Manual de Nutricion Dietetica

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  • IDIETOTERAPIA(Diego Bellido Guerrero)

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  • INTRODUCCIN

    A la hora de realizar una valoracin del estadonutricional de un individuo hemos de tener encuenta que se ha de hacer una cuidadosa revisinde la historia clnica, datos antropomtricos y bio-qumicos que aporten la informacin necesariapara que podemos establecer un diagnstico nutri-cional. Asimismo, hay que recordar que dicho diag-nstico nutricional no se basa en un nico dato,sino en la sntesis de la informacin obtenida a par-tir de las diferentes pruebas.

    HISTORIA CLNICA

    Deben obtenerse datos clnicos, de la historia diet-tica y sociales (econmicos, laborales)(1):

    a) Datos clnicos:

    Prdida de peso reciente. Estado mental: depresin, deterioro cogniti-

    vo, etc. Enfermedades sistmicas que interfieren la

    alimentacin: cncer, isquemia intestinal,insuficiencias cardaca, respiratoria, renal oheptica crnicas.

    Alcoholismo y/o drogadiccin. Ciruga, especialmente del aparato digestivo. Frmacos anorexgenos y que interfieren el

    metabolismo.

    b) Encuesta diettica: identificando aspectos tantocuantitativos como cualitativos de la ingesta(1,2,3,4):

    Intolerancias alimentarias. Dietas teraputicas restrictivas: hiposdicas,

    restriccin proteica, diabetes mellitus. Estado del apetito, situaciones de anorexia. Alteraciones del gusto y el olfato. Estado de la denticin, alteraciones de la

    masticacin y/o deglucin. Patrn de ingesta. Grado de autonoma para adquirir, preparar e

    ingerir alimentos. La encuesta puede hacerse por recuerdo de

    24 horas, registro de alimentos o cuestiona-rios de frecuencia de consumo de alimentos.

    c) Historia social:

    Nivel de ingresos, nivel de estudios. Actividad fsica, actividad laboral. Etnia, costumbres. Situaciones de soledad y dependencia fun-

    cional.

    EXPLORACIN FSICA

    Exploracin general(1)

    Cabello: cada, sequedad, prdida de color,deslustramiento.

    Valoracindel estado nutricional

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    Miguel A. Martnez Olmos, M.a Jos Morales Gorra, M.a Jos Arbones Fernndez-Vega, Diego Bellido Guerrero

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  • Cara: palidez, dermatitis seborreica, edemas. Ojos: palidez conjuntival, xerosis, mculas de

    Bitot. Boca: rgades, queilosis, glositis, atrofia papi-

    lar, edema e hipersensibilidad lingual, edemay sangrado gingival.

    Piel: xerosis, pigmentacin, hiperqueratosis,petequias, hematomas, ulceraciones, ede-mas, dificultades de cicatrizacin, prdida degrasa subcutnea.

    Uas: palidez, fragilidad, deformidades. Glndulas: bocio, hipertrofia parotdea. Sistema msculoesqueltico: prdida de masa

    muscular, osteomalacia, deformidades seas,hiperextensin de articulaciones.

    Neurolgico: confusin, irritabilidad, altera-ciones psicomotoras, hipoestesia.

    Otros: hepatomegalia, esplenomegalia, taqui-cardia.

    Antropometra

    Es un mtodo econmico, no invasivo y fcil de rea-lizar. Tiene el inconveniente de su variabilidad intere intraobservador.

    Los parmetros antropomtricos que puedenresultar de utilidad en la valoracin del estado nutri-cional son(5):

    Peso corporal: debe medirse en una bsculacalibrada. Hay que tener en cuenta que loscambios en los estados de hidratacin pue-den alterar el resultado. En el caso de perso-nas que no pueden mantenerse en bipedes-tracin, habr que recurrir a sillones-bscula obien a la estimacin a partir de frmulas queutilicen otros parmetros antropomtricoscomo el permetro abdominal, la circunferen-cia del brazo y la altura taln-rodilla enpacientes adultos(6):Peso (Kg) = (1,23 circunferencia del brazo) +(1,15 altura rodilla) (1,60 sexo) (1,32 edad) + (0,58 permetro abdominal en dec-bito) 64,8. Donde varn = 1 y mujer = 2.Ms interesante es la valoracin de los cam-bios en el peso a lo largo del tiempo, de modoque una prdida involuntaria de peso de un5% o ms en 1 mes o de ms de un 10% en 6meses puede indicar malnutricin.

    Talla: en el caso de personas que no puedenmantenerse en bipedestracin se puede recu-

    rrir a frmulas que permiten estimar la talla apartir de la altura taln-rodilla(7) (se mide ladistancia entre el taln y la rodilla flexionadosen un ngulo de 90):

    a) Hombres: T (cm)= (2,02 altura rodilla) (0,04 edad en aos) + 64,19.

    b) Mujeres: T (cm)= (1,83 x altura rodilla) (0,24 edad en aos) + 84,88.

    Tambin es posible estimarlo a partir de esta otrafrmula desarrollada para poblacin adulta(6):

    Talla (m) = (1,81 altura rodilla) (3,165 sexo) (0,01 edad) + 84,32. Donde varn = 1 y mujer = 2.

    ndice de Masa Corporal: Peso (kg)/Talla(m)2. Es normal un IMC de 18,5-25.

    Pliegue cutneo tricipital (PCT). Se mide enel punto medio entre el acromion y el olcra-non sobre el msculo trceps del brazo nodominante flexionado en 90 con un lipocali-bre de presin constante tipo Holtain; debetomarse la media de tres determinaciones.

    Circunferencia del brazo (CB). Se mide conuna cinta mtrica flexible al mismo nivel queel pliegue cutneo tricipital.

    Circunferencia muscular del brazo. Se calcu-la mediante la frmula CMB (cm) = CB (cm) (PT(mm) 0,314)

    Todos estos parmetros habr que compararloscon los estndares de la poblacin de referencia (enfuncin del sexo y de la edad); en Espaa, las tablasms utilizadas son las de Alastru(8,9) y las deEsquius(10), estas ltimas especficas de poblacinanciana.

    PARMETROS DE LABORATORIO

    Estudios bioqumicos

    Incluyen la medicin de protenas plasmticas, cl-culo balance nitrogenado, ndice creatinina-altura ymedicin de elementos traza, vitaminas y electroli-tos(11). Las protenas plasmticas ms utilizadas en lavaloracin nutricional son la albmina, la transtireti-na (prealbmina) y la transferrina. Globalmente estosestudios presentan la ventaja de su amplia disponibi-lidad, pero, aunque con diferencias segn la pruebaconcreta, son poco sensibles y especficos. La larga

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  • vida media de la albmina (14-21 das) y la gran can-tidad de situaciones en que puede verse afectadalimitan su valor como parmetro nutricional, aunquepresenta una buena correlacin con el pronstico delos pacientes; la vida media de la transferrina (8-9 das) y de la transtiretina (prealbmina, 2-3 das)permite utilizar estos parmetros como marcadoresms rpidos del estado proteico visceral. Los valoresde referencia que indican malnutricin se expresanen la Tabla 1.1.

    Estudios de inmunocompetencia

    Incluyen recuento linfocitario y pruebas cutneas dehipersensibilidad retardada. Al igual que otros par-metros mencionados anteriormente, varias enferme-dades y frmacos influyen en el sistema inmunol-gico, lo que hace que sea un mal indicador delestado nutricional, especialmente en pacientes gra-vemente enfermos. Los valores de referencia derecuento de linfocitos que indican malnutricin seexpresan en la Tabla 1.1

    limitada, con un coste elevado, de utilidad en inves-tigacin y menos en la clnica diaria(12). Incluyen laimpedancia bioelctrica, la absorciometra dual derayos X, las tcnicas de dilucin isotpica (potasiocorporal total, agua corporal), TAC y RMN.

    Pruebas funcionales

    Permiten valorar la repercusin de la prdida demasa muscular, mediante dinamometra, estimula-cin del nervio lunar y biopsia muscular.

    MTODOS DE VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

    Mtodos de diagnstico

    A) Mtodo de Chang: incluye la valoracin devarios parmetros antropomtricos y bioqu-micos que permiten realizar una clasificacindel estado nutricional tras comparar los resul-tados obtenidos con unos estndares de refe-rencia(13) (Tabla 1.2).

    B) Valoracin Global Subjetiva (VGS): es unmtodo clnico para valorar el estado nutricio-nal basado en la historia clnica y datos de laexploracin fsica. La VGS clasifica como mal-nutridos a aquellos pacientes que presentanriesgo de complicaciones mdicas derivadasde su estado nutricional y que previsiblementese beneficiarn del apoyo nutricional(14).

    Mtodos de cribado de pacientes con riesgo nutriconal

    C) Mini-Nutritonal-Assessment (MNA): Unode los mtodos de valoracin del riesgo demalnutricin en ancianos que mayor validezha demostrado es el Mini NutritionalAssessment(15) (Figura 1.1), que ha sido vali-dado en distintas poblaciones de ancianostanto ambulatorios como institucionalizadosy que presenta las siguientes caractersticas:

    18 tems simples y rpidos de medir(unos 15 minutos).

    Parmetros antropomtricos: peso, talla,circunferencia del brazo, circunferencia dela pantorrilla, prdida de peso.

    VALORACIN DEL ESTADO NUTR IC IONAL 5

    Tabla 1.1.

    Parmetro Malnutricin

    Porcentaje prdida peso >5% en un mes>10% en seis meses

    Leve: 17-18,4IMC Moderada: 16-16,9

    Severa:

  • Evaluacin general: 6 preguntas relativasal estilo de vida, medicamentos y movili-dad.

    Evaluacin diettica: 8 preguntas relativasal nmero de comidas, ingesta de comiday lquidos, autonoma para comer.

    Evaluacin subjetiva: autopercepcin desalud y nutricin.

    Puede ser aplicado por cualquier personaque est en contacto con ancianos: mdi-cos, enfermeras, auxiliares de enfermera,dietistas, asistentes sociales, etc.

    D) Mtodo de Cardona: En cuanto al mtodo deCardona de cribado del riesgo de malnutri-cin en pacientes ingresados, ste valora atravs de una escala de puntuacin aspectosrelativos a cambios recientes en el peso cor-poral, valor de la albmina srica, recuento

    de linfocitos, ingesta diettica y motivo deingreso, considerndose que existe riesgonutricional a partir de una puntuacin de 14puntos(16) (Figura 1.2).

