Melanoma de piel y mucosas, el paso a paso del informe patológico y lo que el clínico debe saber

MC, Mg. Sandro Casavilca ZambranoPatólogo Oncólogo. Jefe de la Unidad Funcional de Patología Quirúrgica y Banco de Tejidos TumoralesInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

¿Qué debe saber el clínico y qué el patólogo?El Clínico debe saber:

Cuales son los signos de alarma en una lesión pigmentadaLa técnica quirúrgica a realizar para obtener la información que requiere de la biopsiaInterpretar el informe patológico y complementarlo con la clínica para la correcta toma de decisiones

El Patólogo debe saber:• La información clínica es

indispensable• Que información

requiere el clínico para tomar decisiones terapéuticas

• Que decisiones podría tomar el clínico con la información provista

CausasLa exposición a los rayos solares es el factor ambiental más importanteLa predisposición al daño solar depende de:

a) Tipo de pielb) La exposición acumulada a luz ultravioletac) Intensidad de la exposiciónd) La edad en el momento de la exposición

Factores de Riesgo

Exposición a luz ultravioletaHistoria familiar de melanomaNevus displásicoNevus congénitoMás de 50 nevusTipo de pielOcupación

Tipos de piel (Escala de Fitzpatrick)

¿Qué niños tienen un riesgo incrementado de MM?

Niños con muchos Nevus (>50 nevus)Niños con Nevus clínicamente atípicosFamiliares con Melanoma MalignoNiños con historial de quemaduras solares infantiles ( 1 quemadura RR2, 5 quemaduras RR3)Niños que tienen muchos nevus en cuero cabelludo:

- Marcador de nevus displásicos- Marcador de tendencia a

desarrollar nevus

NX: Ganglios Linfáticos no pueden ser evaluados N0: No hay metástasis linfática.N1: Metástasis en 1 ganglio linfático

N1a: Metástasis clínicamente oculta (microscópica)

N1b: Metástasis clínicamente evidente (macroscópica) N2: Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales o metástasis en transito sin metástasis regional

N2a: Metástasis clínicamente oculta (microscópica)

N2b: Metástasis clínicamente evidente (macroscópica) N2c: Metástasis satélite o en tránsito sin metástasis regionalN3: Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales, o conglomerado ganglionar, o metástasis en tránsito o satélitosis con metástasis regional.

Am J Surg Pathol 2013, 37: 1797 - 1814

The presence of a microscopic satellite is defined by a distinct tumor nodule measuring 0.05mm or more in diameter separate from the main tumor mass in the section containing the thickest region of the melanoma. It is found in thicker tumors and is associated with an increased risk of local recurrence and diminished disease free survival rate.[143–145] The presence of microsatellites is recommended as N2c in the AJCC Melanoma Task Force

Ulceración

Definición de ulceraciónUlceración en melanoma se define como la

combinación de las siguientes características: Defectos epidérmico de espesor total (incluyendo la ausencia del estrato córneo y membrana basal)Evidencia de respuesta del huésped (depósitos de fibrina, neutrófilos)Adelgazamiento, desaparición ohiperplasia reactiva de la epidermis que rodea

Ulceracion verdadera en melanoma de espesor

Necrosis en masse

Mitosis

Mitosis count in Melanoma by mm2Nº of mitoses/10HPF x 1HPF/0.16mm2 x 10

AJCC - MitosisNuevas directrices se llevaron a cabo en enero de 2010.El grosor del tumor y ulceración permanecenLa tasa mitótica ha sustituido a nivel de Clark para la estratificación de los melanomas delgados.Biopsia del ganglio centinela (BGC) se recomienda para: T1b, T2, T3 y T4.La realización del ganglio centinela es un requisito para su inclusión en ensayos clínicos

Mitotic Rate in Cutaneous Melanomas < 1mm inThicknes s: A Prospective StudyBrandon R. Litzner, MD, Chukwuemeka N. Etufug h, MD, Shelly Stepenaskie, MD, Linda S. Hynan, PhD,and Clay J. Cockerell, MDAm J Dermatopathol 2012; 0:1-6

Era a veces difícil diferenciar entre las figuras de mitosis epidérmica y dérmica. Las directrices actuales recomiendan contar mitosis sólo dérmicas.En casos de duda, para decidir si una sola figura mitótica es dérmica o epidérmica es problemático pues ello determinará si el tumor se reportara como estadio T1a o T1b.

