UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICOHIPERBILIRRUBINEMIAPAREDES WENDY

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

DATOS INFORMATIVOSDIAGNOSTICO DEL RN : RN a trmino + PAAN+ PAEG+ Masculino+ hiperbilirrubinemia por incompatibilidad grupo anti B+ Clnica de sepsis tarda.

NOMBRES Y APELLIDOS:Gaitn Suquillo

SEXO: Masculino

EDAD: 96 horas de vida Naci a las 37 semanas por FUM

PESO: 3000 gr naci 2600gr ingreso

DATOS DE LA MADRE

Sara Alexandra Natali Suquillo Alamache 29 aos, residente en Quito- Sangolqui, casada, catlica, instruccin superior incompleta hasta cuarto semestre en diseo. Grupo sanguneo ORH +.

APP: No refiereAPF: No refiereAQX: Apendicetoma hace 4 aosAGO: 4 G 2A 2P 0C HV 2 G1: Femenino 9 aos G2: Embarazo ectpicoG3: Aborto 8 semanasG4: Producto masculino

DATOS DEL PADRE

Seor Armando Gaitn Cuna 29 aos, procedente de la provincia de los Ros, grupo sanguneo B+.

ANALISIS DEL RN

RN masculino nacido por parto cfalo vaginal, APGAR 9/9 quien acude de transferencia desde el Hospital de Sangolqui con antecedentes de hiperbilirrubinemia por incompatibilidad de grupo anti B.

EXAMENES DE LABORATORIO

Bilirrubina Total 21,8Bilirrubina Indirecta20,78Bilirrubina Directa1,02Hematocrito34%Reticulocitos 5.5%

INFORME CFALO CAUDAL

Rn ictrico zona 3, activo, reactivo, fontanela anterior normotensa, con prdida de peso de 4%, presenta picos febriles 2 veces de 38,5 que no sede con medios fsicos, por lo que se le administra Antibioticoterapia de primera lnea, con buen reflejo de succin y tolerancia gstrica, abdomen suave depresible a la palpacin, cordn umbilical en proceso de cicatrizacin, eliminacin vesical e intestinal presente, se le realiza control de bilirrubina en 12 horas, se toma muestra de BH, PCR, Hemocultivo, se encuentra en fototerapia.

PRESCRIPCIONES MDICAS

1. De cuidado2. Termocuna mantener T de RN 36.5 y 373. Fototerapia ms proteccin4. Monitoreo continuo5. Cuidados de enfermera6. Dx 10% 100cc + 300 IV Ca + 3 mEq Na + 2 mEq de K IV pasar 10,8 cc/h7. Ampicilina 260 mg IV c/12h8. Amikacina 3 g IV QD9. BH, Bilirrubina STAD10. Dx PRN11. Reportar novedades12. Informar estado a los padres

S:RN masculino a trmino se encuentra en termocuna recibiendo fototerapia, con Dg de hiperbilirrubinemia por incompatibilidad de grupo anti B, presento por dos ocasiones pico febril de 38,5 C.O:Presenta facies ictricas, se encuentra activo a estmulos, llanto vigoroso, reflejo de succin fuerte, pulsos palpables con FC de 145 x, tiene buena entrada de aire bilateral y retracciones intercostal FR de 50 x, presenta buena tolerancia gstrica a la leche materna y de frmula, eliminaciones vesicales e intestinales presentes.

A:Pte de 96 horas de vida se encuentra con control de temperatura, no dependiente de oxgeno por el momento, va perifrica en miembro superior izquierdo por donde se le administra Antibioticoterapia, tiene una prdida de peso de 4 %.P:Fototerapia ms proteccin Control de bilirrubinaControl de signos vitales continuoTermocuna mantener T de RN 36.5 y 37Se administr ampicilina y amikacina Se tom glucemiaInformar estado a los padres Novedades

CUIDADOS DE ENFERMERIA

GARANTIZAR UNA FOTOTERAPIA EFECTIVACUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTACIN CIENTIFICA Verificar la condicin del RN para el nmero de horas de uso de las unidades de fototerapia.

Se debe combinar tres aspectos para iniciar fototerapia en el RN: peso bajo al nacer, su tiempo de vida menor a 24 horas y altas concentraciones de bilirrubina en sangre.

Situar la fototerapia lo ms cerca posible del nio (40-60cm).

Rodear la fototerapia con cobertores blancos para aumentar el poder reflectante.

Asegurar la posicin de las lmparas de fototerapia o colchones para proporcionar la ms completa exposicin de la piel posible. Las fuentes luminosas deberan estar lo ms cerca del RN .Chequee peridicamente del espectro de irradiacin producido por las diferentes unidades de fototerapia para asegurar la entrega de irradiacin adecuada. Dirigir el centro de la luz al tronco del RN.

