UNIVERSIDAD NACIONALPEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANADEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS CLNICAS

PEDIATRA ISEMINARIO: HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

ALUMNOS:

GAMBOA DAZ RichardGASTELO LIVAQUE Julio AdrinGONZALEZ LAGUADO Erick AlexanderGUERRERO VALLADOLID Luis ArmandoGUEVARA COTRINA Yessenia AnalTAVARA CHUPILLN Ana Rosa

DOCENTE:

Dr. Carmen Zegarra Hinostroza

Chiclayo Abril del 2012

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OBJETIVOS

Definir una hiperbilirrubinemia neonatal, mencionando sus posibles causas, para su posterior manejo y tratamiento adecuado.Conocer la definicin de la hiperbilirrubinemia, comprender la fisiologa de la degradacin y el metabolismo de la bilirrubina en el RN.Conocer los distintos tipos de tratamiento que se pueden utilizar en la hiperbilirrubinemia neonatal, los tratamientos especficos, y el empleado en la hiperbilirrubinemia severa.Conocer las manifestaciones clnicas de la hiperbilirrubinemia, as como la aproximacin diagnstica y el manejo primario del recin nacido con hiperbilirrubinemia.

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

I. INTRODUCCIN

La hiperbilirrubinemia o ictericia del recin nacido es un problema comn de los neonatos y suele ser benigno 1. La ictericia, como nico hallazgo inicial, es una de las formas habituales de presentacin de las hepatopatas infantiles e, incluso, hay que tenerla en cuenta como primera manifestacin de enfermedades no primariamente hepticas. No tiene en s misma ninguna especificidad diagnstica.Es muy importante tener en cuenta que el espectro de causas de enfermedad heptica y su habitual forma de debut son muy diferentes segn sea la edad del nio. En el recin nacido o lactante, las causas de hepatopata predominantes son: la inflamacin idioptica (atresia biliar) y los trastornos genticos (colestasis intraheptica, dficit alfa-1-AT, metabolopatas, etc.), y la presentacin habitual es la de un cuadro de ictericia colesttica que en un porcentaje pequeo asocia una situacin de fallo heptico. En el lactante o nios mayores, las posibles causas de hepatopata son ms variadas (congnitas o adquiridas) y se detectan frecuentemente de forma casual o ante sntomas inespecficos (astenia, anorexia, dolor abdominal, etc.). Es en este grupo de nios donde con frecuencia es la deteccin de una elevacin de transaminasas y, con menos frecuencia, de una ictericia lo que constituye con frecuencia el punto de partida para el diagnstico de su enfermedad heptica.Las enfermedades hepticas en la infancia pueden presentarse, la mayora de ellas, de formas diferentes (p. ej.: la enfermedad de Wilson puede debutar como un fallo heptico agudo con ictericia o diagnosticarse en el estudio de un paciente tras el hallazgo de transaminasas elevadas) o debutar con una presentacin clnica constante (p. ej.: la atresia biliar como ictericia colesttica en las primeras semanas de vida).A lo largo de este tema, se irn describiendo las distintas entidades que pueden debutar como una ictericia colesttica pero teniendo en cuenta que, en muchas ocasiones, pudiera ser otra la forma de presentacin (aumento de transaminasas, fallo heptico, etc.) .II. DEFINICION

La ictericia, o tinte amarillento de piel y escleras, es la traduccin clnica del aumento de la cifra de bilirrubina total en sangre por encima de 1,5-2 mg/dL. La ictericia aparece cuando la bilirrubina total alcanza, aproximadamente, 5 mg/dL.Este incremento puede producirse por aumento de la fraccin indirecta (no conjugada) que si es intensa y no tratada puede ser neurotxica o de la fraccin directa (conjugada) que suele reflejar una enfermedad heptica o sistmica grave.

III. INCIDENCIA

La ictericia afecta alrededor del 60% de los nios nacidos a termino y del 80% de los nios prematuros durante la primera semana de vida, por lo que se trata de uno de los hallazgos mas frecuentes en la exploracin del recin nacido (RN) . Alrededor del 5% de los recin nacidos con ictericia tienen niveles de bilirrubina lo suficientemente elevados como para precisar tratamiento con fototerapia. Niveles mas altos de bilirrubina pueden producir dao cerebral con resultados devastadores y permanentes (kernicterus), secuelas que se pueden evitar con una adecuada monitorizacin de todos los recin nacidos ictricos.En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao 2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que reportan mayor tasa de incidencia. Se observa con ms frecuencia en neonatos prematuros que en neonatos a trmino.