    E) Must: se trata de un mtodo de cribado delriesgo de malnutricin, que actualmente esrecomendado por la European Society ofParenteral and Enteral Nutriton (ESPEN)como mtodo de cribado poblacional(17, 18).

    F) NRS-2002: El Nutritional Risk Screening(NRS)-2002 es el mtodo de cribado nutricio-nal en pacientes hospitalizados propuesto porla ESPEN(19).

    G) Mtodo de Elmore: se trata de una de las esca-las numricas de valoracin de riesgo nutri-cional, a partir de ecuaciones multivariantes,que aplica la frmula 238.664 Alb +0.07242 Linfos 24.657 % P Peso, dondeAlb es el valor de la albmina srica en g/dL,Linfos es el recuento de linfocitos por mm3 y% P Peso es el porcentaje de prdida de pesodel paciente respeto a su peso habitual, con-siderando que existe riesgo de desnutricincuando el resultado de la frmula es < 747.2puntos(20,21).

    H) Mtodo de Ulbarri: es otro mtodo de valora-cin del riesgo nutricional en pacientes ingre-sados, recientemente desarrollado en Espaa yvalidado, que de una manera automatizadapretende seleccionar los pacientes candidatosa ser valorados para confirmar el diagnstico yestablecer el seguimiento nutricional de todoslos pacientes ingresados en un centro hospi-talario, a partir de datos administrativos, moti-vo de ingreso y datos analticos(22).

    ESTRATEGIA DE VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

    En primer lugar es importante destacar que hay queidentificar a los sujetos de riesgo en los hayamos debuscar la presencia de malnutricin, de manera quelos mtodos de cribado que se utilicen dependernde la poblacin que queramos estudiar. Para el cri-bado a nivel poblacional se puede utilizar el MNA(ancianos) o el MUST (recomendado por ESPEN),mientras que en la poblacin de pacientes hospitali-zados(23) podemos utilizar mtodos como el deCardona o el NRS-2002 (recomendado por ESPEN),o bien otros automatizados como las frmulas deriesgo o el mtodo de Ulbarri (CONUT).

    6 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    Tabla 1.2.

    Clasificacin Parmetros Parmetrosnutricional antropomtricos bioqumicos

    Normal 4 3

    MP Leve 4 4-5

    MP Moderada 3-6 6-7

    MP Severa 3-6 8

    MC Leve 5-6 3

    MC Moderada 7-9 2-4

    MC Severa 10-12 2-4

    MM Leve 5-6 4-5

    MM Moderada 7-10 5-8

    MM Severa 11-12 5-8

    La valoracin nutricional por el protocolo de Chang(13) incluye pa-rmetros antropomtricos (peso, pliegue cutneo tricipital, circun-ferencia muscular del brazo), bioqumicos (albmina srica) einmunolgicos (recuento de linfocitos). Los parmetros antropo-mtricos se comparan con los percentiles 50 de individuos sanosde la misma edad, sexo y talla segn los estndares de referenciade poblacin espaola, asignndoles un porcentaje respecto a lanormalidad; se considera normal un porcentaje respecto al idealentre 90-110%, afectacin leve entre 80-89%, moderada entre 60-79% y severa 3,5 g/dl se consi-deran normales, entre 3-3,5 afectacin leve, entre 2,5-3 afectacinmoderada, y grave

  • VALORACIN DEL ESTADO NUTR IC IONAL 7

    Figura 1.1. Evaluacin nutricional (MNA)

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  • 8 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    Figura 1.2. Hoja de recogida de datos del protocolo de Cardona.

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  • VALORACIN DEL ESTADO NUTR IC IONAL 9

    La valoracin de riesgo se realizar a enfermos con patologas y/o procedimientos incluidosen la clasificacin.

    Realizacin de la valoracin: entre el 3 y 5 da del ingreso.Valoracin del enfermo quirrgico: en el preoperatorio y entre 3 y 5 da del ingreso.Valoracin de la puntuacin:10-13 ptos

    14 Clasificacin de patologas y o procedimientos con riesgo de desnutricin

    Patologas mdicas puntuacin

    Anemia( >7g/dl Hb )Anemia (< 7g/dl Hb)Anorexia nerviosaAscitisACVCirrosis con ascitisColitis ulcerosaEnfermedad de CrohnDeshidratacinDiabetes ( > 160 mg/dl)Diabetes ( < 160 mg/dl)Disfagia (afectacin pares craneales)DiverticulitisEdema agudo pulmnEsofagitisHematoma cerebralHemorragia subduralInsuf. cardiaca agudaInsuf. renal ( > 2,8 mg/dl )Insuf. renal ( < 2,8 mg/dl )Insuf. resp. agudaInsuf. resp. crnica agudizadaInsuf. resp. crnicaEnfermedad degenerativaEnfermedad desmielinizanteNeoplasia sin tratamientoNeumonaNeumotraxPancreatitisPancreatitis crnicaQuimioterapia, RadioterapiaSangrantes, spsis, sidaSndrome de malabsorcinlceras por decbito (grado III)lceras gstricas no sangrantes

    3577777732155557777577555533757 cada uno7 cada uno755

    Patologas quirrgicas puntuacin

    Absceso abdominal 5Amput. sobre rodilla 7Amput. bajo rodilla 5Aneur. aorto-abdominal 7Aneur. aorta-bifemoral 7Aneur. subclavio-femoral 5C. cardiaca 7C. colnica 7C. esofgica 7C. gastroduodenal 7C. heptica 7C. intestino delgado corto 7C. de laringe 5C. neurolgica 7C. pancretica 7Quemados 7Fstulas anorrectales 7Fractura de fmur 5Gangrena 7Osteomelitis 7Peritonitis 7Politraumatizado 7Traum. craneoencefl. 7Traum. medular 7

    Control estricto de la comidaPeso cada 5 dasControl de las alteraciones digestivasConsulta a dietticaConsulta a nutricin

    -

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  • A continuacin, los pacientes identificados comode riesgo deberan someterse a un mtodo de diag-nstico del estado nutricional como el de Chang o laVSG, con el fin de determinar la presencia, grado ytipo de malnutricin y aplicar la correspondienteterapia.

    Ello se resume en la Figura 1.3.

    RESUMEN

    El diagnstico nutricional no se basa en un nicodato, sino en la sntesis de la informacin obtenidaa partir de diferentes pruebas. Para realizar una valo-racin del estado nutricional de un individuo hemosde tener en cuenta que se ha de hacer una cuidado-sa revisin de la historia clnica, datos antropomtri-cos y bioqumicos que aporten la informacin nece-saria para que podemos establecer un diagnsticonutricional. En esta revisin se comentan los diver-sos mtodos de cribado del estado nutricional, dediagnstico del estado nutricional y se propone una

    estrategia de valoracin nutricional en grupos conriesgo de malnutricin.

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    Figura 1.3. Propuesta de estrategia de diagnstico de malnutricin.

    CRIBADO DEL RIESGO NUTRICIONAL

    VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

    HISTORIA CLNICA EXPLORACIN

    ANTROPOMETRA

    LABORATORIO

    FUNCIONALES

    ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS

    COMPOSICINCORPORAL

    Verificar eficacia

    Identificar personas que precisen apoyo nutricional para conservar o restaurar su estado nutricional Identificar mercanismos que llevaron a balance energtico negativo

    Programar apoyo nutricional adecuado

    ANTECEDENTESCLNICOS

    ANTECEDENTESSOCIALES

    ANTECEDENTESDIETTICOS

    GENERAL Y PORAPARATOS

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    VALORACIN DEL ESTADO NUTR IC IONAL 11

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  • 01 Captulo 01 12/5/06 16:48 Pgina 12

  • INTRODUCCIN

    La nutricin constituye un pilar fundamental en lavida humana, el mantenimiento de la salud y el ade-cuado desarrollo fsico y mental a lo largo de todaslas etapas de la vida. Durante el desarrollo fetal,periodo de lactancia, infancia, adolescencia, edadadulta y vejez, la correcta nutricin es esencial paragarantizar la supervivencia, crecimiento, desarrollomental, rendimiento, salud y sensacin de bienestar.Si bien el aporte adecuado y equilibrado de alimen-tos y nutrientes es necesario en todas las etapas dela vida, desde la perspectiva de la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) existen lneas prioritariasa tener en consideracin(1):

    Las mujeres embarazadas presentan requeri-mientos nutricionales adicionales, incluyendola necesidad de suplementos de yodo.

    Los nios deben ser alimentados con lactanciamaterna exclusivamente durante los primeros4-6 meses de vida, continuando posteriormen-te con alimentacin complementaria suple-mentada o no con lactancia.

    Los nios y adolescentes deben realizar unaalimentacin equilibrada que permita asegurarun ptimo crecimiento y desarrollo.

    Es necesario asegurar un adecuado aporte deyodo a toda la poblacin mediante el consumode sal yodada.

    Es necesario asegurar un aporte adecuadotanto de vitamina A como de hierro a partir de

    una dieta equilibrada, comidas enriquecidas ola suplementacin, si es necesario.

    Es necesario asegurar un adecuado aporte defolatos, fundamentalmente en mujeres adoles-centes y embarazadas.

    DIETA EQUILIBRADA

    Se entiende que una dieta o alimentacin de unapersona es equilibrada cuando le permite, teniendoen cuenta la edad y posibles situaciones fisiolgicasespeciales (embarazo, lactancia, crecimiento), elmantenimiento de un adecuado estado de salud a lavez que le capacita para la realizacin del ejercicioque exige cada tipo de trabajo(2).

    En el momento actual, el desequilibrio nutricionalpor defecto resulta un fenmeno superado en la mayo-ra de pases desarrollados, salvo en determinados gru-pos poblacionales, como son los pacientes hospitali-zados, donde la elevada prevalencia de desnutricin seasocia con un incremento de la infeccin de las heri-das, disbalances de lquidos y electrolitos, respuestaventilatoria disminuida, menor respuesta a ciertos pro-gramas de quimioterapia, disminucin de la toleranciaa ciertos tratamientos, depresin de la respuesta inmu-ne y, todos ellos, se transforman en un aumento de loscostes mdicos y de la morbilidad y mortalidad(3).

