SS .I.D.I.D .A.A

Sección 16

Autor

Dr. JUAN CARLOS SAHUQUILLO LLAMAS

Residente de Medicina InternaHospital Germans Trias i Pujol

Badalona. (Barcelona)

Jefe de Servicio: Dr. Màrius Foz i Sala

...

Capítulo I. CONCEPTO Y CARACTERISTICAS

RetrovirusEstructura del virusDiagnóstico serológicoHistoria natural de la infecciónClasificación de la infección por el VIH

Capítulo II. EPIDEMIOLOGIA DE LA INFEC-CION POR EL VIH

Mecanismos de transmisión del VIHEpidemiología del SIDA en España

Capítulo III. MANIFESTACIONES CLINICAS

Infección aguda por el VIHSíndrome linfoadenopático generalizado

persistenteComplejo relacionado con el SIDAManifestaciones neurológicasManifestaciones cardiológicasManifestaciones digestivasManifestaciones respiratoriasManifestaciones renalesManifestaciones endocrinológicasManifestaciones reumatológicasManifestaciones mucocutáneasManifestaciones ocularesManifestaciones hematológicas

Capítulo IV. DIAGNOSTICO DE LOS PRINCIPA-LES SINDROMES CLINICOS ASOCIADOS AL SIDA

Síndrome febril sin focalidadAdenopatíasTrastornos respiratoriosSíndrome diarreicoTrastornos neurológicos

Capítulo V. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

Tratamiento de las infecciones más fre-cuentes en los pacientes infectados porel VIH

Profilaxis de las infecciones más frecuentesen los pacientes infectados por el VIH

Tratamiento de la infección por el propioVIH

Pauta de tratamiento antirretroviral

Capítulo VI. INFECCION DEL VIH EN LA INFAN-CIA

EpidemiologíaDiagnóstico de la infección por el VIHClínicaTratamiento

BIBLIOGRAFIA

INDICE DE MATERIAS

INDICE

SS.I.D.I.D.A.A

RetrovirusEstructura del virusDiagnóstico serológico

Historia natural de la infecciónClasificación de la infección por el VIH

CONCEPTCONCEPTO O Y CARAY CARACTERISTICASCTERISTICAS

Capítulo I

Indice

RETROVIRUS

Familia de virus ARN con una enzima, la Transcriptasa inver-sa, que cataliza el paso del ARN vírico a ADN para integrarseen el genoma de la célula huésped.

Existen tres subfamilias: oncovirus, lentivirus y espumavirus,conociéndose cinco retrovirus con capacidad patógena humana:

— Virus linfotropo de célula T humana tipo I (VLTH-I), on-covirus implicado en la leucemia de células T deladulto y esclerosis múltiple.

— Virus linfotropo de células T humanas tipo II (VLTH-II),oncovirus aislado en la leucemia de células peludas yde forma inespecífica en toxicómanos.

— Virus sincitial humano (VSH), espumavirus aislado en ti-roiditis de De Quervain, enfermedad de Kawasaki, etc.

— Virus de la inmunodeficiencia humana tipo I (VIH-1),lentivirus aislado por primera vez en 1983. Correspon-de al agente fundamental del síndrome de inmunode-ficiencia humana.

— Virus de la inmunodeficiencia humana tipo II (VIH-2),relacionado también con el SIDA, estando limitado alAfrica occidental.

ESTRUCTURA DEL VIRUS

El VIH-1 corresponde a una partícula esférica formada por 3capas: Interna o core (contiene el ARN y una nucleoproteínacon enzimas), cápside icosaédrica, y una envoltura derivada dela célula huésped que presenta glicoproteínas capaces de re-conocer la célula diana (los linfocitos colaboradores T4 o CD4)y a los antígenos de histocompatibilidad de clase I y II.

El genoma del VIH se constituye por la secuencia LTR (longterminal repeat) que se repite a cada extremo del genoma vírico,tres genes estructurales y seis genes reguladores de la replica-ción vírica. Los genes estructurales corresponden al gag (codificalas proteínas nucleares), entre ellas la p24 o antígeno VIH), genpol (codifica la transcriptasa inversa, proteasa y una endonuclea-sa) y el gen env, que codifica las glucoproteínas de la envoltura(gp120 y la gp41, las más inmunógenas en individuos infectados).

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DIAGNOSTICO SEROLOGICO

El VIH genera tanto una respuesta humoral como celular enel organismo que infecta. Los marcadores serológicos de infec-ción utilizados son:

— El antígeno del VIH (VIH-Ag), que corresponde a laproteína p24 del core vírico. Sus niveles en sangre secorrelacionan con la situación clínica del paciente, de-tectándose en mayor medida en aquellos que ya tie-nen instaurada la enfermedad (60-75%).

— Los anticuerpos dirigidos contra las proteínas de laenvoltura vírica (anti-ENV) que se detectan en el100% de los pacientes independientemente de su es-tado clínico.

— Los anticuerpos frente a las proteínas del core vírico(anti-GAG) que se detectan con una frecuencia cadavez menor a medida que va avanzando la enfermedad.

La determinación de los anticuerpos frente al VIH se consi-gue mediante dos tipos de pruebas: las de primera línea o descreening, que corresponderían al EIA, ELISA y al radioinmuno-análisis (RIA) y detectan anticuerpos globales de la clase IgG, ylas pruebas confirmatorias que corresponden al Western blot(WB), que detecta inmunocomplejos antígeno/anticuerpo me-diante una anti-IgG humana y es el más utilizado, la inmunoin-

fluorescencia indirecta (IFI), la radioinmunoprecipitación (RIPA)y el EIA.

La evolución serológica de estos marcadores a medida queavanza la enfermedad es: el VIH-Ag se detecta en la fase pre-coz de la infección, desde las 2 semanas que siguen al iniciode ésta hacia los 5 meses, cuando empiezan a aparecer los an-ticuerpos anti-GAG. En algunos pacientes este antígeno reapa-rece tras un período de meses o años conllevando un mal pro-nóstico, para desaparecer de nuevo en fase terminal del SIDA.Los anticuerpos contra el virus suelen aparecer algo despuésque el antígeno (período ventana) y son detectados hasta quese establece el SIDA. Los anticuerpos globales tipo IgG se pro-ducen entre las 6 y 8 semanas tras la infección, manteniéndo-se positivos durante toda la enfermedad.

Los anticuerpos tipo IgM pueden detectarse antes.Hoy día el diagnóstico de infección por el VIH se basa fun-

damentalmente en la demostración de anticuerpos séricosfrente al virus, siendo las pruebas más sensibles y específicasel EIA y el ELISA. En poblaciones de alto riesgo en los que laspruebas de screening son negativas es conveniente la realiza-ción de una prueba de confirmación.

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION

Para entender la historia natural de la infección por el VIHes importante definir el concepto de viremia o carga viral, que

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CONCEPTO Y CARACTERISTICAS

TABLA IClasificación de los CDC de 1986 de la infección por VIH-1 en los adultos

Grupo I: Infección aguda (evidencia de seroconversión).Grupo II: Infección asintomática.Grupo III: Adenopatías generalizadas persistentes.Grupo IV: Otras enfermedades.

— Subgrupo A: Enfermedad constitucional, fiebre de más de un mes junto con pérdida de pesosuperior al 10% o diarrea de más de 1 mes.

— Subgrupo B: Trastornos neurológicos tipo demencia, mielopatía o neuropatía periférica.— Subgrupo C: Enfermedades infecciosas asociadas al VIH-1.

• Categoría C-1: Incluye las infecciones especificadas en la tabla III.• Categoría C-2: Incluye leucoplasia oral vellosa, muguet, herpes zoster multidermatómi-

co, bacteriemia recurrente por Salmonella typhi, nocardiosis, TBC pulmonar.

— Subgrupo D: Neoplasias asociadas al VIH-1: sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin o pri-marios del SNC.

— Subgrupo E: Otras enfermedades asociadas al VIH-1 y no incluidas en grupos anteriores.

constituye la concentración de ARN vírico circulante en la san-gre de los sujetos infectados y que en la actualidad se puedemedir mediante técnicas de biología molecular.

Actualmente se acepta que la carga viral representa el me-jor marcador pronóstico de la infección por VIH, mientras quela cifra de CD4 se considera como el mejor parámetro para co-nocer el estadio de la infección.

Encontramos las siguientes fases en la historia natural de lainfección:

Fase precoz o aguda

Existe en esta fase una viremia alta y diseminación del virusa tejidos linfoides. El paciente se mantiene asintomático obien presenta un síndrome mononucleósico. A los 10-20 díasdel contagio irá apareciendo en suero el antígeno p24 paraaparecer posteriormente, entre uno y tres meses, los diferen-tes tipos de anticuerpos y la inmunidad celular, coincidiendoeste proceso con la desaparición del antígeno p24 y un des-censo drástico de virus circulantes y linfocitos CD4.

Fase intermedia o crónica

En esta fase la actividad replicativa vírica es pequeña, man-teniéndose el paciente asintomático o bien aparecen linfoade-nopatías, plaquetopenia o mínimos trastornos neurológicos.Esta fase suele durar años, describiéndose que hasta el 50%de los adultos progresan a estadios más avanzados al cabo desiete o diez años.

