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Volumen 13 Suplemento 1 / Marzo de 2013

Terapia respiratoria y fisiología pulmonar

Volumen 13 Suplemento 1 / Marzo de 2013

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (1): 1-16.

Terapia respiratoria y fisiología pulmonar Esneda Rocha(1), Guillermo Ortiz(2), Antonio Lara(3), Manuel Garay(4), Carmelo Dueñas(5).

ResumenLas variables fisiológicas que se encuentran alteradas en el contexto de enfermedad debe ser entendidas para su adecuada intervención por el grupo de atención en salud, con el fin de reestablecer la función normal del sistema respiratorio. En este sentido la terapia respiratoria representa el conjunto de maniobras cuyo objetivo principal es mejorar la función pulmonar. En diferentes aspectos el grupo de terapia logra intervenir favorablemente pacientes con disfunción pulmonar. Las maniobras terapeuticas estan encaminadas a mantener la higiene adecuada del arbol traqueo-bronquial mediante la utilización de la fuerza de gravedad. Las maniobras mas comunes son: percusión, vibración, aceleración de flujos y el drenaje postural. Por otro lado, en pacientes con requerimiento de cuidado intensivo, terapia respiratoria representa un grupo de alto valor en diferentes escenarios, su intervención oportuna y ade-cuada, favorece mejores descenlaces. En UCI el manejo de pacientes con patologías de alta complejidad es especialmente exigente en cuanto al grado de atención requerida. Estas circunstancias exigen una monitorización permanente y extremar las medidas sanitarias para su manejo. Una de las afecciones mas co-munes en UCI para el terapeuta respiratorio es la neumonía asociada al ventilador (NAV), por lo cual se presentan en este capítulo algunas recomendaciones para su prevención. Adicional-mente, se resalta la importancia de la monitoría de pacientes con ventilación mecanica y se describen las mas recientes estrategias ventilatorias en SDRA, soporte y retiro del ventilador.

PALABRAS CLAVE: fisiología pulmonar, terapia respiratoria.

Respiratory therapy and pulmonary physiology

AbstractThe physiological variables that are altered in the context of disease must be understood for proper intervention by the health care group, in order to restore normal function of the respi-ratory system. Thus respiratory therapy represents the set of maneuvers whose main objective is to improve lung function.In different ways the therapy group achieved intervene favorably patients with pulmonary dysfunction. The therapeutic maneuvers are designed to maintain proper hygiene tracheo-bronchial tree using gravity. The most common maneuver: percussion, vibration, acceleration and postural drainage flows.Furthermore, in patients who required intensive care, respiratory therapy represents a high value in different scenarios, its timely and appropriate intervention, favors best outcomes.ICU management of patients with highly complex pathologies is particularly demanding in terms of the degree of care required. These circumstances require continuous monitoring and extreme sanitary measures for management. One of the most common conditions in ICU for respiratory therapist is ventilator-associated pneumonia (VAP), so in this chapter presents some recommendations for prevention. Additionally, it highlights the importance of as moni-toring of mechanically ventilated patients and describe the most recent ventilatory strategies in ARDS, support and ventilator weaning.

KEYWORDS: pulmonary physiology, respiratory therapy.

(1)Terapeuta Respiratoria Jefe Departamento de Terapia Respiratoria Hospital Santa Clara.(2)Internista, Neumólogo-In-tensivista, Epidemiólogo. Jefe Cuidados Intensivos, Hospital Santa Clara. Bo- gota, Colombia.(3)Internista, Neumólogo-In-tensivista, Hospital Santa Clara. Profesor, Universi-dad de Cartagena. Carta-gena, Colombia.(4)Internista, Neumólogo, Hos-pital Santa Clara. Bogota, Colombia.(5)Neumólogo-Intensivista.

Correspondencia: [email protected]

Recibido: 20/12/2012Aceptado: 15/01/2013

4 Acta Colombiana de Cuidado IntensivoVolumen 13 Suplemento 1

Dado que el drenaje y la extracción de las secrecio-nes dependen de la viscosidad y adherencia de las mismas, suelen utilizarse medicamentos mucolíticos para favorecer la destrucción de las moleculas y ha-cer que las secreciones se tornen mas fluidas (1).

Las maniobras mas comunes son la percusión, la vi-bración, la aceleración de flujos y el drenaje postural (ilustrado en la figura 1). Usualmente se combinan estas tecnicas con el fin de aumentar su efectividad. Es de anotar que la aplicación de estas maniobras tiene algunas contraindicaciones tales como tórax inestable, falla cardíaca, fracturas costales, bron-coespasmo y edema pulmonar, entre otras (2).

Percusion

En la maniobra de percusión (figura 2) el terapeu-ta aplica golpes rítmicos con su mano en posición ahuecada, sobre el tórax del paciente, con lo cual facilita el desprendimiento de las secreciones de las paredes de la vía aerea y facilita su drenaje hacia el exterior.

Vibracion

En esta tecnica, que se ejecuta cuando el paciente esta en la fase espiratoria, el terapeuta hace una se-rie de movimientos vibratorios con su mano puesta

La terapia respiratoria es el conjunto de maniobras terapeuticas cuyo objetivo principal es mejorar la función pulmonar. Se aplica bien sea de manera preventiva o cuando esta instalada la afección. En el primer caso el propósito es fortalecer el sistema respiratorio y en el segundo intervenir en la rehabi-litación pulmonar contrarrestando los daños o se-cuelas que haya dejado la enfermedad respiratoria y a la vez cumplir una función profilactica frente a nuevos posibles daños.