    Sin embargo, en la actualidad, en las sociedadesoccidentales predominan los desequilibrios nutricio-nales por exceso debido a la adquisicin de hbitosalimentarios inadecuados que conllevan un aporte

    Nutricin equilibrada

    2222

    Florentino Carral San Laureano

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  • excesivo de energa y/o diversos componentes nutri-cionales, lo cual constituye un factor de riesgo deprimer orden para el desarrollo de obesidad, diversosfactores de riesgo cardiovascular y distintos tipos decncer. As, en el ao 2000 se estimaba la existenciade 300 millones de adultos obesos en el mundo, 100millones ms de los estimados en el ao 1995(1). Asu vez, la obesidad interviene de forma notable en eldesarrollo y progresin de diversas enfermedadesentre las que destacan la hipertensin arterial, diabe-tes mellitus, dislipemia, enfermedad cardiovascular,diversas formas de cncer y otras enfermedadeshepticas y gastrointestinales, insuficiencia venosa,enfermedad vesicular, problemas locomotores y acci-dentes. En particular, la obesidad es el principal fac-tor de riesgo modificable del desarrollo de diabetestipo 2, incrementndose progresivamente dicho ries-go cuanto mayor es el ndice de masa corporal(IMC). Actualmente se considera que un IMC supe-rior a 25 es responsable del 64% del riesgo en varo-nes y del 77% en mujeres del desarrollo de diabetestipo 2(1). En este sentido, la estimacin global delincremento del 122% (de 135 a 300 millones) en elnmero de adultos afectos de diabetes entre 1995 y2025(4) podra verse atenuada a travs del desarrollo eimplantacin de estrategias de salud pblica de pre-vencin y control del sobrepeso y obesidad.

    Adems de lo mencionado, debe destacarse que enel momento actual existe una creciente evidencia deque determinados hbitos nutricionales pudieran incre-mentar el riesgo de desarrollar diversos tipos de cncer(Tabla 2.1). En este sentido, entre el 30 y el 40% detodos los casos de cncer son prevenibles medianteuna adecuada alimentacin, la realizacin de actividadfsica y el mantenimiento de un peso adecuado. Deforma global, esto significara que una alimentacinadecuada podra prevenir de 3 a 4 millones de casos decncer en el mundo. Especficamente, se considera quelas dietas que contienen un aporte sustancial y variadode vegetales y frutas podran prevenir el desarrollo dems del 20% de los casos de cncer (5).

    RECOMENDACIONES DIETTICAS

    El nmero de nutrientes que necesita el ser humanoes algo superior a 50, reunidos en cinco grupos: hidra-tos de carbono, protenas, grasas, vitaminas y mine-rales. A estos nutrientes podemos llegar con distintostipos de alimentos, segn cultura, zona geogrfica ysituacin socioeconmica. Los alimentos son alma-cenes de nutrientes, pero hay tener en cuenta que:

    Ningn alimento es bueno o malo por s solo. No hay alimento completo, con la excepcin

    de la leche materna para el lactante. Los alimentos tienen mayoritariamente uno o

    dos nutrientes. Agrupando los alimentos decomposicin similar se obtienen los grupos dealimentos.

    Existe un grupo de alimentos que solo aportaun nutriente energtico. Lo forman el aceite,azcar y las bebidas tanto alcohlicas comoazucaradas.

    Del conjunto de nutrientes necesarios para elorganismo hay unos llamados nutrientes esencialesque deben ser aportados con los alimentos. Losnutrientes no esenciales pueden ser sintetizados porel organismo, de lo que se deduce que la dieta debeaportar los esenciales(6):

    Aminocidos: leucina, isoleucina, lisina,metionina, fenilalanina, treonina, triptfano yvalina. La histidina es esencial en nios y enenfermos con insuficiencia renal crnica.

    cidos grasos: linoleico y linolnico. Todas las vitaminas, excepto las vitaminas D3

    y K y el cido nicotnico que son, en parte, sin-tetizadas por el organismo.

    Todos los minerales.

    Requerimientos de energa

    Las necesidades nutricionales son relativas ya quedependen de cada individuo en funcin de factorescomo altura, peso, sexo, edad, morfologa indivi-dual, actividad y trabajo, clima, estado de salud ycondiciones de vida. La energa proviene de loshidratos de carbono, grasas y protenas, al reaccio-nar con el oxgeno de la respiracin, a razn de 4, 9y 4 kcal/g, respectivamente. Existen numerosasaproximaciones prcticas para estimar los requeri-mientos basales de energa. Las ms utilizadas son:

    Frmulas de Harris-Benedict para calcular enadultos el gasto energtico basal (GEB) en kilo-caloras por da:

    Hombres = 66,47 + (13,75 peso en kg) ++ (5 altura en cm) (6,76 edad)

    Mujeres = 655,1 + (9,6 peso en kg) + + (1,85 altura en cm) (4,68 edad)

    14 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    02 Captulo 02 12/5/06 16:52 Pgina 14

  • NUTR IC IN EQU I L IBRADA 15

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  • 16 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    Estn basadas en la calorimetra indirecta y resul-tan bastante exactas para personas sanas, por lo queson ampliamente utilizadas. Con el fin de calcularun consumo energtico diario para adultos sanos, elNational Academy of Sciences Food and NutritionBoard establece un nivel de actividad media globalde 1,60 veces el GEB para los varones jvenes y 1,55veces para las mujeres jvenes(7). No obstante, esnecesario tener en consideracin que en pacientesmalnutridos o muy obesos se debe emplear el pesocorporal ajustado, ya que en los primeros se puedeninfraestimar los requerimientos en un 20% y en losobesos sobreestimarlos en porcentajes similares(6).Finalmente, en pacientes enfermos se recomienda lacorreccin de la frmula por un factor de estrs,variable en funcin del tipo y gravedad de la enfer-medad (ver en el captulo correspondiente).

    Ecuaciones de la OMS/FAO: calculan el consu-mo de energa en reposo (CER):

    Son tambin muy exactas. Pueden emplearse lasmismas correcciones comentadas previamente conrespecto al peso. A los requerimientos calculados seles debe aadir un nmero de kilocaloras en relacina la actividad fsica y, adems, la actividad dinmicaespecfica de los alimentos (aproximadamente el10% del CER en una dieta mixta). En el caso deenfermedad se debe tener en cuenta el grado deestrs, la presencia de fiebre, etc.(8). De forma senci-lla y prctica se recomienda:

    En el embarazo, la OMS recomienda una ingestaadicional sobre la basal (si no existe sobrepeso) de150 kcal/da durante el primer trimestre y de 250-300kcal/da en el resto. Durante la lactancia se proponeun incremento en la ingesta de 300-500 kcal/da(8).

    Requerimientos de hidratos de carbono

    Los hidratos de carbono presentan una importante fun-cin energtica, poder edulcorante y de conservacinde los alimentos y moderado/elevado contenido enfibra. En funcin de su grado de polimerizacin, loscarbohidratos pueden clasificarse en azcares, oligosa-cridos y polisacridos. La FAO/OMS recomienda queuna dieta adecuada debe aportar al menos un 55% dela energa total (55-75% de la ingesta diaria), en formade carbohidratos de diversas fuentes y para todas lasedades, salvo en nios menores de 2 aos(9), recomen-dacin que coincide con la realizada para la poblacinespaola(10). No obstante, los azcares refinados (aa-didos), deben mantenerse por debajo del 10%(9).

    Con respecto a la fibra diettica (celulosa, hemi-celulosa, pectina, almidones resistentes y oligosac-ridos resistentes), se recomienda un consumo supe-rior a 25 g/da como objetivo final y superior a 22g/da como objetivo intermedio(10). Una dieta rica enfibra tiene un efecto positivo, aunque leve, sobre lareduccin de los niveles de colesterol y glucemia.Adems, participa en procesos fisiolgicos intesti-nales regulando el estreimiento y la diarrea y dis-minuye la incidencia de hemorroides, cncer decolon y diverticulosis de colon.

    Requerimientos en lpidos

    Son alimentos que, adems de poseer un valor ener-gtico importante (9 kcal por gramo de grasa), contie-nen cidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles.Su bajo contenido en agua y su riqueza en grasas los

    configuran como alimentos dealta densidad energtica ynutricional. Para la mayora delos adultos, las grasas ingeridasen la alimentacin deberanaportar al menos un 15% de suconsumo energtico, aunqueen mujeres en edad frtil serecomienda que al menos un20% de su necesidad energti-

    Edad (aos)

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    19-30 (14,7 peso) + 496 (15,3 peso) + 679

    31-60 (8,7 peso) + 829 (11,6 peso) + 879

    > 61 (10,5 peso) + 596 (13,5 peso) + 487

    Reposo Actividad Actividad Actividad Actividad

    en cama ligera moderada intensa excepcionalmente intensa

    Sexo v m v m v m v m v m

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    v= varn y m=mujer.

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  • ca se aporte en forma de grasas. Se recomienda que elaporte energtico de las grasas sea inferior al 30% delcontenido calrico total (CCT) y que los cidos grasossaturados larico, mirstico y plamtico no debie-ran aportar ms del 10% de la energa. La ingestinconveniente de cido linoleico, poliinsaturado, deberarepresentar entre el 4 y el 10% de la energa. Se acon-seja una restriccin razonable del consumo de coles-terol (menos de 300 mg/da)(11).

    Los cidos grasos esenciales cido linoleico ylinolnico juegan un papel fundamental en laestructura de la membrana celular y como precursoresde los eicosanoides, que son compuestos muy poten-tes y muy reactivos. Diversos eicosanoides presentanefectos altamente divergentes, y frecuentementeopuestos, por ejemplo, sobre las clulas del msculoliso, la agregacin plaquetaria, los parmetros vascula-res y sobre el proceso inflamatorio y el sistema inmu-nitario. Puesto que los cidos grasos de n-6 y n-3compiten por las mismas enzimas, pero tienen rolesbiolgicos diferentes, el equilibrio entre ellos en la ali-mentacin puede ser considerablemente importante.Por ello, en el momento actual la relacin entre cidolinoleico y -linolnico debera estar comprendidaentre 5:1 y 10:1. A personas en que dicha relacin seasuperior a 10:1 debera estimularse a que consumanalimentos ricos en n-3, como hortalizas de hojaverde, legumbres, pescado y mariscos(11).