Fase final o de crisis

En esta fase hay un incremento de la fase replicativa del vi-rus y de la viremia y una importante afectación de los linfoci-tos CD4, apareciendo una severa alteración del estado general(wasting syndrome) y la aparición de infecciones oportunistas,neoplasias y/o trastornos neurológicos, pudiéndose ya hablarde SIDA. La supervivencia al cabo de 1-3 años sin tratamientoes del 15-30%.

CLASIFICACION DE LA INFECCION POR EL VIH

La clasificación de los CDC de 1986 de la infección por VIH-1 agrupa a los pacientes infectados en 4 categorías desarrolla-das en la tabla I.

La clasificación más actual, no obstante, corresponde a lapropuesta también por los CDC en 1993, en la cual se tienemás en cuenta el recuento de linfocitos CD4 (tabla II) junto alas manifestaciones clínicas.

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¿Cuál de los siguientes retrovirus se ha implicado en la Leucema de célulaspeludas?:

1. Virus linfotropo de célula T humana tipo I.2. Virus linfotropo de célula T humana tipo II.3. Virus sincitial humano.4. Virus de la inmunodeficiencia humana tipo I.5. Virus de la inmunodeficiencia humana tipo II.

La célula diana (target cell) sobre la que actua el VIH corresponde a:

1. Linfocitos T killer.2. Linfocitos B.3. Macrófagos.4. Linfocitos T8 o supresores.5. Linfocitos T4 o colaboradores.

Actualmente se considera como marcador pronóstico de mayor validez enla infección por el VIH a:

1. Carga viral.2. Cifra de CD4.3. β-2 microglobulina.4. Neopterina.5. Cifra de CD4 y b-2 microglobulina.

¿Cuando consideraría necesaria la realización de una prueba de confirma-ción de la infección por el VIH?:

1. En poblaciones de alto riesgo por ELISA positivo.2. En poblaciones de bajo riesgo con RIA negativo.3. En cualquier caso con prueba de screening negativa independien-

temente del tipo de población.4. En poblaciones de alto riesgo con ELISA negativo.5. En poblaciones de bajo riesgo con western blot positivo.

En la clasificación de la infección por el VIH de los CDC de 1993, no se con-sidera criterio de definición de SIDA a:

1. Angiomatosis bacilar.2. Candidiasis esofágica.3. Neumonía recurrente.4. Encefalopatía por el VIH.5. Wasting syndrome.

RESPUESTAS: 1:2; 2: 5; 3: 1; 4: 4; 5: 1.16

SIDA

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CONCEPTO Y CARACTERISTICAS

TABLA IIClasificación de la infección por el VIH y criterios de definición de SIDApara adultos y adolescentes (CDC 1993)

Categorías clínicasA B C (SIDA)

Categorías según la cifra de linfocitos CD4

1. > = 500/ul. A1 B1 C12. 200-499/ul. A2 B2 C23. < 199/ul. (SIDA) A3 B3 C3

* Categoría A: corresponde a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfoadenopatíasgeneralizadas persistentes (LGP).Categoría B: se aplica a pacientes que presenten alguna/s de estas enfermedades: angiomatosis bacilar, mu-guet, candidiasis vulvovaginal persistente, displasia cervical o carcinoma in situ, fiebre o diarrea de más deun mes, leucoplasia oral vellosa, herpes zoster polidermatómico, púrpura trombopénica idiopática, listerio-sis, enfermedad inflamatoria pélvica, neuropatía periférica.Categoría C: ya es definitoria de SIDA, junto a la A3 y la B3, e incluye las enfermedades reflejadas en la tabla III.

TABLA IIISituaciones clínicas diagnósticas de SIDA (incluidas en el grupo IVC1 y D de la clasificación de 1986 y en el grupo C de la clasificación de 1993

— Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.— Candidiasis esofágica.— Carcinoma de cérvix invasivo*.— Coccidioidomicosis diseminada.— Criptococosis extrapulmonar.— Criptosporidiosis con diarrea de más de un mes.— Infección por CMV de un órgano diferente

al hígado, ganglios o bazo.— Retinitis por CMV.— Encefalopatía por VIH.— Infección por virus herpes simple que cause

úlcera mucocutánea de más de un mes de evo-lución, bronquitis, neumonitis o esofagitis.

— Histoplasmosis diseminada.— Isosporidiasis crónica de más de un mes.

— Sarcoma de Kaposi.— Linfoma de Burkitt o equivalente.— Linfoma inmunoblástico o equivalente.— Linfoma cerebral primario.— Infección por M. avium-intracellulare o M.

kansasii diseminada o extrapulmonar.— Tuberculosis pulmonar*.— Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.— Otras micobacteriosis.— Neumonía por Pneumocystis carinii.— Neumonía recurrente*.— Leucoencefalopatía multifocal progresiva.— Sepsis recurrente por Salmonella no typhi.— Toxoplasmosis cerebral.— Wasting syndrome.

* Categorías clínicas incorporadas a la definición de 1993 no aceptadas en las de 1987.

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MECANISMOS DE TRANSMISION DEL VIH

El VIH se ha podido aislar en diferentes fluidos biológicos:sangre, semen, flujo vaginal, lágrimas, saliva, leche materna y lí-quido cefalorraquídeo, aunque sólo se ha demostrado capacidadde transmisión por el semen, los flujos vaginales y la sangre.

El virus de la inmunodeficiencia humana se puede transmitirde tres maneras:

— A través de relaciones sexuales.— A través de la sangre.— De madre a hijo.

No hay evidencia de que el contacto social con un infectadoni que las picaduras de insectos puedan transmitir el VIH.

En cuanto a la transmisión sexual, el VIH puede ser transmi-tido tanto por secreciones vaginales como por el semen, no es-tando relacionada con la orientación sexual del individuo infec-tado, sino con la no protección durante el acto sexual, el nú-mero de relaciones y el número de parejas sexuales.

Respecto a la transmisión sanguínea, el uso de agujas contami-nadas en los adictos a drogas por vía parenteral o la transfusión de

sangre infectada serían los mecanismos de contagio. En el mediosanitario el pinchazo accidental con una aguja infectada puede lle-gar a transmitir el VIH, aunque se ha descrito que este fenómenoocurre sólo en un 0,5% de los casos, mucho menos que el riesgode transmisión del virus de la hepatitis B (cerca del 30%).

En relación a la transmisión del VIH de madre a hijo (trans-misión vertical) se incluye la transmisión durante el embarazo,durante el parto y durante la lactancia. Se ha observado quesólo una quinta parte de los niños nacidos de madres portado-ras del VIH se infectan.

EPIDEMIOLOGIA DEL SIDA EN ESPAÑA

En nuestro país las formas de transmisión del virus más fre-cuentes son, en primer lugar, el uso compartido de material deinyección contaminada entre los ADVP (64% en 1993) y, en se-gundo lugar, hasta 1993, la transmisión homosexual entre hom-bres (15%), aunque actualmente este tipo tiende a disminuir pa-ra ir aumentando la incidencia entre heterosexuales promiscuos(10,7% en 1993). La incidencia de transmisión vertical madre-hi-jo (3%) y la debida a transfusión de sangre y hemoderivados(1,5%) es pequeña y tiende a disminuir.

Mecanismos de transmisión del VIH Epidemiología del SIDA en España

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION DE LA INFECCION

POR EL VIHPOR EL VIH

Capítulo II

Indice

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INFECCION AGUDA POR EL VIH

Corresponde al grupo I de la clasificación del CDC en 1986.Se trata de un síndrome vírico agudo que se manifestaría de

formas muy variadas, simulando una mononucleosis (que es laforma más frecuente, con fiebre, artromialgias, cefalea, odino-fagia, exantema, linfoadenopatías e incluso esplenomegalia), o

bien rubéola, influenza o faringitis inespecífica. Más raramen-te se pueden observar manifestaciones neurológicas del tipode meningitis linfocitaria, encefalopatía aguda, mielopatía oneuropatía.

El diagnóstico se consigue demostrando la seroconversiónpara los anticuerpos frente al virus con técnicas de tipo confir-matorias, como ELISA o western blot.

TABLA IVCriterios del complejo relacionado con el SIDA

Datos clínicos Datos de laboratorio

Fiebre de más de 3 meses CD4 < 400/mm.3

Pérdida de peso > 10% basal CD4/CD8 < 1Linfadenopatías > 3 meses Leucopenia, trombopenia o anemiaDiarrea HipergammaglobulinemiaAstenia Menor respuesta a la fitohemaglutininaSudoración nocturna Anergia cutánea

Infección aguda por el VIHSíndrome linfoadenopático generalizado

persistenteComplejo relacionado con el SIDAManifestaciones neurológicasManifestaciones cardiológicasManifestaciones digestivas

Manifestaciones respiratoriasManifestaciones renalesManifestaciones endocrinológicasManifestaciones reumatológicasManifestaciones mucocutáneasManifestaciones ocularesManifestaciones hematológicas

MANIFESTMANIFESTAACIONES CIONES CLINICASCLINICAS

Capítulo III

Indice

SINDROME LINFOADENOPATICO GENERALIZADO PERSISTENTE

Corresponde al estadio III de la clasificación del CDC en 1986. Se caracteriza por la presencia de adenopatías de tamaño

igual o superior a 1 cm. de diámetro, en dos o más territorios ex-trainguinales, observados durante más de tres meses y en ausen-cia de otras enfermedades o condiciones que pueda explicarla.

