menos tolerada que el lactitol (IMPORTAL). Se administran antibiticos poco absorbibles que destruyen las bacterias proteolticas y como consecuencia disminuyen la formacin de derivados nitrogenados. Se prefieren la neomicina o la paraneomicina. La neomicina, que es tan eficaz como la lactulosa en el tratamiento de la EH, se prescribe en dosis de 2 a 4 gramos/da. El metronidazol es tan eficaz como la neomicina, en dosis de 800 mg/da. El paciente debe estar bien hidratado y perfundido. Se administra zinc 600 mg/da, que es cofactor de dos de las cinco enzimas que intervienen en el ciclo de la rea, y que disminuye los niveles de amonemia con mejora del cuadro de encefalopata. Dentro de los antibiticos, recientemente se han hecho estudios con la rifaximina con resultados prometedores: Dieta: protenas 0,5 g/kg/da, aporte calrico mediante carbohidratos y lpidos. Si la EH no se resuelve en 24 a 48 horas, se deben dar protenas 0,8 a 1 g/kg/da. La dieta libre de protenas solo est indicada si se prev que el cuadro se resuelve en pocas horas (estreimiento, sedantes). Lactulosa: por va oral o sonda nasogstrica, 60 a 80 gramos divididos en 3 4 dosis; tambin se puede usar en enemas con 200 gramos de lactulosa en 700 mL de agua para aplicar cada 8 a 12 horas con sonda Foley a fin de prolongar el tiempo de retencin. Se pueden unir ambas formas en casos avanzados de EH y en hemorragia de vas digestivas. Lactitol (IMPORTAL): 60 a 80 gramos por va oral en 3 a 4 dosis, o en enemas. El objetivo es que el paciente presente 2 a 3 deposiciones pastosas al da sin que sean diarricas.

TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE ACCINAccin a nivel intestinal, disminuyendo la produccin de neurotoxinas y su paso a la circulacin sistmica Dieta hipoprotica, disacridos no absorbibles (lactulosa, lactitol (IMPORTAL)), antibiticos no absorbibles

Accin a nivel heptico, potenciando el metabolismo del amonaco Suplementos de zinc, formulaciones de ornitina-aspartato

Accin a nivel de la barrera hematoenceflica disminuyendo el acceso de neurotoxinas Aminocidos de cadena ramificada

Accin a nivel cerebral, contrarrestando las alteraciones en los diferentes sistemas neurotransmisores Antagonistas de los receptores de benzodiazepinas (flumazenil)

Trasplante heptico

TRATAMIENTO ESPECFICO Lo primero es diagnosticar y eliminar los factores desencadenantes: desequilibrios hidroelectrolticos, hemorragia, sepsis, suspensin de diurticos y sedantes. Se ha planteado el tratamiento basado en la hiptesis de los neurotransmisores falsos, el cual consiste en la administracin intravenosa de soluciones de aminocidos ramificados (racmicos) que ha mostrado efectos benficos, aunque no se sabe si se debe incluir como medida general o especfica para mantener el estado nutricional del paciente. Estos tratamientos han sido con flumazenil, medicamento antagonista de la accin de las benzodiacepinas, En el estudio de Di Lorenzo referido por Han en su reciente artculo de Critical Care Medicine, el flumazenil demostr mejora del estado mental en 15% de los pacientes tratados con flumazenil vs. solo 3% de los tratados con placebo. Sin embargo, hay dudas con respecto a la aleatorizacin de los enfermos y es claro que los efectos benficos del flumazenil en este caso siguen siendo debatidos, por lo que no se ha convertido en un estndar de tratamiento. De hecho la revisin Cochrane sobre el flumazenil en EH aguda y crnica, concluye que no tuvo efecto ni en la recuperacin neurolgica ni en la supervivencia; sin embargo, s se vio efecto en la mejora de la EH a corto plazo en pacientes con pronstico favorable. Por el momento, el bloqueo de los receptores GABA/benzodiacepina con flumazenil slo debe usarse cuando se haya establecido que la encefalopata es precipitada por la ingestin de benzodiacepinas.Tambin se ha administrado benzoato sdico 10 gramos/da, el cual se combina con el amonaco para formar cido hiperrico y con la glutamina para formar fenilglutamina, que son eliminados en la orina. Produce disminucin de la amonemia, eludiendo el ciclo de la rea. Es tan efectivo como la lactulosa y no tiene efectos colaterales especficos. La l-ornitina-l-aspartato, utilizada con el fin de incrementar la detoxificacin del amonio por el aumento de la sntesis de rea y glutamina, ha demostrado utilidad en varios estudios clnicos controlados. En estos el principial efecto beneficioso ha sido sobre la funcin neurolgica. La l-orinitina-l-aspartato debe administrarse por va oral, 18 gramos/da en tres tomas. An no existen estudios controlados contra lactulosa y por lo tanto sigue siendo una herramienta de segunda lnea. La L-carnitina en pequeos estudios se ha visto que ha mejorado los sntomas de la encefalopata. No se sabe si acta a nivel de la captacin del amoniaco o a nivel central. El tratamiento quirrgico en los pacientes cirrticos con encefalopata crnica y deterioro progresivo de la condicin clnica es el trasplante heptico. Luego del primer evento de EH aguda, se deben iniciar los estudios pretransplante.