    Requerimientos en protenas

    Las protenas son los principales elementos estructu-rales de las clulas y tejidos del organismo, actancomo catalizadores bioqumicos y reguladores de laexpresin de los genes y pueden ser utilizados comofuentes de energa cuando las fuentes habituales (car-bohidratos y grasas) no estn presentes en la dieta encantidades suficientes para cubrir adecuadamente lasnecesidades energticas. En el momento actual serecomienda un aporte del 10-15% de la energa enforma de protenas, lo que supone aproximadamenteuna ingesta mnima de 0,8 gramos de protenas porkilogramo de peso y da (0,8-2 g/kg/da)(12), si bienestas necesidades son mayores durante la infancia,adolescencia, gestacin y lactancia.

    Requerimientos de vitaminas

    Las vitaminas son sustancias orgnicas que no pue-den ser sintetizadas en el organismo, y cuando lo

    hacen son claramente insuficientes para permitir elcrecimiento y desarrollo normales, por lo que debenser aportadas con la dieta. En el momento actual, lasinvestigaciones en este campo se dirigen fundamen-talmente a determinar cules son los niveles ptimosde ingesta de vitaminas en la poblacin con el fin depotenciar el estado de salud, prevenir las manifesta-ciones carenciales y evitar los aportes elevados inne-cesarios (sobre todo de vitaminas liposolubles).Existen raciones dietticas recomendadas para cadavitamina publicadas por organismos internaciona-les(13). No obstante, en general las necesidades detodas las vitaminas se cubren cuando la dieta llevaleche, fruta y verdura en cantidades suficientes.

    Requerimientos de minerales

    Los minerales y oligoelementos desempean impor-tantes funciones reguladoras participando comocoenzimas y agentes transportadores, en algunoscasos, e incluso importantes funciones estructuralesen otras ocasiones, como el calcio. Deben aportarseen cantidades suficientes con la dieta, teniendo encuenta que las necesidades varan en funcin de laedad, sexo y estado fisiolgico(13). Los mineralesplsticos o de construccin son los macromineralescalcio, fsforo, magnesio y selenio. Los electrolitostambin son macrominerales, regulan el pH y pre-sin osmtica y son el sodio, potasio y cloro. Laingesta de sal, a ser posible yodada, debe mantener-se en menos de 5 gramos al da. Los minerales org-nicos se corresponden con la clasificacin de micro-minerales y forman parte de algn compuesto,como la hemoglobina, mioglobina, hormonas yenzimas y son el hierro, zinc, yodo, cobre, manga-neso, fluor, selenio, cromo, cobre y molibdeno(6).

    GRUPOS DE ALIMENTOS

    De forma ideal, una dieta equilibrada debe satisfacerlos requerimientos de energa y de cada uno de losnutrientes esenciales (aminocidos, cidos grasos,vitaminas, nutrientes inorgnicos) a partir de lacombinacin de una variedad de alimentos de losdiversos grupos: verduras, frutas, productos engrano, patatas, legumbres, productos lcteos, carne,aves y pescado. Existen diversas clasificaciones delos alimentos, de las cuales destacamos el modeloespaol EDELNAU que clasifica los nutrientes en 7grupos de alimentos(14):

    NUTR IC IN EQU I L IBRADA 17

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  • Grupo 1: Leche y derivados lcteos. Grupo 2: Carnes, pescados y huevos. Grupo 3: Verduras y hortalizas. Grupo 4: Frutas. Grupo 5: Patatas, legumbres y frutos secos. Grupo 6: Pan, pasta, cereales y azcar. Grupo 7: Aceites y grasas.

    Los grupos 1 y 2 aportan preferentemente nu-trientes plsticos (protenas y macrominerales). Losgrupos 3 y 4 aportan preferentemente nutrientesreguladores (fibra, vitaminas y minerales). El grupo 5aporta hidratos de carbono, pero tambin es fuentede nutrientes plsticos y reguladores. Los grupos 6 y7 aportan energa.

    Grupo 1: Leche y derivados lcteos

    Su principal caracterstica nutricional es su conteni-do en protenas de alto valor biolgico (aunque infe-rior al del huevo) y en calcio, as como la presenciade microorganismos reguladores de la flora intestinalpresentes en las leches fermentadas. El aporte ener-gtico est en relacin a su contenido en grasas, porlo que en general si la cantidad ingerida es muy ele-vada se recomienda tomarla desnatada o semides-natada (comenzar despus de la edad escolar). Serecomienda el consumo, al menos, de dos a cuatroraciones diarias (una ms en periodos de crecimien-to y mujeres en gestacin, lactancia y pre y postme-nopusicas) (6, 14).

    Grupo 2: Carnes, pescados y huevos

    Los alimentos de este grupo contienen protenas dealto valor biolgico, hierro altamente disponible(sobre todo la carne), vitaminas del grupo B, mine-rales, oligoelementos y grasas. Se recomienda elconsumo de dos raciones al da, entendiendo comouna racin un huevo, 100 g de carne o 150 g de pes-cado (14).

    a) Carne

    La carne constituye una excelente fuente de amino-cidos esenciales, zinc y vitaminas del grupo B.Aunque la carne aporta mayoritariamente grasasaturada, se recomienda elegir las porciones msmagras de los animales cuya grasa sea ms insatura-da (cerdo, conejo, pollo, pavo) y las tcnicas culina-

    rias que aporten menos grasa y/o que ocasionenmenos prdida de nutrientes (plancha, parrilla,vapor, microondas). A su vez se recomienda elimi-nar de las piezas, mejor en crudo, la piel, la grasasubcutnea y el tocino. Con respecto a los embuti-dos se recomienda limitar su ingesta (una o dosraciones a la semana), a excepcin del jamn, siem-pre que ste apenas contenga grasa(15). Respecto alas vsceras, a pesar de su importante contenido enhierro y vitaminas, se recomienda limitar su ingestapor su elevado contenido en grasas saturadas. Conobjeto de evitar la encefalopata espongiforme (omal de las vacas locas) no se recomienda el consu-mo de sesos, mdula espinal, ojos, bazo, amgdalas,timo, ganglios e intestinos(6,15).

    b) Pescado

    El pescado aporta protenas de igual valor biolgicoa las de la carne. El aporte de grasas es bajo en lospescados magros y medio o alto en los pescadosgrasos. La clasificacin de pescado azul o blancose realiza simplemente en funcin del contenido engrasa. No obstante, actualmente se sabe que unamisma especie puede variar notablemente su conte-nido en grasa dependiendo de la poca del ao.Indistintamente de que el contenido sea alto o bajo,la grasa aportada es rica en cidos grasos polinsatu-rados, lo cual se asocia con una disminucin delriesgo de enfermedades coronarias del corazn, pro-bablemente debido a mecanismos que no se rela-cionan con el nivel de lipoprotenas en el suero(11).No obstante, si aumentamos la proporcin de loscidos grasos poliinsaturados deberamos incremen-tar el consumo de vitamina E, para prevenir as laperoxidacin de los cidos grasos poliinsaturados delas membranas(6).

    Los pescados con espinas son ricos en calcio(sardinas en lata), flor, yodo, hierro, zinc, vitaminaB12 y vitamina D. Finalmente, los mariscos (molus-cos y crustceos) aportan protenas de menor valorbiolgico que las del pescado y son ms ricos encolesterol y purinas(6).

    c) Huevos

    Son ricos en protenas (las de mayor valor biolgico),minerales (hierro, fsforo, zinc y selenio) y vitaminas(vitamina A, B, D y E). En contra de la opinin gene-ral, se recomienda su consumo cocinado y no crudoya que contiene avidina (bloquea la biotina) e inhibi-dores de la tripsina del jugo pancretico (disminuye

    18 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    02 Captulo 02 12/5/06 16:52 Pgina 18

  • la absorcin de aminocidos). La yema del huevocontiene un alto contenido en colesterol (de media1.200 mg/100 gramos o 250-300 mg por huevo). Serecomiendan unos tres huevos por semana(6).

    Grupo 3: Verduras y hortalizas

    Las verduras aportan fibra, betacarotenos (vitaminaA), vitamina C y folatos, sales minerales (potasio,calcio y hierro), cuya absorcin est dificultada porla presencia de oxalatos y fitatos y favorecida por lade vitamina C. Se recomienda el consumo de verdu-ras frescas, sin que medien muchos das desde surecoleccin, siendo una buena alternativa el recurrira las congeladas e incluso las enlatadas. La coccinmejora la digestibilidad, aunque tambin conllevauna prdida del valor nutritivo (vitaminas y minera-les)(6,14).

    La FAO/OMS recomienda que la ingesta de frutasy hortalizas debe ser de 400 gramos al da, comomnimo, debido a que se dispone de datos fundadosque indican que un consumo relativamente elevadode frutas y hortalizas fuentes de varios antioxi-dantes, carotinoides y otros componentes no glic-ricos reducen el riesgo de enfermedades corona-rias del corazn y de algunos tipos de cncer(9,11).

    Grupo 4: Fruta

    Son alimentos ricos en agua, vitaminas (sobre todovitamina C), minerales, oligoelementos y fibra ali-mentaria. Tambin contienen azcares simples encantidad variable (entre el 6,5 y el 20%), sobre todoen forma de fructosa. La concentracin de este az-car aumenta durante la maduracin. Las frutas con-tienen muy pequeas cantidades de protenas y degrasa, que no llega al 0,5% en ambos casos. La fibraque aporta la fruta es, sobre todo, de tipo solublepor lo que adems de regular el transito intestinal,enlentece el vaciamiento gstrico evitando la absor-cin muy rpida de azcares y colesterol. Se reco-mienda el consumo de, al menos, dos a cuatroraciones diarias(6,14).

    Grupo 5: Patatas, legumbres y frutos secos

    La caracterstica nutricional de este grupo es su con-tenido en glcidos complejos en forma de almidn,

    aunque no debe olvidarse su aporte en fibra alimen-taria, protenas, vitaminas del grupo B y sales mine-rales. Las patatas son alimentos ricos en hidratos decarbono (17-21%) y contienen protenas, fibra ycantidades significativas de vitamina C y potasio.Las legumbres constituyen una fuente muy impor-tante de nutrientes y energa, estimndose que elconsumo de cien gramos de legumbres, en general,aportan entre el 20 y el 30% de los requerimientosdiarios recomendados de protenas, hidratos de car-bono, fibra, minerales, vitaminas y energa(16). Losfrutos secos presentan un gran contenido energtico(de 5,3 a 6,6 kcal/g) debido a su pobre estado dehidratacin y a su elevado contenido en lpidos(aproximadamente 91% cidos grasos insaturados),habiendo estudios que relacionan el consumo defrutos secos con reducciones de los niveles plasm-ticos de colesterol total y LDL colesterol(17).