COMPLEJO RELACIONADO CON EL SIDA

Este término está cada vez más en desuso y se aplicaría aaquellos individuos que presentan dos o más de las característi-cas clínicas y dos o más valores de laboratorios anormales ex-puestos en la tabla IV, durante un período de tres o más meses.

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS (10-40%)

Relacionadas con el propio VIH

El virus VIH es un virus neurotrópico, que afecta precozmen-te al sistema nervioso central, pudiendo llegar a ser la únicamanifestación de la infección por el VIH. Algunas de las másimportantes son las siguientes:

Meningitis aséptica (5-10% de los infectados)

Se caracteriza por fiebre, cefalea, fotofobia y, más raramente, porsíntomas meníngeos y afectación de pares craneales (V, VII, VIII). ElLCR muestra pleocitosis moderada de predominio linfocitario y pro-teinorraquia con glucosa normal. El cuadro suele ser autolimitado,aunque se han descrito casos que evolucionan a la cronicidad.

Encefalopatía aguda o complejo demencia-SIDA

Representa la complicación más frecuente a nivel del SNC enpacientes infectados. Se caracteriza por deterioro mental pro-gresivo, trastorno de la conducta, alteración de la motricidad eincluso convulsiones tonicoclónicas generalizadas. Puede acabarinstaurando una demencia. La TAC craneal suele ser normal omostrar atrofia difusa y el EEG muestra signos compatibles conencefalopatía virásica. El LCR es similar al caso anterior.

Mielopatía vacuolar

Se trata de un proceso desmielinizante que se presenta en el11-22% de pacientes con SIDA. Clínicamente aparece parapare-sia espástica con ataxia al caminar e incontinencia de esfínte-res. Se suele asociar a demencia, siendo rara la afectación sen-sitiva. El estudio por TAC y mielografía suelen ser normales.

Neuropatía periférica

El 95% de pacientes con SIDA tiene evidencia histopatoló-gica de afectación de nervio periférico. Lo más frecuente esobservar una neuropatía crónica distal, simétrica y de predomi-nio sensorial (en forma de parestesias, disestesias, entumeci-miento). El estudio electrofisiológico muestra polineuropatíade tipo axonal o mixta, axonal y desmielinizante.

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Respecto a los mecanismos de transmisión del VIH, es falso que:

1. El VIH se ha aislado en lasaliva de portadores, pero no se ha de-mostrado la transmisión por este medio.

2. La trasmisión madre-hijo se ha demostrado durante el embarazoy el parto, pero no durante la lactancia.

3. El riesgo de contagio accidental con una aguja infectada en elpersonal sanitario es menor que el riesgo de transmisión del vi-rus de la hepatitis B.

4. En España la forma de transmisión más frecuente del virus se daentre toxicómanos que comparten la misma jeringuilla.

5. El 20% aproximadamente de recién nacidos de madres portado-ras están infectados.

La manifestación clínica de la infección aguda por el VIH que se observacon mayor frecuencia es:

1. Síndrome gripal.2. Meningitis linfocitaria.3. Síndrome mononucleósico.4. Exantema cutáneo ebanescente.5. Gastroenteritis.

La complicación neurológica en el sistema nervioso central que se asociacon mayor frecuencia a la infección por el VIH es:

1. Meningitis aséptica.2. Mielopatía vacuolar.3. Complejo demencia-SIDA.4. Encefalopatía crónica.5. Mielitis transversa.

¿Cuál de los siguientes datos no es característico de la neuropatía periféri-ca por el VIH?:

1. Afectación distal.2. Curso crónico.3. Predominio motor.4. Simetría de las lesiones.5. Afectación axonal en el EMG.

Dentro del denominado complejo relacionado con el SIDA, no se incluye:

1. Linfadenopatía de > 3 meses.2. Hipogammaglobulinemia.3. CD4 < 400 / mm3.4. Sudoración nocturna.5. Pancitopenia.

RESPUESTAS: 6: 2; 7: 3; 8: 3; 9: 3; 10: 2.16

SIDA

Otro tipo de neuropatía correspondería a una polineuropatía in-flamatoria desmielinizante crónica, parecida al síndrome de Gui-llain-Barré. En otras ocasiones se observa mononeuropatía múltiple.

Asociada a otras enfermedades oportunistas

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Es un trastorno desmielinizante del SNC producido por el pa-povavirus JC, apareciendo en el 1-4% de pacientes con SIDA.

Cursa con demencia, ceguera, afasia, hemiparesia, ataxia yprogresa lentamente a la muerte del paciente.

La TAC muestra lesiones hipodensas de la sustancia blancaque no captan contraste ni ejercen efecto masa. Es más sensi-ble la RMN. El diagnóstico de certeza se establece mediantebiopsia cerebral.

Criptococosis del SNC

El Cryptococcus neoformans es un hongo que puede dar lu-gar a diversas manifestaciones neurológicas en pacientes conSIDA: meningitis, hidrocefalia, déficit focales, etc.

La meningitis criptocócica es el cuadro más frecuente. Suelepresentarse en el contexto de una criptococosis diseminada. Pue-de manifestarse de forma subclínica como deterioro mental pro-gresivo o bien como meningitis aguda. El LCR muestra pleocitosislinfocitaria, pudiéndose detectar precozmente el hongo mediantetinción de tinta china o bien por detección del antígeno criptocó-cico mediante aglutinación en látex. El diagnóstico definitivo noslo da el cultivo de LCR. La TAC no suele aportar información su-plementaria, observándose ocasionalmente abscesos.

Toxoplasmosis del SNC

El Toxoplasma gondii es el patógeno oportunista que conmayor frecuencia produce alteraciones del SNC en SIDA (15%de pacientes con SIDA). Se manifiesta como encefalitis ocasio-nando cefalea, fiebre, alteraciones de la conducta, convulsio-nes y déficit motores focales. La TAC con contraste y la RMNmuestran las típicas lesiones en anillo, aunque el diagnósticode certeza se establece por biopsia cerebral y cultivo del pará-sito. La serología en este caso es de poca utilidad, aunquedescarta el proceso si es negativa.

Linfoma primario del SNC (5%)

Afecta fundamentalmente a la sustancia blanca subcorticaly paredes ventriculares. Histológicamente puede ser un linfo-ma linfocítico B pobremente diferenciado, histiocítico difuso ode células pequeñas hendidas. Se ha intentado relacionar conel virus de Epstein-Barr. En TAC y RMN aparecen lesiones úni-cas hipodensas que captan contraste.

Más raramente se han descrito en SIDA afectación del SNCpor otros linfomas sistémicos o en el sarcoma de Kaposi.

Meningitis tuberculosa

Suele presentarse en el contexto de una tuberculosis dise-minada.

Es frecuente la afectación de pares craneales.Ocasionalmente puede presentar lesiones focales en SNC

(tuberculomas).

Otras manifestaciones neurológicas

Menos frecuentes, corresponden a la afectación por CMV,herpes virus, neurolúes, histoplasmosis, coccidioidmicosis, no-cardiosis, Rhodococcus equi, angiomatosis bacilar, patologíavascular cerebral, abscesos bacterianos y otras.

MANIFESTACIONES CARDIOLOGICAS

Son muy infrecuentes. Se pueden observar miocardiopatíascongestivas asociadas al VIH. No obstante, el hallazgo másfrecuente en pacientes con SIDA ya instaurado corresponde alderrame pericárdico secundario a sarcoma de Kaposi o a peri-carditis tuberculosa. También se han descrito pericarditis trom-bótica marántica o de etiologías infecciosas, miocarditis porCMV, toxoplasma, criptococos u otros gérmenes.

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

Entre las asociadas al propio VIH destacan las diarreas ymalabsorción.

Otras infecciones son las secundarias a infecciones por Can-dida, Cryptosporidium, Isospora, CMV, etc.

El herpes bucal es una manifestación frecuente en los pa-cientes infectados por VIH, puede extenderse a mucosa esofá-gica y traqueobronquial.

La leucoplasia oral peluda es una lesión blanquinosa situa-da en los bordes de la lengua o en la mucosa oral.

La candidiasis es la micosis más frecuente en SIDA, locali-zándose fundamentalmente en orofaringe y/o esófago. La can-didiasis orofaríngea o muguet suele ser más persistente y pre-senta una mayor tendencia a la recidiva que el muguet clásico.

La candidiasis esofágica, por su parte, es una de las infeccionesmás frecuentes en SIDA, afectando hasta un 50% de los pacientes.Suele asociarse al muguet orofaringeo. Con frecuencia es asinto-mática, aunque la presentación clínica más frecuente es como dis-fagia, odinofagia y/o dolor retroesternal. El diagnóstico se realizamediante la esofagoscopia, pudiendo observarse membranas blan-quecinas y, ocasionalmente, ulceraciones y hemorragias. Excepcio-nalmente puede ser el origen de una candidiasis diseminada.

La criptosporidiosis (Cryptosporidium muris) es un coccidio queen SIDA provoca diarrea crónica de tipo secretorio, malabsorción yesteatorrea. Ocasionalmente puede afectar vía biliar para provocarcolangitis y colecistitis alitiásica, o bien esofagitis o afectación deltracto respiratorio superior. El diagnóstico se establece por la de-mostración de los quistes del parásito en heces o por biopsia.