IV. FISIOLOGIA DE LA BILIRRUBINAEl recin nacido en general tiene una predisposicin a la produccin excesiva de bilirrubina debido a que posee un nmero mayor de glbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya estn envejecidos y en proceso de destruccin; adems que el sistema enzimtico del hgado es insuficiente para la captacin y conjugacin adecuadas. La ingesta oral est disminuida los primeros das, existe una disminucin de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulacin entero-heptica. Finalmente, al nacimiento el neonato est expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formacin de bilirrubina y adems ya no existe la dependencia fetal de la placenta. Cuadro 1.

CATABOLISMO DEL HEMOEn condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 1 a 2 x108 eritrocitos cada hora. Cuando la hemoglobina es catabolizada, la porcin protenica globina puede ser usada nuevamente como tal o bajo la forma de sus aminocidos constituyentes. El hierro del grupo hemo entra a la fuente comn de hierro para tambin ser reutilizado. Sin embargo, la porcin porfirinica es degradada y eliminada. Al envejecer, los sistemas metablicos de los hemates se hacen menos activos y ms frgiles; en este momento la clula se rompe al pasar a travs de un punto estrecho de la circulacin, lo que ocurre principalmente en el bazo. La hemoglobina liberada es fagocitada casi de inmediato por los macrfagos en muchas partes del organismo, especialmente en las clulas de kupffer hepticas, en el bazo y medula sea. La hemo-oxigenasa acta sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de monxido de carbono, hierro y biliverdina. El hierro resultante es liberado a la sangre, y es transportado por la transferrina a la medula sea para la formacin de nueva hemoglobina y produccin de nuevos hemates, o al hgado y otros tejidos para almacenarlo unido a ferritina. El otro producto de la desintegracin de la hemoglobina es la biliverdina la cual es convertida en bilirrubina no conjugada por accin de la enzima biliverdina reductasa. Esta es un anin liposoluble y txico en su estado libre.Se calcula que 1 g de hemoglobina rinde 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al da por cada kilogramo de peso corporal..

La transformacin de los anillos pirrlicos del grupo hemo en bilirrubina implica una serie de transformaciones bioqumicas absolutamente esenciales para su excrecin. Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destruccin diaria de los glbulos rojos, el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula sea y en el hgado de las enzimas microsmicas P-450 y citocromo B-5. Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser excretada, proceso que involucra varios pasos.

1) TRANSPORTE DE LA BILIRRUBINA.

La bilirrubina, denominada tambin bilirrubina no conjugada o indirecta, circula en el plasma unida a la albmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede aparecer bilirrubina no conjugada libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la albmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de sustancias y factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con la albmina. La presencia de bilirrubina no conjugada libre es siempre anormal y lleva al pasaje al SNC y eventual dao del cerebro.La albmina capta dos molculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unin lbil y puede liberarse fcilmente en presencia de factores clnicos (deshidratacin, hipoxemia, acidosis), agentes teraputicos (cidos grasos por alimentacin parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzlico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unin y liberan bilirrubina en forma libre a la circulacin. Un gramo de albmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra fcilmente al tejido nervioso causando encefalopata bilirrubnica.

2) CAPTACIN DE LA BILIRRUBINA POR LAS CLULAS DEL PARNQUIMA HEPTICOLa bilirrubina circulante es captada por receptores especficos del polo sinusoidal del hepatocito. Ya en la clula heptica, el hepatocito toma la bilirrubina y la une a protenas (ligandinas & protenas y-z) para ser transportada al retculo endoplasmtico. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albmina y es captada en sitios especficos por las protenas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 das de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el retculo endoplsmico liso, donde se lleva a cabo la conjugacin

3) CONJUGACIN DE LA BILIRRUBINA EN EL RETCULO ENDOPLASMTICO LISOLa conjugacin es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de la bilirrubina. Principalmente (80%) se conjuga con cido glucurnico formndose monoglucornido de bilirrubina por accin de la enzima UDP- glucuronil transferasa. En baja proporcin se forma sulfato de bilirrubina (20%). Se obtiene as la llamada bilirrubina conjugada o directa que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a travs de las membranas celulares. Bajo condiciones fisiolgicas toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra conjugada. La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es ms baja en los primeros das de vida. El principal estmulo fisiolgico para aumentar su actividad son los niveles sricos de bilirrubina. Puede ser estimulada por tratamiento farmacolgico con fenobarbital.Existen defectos congnitos en la captacin y conjugacin de la bilirrubina de los cuales el ms frecuente es el sndrome de Gilbert y en los recin nacidos el Sndrome de Crigler-Najjar I y II.