Consideraciones generales de la terapia respiratoria

Maniobras terapéuticas

Las maniobras terapeuticas estan encaminadas a mantener una higiene adecuada en el arbol tra-queo-bronquial mediante la utilización de la fuerza de gravedad. Con estas maniobras se favorece el desplazamiento de las secreciones hacia las vías ae-reas de gran calibre de donde son extraídas median-te procesos naturales como la tos y la deglución, o a traves de medios artificiales como la aspiración de secreciones con el uso de sondas, uno de los proce-dimientos mas utilizados en la terapia respiratoria, principalmente cuando el reflejo tusígeno esta com-prometido, como es el caso de pacientes intubados.

FIGURA 1. Higiene bronquial: drenaje postural.

Anterior

Derecho

Derecho

Derecho Derecho

Derecho

Derecho

Derecho

Derecho

Derecho

Izquierdo

Izquierdo

Izquierdo Izquierdo

Izquierdo

Izquierdo

Izquierdo Izquierdo

Izquierdo

Izquierdo

Izquierdo

Izquierdo

DerechoDerecho

Derecho

Anterior

Anterior

Anterior

AnteriorAnterior

AnteriorPosterior

Posterior

Posterior

Posterior

Segmento apical anterior(lóbulos superiores)

Posterior

Segmento apical posterior Segmentos anteriores Segmento derecho posterior

Segmento izquierdo posterior

Segmento derecho lateral

Segmento derecho medio

Segmento izquierdo lateral

Língula izquierda

Segmentos posteriores

Segmentos anteriores(lóbulos inferiores)

Segmentos superiores

5Terapia respiratoria y fisiología pulmonar Rocha y cols

firmemente sobre el tórax del paciente, ya sea uti-lizando la palma de la mano o la parte lateral de la misma, desplazandola desde la periferia hacia al centro del tórax. Con esto se busca propiciar el des-plazamiento de las secreciones hacia la traquea y así facilitar su eliminación (3).

Aceleracion de flujo

Esta tecnica es similar a la vibración, con la diferen-cia de que en este caso el terapeuta no realiza mo-vimientos vibratorios con la mano. La aceleración de flujo se basa en la aplicación de compresiones sobre las paredes toracicas del paciente, en su fase espira-toria, al mismo tiempo que la mano del terapeuta se desplaza para producir un aumento de presión en el fluido contenido en los pulmones y provocar el movimiento del mismo. El principio por el cual esta tecnica funciona se conoce como Ley de Pascal, según la cual un aumento de presión en un punto cualquiera de un fluido encerrado se transmite a to-dos los puntos del mismo (4).

Drenaje postural

El drenaje postural reúne distintas posiciones del pa-ciente para ayudar a desplazar las secreciones desde las ramificaciones segmentarias hacia las lobares y de allí hacia la traquea y luego al exterior.

Algunas posiciones para el drenaje postural, con los segmentos correspondientes a drenar, son:

• Fowler o sentado: segmento apical del lóbulo superior.

• Sentado y ligeramente inclinado hacia adelan-te: segmento posterior del lóbulo superior.

• Sentado y ligeramente inclinado hacia atrás: segmento anterior del lóbulo superior.

• Decúbito lateral izquierdo y Trendelemburg: ló-bulo medio, para la lígula sera del lado derecho.

• Decúbito prono: segmento superior de lóbulos inferiores, con almohada bajo la pelvis.

• Decúbito prono más Trendelemburg: segmen-to posterior basal lóbulos inferiores.

El terapeuta debe asistir al paciente durante los cambios de posición, y que este los tolere con el monitoreo de signos vitales. Cada posición debe durar entre 5 a 10 minutos, y se pueden combinar con maniobras de vibración y percusión, sincroniza-das con la respiración (5).

Aspiracion de secreciones

Es un procedimiento indicado en todo paciente en quien el estímulo tusígeno esta comprometido, co-mo en algunos pacientes neurológicos dado que su patología les limita la capacidad de expulsar las secreciones, o tambien en pacientes en ventilación mecanica o traqueostomizados. La tecnica consiste en usar aparatos de succión y sondas que se intro-ducen en la boca o la nariz o, en el caso de pacien-tes intubados, en el tubo endotraqueal, para extraer las secreciones y desobstruir las vías aereas.

Medicamentos en terapia respiratoria

Las maniobras de terapia respiratoria se deben utili-zar teniendo en cuenta características de los pacien-tes como: edad, discapacidades físicas o cognitivas, complejidad de las patologías, presencia o ausencia de vía aerea artificial y requerimiento o no de venti-lación mecanica. Ademas de las maniobras terapeu-ticas descritas previamente, es preciso acudir al uso de medicación para el manejo de los pacientes con enfermedad respiratoria. Uno de esos medicamen-tos es el oxígeno, cuyo uso se conoce como oxige-noterapia (6).

Oxigenoterapia

Consiste en el suministro de oxígeno al paciente a traves de la vía aerea por medio del uso de disposi-tivos como canulas, mascaras faciales o ventilación mecanica, entre otras. La finalidad de la oxigenote-rapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando la capacidad de trasporte de la sangre arterial.

FIGURA 2. Posicion ahuecada de la mano para la maniobra de percusion.


El oxígeno es un medicamento, y como tal debe ser prescrito. Su dosificación debe establecerse de acuerdo con las condiciones patológicas del pacien-te pues tanto la carencia como el exceso del mismo pueden afectar su salud (7).