La isosporiasis (Isospora belli) es otro parásito que se des-cribe fundamentalmente en homosexuales con SIDA. Clínica-mente se manifiesta como fiebre, diarrea y malabsorción. Lademostración del parásito en los fluidos digestivos o por biop-sia constituye el diagnóstico de esta entidad.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

El citomegalovirus también puede afectar al tubo digesti-vo de una forma difusa. La colitis por CMV, frecuente en SI-DA, da lugar a un cuadro de diarrea acuosa o sanguinolen-ta, fiebre y dolor abdominal, que puede complicarse en me-gacolon y perforación. La endoscopia nos muestra lesionesmuy variadas, a veces muy similares a las producidas por lacolitis ulcerosa o la pseudomembranosa. La afectación de lavía biliar por CMV da lugar a colangitis o colecistitis acalcu-losa.

Otras infecciones a nivel gastrointestinal son las producidaspor herpes virus, virus de Epstein-Barr, Salmonella typhimo-rum, Mycobacterium avium intracellulare, histoplasmosis yotras.

Dentro de las entidades neoplásicas que afectan tubo diges-tivo destacan: el sarcoma de Kaposi, que puede afectar cual-quier tramo del tubo digestivo, apareciendo más habitualmen-te en forma diseminada con lesiones multifocales que suelencoexistir con manifestaciones cutáneas más o menos avanza-das. Clínicamente suele ser asintomático, aunque ocasional-mente se ulcera y produce hemorragia oculta. Raramente pue-de dar lugar a diarreas.

Otros tumores serían: linfoma no Hodgkin de estirpe B, car-cinoma escamoso de mucosa oral y anal.

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

El Pneumocystis carinii constituye la primera complicaciónrespiratoria del SIDA (80% de casos). Corresponde a un proto-zoo distribuido por la naturaleza que, en pacientes con SIDA ymenos de 250/mm.3 de CD4, puede dar lugar a una neumonía.Generalmente se inicia de forma subaguda con tos seca, sín-drome constitucional y, tardíamente, disnea. Radiológicamentepuede presentar un patrón variable, aunque el más frecuentelo constituye la presencia de infiltrados alveolointersticialesdifusos bilaterales. No suele acompañarse de derrame pleural.El diagnóstico definitivo se establece por FBS y estudio delBAL, o por citología de esputo.

El citomegalovirus es otro de los agentes etiológicos másfrecuentemente implicado en procesos respiratorios en estospacientes, dando una clínica similar a la del Pneumocystis.

Las micobacterias típicas (M. tuberculosis) y atípicas (funda-mentalmente M. avium-intracellulare) ocupan un papel impor-tante en frecuencia, sobre todo la tuberculosis en nuestro me-dio, pudiendo diseminarse con gran facilidad.

Hongos como Candida y Aspergillus también pueden ocasio-nar patología respiratoria en SIDA.

También pueden sufrir con facilidad neumonías bacterianas de lacomunidad o por otras bacterias más inusuales, caracterizándosepor aparecer en la radiología de tórax un patrón de condensaciónlobar o segmentaria, aunque no es específico de esta etiología.

Dentro de las causas no infecciosas cabe destacar el sarco-ma de Kaposi, que puede presentar radiológicamente cualquierpatrón de los ya descritos, aunque también es característica enesta entidad la presencia de derrame pleural serohemático, so-bre todo bilateral.

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Señalar la respuesta correcta en relación a las complicaciones neurológi-cas en el SIDA:

1. La Leucoencefalopatía multifocal progresiva se produce por elmismo VIH-1.

2. El diagnóstico de criptococosis en el SNC se realiza de forma tar-día debido al lento crecimiento del hongo en LCR.

3. La tuberculosis meningea representa la complicación por germenoportunista observada con mayor frecuencia.

4. La biopsia cerebral está contraindicada como método diagnósticoen pacientes con SIDA.

5. Los linfomas cerebrales observados en el SIDA suelen ser de tipoB y afectan a la sustancia blanca.

¿Cuál de las siguientes complicaciones cardiológicas del SIDA se observacon mayor frecuencia?:

1. Miocardiopatía por el VIH.2. Miopericarditis tuberculosa.3. Cardiopatía isquémica por vasculitis coronaria.4. Miopericarditis por citomegalovirus.5. Derrame pericárdico secundario o sarcoma de Kaposi.

Señale cuál de las siguientes afirmaciones referentes a las manifestacio-nes digestivas del SIDA es falsa:

1. La manifestación clínica más frecuente de la esofagitis candidiá-sica es la fiebre.

2. El citomegalovirus puede ocasionar colecistitis.3. La diarrea por Cryptosporidium cursa de forma crónica y es de ti-

po secretoria.4. La isosporiasis se observa sobre todo en homosexuales.5. El sarcoma de Kaposi intestinal presenta lesiones multifocales y

coexiste con lesiones cutáneas.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones en relación a la inección porPneumcosytis carinii es falsa?:

1. Constituye la primera complicación respiratoria del SIDA.2. Aparece fundamentalmente en aquellos pacientes con un núme-

ro de CD4<250/mm3.3. La presencia de derrame pleural es excepcional.4. Suele debutar como insuficiencia respiratoria aguda.5. El patrón radiológico más característico de esta entiedad corres-

ponde a infiltrados alveolointersticiales.

La presencia de derrame pleural serohemático bilateral en un paciente in-fectado por el VIH nos hará pensar en:

1. Citomegalovirus.2. Mycobacterium tuberculosis.3. Sarcoma de Kaposi.4. Neumococo.5. Mycobacterium avium intracellulare.

RESPUESTAS:11: 5; 12: 5; 13: 1; 14: 4; 15: 3.16

SIDA

La Neumonía intersticial linfoide, que aparece en mayor me-dida en niños con SIDA. Se cree que es un proceso linfoprolife-rativo asociado al virus de Epstein-Barr.

MANIFESTACIONES RENALES

La nefropatía, que se asocia con mayor frecuencia al propiovirus VIH, corresponde a la Glomerulosclerosis focal y segmen-taria, que aparece con mayor frecuencia en raza negra o enadictos a drogas por vía parenteral. Clínicamente se manifiestapor un síndrome nefrótico e insuficiencia renal rápidamenteprogresiva, sin presencia de HTA. Otras alteraciones renalesrelacionadas con el mismo virus son la nefritis intersticial y lasgomerulonefritis mediadas por inmunocomplejos.

Entre los trastornos hidroelectrolíticos destaca la hiponatre-mia, presente en un 35% de casos y que se atribuye a deple-ción de volumen por pérdidas gastrointestinales, SIADH o porinsuficiencia suprarrenal, asociada ésta la mayoría de veces ainfección por CMV.

MANIFESTACIONES ENDOCRINOLOGICAS

Los trastornos endocrinos asociados al SIDA se originan apartir del mismo virus, infecciones oportunistas secundarias,neoplasias o fármacos. Suelen cursar de forma asintomática.Entre los más conocidos destacan: la hiperprolactinemia, la in-suficiencia suprarrenal aguda, causada fundamentalmente porCMV, aunque también se han implicado otros gérmenes; el hi-perparatiroidismo e hipercalcemia secundaria causado tam-bién por el CMV, alteraciones gonadales (fundalmentalmenteen varones con disminución de los niveles de testosterona), hi-poglicemias y otros trastornos más infrecuentes.

MANIFESTACIONES REUMATOLOGICAS

Dentro de este grupo cabe citar el síndrome de Reiter, artri-tis reactivas, síndrome seco con autoanticuerpos negativos,enfermedad de Kawasaki, vasculitis, artritis psoriásicas, artri-tis sépticas, polimiositis, piomiositis y otras.

MANIFESTACIONES MUCOCUTANEAS

La manifestación más característica corresponde al sarcomade Kaposi (6% de incidencia en pacientes infectados por VIHen nuestro medio), representando la neoplasia más frecuenteen SIDA. Corresponde a una neoplasia vascular que afecta so-bre todo a piel y mucosas (especialmente cara y mucosa oral),aunque puede diseminar por todo el organismo en este tipo depacientes. Afecta sobre todo a varones homosexuales, y su ori-gen parece relacionarse con la sobreinfección por CMV. El tipode lesión observada corresponde a máculo-pápulas de color ro-sado-violáceo.

La lesión más frecuente observada en SIDA, no obstante,corresponde a la dermatitis seborreica, que aparece en un80% de casos.

Otras lesiones que se observan son:

— Herpes simple, que en este tipo de pacientes se ca-racteriza por su cronicidad y por la alta tasa de recidi-va tras el tratamiento.

— Herpes zoster, al que se le ha considerado como pre-dictor de SIDA en pacientes VIH+.

— Leucoplasia vellosa oral, que corresponde a placasblanquecinas en cara lateral de lengua. Se cree que elvirus de Epstein-Barr está implicado en su etiología.Se considera también predictora de SIDA en pacien-tes seropositivos que no han desarrollado la enferme-dad

— Candidiasis, tanto en su forma oral (muguet) o disemi-nada.

— Toxicodermias, secundarias al uso frecuente de anti-bióticos y quimioterápicos. Las más observadas sonlas secundarias a la administración de cotrimoxazol.

Varias (psoriasis, prurito, otras dermatosis víricas, fúngicaso bacterianas, otras neoplasias, como carcinomas de lengua,ano, linfomas cutáneos, etc.).

MANIFESTACIONES OCULARES

Las coriorretinitis por CMV o toxoplasma son lesiones halla-das con gran frecuencia en este tipo de pacientes a nivel oftal-mológico, aunque la más frecuente es la microangiopatía porel mismo VIH.