4) EXCRECIN Y REABSORCIN DE LA BILIRRUBINA. CIRCULACIN ENTEROHEPTICA.La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada activamente hacia los canalculos biliares, de los canalculos a la vescula biliar y luego al intestino delgado. Por accin de las bacterias intestinales, se transforma en urobilingeno y se elimina por heces como estercobilingeno.La bilirrubina conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal. Por circulacin enteroheptica, la mayor parte (90%) vuelve al hgado y reinicia el circuito hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al rin por la circulacin general y filtra a travs del glomrulo renal. En el neonato, debido a la ausencia de una flora bacteriana normal, en los primeros das de vida la materia fecal no tiene coloracin. La bilirrubina es desconjugada por medio de la enzima -glucoronidasa de la pared intestinal. El producto final de esta desconjugacin es bilirrubina no conjugada, que es re-absorbida en el intestino y unida a la albmina. Es llevada a travs de la circulacin enteroheptica hacia el hgado, para su nueva captacin y conjugacin.A medida que se desarrolla la flora bacteriana se incrementa la formacin de los urobilingenos fecales. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado transito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugacin de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulacin entero heptica.

V. CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LAS HIPERBILIRRUBINEMIASLa causa ms frecuente, es la ictericia fisiolgica, le siguen las hemolticas por isoinmunizacin o por dficit enzimtico (glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa).Las hemolticas aparecen al nacer, tener un inicio precoz. La fisiolgica, aparece al 3er o 4to da, mientras que las ictericias por hepatitis, o por atresia de vas biliares, son ms tardas y prolongadas.PARAMETROICTERICIA FISIOLOGICAICTERICIA PATOLOGICA

InicioDespus de las 24 hrs de vidaAntes de las 24 hrs de vida.

Concentracin srica de bilirrubinaAumenta menos de 5 mg % por da

Aumenta ms de 5 mg % por da.

Nivel en el RN de trminoDe 6 a 8 mg % en el 3 a 4 da, y disminuye en el 7 a 10 da.

Mayor a 12,9 mg % en el 3 a 4 da y persiste ms de una semana.

Nivel en el RN pretrminoDe 10 a 12 mg en el 5 a 6 da ydisminuye en 10 a 15

Mayor a 15 mg % en el 5 a 6 da y persiste ms de 2 semanas.

Pronstico del cuadroSe considera benigno.

Es patolgico y puede producir complicaciones.

A. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUAGADA

FISIOLGICAAparece despus de las 24 horas de vida y que se resuelve antes de los diez dasLa mayora de los RN desarrollan niveles de bilirrubina srica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida.Este valor crece normalmente en los RN a trmino hasta un promedio de 6-8 mg/dl a los tres das de vida y disminuye a menos de 1,5 mg/dl al dcimo da en RN normales.

Fase I: incluye los primeros 5 das de vida en lactantes a trmino y se caracteriza por un rpido aumento de los niveles de bilirrubina durante 3 4 das, cuando el nivel empieza a descender. Fase II: est caracterizada por niveles de bilirrubina estables pero elevados, que duran 2 semanas

La principal causa de la aparicin de ictericia fisiolgica en el RN es la inmadurez del sistema enzimtico del hgado, a esto se le suma: una menor vida media del glbulo rojo, la poliglobulia, la extravasacin sangunea frecuente y la ictericia por lactancia.

En los primeros tres das luego del nacimiento, la ictericia neonatal afecta al 60% de los nios nacidos a trmino y al 80% de los pretrmino. Entre los factores que provocan un aumento de la incidencia tenemos: alimentacin con leche materna (a causa de los elevados niveles de beta-glucoronidasa), adems de una mayor concentracin de la enzima en el intestino de los neonatos. De esta manera hay una mayor reabsorcin de bilirrubina no conjugada a travs de la circulacin enteroheptica, de esto resulta que es 3 y 6 veces ms probable que aparezca ictericia y que progrese, respectivamente, en neonatos alimentados a pecho.