La hipoxemia es la deficiencia de oxígeno en san-gre arterial. La falta de oxígeno o hipoxia es la al-teración de oxígeno en los tejidos que no permite una función metabólica adecuada. Entre los signos y síntomas que la caracterizan estan: hipotensión, taquicardia, disnea, cefalea, nauseas y cianosis.

Una las complicaciones comunes relacionadas con bajos niveles de oxígeno en la sangre es la insufi-ciencia respiratoria hipoxemica, una alteración del intercambio gaseoso en la cual se encuentra reduci-do el transporte de oxígeno hacia los tejidos lo cual conduce a falla organica múltiple o a síndrome de dificultad respiratoria (SDRA).

Por otra parte, se ha observado que pacientes que reciben oxígeno en altas concentraciones (FiO2 > 60%) por mas de 24 horas, pueden presentar ate-lectasias por reabsorción, edema pulmonar y, en algunos casos, especialmente en niños, fibroplasia retrolental, displasia broncopulmonar e infecciones como traqueítis (8). Cabe señalar tambien que el oxígeno reduce la presión vascular, hecho que ge-nera menor esfuerzo de la bomba cardíaca (9).

Por lo anterior, es necesario controlar el nivel de oxí-geno en la sangre para que haya un adecuado tra-tamiento del paciente en terapia respiratoria. Debe monitorizarse el efecto de la oxigenoterapia a traves del analisis de los gases arteriales o por oximetría de pulso.

Clasificación de la oxigenoterapia

1. Oxígeno seco: se aplica de forma directa al paciente, sin humidificación, por lo cual es re-comendado especialmente en pacientes hiper-secretores para no contribuir a la hidratación y al incremento de las secreciones. Dentro de las ventajas de este tipo de oxigenoterapia esta la disminución del riesgo de contaminación y sus bajos costos. No obstante, debe emplearse por poco tiempo dado que puede llegar a resecar la mucosa de la vía aerea (10).

2. Oxígeno húmedo: se aplica a traves de un dispo-sitivo denominado humidificador, que contiene agua destilada y humecta el oxígeno antes de que este llegue a la vía aerea superior. Es recomenda-ble en pacientes con secreciones adherentes ya que la humedad contribuye a fluidificarlas. No se debe sobrecargar el humidificador con agua para evitar el reflujo de líquido hacia el paciente.

3. Oxígeno nebulizado: se aplica con un humidi-ficador que tiene en su interior un deflector que se encarga de llevar el agua a gran velocidad, partiendola en partículas muy pequeñas, que alcanzan un tamaño de 0,3 μ aproximadamen-te cuando llegan a la vía aerea inferior. Se utiliza principalmente en pacientes con fibrosis quística.

Sistemas de oxigenoterapia

1. Oxígeno de alto flujo: suministra una fracción inspirada de oxígeno constante. Al ser constante el gas inspirado se pueden controlar temperatu-ra, humedad y concentración de oxígeno. Entre los dispositivos para suministrar oxígeno de al-to flujo se encuentran la mascara de Venturi, la camara de Hood y la tienda de traqueostomía, entre otros.

2. Oxígeno de bajo flujo: no proporciona una fracción inspirada de oxígeno constante y par-te de ese oxígeno debe ser tomado del medio ambiente. Se utiliza en pacientes con frecuencia respiratoria menor de 25 por minuto y un patrón respiratorio estable. Entre los dispositivos que se usan para suministrar este tipo de oxígeno estan la canula nasal, la mascara simple y la mascara de reinhalación parcial.

Broncodilatadores

Cuando la vía aerea esta colapsada es recomendable el uso de broncodilatadores (11). El objetivo de su administración directa en la vía aerea es lograr una concentración elevada en el parenquima pulmonar, haciendo que los alveolos se dilaten sin tener mayo-res repercusiones sistemicas. En algunos pacientes los broncodilatadores pueden producir taquicardia o sudoración, aunque estos síntomas desaparecen al suspender el medicamento; debe tenerse especial precaución cuando se administran en pacientes con patologías cardiovasculares (12).


Antitusígenos

La tos es un reflejo fisiológico que sirve como me-canismo de defensa para el organismo en casos de que exista infección o haya un cuerpo extraño en la vía aerea; los músculos espiratorios toracicos y ab-dominales son los que actúan en este fenómeno. La tos se puede clasificar en tos productiva y tos no productiva o inútil.

Los antitusígenos son farmacos utilizados espe-cialmente en los niños, para disminuir o suprimir el reflejo de la tos o cuando el paciente presenta una tos seca irritativa, reprimiendo el centro bulbar. Los medicamentos antitusígenos mas usados son la acetilcisteína, el ambroxol y la codeína (13).

Terapia respiratoria en la unidad de cuidado intensivo

La terapia respiratoria en la unidad de cuidado in-tensivo es especialmente exigente en cuanto al gra-do de atención requerida por los pacientes, por la complejidad de sus enfermedades y su alta vulnera-bilidad. Estas circunstancias exigen monitorear de forma permanente a los pacientes y extremar las medidas sanitarias para el manejo de los mismos. Una de las afecciones mas comunes en esa unidad para el terapeuta respiratorio es la neumonía aso-ciada al ventilador, por lo cual se presentan algunas recomendaciones especiales para su prevención. Adicionalmente, se resalta la importancia de la mo-nitoría en pacientes con ventilación mecanica y se describen las mas recientes estrategias ventilatorias en dicha unidad.