Otras lesiones más infrecuentes son secundarias a otras in-fecciones (herpes, candidas, etc.) o a neoplasias (sarcoma deKaposi, linfomas).

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

El hallazgo más característico es la trombopenia, fundamen-talmente de origen inmune.

La anemia asociada a la infección por VIH suele ser normo-cítica normocrómica hiporregenerativa, aunque también se en-cuentran anemias aplásicas, hemolíticas, macrocíticas (secun-darias a cotrimoxazol) y otras.

Neutropenias, de origen inmune (anticuerpos antineutrófi-los) o medicamentosas.

Alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial causadopor la presencia de una sustancia similar al anticoagulante lú-pico y que puede ocasionar un síndrome antifosfolípido prima-rio.

Pancitopenias, de origen medicamentoso, o por invasión me-dular por agentes como la TBC, MAI, leishmaniasis, linfomas.

822

MANIFESTACIONES CLINICAS

SINDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD

Ante un paciente infectado por el VIH que consulta porfiebre de más de 7 días de evolución, sin focalidad clara, in-teresa obtener una buena historia clínica que incluya hábi-tos farmacológicos, drogadicción activa, viajes realizados ocontactos epidemiológicos. La exploración física debe in-cluir un examen de fondo de ojo para descartar procesos co-mo la infección por CMV o toxoplasmosis. Las exploracionescomplementarias básicas (hemograma, bioquímicas, Rx detórax, ECG) han de acompañarse de determinación de CD4(nos orientará de la fase de la enfermedad en la que se en-cuentra el paciente), de hemocultivos seriados, urocultivo einvestigación de bacilo de Koch en orina, serologías para

Brucella, toxoplasma, leishmania, CMV y lúes, determina-ción sérica del antígeno capsular de criptococo, tres mues-tras seriadas de esputo para tinciones de Ziehl y cultivo demicobacterias y PPD.

Si nada de lo realizado hasta el momento permite llegar aldiagnóstico es recomendable realizar cultivo en sangre y orinade CMV, cultivos para micobacterias en diferentes fluidos bio-lógicos (sangre, orina, heces), inducción de esputo para mico-bacterias y neumocystis, examen de médula ósea para cultivode Leishmania en medio NNN y de micobacterias en Löwens-tein. Así mismo es conveniente realizar un ecocardiograma (yade forma inicial si el paciente es drogadicto), ecografía abdo-minal, estudio de LCR a pesar de que no haya síndrome menín-geo (incluyendo determinación de Ag criptocócico y serologías

823

Síndrome febril sin focalidadAdenopatíasTrastornos respiratorios

Síndrome diarreicoTrastornos neurológicos

DIADIAGNOSTICO DE LOSGNOSTICO DE LOSPRINCIPPRINCIPALES SINDRALES SINDROMESOMES

CLINICOS ASOCIADOS CLINICOS ASOCIADOS AL SIDAL SIDAA

Capítulo IV

Indice

de lúes y toxoplasma), TAC craneal y TAC toracoabdominal ypunción biópsica del hígado si hay alteración de los paráme-tros hepáticos. Si, a pesar de todo, los resultados obtenidos si-guen siendo negativos, se recomienda realizar tratamiento sin-tomático y reiniciar el estudio posteriormente. Algunos autoresrecomiendan iniciar tratamiento empírico con antituberculososante la alta incidencia de esta enfermedad, como causa de fie-bre prolongada en SIDA hasta la espera de nuevos resultados.

ADENOPATIAS

Ante la presencia de adenomegalias de más de 1 cm. dediámetro y de consistencia aumentada en este tipo de pacien-tes, es recomendable realizar punción aspirativa ganglionar obien biopsia ganglionar. Los diferentes patrones histológicosencontrados nos permitirán alcanzar el diagnóstico, tal comose expresa en el algoritmo de la figura 1.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS

La presencia de tos, disnea y/o expectoración en pacientesde estas características nos obliga a realizar un amplio diag-nóstico diferencial.

Además de la historia clínica completa y una buena explora-ción física, resulta imprescindible una radiografía de tórax.También se ha de realizar una analítica de rutina y una gaso-metría arterial basal, hemocultivos si hay fiebre y una recogidade diversas muestras de esputo para cultivo, tinciones y citolo-gías.

Patrones radiológicos

La radiografía de tórax proporciona una ayuda inestimableen el diagnóstico de un paciente con estos síntomas.

Patrón intersticial

La presencia de un patrón pulmonar intersticial difuso cons-tituye una de las formas más frecuentes en pacientes con SI-DA, fiebre y clínica respiratoria.

Si la clínica es solapada, con fiebre no alta, expectoraciónmucosa y disnea progresiva, hemos de pensar en un principio enuna pneumocistosis (siempre que el número de CD4 sea inferiora 200/mm.3 y el n.° de linfocitos totales sea inferior a 1.000). Noobstante, es conveniente realizar serologías para gérmenes in-volucrados en neumonías atípicas que cursan de forma similar(legionelosis, micoplasmosis, fiebre Q, psitacosis) y, si los estu-

824

DIAGNOSTICO DE LOS PRINCIPALES SINDROMES CLINICOS ASOCIADOS AL SIDA

Fig. 1.— Algoritmo diagnóstico de las adenomegalias de más de 1 cm. de diámetro en pacientes VIH+.

ADENOPATIAS

Punción aspirativaganglionar o biopsia

Hiperplasia folicular linfoide

Si existen síntomas constitucionalesse debe pensar en la posible coexistencia

en otros ganglios de patología oportunistay/o tumoral y reiniciar el algoritmo en otro ganglio o bien buscar foco extraganglionar

Otras patologías:– Linfomas.– Sarcoma de Kaposi.– Toxoplasmosis.– Metástasis carcinoma.– Secundarismo luético.

Adenitis granulomatosay/o caseificante y/olinfadenitis necrotizante y/otinción de Ziehl positiva.

Iniciartratamiento

antiTBC

Cultivo deLöwenstein

Positivo

Respuesta correctaPersistencia clínica

Biopsia ganglionar

Patología No demostrativa

Tto. etiológico Replantear el diagnóstico

Tratamiento específicoNegativo

Tratamiento específico

Tratamiento hasta completar9 meses y luego plantearse

profilaxis con INH de por vida

M. tuberculosis MAI

dios de esputo no han sido concluyentes, resulta útil la realiza-ción de una fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar, cuyo cul-tivo y citología puede objetivar la presencia del Pneumocystis, obien de Mycobacterium, CMV u otras entidades.

La gammagrafía pulmonar con galio o la biopsia transbron-quial también resultan útiles en caso de que no haya diagnós-tico concluyente, así como la biopsia por minitoracotomía sipensamos en un sarcoma de Kaposi pulmonar.

Si la clínica es aguda, con fiebre alta y expectoración puru-lenta hemos de pensar en una causa bacteriana por gérmenesfrecuentes en la comunidad (Neumococo, H. influenzae, S. au-reus en ADVP y otros).

Patrón alveolar

Ante la presencia de un patrón alveolar debemos pensar, enprimer lugar, si hay fiebre alta y expectoración purulenta, enneumonía de origen bacteriano por los gérmenes arriba descri-tos. Si las condensaciones alveolares son múltiples se ha dedescartar embolismos sépticos de una endocarditis derecha,sobre todo si el paciente es ADVP o incluso una diseminaciónpulmonar de un sarcoma de Kaposi.

Rx normal

Si la radiografía de tórax es normal, y existe fiebre y clínicarespiratoria, se han de descartar traqueobronquitis bacteria-nas (entre ellas la secundaria a infección por Pseudomonasaeruginosa), sin olvidar que un 5% de PCP o un 10% de TBCpueden cursar con radiología normal, teniendo que acudir aotros medios diagnósticos (como la gammagrafía con Ga67 pa-ra el PCP).

Adenopatías mediastínicas

La presencia de las mismas obliga a pensar en TBC y, me-nos frecuentemente, en linfomas.

Derrame pleural

La causa más frecuente es el derrame metaneumónico,siendo el neumococo el agente más frecuentemente implicado,siendo en segundo lugar la pleuritis tuberculosa. El sarcoma deKaposi también puede cursar con derrame pleural, general-mente de características serohemáticas y bilateral.

Neumotórax

La presencia de un neumotórax espontáneo debe descartarinicialmente una infección por Pneumocystis carinii.

Cavitación

Además de las bacterias clásicas de una neumonía, otrasentidades se han relacionado con la presencia de abscesospulmonares en estos pacientes, tales como las micobacterio-sis, pneumocistosis, aspergilosis, nocardosis, infección porRhodococcus equi y otras.

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Señale cuál de las siguientes relaciones órgano : manifestación clínica ob-servada con mayor frecuencia en el SIDA, es falsa:

1. Riñón: Glomeruloesclerosis ocal y segmentaria.2. Sangre: Trombopenia autoinmune.3. Ojos: Microangiopatía por el VIH.4. Piel: Sarcoma de Kaposi.5. Pulmón: Neumonía por Pneumocystis carinii.

Dentro del algoritmo del síndrome febril sin focalidad en un paciente SIDAson razonables las siguientes actuaciones, excepto:

1. Determinación del número de CD4 circulantes.2. Realización de una punción biópsica hepática si todas las prue-

bas realizadas son negativas, aunque no haya alteraciones de labioquímica hepática.