    Grupo 6: Pan, pasta, cereales y azcar

    Son alimentos ricos en almidones (teniendo queaportar el 40% del valor energtico diario) y consti-tuyen la fuente principal de hidratos de carbonocomplejos. Aportan una cantidad importante defibra diettica, siempre que no hayan sido sometidosa excesivos procesos de refinado. El contenido enprotenas y grasas es relativamente bajo. El pan serecomienda que sea el tradicional, en vez del indus-trial, y preferiblemente integral. Con respecto a losazcares se recomienda ingerirlos de forma modera-da de forma que el consumo total no pase del 5-6%de la ingesta calrica. Dado que contribuyen al dete-rioro de la salud bucodental no se recomienda suingesta entre comidas(6).

    Grupo 7: Aceites y grasas

    Se recomienda limitar el consumo de grasa lctea,bien consumiendo variedades descremadas o semi-descremadas de leche y otros productos, como sonlas leches fermentadas, reduciendo asimismo el con-sumo de mantequilla. En el caso de consumir mar-garinas, debe hacerse en pequea cantidad y selec-cionando las que contienen mayor cantidad real decidos poliinsaturados en el producto final(15).

    A menudo, los aceites vegetales insaturados sehidrogenan parcialmente para producir grasas msslidas, ms plsticas o ms estables. En este proce-so se generan distintos ismeros en cis y en trans. A

    NUTR IC IN EQU I L IBRADA 19

    02 Captulo 02 12/5/06 16:52 Pgina 19

  • diferencia del cido oleico, los ismeros en transprocedentes de aceites vegetales parcialmente hidro-genados tienden a elevar los niveles sricos de LDL ya reducir los de HDL. Los consumidores deberansustituir con aceites lquidos y grasas blandas (estoes, aquellas que se mantienen blandas a temperatu-ra ambiente) las grasas duras (ms slidas a tempe-ratura ambiente), con el fin de reducir tanto los ci-dos grasos saturados como los ismeros en trans delos cidos grasos insaturados(11). Adems de favore-cer un perfil lipdico cardiosaludable, el aceite deoliva presenta propiedades antitrombticas, capaci-dad de disminucin de la tensin arterial y disminu-cin de la oxidacin lipdica(18), motivo por el que elaceite de eleccin ser preferentemente el aceite deoliva, quedando como segunda opcin aceites desemilla como girasol, maz, soja, etc. Dentro de losaceites de oliva, se recomienda consumir el tipo vir-gen, dada sobre todo su mayor capacidad antioxi-dante. A diferencia de los aceites ricos en cidospoliinsaturados, al frer con aceite de oliva no se for-man cidos grasos trans, por lo que es el aceite msrecomendable para este tipo de preparacin de losalimentos(6).

    Alcohol y dieta

    El vino (especialmente el tinto) posee compuestoscon propiedades antioxidantes y antiagregantesplaquetarios. Se ha demostrado que el consumomoderado de alcohol eleva el nivel de HDL coles-terol, con la posibilidad de reducir el riesgo cardio-vascular(6,18). El consumo moderado se entiendecomo una bebida alcohlica en la mujer y dos enel hombre (mximo 35 cc al da de etanol): unabebida alcohlica sera aproximadamente 350 ccde cerveza, 150 g de vino o 45 cc de alcohol des-tilado. No obstante, dado que el consumo de alco-hol se relaciona con mltiples accidentes y pro-blemas sociosanitarios, no se puede extender larecomendacin general de que debe ingerirse habi-tualmente.

    GUAS ALIMENTARIAS

    Debido a la diversidad de hbitos alimentariosexistentes en la poblacin que dependen, entreotros factores, del rea geogrfica, costumbres lo-cales, religin, edad o disponibilidad de alimen-tos, en la actualidad no existe una definicin uni-

    versalmente aceptada sobre el concepto de dietaequilibrada, as como tampoco sobre los compo-nentes o cantidades de nutrientes que debe apor-tar dicha dieta. En este sentido, los alimentos y/ola cantidad de stos que constituyen una dietaequilibrada es muy distinto para un residente enel marco mediterrneo que para un japons o unamericano. A pesar de esta diversidad, en todas lasdietas se puede valorar si son o no equilibradas.Existen diferentes propuestas para proporcionarpautas de alimentacin equilibrada, ya sea paragrupos especficos o para la poblacin general.Dentro de las diferentes propuestas existentes, noscentraremos en exponer las Dietary Guidelines forAmericans(19) y las Guas Alimentarias para lapoblacin espaola(15).

    Las Dietary Guidelines for Americans(19) realizanlas siguientes propuestas:

    1. Mantener o mejorar el peso conservando unequilibrio entre lo que comemos y la actividadfsica que realizamos.

    2. Seleccionar una dieta rica en cereales, vegeta-les y frutas.

    3. Seleccionar una dieta pobre en grasas, grasasaturada y colesterol.

    4. Realizar una alimentacin variada.5. Moderar el consumo de sal y sodio.6. Moderar el consumo de azcares.7. Moderar el consumo de bebidas alcohlicas.

    En la Figura 2.1 y Tabla 2.2 se exponen la pirmi-de alimentaria de alimentacin y los tamaos de lasraciones recomendadas para la poblacin americana.

    Las guas alimentarias para la poblacin espa-ola (15) incluyen recomendaciones de consumopara los distintos grupos de alimentos con el objeti-vo de alcanzar niveles de consumo deseables paracada grupo, habindose expuesto la mayora dedichas recomendaciones a lo largo del actual captu-lo. En base a las recomendaciones y consideracionesprecedentes, las Guas Alimentarias para la pobla-cin espaola quedan plasmadas iconogrficamenteen la figura de una pirmide (Figura 2.2) con unaamplia base en la que se incluyen aquellos alimentoscuyo consumo debiera ser a diario en las cantidadesque se indican orientativamente en la Tabla 2.3. Losniveles inmediatamente superiores indican una pre-sencia progresivamente menos frecuente en la dieta;desde un consumo diario o semanal hasta un con-sumo ocasional para los alimentos situados en elvrtice (Figura 2.2).

    20 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    02 Captulo 02 12/5/06 16:52 Pgina 20

  • NUTR IC IN EQU I L IBRADA 21

    02 paginas 21-22 6/7/06 09:24 Pgina 21

  • 22 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

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    Embarazo 14-18 aos 175 28* ND 13* 1.4* 719-30 aos 175 28* ND 13* 1.4* 71

    31-50 aos 175 28* ND 13* 1.4* 71

    Lactancia 14-18 aos 210 29* ND 13* 1.3* 7119-30 aos 210 29* ND 13* 1.3* 7131-50 aos 210 29* ND 13* 1.3* 71

    Tabla 3.1. Ingestas dietticas de referencia de macronutrientes.

    ND: no realizada la recomendacin.Esta tabla presenta las ingestas diarias recomendadas (RDA) en negrita y las ingestas adecuadas (AI) en estilo normal seguido de un aste-risco (*). Fuente: Institute of Medicine. El texto completo se puede encontrar en: http://www.nap.edu

    03 Captulo 03 12/5/06 16:57 Pgina 27

  • Basndose en los informes acerca de ingestasrecomendadas y, tambin, en la evidencia emanadade estudios epidemiolgicos (observacionales yprospectivos) y de ensayos clnicos randomizados ycontrolados (de tamao muestral, duracin y cali-dad adecuados) numerosos organismos y socieda-des cientficas han elaborado recomendacionesnutricionales para la poblacin (ver Tabla 3.5)(3,12-15)

    con el objetivo de alcanzar una dieta que promuevala salud actual de la misma y la prevencin de enfer-medades crnicas. Van dirigidos a los profesionalessanitarios y a los planificadores de la poltica sanita-ria y, en ellas se mezclan, con frecuencia, recomen-daciones de consumo de nutrientes concretos juntocon las de consumo de alimentos.

    En este sentido la poblacin tiene asumido queuna dieta adecuada facilita el funcionamiento nor-

    mal de nuestro organismo, en el momento actual yen el futuro. Sin embargo la mayora de las personasno conocen bien los grupos alimentos y la propor-cin de stos, necesarios para cubrir las ingestasrecomendadas. Para facilitar a la poblacin el cum-plimiento de las recomendaciones dietticas se hanelaborado guas alimentarias que hacen referencia aalimentos (no a nutrientes). Son recomendacionesgenerales que forman parte de la poltica sanitaria deun pas o regin y su objetivo bsico es la preven-cin de enfermedades crnicas o degenerativas y dedeficiencias nutricionales en la poblacin. Las guasalimentarias suelen dividir los alimentos en grupos ylos distribuye de diferentes formas. Las ms utiliza-das son: La rueda de los alimentos, el trbol de laalimentacin equilibrada, y la pirmide de los ali-mentos (ver Figuras 3.2 , 3.3, 3.4 y 3.5).