Neumonía asociada al ventilador

La neumonía asociada al ventilador es la infección mas frecuente en pacientes críticos que han per-manecido en ventilación mecanica por mas de 48 horas (14, 15) y esta asociada con incremento en la estancia en la unidad de cuidado intensivo y en el hospital, así como aumento de la mortalidad y los costos hospitalarios (16).

En pacientes ventilados el tubo endotraqueal altera la movilidad mucociliar y disminuye el reflejo de la tos (17), de modo que promueve la acumulación de secreciones y microorganismos que migran a lo lar-go del tubo y facilita el transporte de tales microor-

ganismos hacia el arbol bronquial. Las bacterias en el tubo endotraqueal y a su alrededor se organizan en una microcapa conocida como biofilm (18, 19) y se acepta que es el primer paso para el desa-rrollo de traqueobronquitis asociada al ventilador. Los germenes causantes varían de una institución a otra pero en Colombia, en general, se han re-portado los gramnegativos Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Staphylococcus aureus metilo resistente y Strepto-coccus (20, 21).

Algunas publicaciones han reportado una reduc-ción en el desarrollo de biofilm con el uso de al-gunos antibióticos (17); sin embargo, es necesario validar estos resultados con estudios grandes mul-ticentricos (17).

Estrategias para prevenir la neumonía asociada al ventilador

Lavado de manos

El lavado de manos es la estrategia principal para evitar la neumonía en la unidad de cuidado inten-sivo. Es un metodo facil y seguro que debe realizar toda persona que ingrese a la unidad, antes y des-pues de tener contacto directo con los pacientes (22). El alcohol glicerinado es una excelente alter-nativa para disminuir el tiempo de lavado de ma-nos (23, 24).

Higiene bucal

En los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidado intensivo es de vital importancia el lavado de la boca al menos tres veces al día, aún cuando esten intubados. El uso de clorhexidina, como en-juague bucal, es una alternativa segura y eficaz para prevenir la colonización traqueal y la neumonía aso-ciada al ventilador (25).

Tubos de plata

El material con el que se fabrican los tubos endotra-queales es de gran importancia para evitar la conta-minación bacteriana. Se ha recomendado el uso de tubos fabricados con poliuretano, de alto volumen y baja presión (high volume low pressure o HVLP). Estos fueron diseñados para prevenir daños en la mucosa traqueal y mantener la presión del neumo-taponador por debajo de 30 mm Hg (26, 27).


En recientes estudios se ha defendido la eficacia de los tubos de plata para disminuir la adhesión micro-biana y la incidencia en la formación de neumonía, aunque estadísticamente no se hayan encontrado diferencias con los resultados alcanzados al usar otros tubos (28).

Succión subglótica

Este metodo consiste en tener una vía separada alrededor del tubo endotraqueal para aspirar las secreciones que estan a nivel subglótico, general-mente acumuladas por encima del balón; aunque el uso de estos metodos es limitado debido a alto costo, se comiendan en pacientes que lleven mas de 72 horas en ventilación mecanica (29-31).

Posición Fowler o semisentado

La posición semisentado, en un angulo de 45 gra-dos, relaja la musculatura respiratoria y facilita la liberación del ventilador debido a la reducción de la presión transdiafragmatica. Así, disminuye la fre-cuencia de atelectasias y neumonías al tiempo que mejora el intercambio gaseoso (32, 33).

Importancia de la monitoría ventilatoria en la unidad de cuidado intensivo

La monitoría en ventilación mecanica ayuda al tera-peuta a establecer la condición clínica del paciente para definir las maniobras que sean pertinentes pa-ra darle un buen tratamiento. El terapeuta cuenta con distintos dispositivos para realizar la monitori-zación del paciente y es importante conocer su fun-cionamiento e interpretar de manera adecuada los datos que suministran.

Capnografía volumétrica

Este dispositivo de monitorización suministra in-formación sobre el nivel de CO2. Una alteración del volumen minuto puede llevar a híper o hipocapnia. Por ello el monitoreo estricto del CO2 es importante sobre todo en pacientes con SDRA y lesión pulmo-nar ALI (34).

En la figura 3 es importante observar cómo es la morfología de la curva. La capnografía, en función del tiempo, se divide en una fase inspiratoria y otras fases espiratorias (I, II y III) y un angulo alfa y otro beta (figura 3); cada una de estas fases o divisiones

de la curva representa un momento del ciclo respi-ratorio de la siguiente manera:

• La fase I: muestra el espacio muerto fisiológico. • La fase II: permite conocer la mezcla del gas de

espacio muerto con el gas alveolar. • La fase III: representa el gas alveolar. • El ángulo alfa: depende de la relación ventila-

ción/perfusión. • El ángulo beta: valora el fenómeno de re-

respiración.

De acuerdo con estudios recientes, la capnografía volumetrica ofrece una alternativa sencilla para me-dir el espacio muerto que tiene una alta correlación con índices de mortalidad (35). El espacio muerto se calcula a partir de la fórmula:

Espacio muerto = (volumen minuto x PaCO240)

Existen estudios que muestran que la capnografia tiene 100% de sensibilidad y especificidad para con-firmar el lugar apropiado del tubo endotraqueal en pacientes con enfermedad cardiopulmonar y poder realizar una intubación exitosa (36, 37).