A mayor superficie del cuerpo expuesta a la luz, ms rpido disminuye la bilirrubina srica. Muchas fuentes luminosas usadas en el cuidado neonatal exponen un rea suficiente de luz para cubrir toda la piel.

Realizar cambios posturales (decbito prono y supino) cada 3 horas.

Los cambios de posicin frecuente para exponer diferentes reas de la piel no han mostrado mejorar la eficacia de la fototerapia . Un estudio en realidad divulg que los niveles de bilirrubina srica en RN mantenidos en posicin supina sin cambiar de posicin disminuyen considerablemente ms rpido que aquellos RN que fueron girados en prono y supinos cada 2 a 3 horas.

PROTECCIN Y CUIDADO DE LOS OJOS Colocar suavemente las gafas sin ejercer demasiada presin.

Retirar las gafas cada 3 horas, coincidiendo con la alimentacin con el fin de: facilitar el parpadeo, valorar si existe signos de conjuntivitis.

Durante la fototerapia debe usarse gafas para proteger los ojos del RN y evitar dao retinal. Para bloquear suficientemente la transmisin de luz, con cuidado aplique las gafas primero cerrando los ojos del RN. Apagar la unidad de fototerapia y quite las gafas de los ojos cada 3h para evaluar edema y evidencia de infeccin y tambin para proporcionar estmulo visual; y animar la interaccin paterna infantil apropiada basada en el estado clnico del RN.

Comprobar peridicamente la correcta colocacin de las gafas con el fin de evitar riesgos, lesiones retinianas, apnea obstructiva o asfixia si tapan las fosas nasales.

Lavar los ojos con suero fisiolgico por turno.

Cambiar las gafas cuando sea necesario

Las gafas pueden desplazarse debido al movimiento del RN y obstruir las fosas nasales, causar irritacin de la crnea y conjuntivitis. Los cuidados apropiados de los ojos son esenciales. Con cuidado limpiar los ojos del RN con la gasa de algodn estril, suave humedecida con el agua estril o salina, comenzando desde el lacrimal con un solo movimiento hacia lo externo. Usar un algodn para cada ojo; usar guantes. Las gafas deben ser cambiadas a intervalos regulares.

EVALUAR LA EXPOSICIN DE LA PIEL Desnudar al nio y dejarlo solamente con paal.La mayor superficie del cuerpo del RN, el tronco, debera ser colocado en el centro de la luz, donde la irradiacin es ms alta. En la mayor parte de casos, no es necesario quitar paales o materiales divisorios usados para el apoyo postural durante la fototerapia. Un estudio reciente encontr que quitando paales y anidando materiales alrededor del paciente ictrico.

CONTROL DE LA TEMPERATURA CORPORALVigilar la temperatura del RN

Bajar la temperatura de la incubadora si es necesario

Comprobar que la incubadora tiene un nivel de humedad alto, para limitar las prdidas insensibles.

Favorecer la integridad cutnea.

Evitar exponer lesiones cutneas a la fototerapia.

No aplicar sustancias oleosas durante el tratamiento con fototerapia

Algunas unidades de fototerapia pueden causar un aumento significativo de la temperatura del cuerpo del RN. Cuando la fototerapia es dirigida sobre una incubadora, fluctuaciones inmediatas y sostenidas pueden ocurrir en el ambiente termal. La inestabilidad termal puede ocurrir usando termocontrol de la piel o el modo de control de aire de la incubadora. Durante el modo de control de la piel, la temperatura del aire por lo general disminuye cuando la fototerapia comienza, porque el calor adicional calienta al RN, y requiere menos apoyo de calor ambiental, mientras las luces permanecen sobre l. ASEGURAR UNA INGESTA ADECUADA Con frecuencia alteracin de las deposiciones que se hacen ms lquidas y verdosas.

Estas caractersticas deposiciones verdes oscuras son relacionadas con la excrecin aumentada de bilirrubina no conjugada del intestino. Los cuidados de proteccin de la piel son necesarios para prevenir la interrupcin perianal de la piel por deposiciones acuosas.

Valorar la perdida insensible de lquidos

Aumenta la prdida de agua transepidermal durante la fototerapia. Prdidas excesivas de fluidos va piel son de particular preocupacin en los RN ms pequeos, ms inmaduros, durante la primera semana de vida, y estas prdidas pueden ser exacerbadas por la fototerapia. Aunque es importante mantener la hidratacin adecuada, no se recomiendan la suplementacin rutinaria con fluidos intravenosos.