Criterios de ictericia neonatal fisiolgica:

Aparicin a partir del 2 da. Cifras mximas de bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula. 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.

Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa 18 mg/dL).Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino.2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por el color amarillo parduzco o verdnico.

3. La encefalopata por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda se acompaa frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad, fiebre, convulsiones e hipertona muscular.

APROXIMACIN CLNICA AL RECIN NACIDO CON HIPERBILIRRUBINEMIALa bilirrubina es visible con niveles sricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la ictericia neonatal con el nio completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado, es difcil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie cutnea.Con relacin a los niveles de bilirrubina y su interpretacin visual errada, es comn que se aprecie menor ictericia clnica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y neonatos sometidos a fototerapia y que se aprecie ms en casos de ictericia tarda, anemia, piel clara, ambiente poco iluminado y prematuros.La ictericia neonatal progresa en sentido cfalo-caudal y se puede estimar en forma aproximada y prctica aunque no siempre exacta, los niveles de sricos de bilirrubina segn las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer.

Existen dos patrones clnicos de presentacin de la ictericia neonatal, sin considerar la etiologa y como base para el manejo:1. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una produccin incrementada por problemas hemolticos y presente antes de las 72 horas de vida. Los niveles sricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentilo 75 en el nomograma horario y representan un alto riesgo para el recin nacido.

2. Hiperbilirrubinemia severa tarda, generalmente asociada a una eliminacin disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su produccin y presente luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia materna, estreimiento, mayor circulacin entero heptica, etc. El cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentilos en el nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.Ictericia patolgicaA diferencia de la ictericia transitoria fisiolgica, la patolgica necesita una evaluacin y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su incremento y probable neurotoxicidad. Se acepta como hiperbilirrubinemia patolgica, cuando se comprueban los siguientes parmetros parmetros:

ComplicacionesLa encefalopata bilirrubnica o toxicidad aguda y el kernicterus o toxicidad crnica se usan actualmente en forma intercambiable y se deben a la deposicin de bilirrubina no conjugada en el cerebro. Cuando la cantidad de bilirrubina libre no conjugada sobrepasa la capacidad de unin de la albmina, cruza la barrera hematoenceflica y cuando sta, est daada, complejos de bilirrubina unida a la albmina tambin pasan libremente al cerebro. La concentracin exacta de bilirrubina asociada con la encefalopata bilirrubnica en el neonato a trmino saludable es impredecible.A cualquier edad, cualquier neonato ictrico con cualquier signo neurolgico sospechoso de encefalopata bilirrubnica debe asumirse que tiene hiperbilirrubinemia severa o al contrario cualquier recomendacin hiperbilirrubinemia severa debe considerarse sospechoso de encefalopata bilirrubnica hasta que se demuestrelo contrario.La sintomatologa de la neurotoxicidad de la bilirrubina es compleja, se resumen las manifestaciones clnicas ms importantes en el cuadro.

Ictericia secundaria a la leche maternaIctericia infrecuente y ms tarda, sin una patogenia definida, se culpa a la existencia de cidos grasas o beta glucoronidasa en la leche que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina. La bilirrubinemia disminuye gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas.

Ictericia secundaria a la mala tcnica lactancia maternaIctericia ms frecuente y temprana por mala tcnica delactancia, deprivacin calrica, frecuencia y volumen de alimentacin disminuidos, ayuno prolongado, que resultan en estreimiento y deshidratacin. Adems de escasa flora intestinal y mayor actividad de beta glucuronidasa que incrementan la circulacin enteroheptica. Se debe implementar habitacin compartida, lactancia frecuente y a demanda, evitando la ingesta de otros lquidos para disminuir su presentacin.

Ictericia persistenteEs aquella hiperbilirrubinemia que persiste por ms de dos semanas. La elevacin de la bilirrubina indirecta generalmente sugiere hemolisis, galactosemia, ictericia secundaria la leche materna, hipotiroidismo, obstruccin intestinal, como causas ms frecuentes. Hiperbilirrubinemia conjugadaLa hiperbilirrubinemia directa 2 mg/dL o mayor al 20% de la bilirrubina srica total, en cualquier momento de la vida, se considera patolgica y necesita una evaluacincompleta. Las caractersticas clnicas sobresalientes son la ictericia, hipo/acolia y coluria. Generalmente se necesita recurrir a mltiples exmenes complementarios para su confirmacin o exclusin. El tratamiento depende de la causa y ser sencillo en ciertos casos y complicado en otros, recurrindose incluso a la ciruga y trasplante de hgado.