    28 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    GRUPO DE Edad Vit.A Vit.D Vit.E Vit.K Vit.C Tiamina Riboflavina Niacina Vit.B6POBLACIN (mcg/d)a (mcg/d)b,c (mg/d)d (mcg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)e (mg/d)Lactantes 0-6 meses 400* 5* 4* 2.0* 40* 0.2* 0.3* 2* 0.1*

    7-12 meses 500* 5* 5* 2.5* 50* 0.3* 0.4* 4* 0.3*Nios/as 1-3 aos 300 5* 6 30* 15 0.5 0.5 6 0.5

    4-8 aos 400 5* 7 55* 25 0.6 0.6 8 0.6Hombres 9-13 aos 600 5* 11 60* 45 0.9 0.9 12 1.0

    14-18 aos 900 5* 15 75* 75 1.2 1.3 16 1.319-30 aos 900 5* 15 120* 90 1.2 1.3 16 1.331-50 aos 900 5* 15 120* 90 1.2 1.3 16 1.351-70 aos 900 10* 15 120* 90 1.2 1.3 16 1.7> 70 aos 900 15* 15 120* 90 1.2 1.3 16 1.7

    Mujeres 9-13 aos 600 5* 11 60* 45 0.9 0.9 12 1.014-18 aos 700 5* 15 75* 65 1.0 1.0 14 1.219-30 aos 700 5* 15 90* 75 1.1 1.1 14 1.331-50 aos 700 5* 15 90* 75 1.1 1.1 14 1.351-70 aos 700 10* 15 90* 75 1.1 1.1 14 1.5> 70 aos 700 15* 15 90* 75 1.1 1.1 14 1.5

    Embarazo

  • REQUERIMIENTOS ENERGTICOS

    Requerimientos energticos en personas sanas

    Para poder mantener las diferentes funciones corpo-rales es necesario ingerir una cantidad adecuada deenerga con los alimentos. La NAS (AcademiaNacional de las Ciencias en Amrica) define losRequerimientos Energticos Estimados (REE) como laingesta diettica de energa necesaria para mantenerel balance energtico en un individuo adulto sano deuna determinada edad, sexo, peso, talla y nivel deejercicio fsico asociado a buena salud(8). Para niosy mujeres embarazadas y lactantes los REE incluyen

    las necesidades extra asociadas al anabolismo(deposicin de tejidos) o la secrecin de leche aso-ciado al mantenimiento de un buen estado de salud.

    Los componentes del gasto energtico en perso-nas sanas se resumen en:

    GET = GEB + ETA + AF

    Donde GET = gasto energtico total; GEB= gastoenergtico basal; ETA= efecto trmognico de losalimentos; AF= gasto energtico por actividad fsica.

    El Gasto Metablico Basal (GMB) se define comola cantidad de energa que se consume en estado dereposo y en ayunas. El GMB se suele extrapolar a las24 horas y se llama Gasto Energtico Basal (GEB) ysupone entre el 60 y 75% del GET. El trmino GastoEnergtico en Reposo (GER) se refiere al gasto en 24horas en estado de reposo pero incluyendo tambinel coste derivado de la ingesta de alimentos. No obs-tante en la prctica suelen utilizarse de forma casiequivalente. El principal determinante del GER es lacantidad de masa magra corporal aunque tambindepende de otros factores como la edad, sexo, com-posicin corporal, estado nutricional, condicionantesgenticos, estado tiroideo

    El Efecto termognico de los alimentos (ETA) serefiere a las caloras producidas en forma de calordurante la ingesta y metabolizacin de los alimen-tos. Supone aproximadamente el 10% de la energatotal consumida con los alimentos, si se consumeuna dieta mixta.

    El Gasto por actividad fsica es la variable que lapersona puede controlar ms fcilmente para modi-ficar el gasto energtico total ya que supone entre el15 y el 30% del GET. El gasto energtico por activi-dad puede variar desde 1,1 a 10,3 kcal/kg por hora.

    Se ha acuado el trmino niveles de actividadfsica (PAL, del ingls Physical Activity Levels) pararecomendar los objetivos deseables para la pobla-cin general (ver Tabla 3.5). El PAL se define comoel cociente entre el gasto energtico total y el gastoenergtico basal. Por ejemplo, un PAL de 1,4 indica-ra que el gasto energtico total sera un 40% porencima del gasto energtico basal o en reposo paramantener el peso corporal.

    Frmulas para estimar la ingesta adecuada de energa

    Se han descrito numerosas ecuaciones para esti-mar el GEB y el GER en individuos adultos sanos

    REQUER IM IENTOS NUTR IC IONALES 29

    Folato Vit.B12 c. Pantotnico Biotina Colina(mcg/d)f (mcg/d) (mg/d) (mcg/d) (mg/d)g

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    Verduras y hortalizas

    Con moderacin

    2 Raciones

    + 6Raciones

    3 RacionesCon moderacin

    Grasas y aceites

    Lcteos Carne, pescadoy huevo

    Cereales y legumbres

    Frutas

    Azcar

    Figura 3.2. Rombo de la alimentacin.

    03 Captulo 03 12/5/06 16:57 Pgina 29

  • estimadas a partir de la calorimetra indirecta. Aspara calcular los requerimientos energticos en per-sonas en rgimen ambulatorio, sin patologa aso-ciada, se pueden emplear las frmulas del GEB oGER y multiplicar el dato resultante por factores decorreccin segn el nivel de actividad (Tabla 3.6).Lo ms sencillo es aplicar este factor catalogando laactividad fsica total que se realiza en 24 horas. Noobstante tambin se pueden dividir las 24 horasdel da en grupos de actividades fsicas realizadasde similar intensidad, multiplicar cada una de lasactividades por el factor correspondiente y, poste-riormente, sumarlo. Es el llamado mtodo facto-rial (Tabla 3.6-C). De esta forma se puede estimarel Gasto Energtico Total y, por tanto, la energaterica procedente de la ingesta necesaria paramantener un balance energtico equilibrado.Aunque es una aproximacin vlida para la prcti-ca clnica, es poco precisa ya que es difcil conocerel gasto que generan muchas de las actividades fsi-cas de la vida cotidiana incluyendo la actividad fsi-ca espontnea (en actividades sedentarias o pormovimientos incontrolados).

    En personas obesas se recomienda ajustar elpeso que se aplica a las frmulas ya que estas per-sonas no solo tienen incrementado la masa grasa si

    no tambin aproximadamente un 25% de masamagra respecto a las personas no obesas de igualtalla. Adems, no se puede aplicar su peso real yaque sobreestimaramos notablemente los requeri-mientos (por que el tejido adiposo es metablica-mente poco activo y contribuye escasamente almetabolismo basal). Por ello se suele aplicar un fac-tor de correccin del 25% de la diferencia entre supeso real y el ideal (Tabla 3.6-B).

    La NAS ha publicado unas frmulas para estimardirectamente los Requerimientos EnergticosEstimados (REE) en funcin de la edad, sexo, peso,talla y actividad fsica. Estas frmulas se basan enestudios con doble agua marcada en individuosque realizaban sus actividades habituales. Estemtodo parece ser ms preciso que el factorial endeterminar los requerimientos reales de los indivi-duos (Tabla 3.7). En mujeres gestantes se debesumar al REE resultante, en el segundo y tercer tri-mestre, 340 y 452 kcal, respectivamente; este valorincluye la deposicin de energa (aproximadamente180 kcal diarias) y el incremento medio de 8kcal/semana de gestacin. En mujeres lactantes sedebe sumar una cantidad de 330 kcal en los prime-ros seis meses de lactancia, que es el resultante delgasto derivado de la produccin de leche (500 kcal

    30 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    GRUPO DE Edad Sodio Potasio Cloro Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro MagnesioPOBLACIN (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mcg/d) (mcg/d) (mg/d) (mcg/d) (mg/d) (mg/d)

    Lactantes 0-6 meses 120* 400* 180* 210* 0.2* 200* 0.01* 110* 0.27* 30*7-12 meses 370 700* 570* 270* 5.5* 220* 0.5* 130* 11 75*

    Nios/as 1-3 aos 1000* 3000* 1500* 500* 11* 340 0.7* 90 7 804-8 aos 1200* 3800* 1900* 800* 15* 440 1* 90 10 130

    Hombres 9-13 aos 1500* 4500* 2300* 1300* 25* 700 2* 120 8 24014-18 aos 1500* 4700* 2300* 1300* 35* 890 3* 150 11 41019-30 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 35* 900 4* 150 8 40031-50 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 35* 900 4* 150 8 42051-70 aos 1300* 4700* 2000* 1200* 30* 900 4* 150 8 420> 70 aos 1200* 4700* 1800* 1200* 30* 900 4* 150 8 420

    Mujeres 9-13 aos 1500* 4500* 2300* 1300* 21* 700 2* 120 8 24014-18 aos 1500* 4700* 2300* 1300* 24* 890 3* 150 15 36019-30 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 25* 900 3* 150 18 31031-50 aos 1500* 4700* 2300* 1000* 25* 900 3* 150 18 32051-70 aos 1300* 4700* 2000* 1200* 20* 900 3* 150 8 320> 70 aos 1200* 4700* 1800* 1200* 20* 900 3* 150 8 320

    Embarazo

  • diarias) menos la prdida de peso postparto (0,8 kgpor mes, equivalente a 170 kcal/da). A partir de losseis meses se debe sumar 400 kcal diarias por elgasto de la lactancia.

    Tambin se transcriben las frmulas para estimarla Energa Total Estimada (TEE) en personas consobrepeso y obesas, que permitira mantener el pesoactual. Es importante fijarse en que en estas perso-nas (con sobrepeso y obesas) el concepto de REE nopuede aplicarse ya que no tienen un peso saludabley sera conveniente que redujeran la ingesta energ-tica por debajo del TEE.

    Requerimientos de energaen la enfermedad

    Aunque en los distintos captulos correspondientesa las diferentes enfermedades contempladas en ellibro se abordar especficamente, creemos conve-niente hacer una resea general sobre el clculo derequerimientos energticos en la enfermedad.