Monitoría de la saturacion arterial

La saturación arterial, tambien denominada pulsoximetría, es un dispositivo que usualmente se conecta al dedo índice del paciente, a traves del cual se observa el grado de saturación de oxígeno en la sangre. La saturación normal de una persona debe ser mayor de 90% con una fracción inspirada de oxígeno de 21% (38).

FIGURA 3. Capnografía volumétrica.

PCO

2

Tiempo

IV

alfa beta

II

III

I

PetCOFin de aspiracion

Inicio de espiracion

Inspiracion


El monitor de pulsoximetría suministra un reporte conocido como curva de pletismografía, que repre-senta las variaciones pulsatiles del ciclo cardíaco. La amplitud de la curva indica la cantidad de oxígeno presente en la hemoglobina, es decir, la saturación de oxígeno.

Monitoría ventilatoria

En pacientes en ventilación mecanica es importante que el terapeuta realice una monitorización e inter-pretación frecuente de los parametros y curvas que suministra el ventilador para tomar decisiones so-bre las intervenciones mas pertinentes, teniendo en cuenta la patología particular y la condición medica del paciente.

Cuando un paciente esta intubado existe riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador debido a las presiones, los volúmenes y las resistencias eleva-dos, factor que puede desencadenar barotrauma, volutrauma, ateletrauma o biotrauma. Por ello, se hace necesario estar atento a indicadores y parame-tros específicos que ofrece el ventilador y que pue-den alertar sobre estos riesgos (39).

Algunos de estos indicadores son: presión pico (Ppico), presión meseta (Pmeseta), presión media (Pmedia). Los valores de estos indicadores que deben poner en alerta al terapeuta son:

• Ppico > 45 cm H2O: generalmente es causada por presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta, por un número de tubo orotraqueal inade-cuado para el paciente, por broncoespasmo, por presencia de secreciones en la vía aerea del paciente o por alguna deformidad o fuga en el circuito (40).

• Pmeseta > 30 cm H2O: es producida por volúmenes altos o atrapamiento de aire como consecuencia de la reducción de la distensibilidad pulmonar y de la pared toracica. Si la presión meseta, tam-bien denominada presión plateau, aumenta al incrementar la PEEP, puede ser un indicador de que el reclutamiento no se esta llevando a cabo y que podríamos estar en areas de sobredistensión o hiperinflación (41).

• Pmedia > 12 cm H2O: es causada por altos flujos inspiratorios en el ventilador (42).

Nuevas estrategias terapéuticas para la hipoxemia refractaria

Ocurre hipoxemia refractaria cuando el paciente no tiene una oxigenación óptima aunque tenga una fracción inspirada de oxígeno mayor del 100%. La hipoxemia se clasifica en:

•Leve: la PaO/FiO2 esta entre 200 a 300 mm Hg •Moderada: la PaO/FiO esta entre 100 a 200 mm Hg •Severa: la PaO/FiO es menor de 100 mm Hg

La hipoxemia se presenta en pacientes con síndro-me de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el cual constituye uno de los eventos respiratorios mas peligrosos y con la mayor morbimortalidad para el paciente crítico y por tanto exige del clínico y del equipo de la unidad de cuidado intensivo la ,mas dedicada atención. Esta patología ha sido objeto de diversas investigaciones y estudios tendientes a op-timizar su tratamiento. Según Ashbaugh (1967) el síndrome de dificultad respiratoria incluye: “severa disnea, taquipnea, cianosis, que es refractaria a oxi-genoterapia, y perdida de la distensibilidad pulmo-nar e infiltrados alveolares difusos en la radiografía de tórax” (43).

En los últimos años han sucedido cambios impor-tantes en el manejo de los pacientes con SDRA. A continuación se muestran datos comparados sobre las practicas clínicas utilizadas para tratar este sín-drome, en dos periodos de tiempo (tabla 1). Estas innovaciones se derivan de diversos estudios y gra-cias a ellas ha disminuido la mortalidad en la unidad de cuidado intensivo (44).

En mayo de 2012 (45) se llevó a cabo la reunión de la Sociedad Europea de Medicina Crítica con el objetivo de revisar la definición SDRA y, por ende, definir estrategias novedosas, confiables y validas para su manejo terapeutico. La figura 4 muestra las opciones terapeuticas sugeridas por consenso en esta reunión.

Como se observa en la figura 4, entre las opciones terapeuticas se señalan el uso de bajos volúmenes ventilatorios, el manejo óptimo de la PEEP, la venti-lación no invasiva, el manejo de bloqueadores neu-romusculares, la posición prono, la ventilación de alta frecuencia oscilatoria y la ECMO, entre otros. A continuación se describen estas opciones.


Bajos volúmenes ventilatorios

En el consenso de Berlín 2012, se concluyó que la mejor estrategia ventilatoria, por su impacto en reducir la lesión pulmonar inducida por ven-tilador, es el uso de bajo volumen corriente. Para esto se emplea el peso ideal, incluso en pacientes obesos, ya que el tamaño y peso del pulmón no aumentan a la vez con el peso corporal (5 a 6 mL/kg de peso) (46, 47).

Manejo optimo de la PEEP

La presión positiva al final de la espiración (PEEP), es el mantenimiento artificial de una presión positiva despues de una espiración completa. El objetivo de su uso es mejorar la oxigenación y mantener disten-

dido el alveolo aumentando la capacidad residual funcional (CRF) (48). La aplicación de PEEP, produce un aumento de la presión intratoracica y puede dis-minuir el gasto cardíaco (49). Existe controversia en la literatura en cuanto a conocer la PEEP óptima que se le debe administrar al paciente con SDRA. Debido a esto en la actualidad se ha podido concluir que la mejor PEEP es aquella que mantiene al paciente con buena oxigenación sin aumentar las presiones de la vía aerea, especialmente la presión meseta (50).