Factores precipitantes de EH y sus tratamientos especficosFactores precipitantes Tratamiento

Hemorragia digestiva Aspiracin de restos hemticos por sonda nasogstrica, disacridos no absorbibles, descontaminacin intestinal

Infecciones Antibioticoterapia segn foco, por lo general cefalosporinas de tercera generacin

Insuficiencia renal Tratar el factor desencadenante (retirar AINES, ajustar dosis de diurticos, etc)

Desequilibrios electrolticos (diurticos, vmito, diarreas) Tratamiento del factor desencadenante y corregir segn qumica sangunea, retirar laxantes, ajustar dosis de diurticos

Sedantes Retirar benzodiazepinas u otros sedantes, administracin de flumazenil

Estreimiento Acentuar tratamiento con disacridos no absorbibles incluyendo su administracin mediante enemas

Dieta hiperprotica Dieta hipoprotica

Manejo de la encefalopata heptica.Existen una serie de medidas generales a tener en cuenta: identificar y corregir las causas desencadenantes; descartar otras causas de alteracin mental en pacientes cirrticos; descartar hemorragia digestiva o infecciones; y retirada de frmacos hipnticos o diurticos. En cuanto a las medidas especficas, van encaminadas hacia la disminucin de la produccin de amonio o al aumento de su eliminacin Disacridos no absorbiblesLa lactulosa (-galactosido-fructosa) y el lactitol (-galactosido-sorbitol) son los tratamientos de los que existen ms datos, ya que han sido usados en prctica clnica desde hace tiempo. En consecuencia, se consideran de primera eleccin en el tratamiento de la EH. La eficacia clnica de lactulosa y de lactitol es la misma, sin embargo lactitol parece ser tolerado mejor, debido a un mejor sabor y a que produce menos meteorismo La lactulosa es metabolizada por las bacterias colnicas en cido actico y cido lctico, los cuales acidifican el medio (reduciendo el pH) y, por consiguiente, impiden el crecimiento de las bacterias productoras de amonio. Este efecto acidificador se suma a su efecto catrtico y laxante (eliminando otro posible desencadenante, como es el estreimiento) y a la reduccin de consumo de glutamina en la pared intestinal. La lactulosa se ha mostrado efectiva en mejorar la calidad de vida en pacientes con EHM, evaluada por test psicomtricos. Recientemente, se ha publicado un metaanlisis en el que se confirma los efectos beneficiosos de la lactulosa en pacientes con EHM frente a placebo o no intervencin (mejora en test psicomtricos, en evitar progresin a EH y en niveles de amonio, no as respecto a mortalidad). Respecto a EH, en 2004 una revisin de la Cochrane concluy que los estudios hasta la fecha no tenan la calidad suficiente para recomendar su uso. Posteriormente, se ha mostrado superior a placebo en la prevencin de EH (19.6% vs 46.8%). Por ltimo, parece ser tambin eficaz en la profilaxis secundaria de EH. La dosis empleada es 15ml-60 ml dos o tres veces cada 24 horas, hasta conseguir 2-3 deposiciones blandas al da. Estos frmacos presentan escasos efectos secundarios: los ms comunes son la alteracin de la percepcin del gusto y el meteorismo.AntibiticosDeterminados antibiticos han sido tiles en la disminucin de los niveles plasmticos de amonio. El objetivo de su uso es reducir la produccin de amonio en el intestino, eliminando las bacterias con actividad ureasa (adems de disminuir la translocacin bacteriana y la respuesta inflamatoria sistmica). El primero utilizado fue la neomicina, que acta unindose a la unidad 30s del ribosoma e inhibe la sntesis proteica. A pesar de su baja absorcin (4%), los macrlidos no representan la mejor opcin, debido a su ototoxicidad y nefrotoxicidad (incrementadas en pacientes con mala funcin heptica). El metronidazol se ha mostrado tan eficaz como la neomicina, pero su elevada absorcin y su neurotoxicidad, junto con su metabolismo heptico (lo que incrementa el riesgo de toxicidad en enfermedad heptica) hacen inadecuado su uso.La rifaximina se ha postulado como la mejor alternativa. Se trata de un antibitico oral de amplio espectro (bacterias GRAM+ y GRAM-, aerobias y anaerobias) y escasamente absorbible (