3. Realización de una punción lumbar y estudio del LCR a pesar deque no haya síndrome meningeo.

4. Examen de médula ósea para estudio microbiológico.5. Iniciar tratamiento empírico con antituberculosos si todo el estu-

dio realizado ha sido negativo.

La punción aspirativa de un ganglio en un paciente con SIDA que presentaclínica constitucional ha mostrado un patrón de hiperplasia folicular linfoi-de. ¿Qué acttud de entre las siguientes consideraría correcta?:

1. Iniciar terapia antituberculosa de forma epírica a la espera delcultivo de Löwenstein.

2. Biopsia del ganglio puncionado.3. Punción o biopsia de otro ganglio accesible.4. Inicio de quimioterapia especifica.5. Actitud expectante dejando evolucionar el cuadro hasta que dé

más información.

En relación a los patrones radiológicos pulmonares en pacientes con SIDAque presentan clínica respiratoria, es cierto que:

1. La neumonía bacteriana queda descartada ante un patrón intersticial.2. La aparición de múltiples condensaciones alveolares es típica de

la neumonía por Pneumocystis carinii.3. La observación de una cavidad pulmonar restringe el diagnóstico

diferencial a dos o tres entidades.4. La tuberculosis pulmonar puede manifestarse con una gran varie-

dad de patrones radiológicos.5. Si la radiografía de tórax es normal podemos descartar la pneu-

mocistosis pulmonar.

La presencia en un paciente con SIDA de un cuadro de diarrea crónico, condeposiciones líquidas abundantes, sin dolor abdominal ni fiebre, nos orien-tará el cuadro hacia:

1. Cryptosporidium.2. Citomegalovirus.3. Salmonelosis.4. Campylobacter.5. Micobacteriosis.

RESPUESTAS:16: 4; 17: 2; 18: 3; 19: 4; 20: 1.16

SIDA

SINDROME DIARREICO

La historia clínica nos puede ayudar a determinar qué tipode agente asociado al SIDA nos provoca la diarrea. De estaforma, un cuadro diarreico con deposiciones líquidas abundan-tes de semanas de evolución, sin dolor abdominal ni fiebre nosorientará hacia la presencia de parasitosis intestinal. Sin em-bargo, si el cuadro se presenta de forma aguda, con fiebre ydolor abdominal sospecharemos en primer lugar una gastroen-teritis bacteriana, fundamentalmente por Salmonella sp. Lapresencia de fiebre, dolor abdominal y hematoquecia nos obli-gará a descartar una colitis por CMV, bien una shigellosis ouna infección por Campylobacter sp. Si el dato predominanteen la clínica es el tenesmo rectal se habrá de descartar la pre-sencia de herpes simple, Shigella sp, Campylobacter sp, gono-rrea rectal, lúes rectal o Chlamydia trachomatis. Un cuadro dediarrea crónica, fiebre, sudoración y pérdida de peso nos debehacer pensar también en una infección por micobacterias.

No obstante, a todo paciente con SIDA que presente diarreases obligado cursar tres coprocultivos y estudio de parásitos enheces, así como estudio de micobacterias. Se recomienda,también, si es posible, la detección de toxina de C. difficile. Siademás se acompaña de fiebre es conveniente realizar tam-bién cultivos en sangre para bacterias, micobacterias y virus.

Si existe sospecha de infección por CMV, herpes, MAI uotros resulta de gran utilidad la realización de una rectocolo-noscopia y, en caso de sospecha de giardiasis, microsporidia-sis u otros agentes que afecten a la parte más proximal de in-testino delgado, resulta útil la biopsia de duodeno o yeyuno.

Si, a pesar de haber realizado un estudio completo, la etiologíadel síndrome diarreico queda sin dilucidar, se postula que el mis-mo VIH puede provocar el cuadro, lo que se ha venido a denominarenteropatía por el VIH. Algunos autores han recomendado trata-miento empírico con metronidazol y antidiarreicos convencionales.

TRASTORNOS NEUROLOGICOS

La presencia de clínica neurológica o sintomatología queoriente hacia un proceso que afecte al SNC nos obliga a la rea-lización de una TAC cerebral con y sin constraste, cuyo resulta-do nos decantará hacia los siguientes algoritmos diagnósticos.

Lesiones hipodensas

Si se observan lesiones hipodensas sin efecto masa ni capta-ción de contraste, se procederá a la realización de una RM cra-neal con y sin gadolinio. Si ésta confirma el hallazgo de la TACpredominando las lesiones en la sustancia blanca sin captaciónde gadolinio ni efecto masa, lo más probable es que nos encon-tremos ante una leucoencefalopatía múltiple progresiva, cuyodiagnóstico definitivo sólo nos lo podrá dar la biopsia cerebral.

Lesiones compatibles con infarto cerebral

Se practicará entonces una punción lumbar y un estudio ex-haustivo del LCR (que incluirá, además del estudio convencional,

la determinación de ADA y Ag criptocócico, serologías de lúes,toxoplasma y VIH, cultivos y citología). Si el LCR es normal seaconseja realizar una arteriografía que nos puede mostrar unavasculitis (pensar entonces, aunque es infrecuente, en herpeszoster), una oclusión arterial del polígono de Willis u oclusionesdistales embólicas, que pueden ser secundarias a endocarditistrombótica no bacteriana, coagulación intravascular diseminadao embolismo séptico. Si el LCR es patológico, la batería de estu-dios realizada sobre el mismo nos orientará hacia su etiología.

Efecto masa

Si la TAC muestra afectación con efecto masa hemos de te-ner en cuenta si las lesiones son múltiples o únicas.

Si son múltiples con captación de contraste en anillo y/u ho-mogénea con afectación de los ganglios de la base se pensaráen primer lugar en toxoplasmosis y se iniciará de forma empíri-ca tratamiento antitoxoplasma para valorar evolución clínica yradiológica. Si ésta se decanta hacia la ausencia de mejoría,se recomienda realización de biopsia estereotáxica.

Si la lesión es aparentemente única y capta contraste, se re-comienda la realización de una RMN con y sin gadolinio paraconfirmar la unifocalidad de la lesión; si ello es así, se habráde sospechar en lesiones tipo linfoma o tuberculoma, a cuyodiagnóstico definitivo sólo se podrá llegar mediante biopsiaestereotáxica o a cielo abierto.

TAC normal

Por último, si la TAC resulta normal o simplemente muestraatrofia, realizaremos una RM con y sin gadolinio, pudiendopresentarse los siguientes casos.

RM normal

Se realizará un estudio exhaustivo de LCR que, si resulta nega-tivo, nos obligará a considerar el cuadro como constituyente delcomplejo demencia-SIDA (CDS) si la clínica es compatible; en ca-so contrario, se recomienda repetir el estudio según la evolución.

RM con lesiones en la sustancia blanca sin captaciónde gadolinio

El hallazgo es compatible con una leucoencefalopatía múlti-ple progresiva (LMP); sin embargo, es recomendable la realiza-ción de una biopsia cerebral para descartar otros procesos, co-mo el CMV, CDS, linfoma.

Lesiones difusas

Si la RM muestra lesiones difusas en la sustancia blanca, eldiagnóstico más probable es el complejo demencia-SIDA y, ensegundo lugar, la LMP.

RM con lesiones múltiples y captación de gadolinio

Se iniciará de forma empírica tratamiento antitoxoplasma y sevalorará en 2-3 semanas la evolución clínico-radiológica, para pro-ceder según lo expuesto como si tuviera efecto masa en la TAC.

826

DIAGNOSTICO DE LOS PRINCIPALES SINDROMES CLINICOS ASOCIADOS AL SIDA

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MASFRECUENTES EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

La tabla V resume la actitud terapéutica en las principalesinfecciones asociadas al VIH.

PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES MAS FRECUENTES EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

La profilaxis la podemos considerar primaria cuando intenta-mos evitar que el paciente sufra una determinada infección, ysecundaria si, una vez ha padecido dicha infección, intentamosevitar la recidiva o reinfección.

La tabla VI muestra un resumen de los diferentes tipos deprofilaxis de las infecciones más frecuentemente asociadas aSIDA que actualmente se aplican y sus indicaciones.

TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR EL PROPIO VIH

Actualmente no se conoce ningún fármaco capaz de curar elSIDA, únicamente se aplica la propiedad de ciertos antivirales

de frenar la replicación del virus y de esta forma conseguir almenos enlentecer la progresión de la infección y sus conse-cuencias.

Los fármacos antirretrovirales utilizados en la actualidadson los siguientes.

Inhibidores de la transcriptasa inversa

Zidovudina o azidotimidina (AZT)

Constituye el antirretroviral más eficaz contra el VIH en la ac-tualidad. Se absorbe por vía oral y atraviesa bien las barreras he-matoencefálica y fetoplacentaria. Disminuye la mortalidad y lafrecuencia de infecciones oportunistas y, así mismo, aumenta elpeso y mejora la calidad de vida de los pacientes infectados por elVIH. Mejora también la inmunidad celular al aumentar el númerosanguíneo de CD4. Los efectos secundarios fundamentalmenteson hematológicos: Macrocitosis, el más frecuente, observándoseen el 95% de los casos, anemia, neutropenia por debajo de750/mm.3, leucopenia y, menos frecuentemente, plaquetopenia(12%) o pancitopenia. Otras reacciones adversas son más infre-cuentes. No se ha demostrado teratogénesis ni carcinogénesis.