Ventilacion mecánica no invasiva

Es un metodo rapido y efectivo en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercapnica (51, 52). Es la intervención de primera elección en pacientes con EPOC y con falla cardíaca (53, 54). Algunos autores señalan la disminución de infecciones res-piratorias cuando se utiliza la ventilación mecani-ca no invasiva (55).

En los pacientes con SDRA y obesidad hay alteracio-nes en la monitoría ventilatoria, disminución en la capacidad pulmonar total (CPT), capacidad residual funcional (CRF) y capacidad vital (CV); tambien hay una reducción en la presión pleural con incremento en la resistencia en la vía aerea, a causa del aumento de peso de la pared costal y de la presión abdomi-nal por la obesidad (56). Con la elevación de la pre-sión pleural, la presión transpulmonar se convierten en menos positiva (o mas negativa) y por ende el parenquima pulmonar es menos distensible y mas colapsable y puede haber mas atelectasias. Aun-que faltan estudio para comprobarlo, la ventilación

TABLA 1. Variaciones.

1993 – 1995 2006 – 2009

- Ventilación con altos volúmenes - Ventilación con bajos volúmenes.

- Presión plateau < 35 cm H2O - Presión plateau < 30 cm H2O

- No uso de óxido nítrico. - Uso de óxido nítrico en hipoxemia severa.

-No uso de posición prono. - Posición prona en casos severos.

- Control intensivo de glicemia. - Control flexible de glucosa sanguínea.

- Hb < 8 – 9 para transfusión. - Hg < 7 – 8 para transfusión.

- No uso de proteína C reactiva. - Uso de proteína C reactiva en pacientes con sepsis severa o con más de un órgano en falla.

- Terapeuta respiratoria disponible únicamente durante el día. - Terapeuta respiratoria disponible las 24 horas.

- Administración tardía de nutrición enteral. - Administración temprana de nutrición enteral.

- Alta sedación en los pacientes con ventilación mecánica. - Mínima sedación en los pacientes con ventilación mecánica.

FIGURA 4. Opciones terapéuticas consenso de Berlín 2012.

300 250 200 150 100 50

Nivel de PAFI

ECMO

SDRA leve SDRA moderado SDRA severo

Ventilacion de alta frecuencia

Ventilacion no invasiva

PEEP alto

PEEP bajo a moderado

Volúmenes corrientes bajos

Posicion prono

Terapias de rescate

Incr

emen

to d

e la

inte

rven

ción


mecanica no invasiva en el paciente obeso, podría ser una estrategia de destete en ventilación mecani-ca para prevenir la intubación.

Para administrar ventilación mecanica no invasiva es posible utilizar distintas interfaces: nasal, oronasal, total, y la bolsa o tienda de Hamlet. Aun cuando no hay estudios que respalden cual clase de interfase sea la mejor, se sabe que la misma tiene que adap-tarse a las condiciones del paciente para garantizar su confort (57). Ademas, el terapeuta debe asegu-rarse de que no existan fugas.

Existen varias modalidades de VMNI:

• CPAP: presión positiva continua en la vía aerea.• EPAP: presión positiva en la espiración.• BIPAP: presión diferencial en la inspiración y en

la espiración.

Todas estas modalidades se aplican con frecuencias respiratorias que oscilan entre 4 y 10 respiraciones por minuto. Despues de una hora de iniciada la ven-tilación no invasiva es necesario tomar gases arteria-les y monitorizar el patrón respiratorio y los signos vitales. Se recurre a la intubación si se presentan los siguientes indicadores:

• pH<7,20.• PaCO2 > 60 mm Hg.• Glasgow<8.• PaO2<45mmHg.

Igualmente, ante uno de los siguientes hallazgos clínicos: taquipnea, taquicardia, diaforesis, híper o hipotensión y desaturación.

Bloqueadores neuromusculares

Los bloqueadores neuromusculares son medica-mentos de uso clínico cuya acción principal es la interrupción de la transmisión del impulso nervioso en la unión neuromuscular esqueletica. Se emplean en procedimientos quirúrgicos y no tienen efecto sobre del sistema nervioso central (58). En los pa-cientes sometidos a ventilación mecanica por SDRA, los bloqueadores neuromusculares pueden mejorar la oxigenación y reducir la prolongación de la ven-tilación mecanica inducida por la lesión pulmonar. Su uso prolongado se asocia con debilidad muscu-lar, por ello se ha planteado limitar su aplicación a pacientes muy graves y usarlos por el menor tiempo

posible. Los mas utilizados en la actualidad son el bromuro de rocuronio, el cisatracurio, el bromuro de pancuronio y la succinilcolina (59).

Posicion prono

Estrategia para reclutar los pulmones en pacien-tes con SDRA. Esta posición hace que el peso del cuerpo sea soportado por el esternón y permite una mejor distensión del pulmón y disminución del co-lapso; así, mejora la relación ventilación/perfusión (V/Q), ya que disminuye el cortocircuito y optimiza los índices de oxigenación (60).