VII. DIAGNSTICOEl plan de estudios del RN ictrico se basa en un trpode: Interrogatorio Examen Clnico LaboratorioInterrogatorio: Investigar sobre Antecedentes de: ictericia y anemia crnica familiar, drogas tomadas durante el embarazo. Antecedentes Perinatales: buscar datos correspondientes al Embarazo y el Parto (parto traumtico, frceps, ginecorragia del 3er. trimestre, induccin con oxitocina, etc). Examen Clnico: La presencia de la coloracin ictrica de la piel puede ser el nico signo clnico. Su aparicin sigue, en general, una distribucin cfalo-caudal. En el cuadro 2 se aprecia la relacin entre la progresin de la ictericia drmica y los niveles de Bb srica determinados por Kramer.Si hay hemlisis se puede acompaar de otros signos como palidez de piel y mucosas, hepatoesplenomegalia, edema generalizado (Hidrops Fetalis) etc. Otro sntoma frecuentemente asociado a la hemlisis es la hipoglucemia, como resultado de la hiperplasia pancretica. Se debe buscar la presencia de cefalohematomas y otras hemorragias internas, como causa de hiperbilirrubinemia. La presencia de petequias y prpuras sugieren la posibilidad de infeccin connatal.Laboratorio: Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio. Hematocrito, reticulocitos. Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica. Prueba de Coombs directa. Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos). Otros segn sospecha clnica.En general son pocos los exmenes requeridos en la mayora de los casos y se necesita solamente determinar el grupo y el RH materno y del neonato, bilirrubina srica, hematocrito o hemoglobina, recuento de reticulocitos, prueba de Coombs y frotis sanguneo. De acuerdo a la situacin clnica, se puede evaluar la hiperbilirrubinemia de acuerdo a las sugerencias descritas en el cuadro.

MANEJOEl manejo correcto de la hiperbilirrubinemia se basa en el reconocimiento de factores de riesgo y/o en los niveles de bilirrubina srica total especfica para la edad post nataldel neonato. Factores de riesgo. El desarrollo de hiperbilirrubinemia severa depende de factores de riesgo mayores y menores que se deben investigar en todo recin nacido, puesto quela presencia de stos alerta al mdico a la probabilidad de que el neonato desarrolle ictericia severa. Mencionamos los ms importantes.

Bilirrubina srica total horariaEs la determinacin del nivel de bilirrubina y su relacin con la edad en horas del recin nacido saludable, con una edad gestacional mayor a las 35 semanas y peso superior a los 2000 g, sin evidencia de hemlisis u otra enfermedad grave. El nomograma permite predecir la severidad de la hiperbilirrubinemia con bastante precisin. Consta de tres zonas: de alto riesgo, de riesgo intermedio y de bajo riesgo y de acuerdo a estas zonas se gua el manejo.La meta principal del nomograma es la de ayudar en forma rpida, exacta y sencilla, identificar aquellos que desarrollaran hiperbilirrubinemia severa y tomar las previsiones respectivas. Algunos autores la consideran como la manera ms exacta de evaluar la hiperbilirrubinemia neonatal, inclusive recomiendan determinarla en formarutinaria en todos los recin nacidos antes del alta, sobre todo aquellos que son externados antes de la 24 horas de vida.

Prevencin de la hiperbilirrubinemia severaLa Academia Americana de Pediatra el ao 2004, publica recomendaciones para evitar la hiperbilirrubinemia severa y sus consecuencias neurotxicas y disminuir un dao no intencionado. Estas recomendaciones las enunciamos en cuadro.