Tratamientos prolongados con AZT han creado resistencias araíz de mutaciones del gen de la transcriptasa inversa. No se reco-mienda dar la AZT en casos de neutropenia menor a 750, anemia

827

Tratamiento de las infecciones más frecuentes enlos pacientes infectados por el VIH

Profilaxis de las infecciones más frecuentes en lospacientes infectados por el VIH

Tratamiento de la infección por el propio VIHPauta de tratamiento antirretroviral

TRATRATTAMIENTAMIENTO O Y PRY PROFILAXISOFILAXIS

Capítulo V

Indice

828

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

TABLA VTratamiento de las infecciones más frecuentes en los pacientes infectados por el VIH

TRATAMIENTOGERMEN

1.a ELECCION 2.a ELECCION

ProtozoosPneumocystis carinii Cotrimoxazol. Pentamidina.

Prednisona si PO2 < 70 mmHg.Toxoplasma gondii Sulfadiacina y Pirimetamina y Clindamicina y pirimetamina y ácido

Acido folínico. folínico.Leishmania donovani Antimonio pentavalente. Pentamidina o Anfotericina B.Cryptosporidium No Octeótrido y/o paramomicina.Isospora belli Cotrimoxazol. Metronidazol o furazolidona.

HongosCryptococcus neoformans Anfotericina B sola o asociada a 5- Fluconazol o itraconazol.

fluocitosina.Candida sp. Ketoconazol o Fluconazol. Anfotericina B.Aspergillus sp. Anfotericina B. Itraconazol.

VirusCitomegalovirus. Ganciclovir. Foscarnet.Herpes simple. Aciclovir.Herpes zoster.Papovavirus JC. No.

MicobacteriasM. tuberculosis Isoniacida (9 meses) y Rifampicina

(9 meses) y Etambutol (2 meses) yPirazinamida (2 meses).

M. avium intracellulare Claritromicina y etambutol y dosentre los siguientes: ciprofloxacino,clofacimina, rifampicina, amikacina.

Bacterias (ver capítulode enf. infecciosas)Otras:Rhodococcus equi Vancomicina e imipenem durante 3

semanas seguidos de eritromicina yrifampicina.

Rochalimeae henselae o Eritromicina o doxiciclina. Rifampicina.R. quintana.

menor a 7,5 g./dl., insuficiencia respiratoria aguda, daño neurológi-co avanzado, infección aguda grave o desnutrición aguda grave.

Didanosina (ddI)

Es un análogo de las purinas que actúa de forma similar a lazidovudina pero, a diferencia de ésta, no presenta toxicidad he-matológica. Como efectos adversos más importantes tenemos

la neuropatía periférica dolorosa, la pancreatitis, la hiperurice-mia y la hipertransaminasemia. A igual que la AZT, pero enmenor grado, también existen resistencias del virus al ddI.

Zalcitabina o dideoxicitidina (ddC)

Presenta un mecanismo de acción similar a los antivíricos ex-puestos anteriormente. Tampoco presenta efectos hematotóxicos.

Como efectos adversos destacan la fiebre, rash, estomatitis afto-sa, parestesias en extremidades inferiores y ototoxicidad. Tam-bién existen en la actualidad resistencias del VIH ante la ddC.

Combinación de antirretrovirales

Actualmente constituye una de las vías de investiga-ción más prometedoras en el tratamiento de la infecciónpor el VIH. Las combinaciones más estudiadas hasta elmomento son la asociación AZT y ddC, AZT y ddI, AZT yaciclovir.

Otros antivíricos

Todos ellos continúan en estudio, despuntando los inhibido-res de las proteasas.

PAUTA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Si CD4> 500/mm.3 repetir el contaje cada 3-6 meses y losmarcadores de progresión.

Si CD4 oscila de 300 a 500/mm.3 confirmado en dos ocasio-nes, iniciar AZT a dosis de 300-600 mg./día, dependiendo delpeso.

Si aparece toxicidad hematológica, reducir dosis de AZT a300 mg./día añadiendo o no ddI o ddC, o bien cambiar la AZTpor monoterapia con ddI, ddC u otro antiviral.

Si aparece polineuropatía o miopatía se retirará la AZT y sevalorará sustituirla por otro antivírico.

En caso de leucopenia inferior a 1.000 y/o granulopenia < a800/mm.3 puede optarse por añadir al tratamiento factores es-timulantes del crecimiento granulocitario (GM-CSF o G-CSF) oretirar la AZT.

Así mismo, algunos autores recomiendan, antes de sustituirla AZT, añadir eritropoyetina al tratamiento cuando la anemiasecundaria alcanza valores de Hb < 8,5 g./dl.

Si CD4 oscila de 50 a 300/mm.3 se recomienda iniciar de en-trada la terapia combinada (AZT+ddC o AZT+ddI).

Si CD4 < 50 mm.3 parece más útil la monoterapia con AZTque la terapia combinada, aunque hay autores que contraindi-can la realización de tratamiento antirretroviral.

Cabe mencionar, por otra parte, que en la actualidad estapauta descrita está en revisión desde que es posible determinarla viremia o carga viral (parámetro que se está constituyendo co-mo el mejor método de evaluación del grado de respuesta al tra-tamiento antirretroviral). Como dato de actualidad importantecabe remarcar que la tendencia es aconsejar iniciar los antirre-trovirales en aquellos infectados que presenten unos CD4 >500/µl pero con una carga viral superior a 10.000 copias/ml.

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La realización de una TAC en un paciente con SIDA muestra la presenciade lesiones homogéneas múltiples que afectan a ganglios basales. ¿Quémedida terapéutica empírica realizará ante este hallazgo?:

1. Cuádruple tratamiento antituberculoso.2. Sulfadiacina y pirimetamina.3. Quimioterapia tipo CHOP.4. Tratamiento antiedema y analgesia.5. Antirretrovirales.

El tratamiento de elección de la neumonía por Pneumocystis carinii es:

1. Sulfadiacina y pirimetamina.2. Pentamidina.3. Anfotericina B.4. Ganciclovir.5. Trimetoprim-sulfametoxazol.

Señale que premisa es falsa en cuanto al tratamiento antirretroviral:

1. La cuantificación de la carga viral está modificando los criteriosde inclusión en el tratamiento antiviral.

2. La aparición de toxicidad hematológica es una contraindicaciónabsoluta de la prescripción de AZT.

3. Si el número de CD4 oscila alrededor de 200 se recomienda tera-pia combinada.

4. La carga viral es un buen marcador de la respuesta al tratamiento.5. La zalcitabina (ddI) puede ser útil en pacientes con polineuropatía.

Señale la respuesta correcta en relación al tratamiento antirretroviral:

1. La zidovudina mejora sustancialmente la inmunidad humoral perodisminuye el nivel sanguíneo de CD4.

2. El tratamiento más adecuado en un paciente infectado por el VIHque tiene antecedentes de gota es la didanosina.

3. La zidovudina está contraindicada en el embarazo.4. La asociación de antirretrovirales está resultando de gran efica-

cia en el control de la infección por el VIH.5. La aparición de los inhibidores de las proteasas ha desplazado a

los inhibidores de la transcriptasa inversa como fármacos antirre-trovirales de elección.

Entre los siguientes cuadros infecciosos, indique donde no se ha demostra-do útil la profilaxis primaria:

1. Candidas sp.2. Pneumocystis carinii.3. Toxoplasma gondii.4. Mycobacterium avium intracellulare.5. VIH.

RESPUESTAS: 21: 2; 22: 5; 23: 2; 24: 4; 25: 1.16

SIDA

830

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

TABLA VIProfilaxis primaria y secundaria de las infecciones más frecuentes enlos pacientes infectados por el VIH

PROFILAXIS SECUNDARIAGERMEN PROFILAXIS 1.a

1.a ELECCION 2.a ELECCION

ProtozoosPneumocystis carinii Cotrimoxazol (160/800 mg.) Cotrimoxazol Pentamidina ev o

cada 12-24 h., 3 días/sem. aerosol; dapsona yPentamidina aerosol. pirimetamina.Dapsona y pirimetamina

Toxoplasma gondii ¿Cotrimoxazol? Sulfadiacina y Clindamicina y¿Dapsona y pirimetamina? pirimetamina y ác. pirimetamina y ác.

folínico diariamente. folínico diariamente.Isospora belli No Cotrimoxazol Fansidar 1 comp./semana

HongosCryptococcus neoformans ¿? Fluconazol 200 mg./d./vo. Anfotericina B

100 mg./sem./ev.Candida sp. No Nistatina tópica o Anfotericina B.

miconazol tópico oketoconazol ofluconazol oral.

VirusCitomegalovirus ¿? Ganciclovir

10 mg./kg./d./ev. 3días/sem.Foscarnet ev.

Herpes simple No Aciclovir 200 mg./8 h./vo.

MicobacteriasM. tuberculosis Isoniacida 300 mg./d. 12

meses en PPD+ y en ADVPPPD - o anérgicos.

M. avium intracellulare Rifabutiria 300 mg./d.

EPIDEMIOLOGIA

La infección por el VIH en niños aumenta a medida que au-menta el SIDA, siendo la mayor parte hijos de madres portado-ras del virus que lo han transmitido por vía vertical.

España constituye el país europeo con más alta prevalenciade niños con infección por el VIH, debido a que en nuestro paíspredomina el grupo de riesgo asociado a la drogadicción, quese da en gente joven con edad de procrear.