En pacientes obesos puede ser difícil asumir la po-sición prono y la misma puede traer complicacio-nes como laceraciones en la cara o extubaciones accidentales (61). A pesar de los beneficios de la oxigenación, no se ha demostrado s impacto en la reducción de la mortalidad y por ello se ha propues-to su uso temprano y durante ocho a doce horas. Hoy, estas estrategias se estan evaluando en estu-dios clínicos para definir su impacto clínico.

Ventilacion de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)

La ventilación de alta frecuencia oscilatoria es una alternativa de ventilación como protección pulmo-nar que se utiliza tanto en niños como en adultos, cuando el paciente presenta hipoxemia refractaria con Pa/FiO2<60mmHg.Elobjetivodelaaltafre-cuencia es aumentar la presión media de la vía ae-rea realizando reclutamiento alveolar (62, 63).

Según Bashir (62), se demostró que la ventilación de alta frecuencia puede aumentar la función ven-tricular derecha y ademas puede producir dismi-nución en el retorno venoso e hipotensión. Pachl y colaboradores comparoaron la oxigenación en pa-cientes con SDRA pulmonar y extrapulmonar en alta frecuencia y no encontraron diferencias de mejoría en la oxigenación (64).

Óxido nítrico

El doctor Ignarro, Premio Nobel de Medicina en 1998, fue uno de los primeros en realizar estudios sobre el óxido nítrico en el organismo y determinó que ayuda al tratamiento de la hipertensión pulmo-nar, pues relaja la musculatura lisa de los vasos san-guíneos y en consecuencia disminuye la resistencia vascular, con lo que aumenta el flujo sanguíneo (65).


El óxido nítrico ha demostrado efectividad especial-mente en el tratamiento de pacientes pediatricos; aún se requieren estudios para comprobar sus efec-tos en pacientes adultos (66).

Soporte vital extracorporeo (ECMO)

En 1984 se inició el uso de la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) como una nue-va medida de tratamiento para los pacientes con hipoxemia refractaria. Es una tecnica especial que permite dar un tiempo para que un corazón o pul-món enfermo descanse y se recupere mientras se realiza la circulación de su sangre a traves de una bomba y pulmón artificial (oxigenador de membra-na) y, adiconalmente, se mejora la entrega de oxí-geno a los tejidos y la remoción del anhídrido de carbono (CO2) (67).

El uso de ECMO se indica en pacientes que requie-ren apoyo cardiopulmonar a corto plazo. Puede usarse tambien en pacientes quirúrgicos cardiopul-monares, en caso de necesidad de estabilización pre-operatoria, falla al retirar un bypass cardiopul-monar, síndrome de bajo gasto, arritmias, miocardi-tis o pericarditis restrictiva y paro cardiorrespiratorio.

En la actualidad, se dispone de dos formas para en-tregar este sistema de soporte vital: la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) y los dispo-sitivos de asistencia ventricular (AVD). Así mismo, existen dos tipos de ECMO: veno-venosa, que se usa en casos de insuficiencia pulmonar con bue-na función cardiaca (son ECMO para pulmón o ECMO pulmonar), con el cual se evita el riesgo de hiperoxia y de embolismo arterial. Y veno-arterial (circulatorio o cardiopulmonar) que tiene como li-mitación la canulación de la arteria carótida y sus complicaciones (68).

Tanto la ECMO como la AVD se han convertido en opciones terapeuticas en pacientes con deterioro marcado de su estado cardiopulmonar, generando resultados favorables y reducción de las cifras de mortalidad.

Heliox

El heliox es un gas incoloro, inerte e inoloro, que se ha utilizado como terapia medica desde que Ba-rach, en 1934, la describió (69). Se usa para me-

jorar la oxigenación y contrarrestar la obstrucción de la vía aerea en pacientes pediatricos con asma y bronquiolitis severa, demostrando efectividad para disminuir la producción de moco (70). La estrategia ventilatoria con oxiheliox en Pediatría ha demostra-do una disminución de la resistencia del sistema res-piratorio en pacientes con falla inducida por la virus sincitial respiratorio, pese a que faltan estudios que respalden esta conclusión (71).

Algunos ventiladores no estan diseñados para ad-ministrar este medicamento por lo cual su uso se torna complejo y costoso. No se ha demostrado que reduzca la mortalidad ni la necesidad de in-tubación.

Estrategias para la extubacion

A traves de los años se han establecido las pautas que el terapeuta debe tener en cuenta en el mo-mento en que se extubara al paciente. Estas deben estar definidas, incluso desde el momento en que se intuba. Este proceso se conoce como destete de la ventilación mecanica y esta indicado cuando la patología por la cual se decidió intubar, este parcial-mente resuelta o al menos controlada (72). Para de-cidir que un paciente puede retirarse del ventilador y extubarlo sin problemas hay mas de cincuenta pa-rametros; la mayoría tiene utilidad muy discutible. La evidencia plantea una recomendación para em-plear el índice de Tobín, el test de fuga del neumo-taponador y el puntaje de vía aerea. A continuación se describen brevemente.

Indice de Tobín

Tambien se le conoce como índice de respiración ra-pida y superficial. Este índice describe la frecuencia respiratoria del paciente en relación con su patrón de respiración. Se obtiene dividiendo la frecuencia respiratoria del paciente sobre el volumen corriente espontaneo (en litros). Indica cómo esta el volumen corriente del paciente para predecir cómo reaccio-nara a la extubación. En el artículo inicial se reportó que un índice de Tobín menor de 105 era un buen predictor de exito en el retiro de la ventilación me-canica. Sin embargo, se han planteado dudas sobre este punto de corte y en general se recomienda usar valores menores a 100 ó 90 para evitar la reintuba-ción y el incremento en la morbimortalidad asocia-do con esta.