VIII. TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

El objetivo principal y de mayor importancia en el Tratamiento de la ictericia neonatal es evitar la neurotoxicidad, la disfuncin neurolgica aguda que induce y su consecuencia neurolgica tarda, el kernicterus. El recin nacido pretrmino es el ms susceptible, pero cada vez hay ms informe de kernicterus en recin nacidos a trmino o casi trmino. Todava existe confusin acerca de los nivel es de bilirrubina que producen el dao neurolgico.Los siguientes niveles de bilirrubina srica total (BST) deben tenerse en cuenta y aplicar el manejo respectivo

TRATAMIENTO ESPECFICO

Como principio general es importante mantener una hidratacin adecuada, ya sea incrementando y estimulando la alimentacin oral y/o canalizando una vena que permita la administracin de fluidos. Los principales tratamientos comprenden a la luminoterapia, tratamiento farmacolgico y el recambio sanguneo.

A. Luminoterapia

Desde 1958 se viene utilizando la luminoterapia o fototerapia convencional e intensiva, utilizando la luz blanca o la azul fluorescentes con excelentes resultados.Se utiliza una luz con longitud de onda entre 430 y 460 nm (luz azul), ello origina fotoconjugacin de la bilirrubina que se encuentra en la piel y en los capilares drmicos, apareciendo derivados conjugados que son solubles y se eliminan por rin y tubo digestivo. Los principales inconvenientes son: una duracin de la lmpara de 10.000 horas, exige proteccin ocular del recin nacido, la radiacin lumnica puede originar un eritema, habindose adoptado el trmino de "nio broceado" para referirse a la coloracin oscura griscea de la piel de algunos nios sometidos a fototerapia; esta tcnica no se debe emplear cuando existe una enfermedad heptica parenquimatosa o una ictericia obstructiva. Pueden observarse hipertermias-hipotermias y diarrea, por el paso a intestino de elementos solubles fotosensibles que son irritantes. La fototerapia blanquea rpidamente la piel, sin embargo, el nivel de bilirrubina puede persistir elevado.Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante a travs de los capilares cutneos, transformndola en ismeros no txicos (lumirrubina) e hidrosolubles.Existe una relacin directa entre la intensidad de la luz, la superficie expuesta de la piel y su efecto teraputico.Es importante cambiar de posicin al paciente y tener la mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos de la luminoterapia, con excepcin de los ojos que deben estar cubiertos, para evitar posibles daos retinianos.La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la forma intermitente es tambin efectiva. De esta manera no limitamos el tiempo de contacto del nio con su madre y mantenemos la lactancia materna exclusiva a libre demanda. La dosis lumnica til est entre 6-9 mw/cm2/ nm, en la longitud de onda entre 420-500 nm.

Generalmente se utiliza la luz blanca o la luz azul con un mnimo de seis de tubos. La distancia pacienteluminoterapia aconsejada es de 20-30 cm, con una proteccin plstica (plexiglas) para evitar la irradiacin infrarroja y los accidentes casuales. La vida media de los tubos de luz es de aproximadamente 2000 h u 80 das de uso continuo Se recomienda verificar con cada productor de tubos, su tiempo de vida til y no caer en lafocoterapia o luminoterapia inefectiva por el uso de tubos viejos sin actividad teraputica.La luminoterapia es el mtodo mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la ictericia neonatal indirecta.Disminuye los niveles de bilirrubinemia independientemente de la madurez del neonato, la presencia o no de hemlisis o el grado de ictericia cutnea y disminuye la necesidad de recambio sanguneo. La efectividad de la luminoterapia guarda una relacin directa con los niveles de bilirrubina srica, a mayores niveles mayor efectividad.

Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se comprueba descenso de los niveles de bilirrubina en 4-5 mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. El efecto de rebote es menor a un mg/dL y es infrecuente.Se describen como efectos adversos inmediatos el incremento en el nmero de las deposiciones, eritemas, distensin abdominal y deshidratacin, situaciones que mejoran al descontinuar el tratamiento. Se ha descrito el sndrome del beb bronceado por la coloracin que adquiere la piel del nio expuesto a luminoterapia con niveles elevados de bilirrubina directa.

B. Tratamiento farmacolgico

El fenobarbital es un potente inductor enzimtico, especialmente de la glucuronil-transferasa mejorando la conjugacin de la bilirrubina. Se aconseja administrar entre 2-5 mg/kg/da en tres dosis por 7-10 das. Su accin es tarda y se necesita 3-4 das para obtener niveles sricos teraputicos. El tratamiento exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapia adecuada, utilizado en forma cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitar el recambio sanguneo.