Caso Clínico

Paciente mujer de 91 años de edad con antecedente de importancia de CANCER DE COLON, refiere que hace 2 meses presenta lesión pigmentada en planta de pie derecho de crecimiento progresivo. Con biopsia en otra institución cuyo AP: MELANOMA MALIGNO.

En tercio distal de planta de pie derecho se evidencia lesión de 1 cm, de bordes irregulares, pigmentada, con cicatriz de biopsia.

DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO

MELANOMA INVASIVO DE TIPO NEVOIDE CON UN BRESLOW DE AL MENOS 2.1 MM Y NIVEL IV DE CLARK

INMUNOHISTOQUÍMICA:ki 67: Índice proliferativo de hasta 15%P-16: Pérdida de expresiónHMB45: PositivoP 53: NegativoCiclin D1: Expresada débilmente.

Mitosis

pHH3 (Fosfohistona H3) y Ki67, mitosis vs índice proliferativo

MITF, Queratina y MART1

MELANOMA IN SITU

Lentigo Maligno

Extension Superficial

Nodular

Melanoma acral

Melanoma sub ungueal

Diagnóstico

Cuando se sospecha la existencia de alguna anomalía, se realiza una biopsia. Con la biopsia, se analiza el tejido bajo el microscopio para examinar el tipo de células que presenta dependiendo de donde se encuentre la alteración de la piel y el tipo que sea, así se realizará un tipo de biopsia u otro (por raspado, incisional, escisional, con aguja fina o por punción.

Biopsia

Escicional Incisional Punch

La biopsia en profundidad debe llegar al tejido graso

La biopsia por afeitado o electrocoagulación están contraindicadas ante la sospecha de melanoma

1) El espesor de la infiltración y la ulceración categorizan el T, más no el nivel e invasión. En T1 el índice mitótico. 2) El número de ganglios metastásicos y no su dimensión macroscopica, determinan el N3) El sitio de metástasis y la presencia de DHL se usan en M4) Los estadios I, II y III se estadian al superior cuando el melanoma esta ulcerado5) Las metástasis satélite y en transito se estadian en IIIc6) Se introduce el concepto de ganglio centinela en el estadiaje

Tipos de melanoma y alteraciones genéticas más frecuentes

Subconjuntos moleculares en el Melanoma

Mutaciones BRAF en Melanoma

No formación de nidos

Formación de nidos extensivos

Grading of cellular morphological features. Examples indicate the extent of nesting, cell shape, and pigmentation (adapted from Viros A, et al).21

Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features, Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.

Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features, Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.

Improving melanoma classification by integrating genetic and morphologic features, Viros A et al, PLoS Med. 2008 Jun 3;5(6):e120.

Mutaciones del BRAF afectanla actividad quinasa

BRAF Mutation at

Position V600

Melanomas (Total

2,651 V600X)

Relative Frequency

(%)3

V600E 2,436 91.9V600K 162 6.1V600D 35 1.3V600R 18 0.7

Estructura terciaria del BRAF quinasa

Posición 600.

Segmento de activación

Sitio de unión al ATP

adapted from Garnett MJ, et al).

Todas las mutaciones analizadas en el V600 se clasifican como mutantes de alta actividad, en comparación con BRAF nativo.