El niño puede infectarse por el VIH a través de estos meca-nismos:

— Transmisión parenteral o sanguínea (transfusiones,punción con agujas contaminadas). Es un mecanismode transmisión poco frecuente.

— Transmisión sexual en adolescentes y en abusos se-xuales.

— Transmisión vertical o materno-fetal. Es el mecanismopor el que se infectan más del 95% de los niños.

La mayor parte de infección prenatal tiene lugar en las últi-mas seis semanas del embarazo, correspondiendo el 70% a in-fección durante el parto (transmisión perinatal).

Un 14% de los niños hijos de madres VIH se infectan a travésde la lactancia materna, por lo que ésta queda contraindicada.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION POR EL VIH

La mayoría de recién nacidos de madres infectadas sonasintomáticos al nacer.

Durante los primeros 12-18 meses de vida se detecta la IgGprocedente de la madre que ha atravesado la barrera placentaria.

A partir de entonces se inicia la inmunidad del niño. La de-tección de IgM o IgA mediante western blot es diagnóstica deinfección, pues estas inmunoglobulinas no atraviesan la barre-ra placentaria, así como de IgG a partir de los 18 meses de vi-da.

La detección de viremia a través de la reacción en cadenade la polimerasa (PCR) o la detección del antígeno p24 median-te ELISA también confirman la presencia de infección.

Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos de la infección VIH en el niño defi-nidos por la CDC en 1987 están en función de la edad.

En menores de 15 meses

Identificación del virus en sangre o tejidos, anticuerpos frente alvirus diagnosticados por ELISA y western blot, alteraciones indicati-vas de inmunodeficiencia celular y humoral (hipergammaglobuline-

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EpidemiologíaDiagnóstico de la infección por el VIH

ClínicaTratamiento

INFECCION DEL VIH INFECCION DEL VIH EN LA INFEN LA INFANCIAANCIA

Capítulo VI

Indice

mia, linfopenia, disminución de CD4 e inversión cociente CD4/CD8) opresencia de algún síntoma de infección por VIH (síndrome constitu-cional, linfadenopatías, esplenomegalia, otras manifestaciones ines-pecíficas, encefalopatía, neumonía intersticial linfoide, infeccionesdefinitorias de SIDA en adultos, neoplasias asociadas al VIH, etc.).

En mayores de quince meses o en niños no hijos de madre infectada

Identificación del virus en sangre o tejidos; presencia de an-ticuerpos frente al VIH con o sin alteraciones demostradas dela inmunidad; manifestaciones definitorias de SIDA en adultos.

CLINICA

Existen dos formas de presentación de la infección del VIHen niños.

Forma de inicio precoz

Aparece la sintomatología propia del SIDA antes de los pri-meros 8 meses de vida, de curso rápido progresivo y con mani-festaciones graves (encefalopatía, infecciones oportunistas,caquexia, infecciones bacterianas recidivantes).

Forma de inicio tardío

De curso lentamente progresivo, aparecen manifestacionesclínicas de menor gravedad que en el caso anterior (neumonía in-tersticial linfoide, hepatoesplenomegalia, hipertrofia parotídea,adenomegalias, infecciones recidivantes de poca gravedad). Laedad media de diagnóstico en este grupo es de 3 años.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones más habituales que podemos encontraren el SIDA infantil son:

— Inespecíficas: linfadenopatías, hepatoesplenomegalia,retraso ponderoestatural, muguet, eczema, diarrea,febrícula, hipertrofia parotídea.

— Neurológicas: Encefalopatía progresiva, diagnósticade SIDA en niño. Alteración del tono muscular. Ence-falopatía estática, y otros.

— Neumonía intersticial linfoide. También es diagnósti-ca de SIDA infantil. En este cuadro se observan infil-trados pulmonares, fundamentalmente perihiliares,junto a adenopatías mediastínicas.

— Infecciones bacterianas, de cualquier tipo, pero másfrecuentemente las que afectan al tracto respiratoriosuperior y senos paranasales.

— Infecciones oportunistas. La más frecuente es la neu-monía por Pneumocystis carinii. Otras son las mico-bacteriosis, CMV, criptosporidiosis, etc.

— Infecciones víricas.— Neoplasias. Poco frecuentes. Destacan el sarcoma de

Kaposi y linfoma. En pacientes tratados con zidovudi-na se han visto tumores de estirpe muscular.

— Otras: Síndrome de malabsorción, hepatitis, pancrea-titis, síndrome nefrótico, miocarditis, alteraciones he-matológicas.

TRATAMIENTO

Medidas generales higiénico-dietéticas.Gammaglobulina endovenosa a dosis altas para prevenir

cuadros infecciosos.Profilaxis de la infección por P. carinii con cotrimoxazol o

pentamidina.Tratamiento antirretrovírico, fundamentalmente con zidovu-

dina. A dosis altas mejora la clínica neurológica.Corticoterapia para el tratamiento de la Neumonía intersti-

cial linfoide.Vacunaciones: Se debe realizar el calendario vacunal normal

para la infancia, recomendándose la vacuna de la polio inacti-vada tipo Salk, así como vacunar frente al virus de la hepatitisB, neumococo, Haemophilus influenzae, influenza. Se contrain-dica la BCG y la vacuna de la varicela.

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INFECCION DEL VIH EN LA INFANCIA

BIBLIOGRAFIA

FEINBERG M. B. Changing the natural history of VIH disease.Lancet 1996; 348: 239-46.

GATELL, J. M.; MIRO, J. M.; GRAUS, F.: «Infecciones por retrovirushumanos: SIDA». En: Farreras-Rozman: Medicina Interna.12.a edición. Ed. Doyma. Barcelona. p: 2512-2519, 1992.

GATELL, J. M.; CLOTET, B.; PODZAMCZE, D.; MIRO, J. M.: «Guía prác-tica del SIDA. Clínica, diagnóstico y tratamiento». 3.a edi-ción. Ed. Masson-Salvat Medicina, 1994.

SORIANO, V., y LEAL, V. Tratamiento frente al virus de la inmuno-deficiencia humana en función de la carga viral: ¿sí o no?Med. Clin. 1996, 13: 498-499.

Varios autores: Tema monográfico: «SIDA. Medicina Integral».Abril. Volumen 23, n.° 7, 1994.

Varios autores: «SIDA. Tratado de Medicina Interna». Medici-ne. 5.a edición. Febrero. N.° extraordinario. 1989.

833

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30

En relación a la epidemiología de la infección por el VIH en la infancia, esfalso que:

1. España es el país europeo de mayor prevalencia.2. La transmisión vertical es el mecanismo de contagio más fre-

cuente.3. El 70% de infecciones prenatales tienen lugar durante el parto.4. Los hijos de madre drogadicta corresponde al grupo de niños in-

fectados observados con mayor frecuencia en nuestro medio.5. La lactancia materna no está contraindicada porque el virus no

se transmite por la leche.

¿Cuál de los siguientes hallazgos no asegura que un recién nacido esté in-fectado?:

1. Presencia de IgA en el neonato.2. Detección de viremia a través de PCR.3. Detección del antígeno p24.4. Presencia de IgG en el neonato.5. Presencia de IgM en el neonato.

¿Cuál de las siguientes entidades es diagnóstica de SIDA exclusivamenteen niños?:

1. Sinusitis.2. Neumonía por Pneumocystis carinii.3. Encefalopatía progresiva.4. Linfoma.5. Miocarditis.

En relación a la actitud terapéutica en el SIDA infantil es falso que:

1. La gammaglobulina endovenosa previene algunas infecciones.2. A diferencia del adulto, el antirretroviral de elección es la dida-

nosina.3. El cotrimoxazol resulta útil en la profilaxis primaria del P. carinii.4. El tratamiento de la neumonía intersticial linfoide es la corticote-

rapia.5. Las vacunaciones son necesarias y recomendables.

¿Qué vacuna contraindicaría en un niño con SIDA?:

1. BCG.2. Poliomielitis tipo Salk.3. Hepatitis B.4. Neumococo.5. Gripe.

RESPUESTAS: 26: 5; 27: 4; 28: 3; 29: 2; 30: 1.16

SIDA

Sección 16

antígeno p24, 815azidotimidina, 827candidiasis, 820, 822carga viral, 814citomegalovirus, 821complejo demencia-SIDA, 819Complejo relacionado con el SIDA, 819coriorretinitis, 822Criptococosis, 820criptosporidiosis, 820Didanosina (ddI), 828dideoxicitidina (ddC), 828Glomerulosclerosis focal y segmentaria, 822Herpes simple, 822Herpes zoster, 822Infección aguda por el VIH, 818isosporiasis, 820Leucoencefalopatía multifocal progresiva, 820leucoplasia oral peluda, 820Leucoplasia vellosa oral, 822

linfocitos colaboradores T4 o CD4, 813Linfoma primario del SNC, 820Meningitis tuberculosa, 820micobacterias, 821microangiopatía, 822Mielopatía vacuolar, 819muguet, 820Neumonía intersticial linfoide, 822, 832papovavirus JC, 820período ventana, 814Pneumocystis carinii, 821Retrovirus, 813sarcoma de Kaposi, 822Síndrome linfoadenopático generalizado persistente, 819Toxoplasmosis, 820Transcriptasa inversa, 813wasting syndrome, 815Zalcitabina, 828Zidovudina, 827

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INDICE INDICE DE DE

MAMATERIASTERIAS