El agar gel o carbn administrados por va oral, son sustancias no absorbibles que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminacin, disminuyendo el crculo entero-heptico.

Las protoporfirinas como la protoporfirina-estao (PPSn) y la mesoporfirina estao (MPSn), han sido utilizadas recientemente en casos de hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos compuestos se fijan a la hemo-oxigenasa ms vidamente que el propio factor hem, bloqueando de esta manera el acceso del sustrato natural al punto de fijacin de la enzima inhibiendo la degradacin del factor hem y por consiguiente la produccin de bilirrubina. Como estos compuestos no contienen hierro y por lo tanto no pueden fijar el oxgeno, no pueden ser transformados oxidativamente en bilirrubina por la enzima hemooxigenasa, por lo que permanecen intactos hasta que se excretan. Los compuestos se presentan en viales para inyeccin intramuscular (20 umol/mL); la dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis nica en las primeras 24 horas despus del nacimiento.

La gammaglobulina intravenosa se recomienda para disminuir la hemlisis, sobre todo en casos de incompatibilidad de grupo en dosis de 0,5- 1 g por kg administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es necesario.

C. Recambio sanguneo

Este procedimiento se reserva para los casos refractarios a las medidas anteriores y para los de hemlisis severas, es muy efectivo para la remocin de anticuerpos antieritrocitarios y bilirrubina, as como para reponer hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen plasmtico. Mientras se prepara el recambio sanguneo, se debe colocar al neonato bajo luminoterapia intensiva y realizar controles seriados de bilirrubina srica total.

La tendencia actual es tratar de evitarla, puesto que es un procedimiento cruento que necesita espacio e instrumental estril, costoso en tiempo y dinero y la utilizacin de sangre implica el riesgo de transmisin de mltiples enfermedades.

En casos de prematuros, se sugiere evitar que el nivel de bilirrubina indirecta sobrepase el equivalente al 1% del peso del neonato, hasta los 2000 g de peso.Las indicaciones para realizar el recambio sanguneo se mencionan en la siguiente figura..

Ictericia del prematuroLa ictericia visible es casi universal en todos los recin nacidos prematuros y la ictericia fisiolgica persiste por ms de una semana sin tratamiento con niveles de bilirrubina total dentro de rangos fisiolgicos. La fototerapia profilctica al nacimiento o al momento de diagnosticarla, no es sustentada por la mayora de los investigadores. A continuacin vemos la sugerencia del manejo de la ictericia neonatal del prematuro y de acuerdo al peso de nacimiento en nios con peso inferior a los 2500 g.

Resumimos los mecanismos de accin de las diferentes modalidades de terapia utilizadas en el tratamiento de la ictericia neonatal.

A continuacin se muestra la relacin entre los factores involucrados en la produccin y eliminacin de la bilirrubina y los niveles donde actan diferentes tratamientos.

TRATAMIENTO URGENTE DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA

Una vez reconocido cualquier signo de encefalopata bilirrubnica o si los niveles de la bilirrubina srica total sobrepasan >30 mg/dL o si la luminoterapa intensiva no disminuye los niveles de bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la meta del tratamiento es la pronta, rpida y segura reduccin de la sobrecarga de bilirrubina.

Para lo cual se sugiere recambio sanguneo como nico mtodo efectivo para eliminar bilirrubina en un neonato sintomtico y disminuir el dao cerebral, utilizando mientras uno se alista, luminoterapia intensiva (>30 W/cm2/nm con el propsito de reducir los niveles de bilirrubina > 0.5 mg/dL/h.

A continuacin resumimos el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal, sugerido por Bhutn y colaboradores.

PREVENCION DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA SEVEREALa Academia Americana de Pediatra el ao 2004, publican recomendaciones para evitar la hiperbilirrubinemia severa y sus consecuencias neurotxicas y disminuir un dao no intencionado.