    En este caso para calcular el GET se debe multi-plicar el GEB (o GER) por un factor de actividad fsi-ca (AF) as como por el factor de correcin atribuidoa la enfermedad (FE)

    GET = GEB * AF * FE

    Muchos de los pacientes hospitalizados o ambu-latorios a los que se prescribe nutricin artificial seencuentran encamados, lo que implica que su acti-vidad fsica suele ser muy escasa o nula, por lo que

    REQUER IM IENTOS NUTR IC IONALES 31

    Manganeso Molibdeno Fsforo Selenio Zinc Agua(mg/d) (mcg/d) (mg/d) (mcg/d) (mg/d) (l/d)

    0.003* 2* 100* 15* 2* 0.7*0.6* 3* 275* 20* 3 0.8*

    1.2* 17 460 20 3 1.3*1.5* 22 500 30 5 1.7*

    1.9* 34 1250 40 8 2.4*2.2* 43 1250 55 11 3.3*2.3* 45 700 55 11 3.7*2.3* 45 700 55 11 3.7*2.3* 45 700 55 11 3.7*2.3* 45 700 55 11 3.7*

    1.6* 34 1250 40 8 2.1*1.6* 43 1250 55 9 2.3*1.8* 45 700 55 8 2.7*1.8* 45 700 55 8 2.7*1.8* 45 700 55 8 2.7*1.8* 45 700 55 8 2.7*

    2.0* 50 1250 60 12 3.0*2.0* 50 700 60 11 3.0*2.0* 50 700 60 11 3.0*

    2.6* 50 1250 70 13 3.8*2.6* 50 700 70 12 3.8*2.6* 50 700 70 12 3.8*

    Utilidad Para los individuos * Para los grupos de poblacin **

    Valoracin diettica

    EAR Para estimar la probabilidad de Para estimar la prevalencia de ingestas inadecuadasque la ingesta habitual es inadecuada dentro de un grupo

    RDA Una ingesta superior o igual tiene una No debe usarse para estimar la ingesta de gruposbaja probabilidad de ser inadecuada de poblacin

    AI Una ingesta superior o igual tiene una Una ingesta media que alcanza este nivel implica unabaja probabilidad de ser inadecuada prevalencia baja de ingestas inadecuadas en el grupo

    UL La ingesta por encima tiene un riesgo Para estimar el porcentaje de la poblacin que tienepotencial de efectos adversos para la un riesgo aumentado de efectos adversos por ingerirsalud en exceso un nutriente

    Planificacin diettica

    RDA Intentar alcanzar esta ingesta EAR: Para planificar una distribucin de ingestascon una baja prevalencia de ingestas inadecuadas

    AI Intentar alcanzar esta ingesta Para planificar la ingesta media poblacional

    UL Como gua para limitar la ingesta. Si se Para planificar una distribucin de la ingestasobrepasa este lmite puede aumentar poblacional con una baja prevalencia deel riesgo potencial de efectos adversos ingestas potencialmente txicas

    Tabla 3.4. Uso de las DRI (ingestas dietticas de referencia) para la valoracin y planificacin de la ingesta en indivi-duos y grupos poblacionales.

    * Requiere una medicin precisa de la ingesta diettica. Esto implica conocer tambin la variabilidad de la ingesta inter-da y de los reque-rimientos. Para conocer la situacin real del nutriente pueden ser necesarios datos clnicos, bioqumicos y antropomtricos. ** Requiere una aproximacin estadstica vlida de la distribucin de la ingesta poblacional del nutriente en cuestinConsultar el significado de las siglas en el texto.

    03 Captulo 03 12/5/06 16:57 Pgina 31

  • 32 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    03 Captulo 03 6/7/06 10:30 Pgina 32

  • REQUER IM IENTOS NUTR IC IONALES 33

    SENC 2000* EURODIET 2000 NAS 2002 NIH/ATPIII 2002 AHA 1996-2000 OMS 2003

    Carbohidratos > 50% >55-75% 45-65% 50-60% 55-60% 55-75%(% kcal)

    Carbohidratos 130 g/da (ADR)

    Azcares (% kcal) < 10-12% < 25% Moderar Limitar 550 > 400 Aumentar > 5 raciones 400(g/da) al da

    Grasas totales 35% 20-35% 20-35% 20-35% 30% 15-30%(% kcal)

    AGS (% kcal) 10% 7-10% 1 h/da > 1,75 & > 1,75 1,6 kcal/da

    Alcohol 250 a 400 24 - 36 g/da 2 H 2 H No recomen-(si se consume) cc/da (vino) 12 - 24 g/da 1 M 1 M dado

    Tabla 3.5. Objetivos nutricionales para la poblacin general adulta respecto a macronutrientes.

    SENC: Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria. NAS: NationalAcademy of Sciences (USA). NIH: National Institutes of Health (USA) .ATP III: Adult Treatment Panel del NCEPIII (National CholesterolEducation Program). AHA: American Heart Association (USA). OMS:Organizacin Mundial de la Salud.H: hombres. M Mujeres. AG: cidos grasos. AGS: cidos grasos satura-dos. AGP: cidos grasos poliinsaturados. AGM: cidos grasos monoin-saturados. ADR: aportes dietticos recomendados. PAL: cociente entreel gasto energtico total dividido por el gasto energtico basal. AGCML:cidos grasos de cadena muy larga (ej. Eicosapentaenoico yDocohexaenoico). *: objetivos intermedios de la SENC.&: objetivos finales SENC.: objetivos SENC 1994. En 2000 no lo definen expresamente. : El proyecto EURODIET adopta dos intervalos de ingesta en funcinde lo propuesto en diversos pases europeos. Los valores ms bajosson adoptados en pases nrdicos en base a los posibles beneficiossociales y personales. En cada intervalo el valor ms elevado es para loshombres y el ms bajo para las mujeres.: ingesta adecuada. Ver captulo de ingestas recomendadas. : fibra total es la suma de la fibra diettica y la fibra funcional.: la NAS recomienda unos ADR de carbohidratos totales basndose su

    papel como fuente primaria de energa para el cerebro y de protenas. : incluira a los AG saturados ms los AG trans.: Diferencia entre la grasa total menos el resto de AG.: el uso teraputico de fibra soluble o viscosa de 10 a 25 g/da esconsiderado como una opcin para bajar el LDL-c.: se define una toma como el equivalente a 350 ml de cerveza, 145 mlde vino o 45 ml de bebidas de alta graduacin. : aunque reconoce la AHA que no existe un lmite de fibra recomen-dado con la ingesta de frutas, verduras, legumbres y cereales que reco-mienda se pueden alcanzar ms de 25 g al da. $: total de mono y disacridos aadidos a los alimentos ms los conte-nidos en las frutas y derivados y miel. : la OMS considera que todava no est clara la mejor definicin defibra diettica. Las ingestas recomendadas aportaran ms de 20 gra-mos de polisacridos no almidn y hasta 25 gramos de fibra total. > 1 hora al da de actividad de moderada intensidad como caminar,casi todos los das. : a pesar de que la OMS reconoce que un consumo moderado dis-minuye el riesgo de enfermedad coronaria, no recomienda el consumode alcohol por sus efectos deletreos sobre otras enfermedades. Noobstante en el caso de que se ingiera recomienda no sobrepasar la can-tidad de 20 g/da (dos bebidas).

    03 Captulo 03 12/5/06 16:57 Pgina 33

  • De forma menos exacta y ms sencilla se puedenestimar los requerimientos calricos totales diariosmultiplicando el peso del paciente por un nmeroque depende del estrs terico al que est sometidoel paciente (Tabla 3.8-B).

    As con cualquiera de estas frmulas se estimanlas caloras totales que deben administrarse al

    paciente, incluyendo los requerimientos proteicos ycaloras no proteicas.

    Para los clculos se debe emplear el peso habitualen pacientes normonutridos que estar cercano a supeso ideal. En pacientes edematosos se emplear elpeso estimado en seco. En personas obesas sepropone utilizar un peso ajustado del 25%(17), no

    34 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    A. MTODO 1: GEB (Gasto energtico basal) segn frmula de Harris-Benedict

    Hombre = 66,47 + (13,75*peso en kg) + (5* altura en cm) (6,76*edad)Mujer = 665,1 + (9,6*peso en kg) + (1,85* altura en cm) (4,68*edad)

    GER (Gasto energtico en reposo) segn frmulas de la OMS:

    EDAD Mujeres Hombres

    0-3 61 p 51 60,9 p - 543-10 22,5 p + 499 22,7 p + 49510-18 12,2 p + 746 17,5 p + 65118-30 14,7 p + 496 15,3 p + 67930-60 8,7 p + 829 11,6 p + 879>60 10,5 p + 596 13,5 p + 487

    P= peso

    Al resultante se le aplica un factor de correccin segn la actividad fsica dominante en 24 horas

    Actividad Actividad Actividad Actividad Actividadmuy ligera ligera moderada intensa muy intensa

    Sexo H M H M H M H M H M

    Factor 1,3 1,3 1,6 1,5 1,7 1,6 2,1 1,9 2,4 2,2

    B. MTODO 2: De forma sencilla tambin se puede extrapolar el GET en funcin nicamente del peso y de la actividad fsica * global en 24 horas

    Actividad Actividad Actividad Actividad Actividadmuy ligera ligera moderada intensa muy intensa

    Sexo H M H M H M H M H M

    Kcal/Kg/da* 31 30 38 35 41 37 50 44 58 51

    * Estimados a partir de las ecuaciones de la OMS para personas de 19 a 74 aos con un peso en la mediana poblacional.Nota: en obesos se recomienda aplicar el peso ajustado: Peso ajustado para obesos = ((peso real peso ideal) 0.25) + peso idealPara estimar el peso ideal de forma rpida puede valer la siguiente frmula (o, mejor, consultar las tablas de peso ideal para la pobla-cin espaola):

    Varones: 22 talla2 (en metros)Mujeres: 21 talla2 (en metros)

    C. MTODO 3: De forma ms complicada se podra estimar el gasto por actividad y por unidad de tiempo en relacin con el GER

    Actividad Factor de correccin por unidad de tiempo (ej. hora) dedicada a la actividad&

    REPOSO sueo tendido inactivo GER * 1MUY LIGERA pintar, conducir, trabajo de laboratorio, escribir a GER * 1,5ordenador, planchar, cocinar, juegos de mesaLIGERA caminar sobre superficie plana, a 4-5 km/hora, trabajo GER * 2,5de taller, instalaciones elctricas, camareros, limpieza domstica, golfMODERADA caminar a 5,5 - 6,5 km/hora, cavar, trasportar carga, bicicleta, GER * 5esqu, baileINTENSA caminar con carga cuesta arriba, cortar rboles, cavar con fuerza, GER * 7football, escalada

    Tabla 3.6. Frmulas para estimar el Gasto Energtico Total en individuos adultos sanos aplicando un factor de correc-cin por actividad fsica.

    & Estimado de forma aproximada para hombres y mujeres de peso y talla medio. Expresa el gasto energtico durante cada actividad. Nosirve como factor de correccin para promedio diario segn actividad dominante.

    03 Captulo 03 12/5/06 16:57 Pgina 34

  • REQUER IM IENTOS NUTR IC IONALES 35

    obstante, trabajos recientes abogan por aplicar un fac-tor de correccin mayor (del 50% sobre la diferenciaentre el peso real y el ideal)(18,19). Otros autores prefie-ren emplear frmulas especificamente diseadas parapersonas obesas(19). En personas desnutridas puedeemplearse su peso real.