Test de fuga del neumotaponador (cuff leak test)

La intubación orotraqueal puede generar compli-caciones, incluídas lesiones en la laringe, algunas reacciones bioquímicas por el material del tubo y traumas por intubación. Es necesario garantizar el adecuado tamaño del tubo y que la fijación para sostenerlo sea estable. Ademas, se deben evitar as-piraciones agresivas de las secreciones que pueden causar hemorragias. Otras recomendaciones en es-ta estrategia son evitar el reflujo gastroesofagico y la ventilación mecanica prolongada (73). Todo lo anterior puede ocasionar edema y llevar al paciente a un estridor laríngeo, lo que hace que no exista aire alrededor el tubo y el manguito. Este edema puede aparecer, incluso, luego de seis horas de in-tubado el paciente. Para evaluar la integridad de la vía aerea del paciente se ha propuesto el test de fuga, el cual se realiza estimando la diferencia del volumen corriente con el neumotaponador infla-do y el volumen corriente con el neumotaponador desinflado, previa aspiración de secreciones y con el paciente semisentado. El resultado en la prueba debe estar por encima de 110 mm Hg para que no exista estridor despues de la extubación. Algunos autores sugieren realizar una fibrobroncoscopia en el momento en que se realizara la extubación; sin embargo esta es dispendiosa y puede provocar extubación accidental.

Puntaje de la vía aérea

Este puntaje describe varias características del es-tímulo tusígeno en el paciente. Es importante considerar que en quienes presentan condiciones neurológicas como Glasgow menor a 8, o que tengan patologías que comprometan la vía aerea superior (epliglotitis, edema laríngeo, por ejemplo) el estímulo tusígeno no funciona adecuadamente, lo que puede llevar a una ventilación mecanica in-

necesaria. Se ha encontrado que muchos de estos pacientes responden bien al tratamiento adecuado de las secreciones. Pacientes de este tipo pueden lle-gar a tener largas estancias en el hospital, presentar neumonías y generar elevados costos por hospitali-zación (74), hecho que podría evitarse si se someten a un examen adecuado de la vía aerea.

Aunque el puntaje de la vía aerea no es índice pre-dictor en el exito de la extubación, se reporta que algunos pacientes con problemas neurológicos lo han tenido (75). En la tabla 2 se muestran los para-metros del puntaje de la vía aerea.

Modos ventilatorios para extubar

Se han descrito varios modos para la extubación tales como la ventilación imperativa intermitente sincronizada (SIMV, su sigla en ingles), el CPAP, el tubo en T, y, la prueba de respiración espontanea, una de las mas utilizadas por su alta efectividad, y porque ademas puede realizarse entre 30 minutos y 2 horas (76).

La SIMV ha sido abandonada como metodo de re-tiro de ventilación mecanica por asociarse con un aumento evidente en la duración en ventilador.

El metodo recomendado para definir el retiro del ventilador y la extubación es la prueba de respira-ción espontanea.

Prueba de respiracion espontánea

La extubación fallida es aquella en la que se hace necesario reintubar al paciente en las siguientes 48 horas inmediatamente posteriores a la extubación. Si es necesario reintubar despues de esas 48 horas ya no se considera extubación fallida sino nueva intuba-ción. Cuando las estrategias ya mencionadas no dan resultado se procede a realizar una traqueostomía.

Interpretacion del puntaje: Bueno: > 8 – Regular: 5-7 – Malo: < 5.

TABLA 2. Puntaje de la vía aérea.

Puntaje Tos Reflejo nauseoso Cantidad de esputo

Viscosidad esputo Frecuencia de la succion

Caracteristic as del esputo

0 Espontáneo Espontáneo Nada Mucoide Cada tres horas Claro 1 Moderado Moderado Poco Espumoso Cada dos horas Mucoide 2 Débil Débil Moderado Espeso Cada hora Amarillo 3 Nada Nada Abundante Espeso y adherente Menos de una hora Verde Total


Como su nombre lo dice, se trata de someter al pa-ciente a una prueba de 30 minutos, 60 minutos o dos horas durante los cuales respira en forma es-pontanea. Se puede hacer retirando el ventilador y colocando al paciente en una pieza de tubo en T con aporte de oxígeno. Tambien puede realizarse con el paciente en ventilador, en modo espontaneo, bien sea en presión soportada o con CPAP.

Realizacion de traqueostomía

Una traqueostomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en una incisión en la parte anterior del cuello del paciente a traves de la cual se introduce una canula para facilitar el manejo de la vía aerea en quienes requieren ventilación mecanica prolongada o en quienes fallaron las estrategias de extubación descritas (77).

No hay acuerdo entre los clínicos acerca del mo-mento en el cual es conveniente realizar la traqueostomía. Una traqueostomía temprana es aquella que se efectúa en los primeros siete días de iniciada la ventilación mecanica y ha demostrado re-ducir la estancia hospitalaria (78). En consecuencia, una traqueostomía tardía es aquella que se realiza despues del septimo día de iniciada la ventilación mecanica.

En un estudio publicado en 2005 (79), se conclu-yó que la traqueostomía hace que los pacientes requieran menos sedación, haya disminución del espacio muerto, mejoría en la higiene bronquial y mayor autonomía ya que se pueden comunicar mas facilmente.

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