CONCLUSIONES

La hiperbilirrubinemia se define cuando los valores de bilirrubina se encuentran sobre 1,5 - 2 mg, pudiendo presentarse a predominio de bilirrubina directa o indirecta. Se definieron los puntos ms importantes del metabolismo y fisiologa de la bilirrubina logrndose comprender la importancia que tiene en el establecimiento de la fisiopatologa de la hiperbilirrubinemia en los neonatos. La hiperbilirrubinemia ms frecuente de predominio indirecto, es la fisiolgica, causada por una inmadurez enzimtica del hgado, teniendo como criterios: Aparicin a partir del 2 da, Cifras mximas de bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche de frmula, 17 mg/dl en RN a trmino alimentados con leche materna y 15 mg/dl en RN pretrmino alimentados con leche de frmula.Tambin puede ser causada por una mayor hemlisis de la masa globular alta, y por alteraciones en su metabolismo. Otra causa es por enfermedad hemoltica, sangre extravascular, incremento en la reabsorcin intestinal. En las causas de hiperbilirrubinemia no conjugada, la causa ms frecuente es por atresia de vas biliares. Como principio general es importante mantener una hidratacin adecuada, ya sea incrementando y estimulando la alimentacin oral y/o canalizando una vena que permita la administracin de fluidos. Los principales tratamientos comprenden a la luminoterapia, tratamiento farmacolgico y el recambio sanguneo. cualquier signo de encefalopata bilirrubnica o si los niveles de la bilirrubina srica total sobrepasan >30 mg/dL o si la luminoterapa intensiva no disminuye los niveles de bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la meta del tratamiento es la pronta, rpida y segura reduccin de la sobrecarga de bilirrubina. En todo recin nacido se debe realizar un examen fsico exhaustivo, hacer el interrogatorio correspondiente a la madre y si se sospecha de hiperbilirrubinemia solicitar los exmenes omplementarios bsicos. Asimismo todo recin nacido con ictericia requiere un control precoz y seriado hasta la resolucin de la misma.

BIBLIOGRAFA 1. NELSON: TRATADO DE PEDIATRA- 17 EDICIN2. HTTP://WWW.SEPEAP.ORG/IMAGENES/SECCIONES/IMAGE/_USER_/ICTERICIA_ACTITUD_DIAGNOSTICO_TERAPEUTICA.PDF 3. NUEVO TRATADO DE PEDIATRA: M. CRUZ4. HTTP://WWW.ONU.ORG.PE/UPLOAD/DOCUMENTOS/MINSA-GUIA-ATENCION-RECIEN-NACIDO.PDF5. MURRAY, ROBERT K., MAYES, METER A. BIOQUMICA DE HARPER: PORFIRINAS Y PIGMENTOS6. BILIARES; MANUAL MODERNO, 13VA EDICIN. MXICO, D.F. PGS. 393-4097. 1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. PROVISIONAL COMMITTEE FOR QUALITY IMPROVEMENT AND SUBCOMMITTEE ON HYPERBILIRUBINEMIA. PEDIATRICS 1994; 94: 558-62.8. JULIANA CARMEN PARODI, JOS LUCIO MEANA IBARRA, JOS HORACIO RAMOS COSIMI. ICTERICIA NEONATAL: REVISIN. REVISTA DE POSGRADO DE LA VIA CTEDRA DE MEDICINA .N 151 NOVIEMBRE 2005. 9. TRATADO DE NEONATOLOGA DE AVERY. 7MA EDICIN.10. TRATADO DE PEDIATRA M. CRUZ. TOMO I11. ROSSATO, NORMA; VAIN, NSTOR. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL (ARTCULO ON-LINE). FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE. [ACCESO 12 DE ABRIL DEL 2012]. DISPONIBLE EN: HTTP://WWW.MED.UNNE.EDU.AR/POSGRADO/PED/PDF/023.PDF12. EDUARDO GONZALES. ACTUALIZACIN: HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL. REV SOC BOL PED 2005; 44 (1): 26 35. [ACCESO 12 DE ABRIL DEL 2012]. DISPONIBLE EN: HTTP://WWW.SCIELO.ORG.BO/PDF/RBP/V44N1/V44N1A07.PDF13. GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO: GUA TCNICA / MINISTERIO DE SALUD. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS. ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA LIMA: MINISTERIO DE SALUD; 2007.14. DR. EDUARDO MAZZI GONZALES DE PRADA. HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL. REV SOC BOL PED 2005; 44 (1): 26 35.

15. DR. JOS UBEROS FERNNDEZ. SOCIEDAD ESPAOLA DE PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIA Y ATENCIN PRIMARIA. MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL. ACCESO: 12/04/12, 5:00 PM. DISPONIBLE EN: (HTTP://WWW.SEPEAP.ORG/ARCHIVOS/REVISIONES/NEONATOLOGIA/BILI1.HTM)