Monitoreo de niveles de bilirrubina

La disminucin ms significativa en el nivel de bilirrubina ocurre en las 4 a 6 primeras horas despus de la iniciacin de la fototerapia. La fototerapia convencional puede disminuir la bilirrubina srica hasta 22 % en las primeras 24 horas de tratamiento. Las lmparas de fototerapia deben ser apagadas al extraer muestras de sangre para bilirrubina srica, porque las luces actuarn sobre los pigmentos de bilirrubina en la muestra de sangre, causando una disminucin en el nivel de bilirrubina, y no evidenciar los valores reales.Informar el estado del RN a los padres

La fototerapia necesariamente separa al recin nacido de su madre y podra interferir con el establecimiento de la lactancia. A no ser que la ictericia sea severa, la fototerapia seguramente puede ser interrumpida en el tiempo alimenticio para permitir amamantar, visitas paternales, y el cuidado de- piel a piel. Quitar los parches de los ojos durante estas visitas.

MARCO TERICO DE HIPERBILIRRUBINEMIA

HIPERBILIRRUBINEMIALa ictericia es el hallazgo transicional ms comn, que ocurre en 60 a 70% de los recin nacidos a trmino y 80% de los neonatos nacidos en forma prematura. Se encuentra una elevacin de la concentracin srica de bilirrubina > 2 mg/dl en casi todos los recin nacidos en los primeros das de vida. La ictericia se vuelve clnicamente evidente a una concentracin srica de bilirrubina de >5mg/dl.

SE CLASIFICA EN:La hiperbilirrubinemia se presenta como conjugada o no conjugada. Las dos formas implican diferentes causas fisiopatolgicas con distintas complicaciones. A diferencia de la bilirrubinemia no conjugada, que es transitoria y fisiolgica en el periodo de recin nacido, la conjugada siempre es patolgica.

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Se define como una concentracin de bilirrubina conjugada de >1.5 a 2 mg/dl o ms de 10 a 20% de la bilirrubina srica total. Es el marcador bioqumico de la colestasis y un signo de disfuncin hepatobiliar. A diferencia de la hiperbilirrubinemia no conjugada fisiolgica, conocida por lo general como ictericia fisiolgica del recin nacido, es importante destacar que no hay una hiperbilirrubinemia conjugada no fisiolgica.

Factores de Riesgo

CAUSAS PRIMERA SEMANA

INCOMPACTIBILIDAD ABOLa incompatibilidad hemoltica por ABO es la causa ms frecuente de enfermedad hemolticas del neonato. Ocurre en neonatos A o B de madre O. La enfermedad se puede presentar en el primer embarazo de una madre O que tiene anticuerpos anti-A o anti-B (IgG) sin previa sensibilizacin.

CUADRO CLINICOHemlisis, anemia, eritropoyesis extramedularfundamentalmente en el hgado, hipertensinportal y ascitis, esta es la secuenciafisiopatolgica inicial. Tambin puedeaparecer insuficiencia cardiaca, hipoalbuminemiae hipoxia.

PRUEBAS DE LABORATORIOHemoglobina: normal o ligeramente disminuida (hasta 10-12 g/d) Reticulocitos: aumentados (>6%), eritrocitos nucleados Microesferocitosis marcada, policromatofilia, acantocitosis y anisocitosis. Bilirrubina: Ligera a moderadamente aumentada (10-20% alcanza 20 mg/dL) Prueba de Coombs indirecta: frecuentemente positiva. Prueba de Coombs directa en el neonato: frecuentemente negativa Prueba de Coombs indirecta en el neonato: positivo (prueba de hemates) Isoanticuerpos naturales: normales o moderadamente aumentados Isoanticuerpos inmunes: muy aumentados (ms en el suero materno)

EXANGUINEOTRANSFUSINSe usa para remover las clulas sensibilizadas en la incompatibilidad de grupo AOB o Rh Corregir anemia hemoltica Para remover sustancias toxicas En caso de sensibilizacin por incompatibilidad Rh (se asocia bilirrubina y hematocrito) Asenso de la bilirrubina mg/dl por hora que se mantiene por 4 horas a pesar de la fototerapia.

COMPLICACIONES DE LA EXANGUINOTRASNFUSIONVasculares: Embolia, vasoconstriccin, trombosis, infarto vascular Cardiacas: arritmias, sobrecarga, paro cardaco. Hemorragia Desequilibrio hidroelectroltico Ca K Infeccin Perforacin de los vasos umbilicales Enterocolitis Necrotizante Inestabilidad trmica Acidosis metablica (sangre con t baja)

FOTOTERAPIAConsiste en el uso de luz con un espectro semejante al de la bilirrubina que la descompone en productos no txicos. La mejor luz es la azul en cuanto a efectividad, pero tiene el inconveniente de que altera el color de la piel del nio.

COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIAPerdida de agua en las deposiciones Alergias de la piel (sudamina, dermatitis) La ictericia clnica se enmascara con la luz Sobrecalentamiento o enfriamiento Aumento de las perdidas insensibles Sndrome del RN bronceado (luz azul) Dao de la retina si no se protegen los ojos Hipocalcemia por alteracin de la PTH