D: Aspártico, E: Glutámico, K: Lisina, R: Arginina

Melanoma en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas 2005 - 2012

Primary Acral Lentiginous Melanoma in Patients with Non-Caucasian Ethnicities from East Asia and Latin America Demonstrates Frequent Heterogenous Immunodetection of BRAFV600E and Preserved PTEN Protein Expression

Table 1. IHC expression of BRAFV600E and PTEN in acral lentiginous melanoma

  BRAFV600E BRAFV600E PTEN PTEN

Score Thai (%) Peruvian (%) Thai (%) Peruvian (%)

0 20 (54) 31 (70) 3 (8) 4 (9)1 4 (11) 3 (7) 33 (92) 40 (91)2 5 (14) 3 (7)    3 4 (11) 0    4 4 (11) 7 (16)    

Total cases (-) 20 (54) 31 (70) 3 (8) 4 (9)

Total cases (+) 17 (46) 13 (30) 33 (92) 40 (91)

Melanoma mucosoExcluyendo los ojos, 25% de los melanomas primarios no cutáneos se originan en la región de cabeza y cuelloConstituyen el 1% de todos los melanomas50% se originan en cavidad oral, representando el 0.5% de NM de la bocaLa edad promedio de presentación es 55 años (OMS) con un rango de 20 a 80 años Relación Hombre/Mujer de 3 a 1

Localizaciones de Melanoma mucoso en Cabeza y cuello

OralNasalSenos paranasalesMucosa faringea

Sobrevida a 5 años por localización

Oral 12.3% a 25%

Nasal 30.4%

Senos paranasales 0%

Faringe 13.3%

Melanoma oral

El primer caso fué descrito por Weber en 1859La localización más común es paladar seguido por encía maxilar y los labiosLa íncidencia es mayor en Japoneses, Ugandeses, Indios américanos del suroeste y latinoaméricanos.La incidencia en afroaméricanos y africanos es semejante a la de la población caucásica

Presentación clínica

La presencia de pigmentación oral en forma de maculas puede ser la primera manifestación en hasta un tercio de pacientesLas lesiones pueden ser negruzcas, grises, purpuras, rojisas o rara vez amelanóticasTípicamente son maculas múltiples o extensas con áreas nodularesLas lesiones melanocíticas atípicas pueden progresar a melanoma

Melanoma oral

PronósticoLa supervivencia a 5 años para melanoma de mucosas con metástasis a ganglio linfático fue de 19% vs 27% sin metástasisLas lesiones orales son generalmente avanzadas y alrededor del 75% tienen metástasis a ganglios cervicalesDebido al pobre pronóstico en general la metástasis ganglionar no tiene mayor impacto en la sobrevida a 5 años

pTNM

Informe anatomopatológicoDebe considerar:Localización y dimensionesTipo célularUlceraciónEspesor, mitosisNivel de compromiso (tejido conectivo sub-epitelial, músculo, hueso adyacente, etc)Invasión vascular (frecuentemente presente)Invasión perineuralMargenes quirúrgicos, distancia al más próximo refiriendo componente in situ e infiltrante.

Evaluación de tumor residual

Diagnóstico diferencial

MetástasisNevusTatuaje de amalgamaMaculas melanoticasMelanoacantomaSarcoma de KaposiGranuloma piogénico

Melanoma conjuntival

Melanoma conjuntival

Enfermedad de adultos de edad media sin predominancia de generoPuede originarse por tres vías, de una PAM con atipia severa, de un nevus o de novoLa mortalidad a 10 años es de alrededor de 30%

Melanoma Conjuntival Reporte

Melanoma uveal

Melanoma uveal

Se origina de los melanocitos del epitelio pigmentado del tracto uvealEs la neoplasia maligna intraocular más frecuente en la edad adulta Melanoma uveal anterior, 5% Melanoma del irisMelanoma uveal posterior, 95% (5% del cuerpo ciliar y 90% coroides)Metástasis hematógenas50% de sobrevida a 10 años

Melanoma uveal Reporte

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