    En ciertas patologas, como es el caso de la fibro-sis qustica, las frmulas tienen tambin en cuenta,adems del factor asociado a la severidad de la enfer-medad y a la actividad fsica, las posibles prdidas denutrientes provocados por la malabsorcin grasa(ver captulo correspondiente)(20).

    REQUERIMIENTODE MACRONUTRIENTES

    Los macronutrientes (hidratos de carbono, grasas yprotenas), son fuentes de energa intercambiablesentre s. As, para un nivel determinado de ingestacalrica, al aumentar la proporcin de uno desciende

    la de otro o varios del resto. El consumo de alcoholpuede aportar, adems, un porcentaje variable de calo-ras. Por estas razones las recomendaciones de consu-mo de macronutrientes suelen expresarse en trminosporcentuales (llamados rangos aceptables de distri-bucin de nutrientes AMRD en ingls), salvopara determinados nutrientes (los esenciales, y recien-temente, los carbohidratos) para los que se describeadems, la cantidad concreta que debe ser ingeridapara mantener un correcto estado de salud (Tablas 3.1y 3.5). Los AMRD se definen como el rango de inges-tas para un determinado macronutriente (fuente ener-gtica) que se asocia a una reduccin del riesgo deenfermedades crnicas y que, a la vez, aporta unaingesta adecuada de los nutrientes esenciales(8).

    Requerimientos de grasas

    La grasas procedentes de la dieta constituyen lamayor fuente de energa para el organismo (los

    Edad, composicin corporal Frmulas (REE TEE = Kcal/da)

    Nios 9-18 aos Nios REE= 88,5 (61,9 * edad) + CA * (26,7 * peso + 903* talla) + 25 Nias REE= 135,3 (30,8 * edad ) + CA * (10 * peso + 934* talla ) + 25

    Nios 3-18 aos Nios TEE= 114 (50,9 * edad ) + CA * (19,5 * peso + 1.161,4 * talla )IMC >25 Nias TEE= 389 (41,2 * edad ) + CA * (15 * peso + 701,6 * talla )

    Adultos >19 aos Hombre REE= 662 (9,53 *edad ) +CA * (15,91 * peso + 539,6 * talla )IMC 18,5-25 Mujer REE= 354 (6,91 * edad ) + CA * (9,36 * peso + 726 * talla )

    Adultos >19 aos Hombre TEE= 1.086 (10,1 * edad ) + CA * (13,7 * peso + 416 * talla )IMC >25 Mujer TEE= 448 (7,95 * edad ) + CA * (11,4 * peso + 619 * talla )

    Embarazo 1er Trimestre REE = REE de adolescente o adulto 2 Trimestre REE= REE de adolescente o adulto + 3403er Trimestre REE= REE de adolescente o adulto + 452

    Lactancia 1er Semestre REE= REE de adolescente o adulto + 3302 Semestre REE= adolescente/adulto REE +400

    Coeficiente de actividad (CA)

    Nivel de Nios Nias Nios Nias Hombres Mujeres Hombres Mujeresactividad 9-18 9-18 3-18 aos 3-18 aos >19 aos >19 aos >19 aos >19 aosfsica aos aos IMC >25 IMC >25 IMC 18,5-25 IMC 18,5-25 IMC >25 IMC >25

    Sedentaria 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00PAL 1 < 1,4

    Ligera 1,13 1,16 1,12 1,18 1,11 1,12 1,12 1,16PAL 1,4 < 1,6

    Activa 1,26 1,31 1,24 1,35 1,25 1,27 1,29 1,27PAL 1,6 < 1,9

    Muy activa 1,42 1,56 1,45 1,60 1,48 1,45 1,59 1,44PAL 1,9 < 2,5

    Tabla 3.7. Frmulas propuestas por el NAS para calcular los Requerimientos Energticos Estimados (REE) en distintosgrupos de eda.

    NAS: National Academy of Sciences (USA). Aplicar en la frmula: Edad en aos; peso en Kg y talla en metros. PAL: Nivel de actividad fsica(Physical Activity Levels); TEE: Energa total estimada (solo aplicable a personas con obesidad o sobrepeso) Consultar significado en el texto. Fuente: Institute of Medicine. El texto completo se puede encontrar en: http://www.nap.edu.

    03 Captulo 03 12/5/06 16:57 Pgina 35

  • 36 MANUAL DE NUTR IC IN Y METABOLI SMO

    A. MTODO 1: Multiplicar el GEB o GER por los siguientes factores de estrs recomendados en funcin de las distintas patologas

    Barak et al (18) Otros autores

    DESNUTRIDOS 1,00Ciruga

    No complicadaComplicada 1,25-1,40 1,28-1,37

    Transplante 1,20Sepsis 1,30-1,35Infecciones 1,25-1,45Quemados 1,60Tumores slidos 1,20 1,00, ambulatorio, establesLeucemia/linfoma 1,25 1,34 leucemia

    1,00 linfomaEnfermedad inflamatoria intestinal 1,05-1,10 1,10 hospitalizados

    1,02 ambulatoriosPancreatitis 1,10-1,20 1,12 aguda

    1,03 crnica, 1,08 desnutridos, 1,20 sepsis/abscesosEnfermedad heptica 1,00-1,05 1,08-1,17

    B. MTODO 2: De forma emprica

    25 kcal kg de peso y da en pacientes muy poco estresados (desnutridos en coma).

    30 kcal kg de peso y da en pacientes moderadamente estresados (ej. ciruga y trasplantes no complicados,pancreatitis, hepatopatas, cncer).

    35 kcal kg de peso y da en pacientes muy estresados (ej. sepsis, cirugia complicada).

    40 kcal kg de peso y da en pacientes severamente estresados con requerimientos extra muy elevados (ej. grandes quemados).

    Tabla 3.8. Estimacin de requerimientos energticos totales en la enfermedad.

    Nota: para obesos consultar texto.

    triglicridos de cadena larga aportan al organismo9 kcal/g y los de cadena media 8,3 kcal/g), colaboranen la absorcin de las vitaminas liposolubles y en eldesarrollo tisular al ser un componente esencial de laestructura lipdica de las membranas celulares(21).

    Para la ingesta grasa total, a diferencia de otrosmacronutrientes, la NAS no define valores de RDA,AI, EAR ni de UL, ya que no existe un nivel claramen-te definido a partir del cual exista un riesgo de defi-ciencia o se produzca la prevencin o un incrementode la incidencia de la enfermedad cardiovascular.

    Las recomendaciones nutricionales propuestospara la poblacin espaola, europea, americana y,en general, mundial (Tabla 3.5) coinciden en reco-mendar una ingesta diettica de moderada a bajaen cuanto al porcentaje de grasas totales ( 35%del valor calrico de la dieta VCD), baja encidos grasos saturados (AGS) y trans ( 10%VCD) y colesterol (< 300-350 mg/da), y con pro-porciones variables de cidos grasos monoinsatu-rados (AGM del 10 al 20% del VCD) y poliin-saturados (AGP entre el 5 y el 10% del VCD).Estos porcentajes se basan esencialmente en la evi-dencia acerca del papel de la dieta en el desarrollode enfermedades cardiovasculares y, en menormedida, de diabetes mellitus o de obesidad.

    Segn la OMS en los pases en los que la ingestausual de grasa se encuentra entre el 15 y el 20% dela energa total no existe evidencia de que sea bene-ficioso incrementar su ingesta en varones. No obs-tante, en mujeres en edad reproductiva, se reco-mienda una ingesta de al menos el 20% del VCD (15).

    La fuente diettica principal de cidos grasospoliinsaturados de la serie n-6 (procedente del cidolinoleico) es el consumo de aceites vegetales (gira-sol, soja, maz y sus derivados no hidrogenados),aunque tambin se encuentran, en menor cantidad,en otros alimentos como la leche, ciertos frutossecos, aguacates y otros. Cuando se sustituyen losAGS por cidos grasos poliinsaturados n-6 (espe-cialmente el linoleico), los niveles de colesterol LDLdescienden y con ingestas elevadas de AGP, tambinocurren descensos moderados del colesterol HDL yde triglicridos, aunque esta respuesta es ms varia-ble(21). Los valores de AI recomendados por la NASdel cido graso esencial linoleico se basan en obser-vacin de la ingesta de la poblacin sana en EE UU.Respecto al AMDR, el lmite alto se basa en laausencia de evidencia que demuestre que un consu-mo elevado de estos cidos grasos no tenga conse-cuencias negativas a largo plazo para la salud, con-juntamente con trabajos que encuentran un

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  • incremento en la formacin de radicales libres y en laperoxidacin lipdica (que podra predisponer aenfermedades como la cardiopata isqumica o cier-tos cnceres) con ingestas elevadas de AGP.

    Los cidos grasos poliinsaturados de la serie n-3ms importantes en nutricin humana son el cidoeicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico(DHA), abundantes en las grasas y aceites proce-dentes del pescado y otros animales marinos, y el -linolnico (presente en diversos alimentos vegetalescomo los aceites de semilla de soja, semilla de lino,nueces o colza). Los efectos biolgicos de los AGPn-3 son muy amplios y abarcan al metabolismo delos lpidos y las lipoprotenas, acciones sobre la ten-sin arterial, la funcin cardaca y del endotelio vas-cular, as como propiedades antiagregantes, antiate-rgenas, antiarritmgenas y antiinflamatorias. LosAGP n-3 forman parte estructural de las membranascelulares y tienen una funcin esencial en el desarro-llo del tejido nervioso y en la retina. As mismomodulan y compiten con el metabolismo de los AGPde la serie n-6 influenciando la liberacin de eico-sanoides con menor poder inflamatorio o inclusocon ciertas propiedades antiinflamatorias. En estu-dios de intervencin con AGP n-3, en pacientesque han sufrido un infarto de miocardio (IAM), seha demostrado una reduccin en la mortalidad glo-bal y de causa cardiovascular y un descenso en laincidencia de muerte sbita(21). Para la poblacingeneral, la Asociacin Americana del Corazn(AHA)(14) propone un consumo de pescado (prefe-riblemente graso) al menos dos veces por semana.El proyecto EURODIET y la SENC proponen unconsumo de 2 g de -linolnico ms 200 mg decidos grasos de cadena muy larga (DHA yEPA)(3,12). La NAS recomienda una ingesta adec