Presentado por: Bethancourt Aldo, Carvajal Cirilo, Guerra Ciel, Lopez David, Lozano Jennifer, Montero Elvia,

Nieto Greissy, Nuñez Yuliana, Quintero Marisel, Rivera Ivanelis, Villar Johayna.

INTRODUCCIÓN

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Complicaciones Orales de la Radioterapia

En general, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello son sometidos a altas dosis de radiación, involucrando cavidad oral, maxilar, mandíbula y glándulas salivares. La radioterapia produce diversos efectos colaterales en las áreas involucradas, la mayoría de ellos dependientes de la dosis de radiación y duración de la terapia.

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•Temporales o Agudos

•Tardíos o permanentes

Los efectos colaterales pueden ser

clasificados en:

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Complicaciones Inmediatas

Las complicaciones orales inmediatas producto de la radiación consisten en un daño a la mucosa y las glándulas salivales. El daño vascular se produce en dosis acumuladas, mientras que la mucositis clínica se inicia a lo largo de la duración de la terapia.

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Las complicaciones crónicas presentes en los pacientes que reciben radioterapia, son reacciones tardías que suelen aparecer varios años después de la exposición en tejidos de lenta proliferación entre estas encontramos, alteración en la vascularización de hueso y mucosa

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CONSIDERACIONES EN EL MANEJO

ODONTOLÓGICO

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ANTES DE LA TERAPIA

• Coordinar el tratamiento odontológico con el radioterapeuta antes del inicio de la radioterapia.

• Instrucciones sobre la higiene bucal (uso del cepillo dental, hilo dental, y enjuagues con digluconato de clorhexidina).

• Confección de aplicadores de flúor neutral.

DURANTE LA TERAPIA

• Restricción del uso de prótesis removible.

• Continuar con terapia de flúor.

DESPUES DE LA TERAPIA

• Se recomienda el uso de anestesia sin epinefrina.

• Citas periódicas de control y profilaxis dental.

Fuente: Manual de Normas y Procedimientos, ION, Unidad de Análisis de Gestión y planificación, 2007

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Fase Pre tratamiento

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FASES DE TRATAMIENTO

SEGÚN LA CONDICIÓN DENTAL

IDENTIFICADA EN LOS

PACIENTES SOMETIDOS A

RADIOTERAPIA

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Pre-tratamiento Durante tratamiento Post-tratamiento Condición Dental Diente sano Instrucción en higiene oral Fluorización Re-instrucción en

higiene oral Controles fluorización Re-instrucción en higiene oral

Restauración adaptada Instrucción en higiene oral Fluorización Re-instrucción en higiene oral

Controles fluorización Re-instrucción en higiene oral

Caries Instrucción en higiene oral. terapia restaurativa

Fluorización re-instrucción en higiene oral

Controles fluorización re-instrucción en higiene oral

Caries secundaria Remoción de restauración. Terapia restaurativa instrucción en higiene oral

Fluorización re-instrucción en higiene oral

Controles fluorización re-instrucción en higiene oral

Pulpa expuesta Pulpectomia tratamiento de endodoncia Control radiográfico Patología pulpar Pulpectomia tratamiento de endodoncia Control radiográfico Patología periapical Endodoncia o exodoncia según el caso Exodoncia(previo tratamiento antibiótico) Tratamiento endodontico completo

Control radiográfico Control Control radiográfico periódico

Tratamiento endodontico parcial Revisión o exodoncia Control radiográfico periódico Condición Periodontal Periodonto sano Instrucción en higiene oral Re-instrucción en higiene oral Re-instrucción en higiene oral Profundidad al sondaje <5mm Instrucción en higiene oral. Raspado y

alisado radicular Re-instrucción en higiene oral. Control.

Reinstrumentacion Profundidad al sondaje mayor o igual a 5mm

Exodoncia Exodoncia (previo tratamiento antibiótico)

Movilidad dental mayor a grado 1 Exodoncia Exodoncia (previo tratamiento antibiótico) Lesión de furca mayor a grado 1 Exodoncia Exodoncia (previo tratamiento antibiótico) Condición de la mucosa Sana Instrucción en higiene oral Re-instrucción en higiene oral Re-instrucción en higiene oral Imflamada Instrucción en higiene oral. Establecer

etiología: intaurar tratamiento antibiotico, antifungico, antiviral

Control Re-instrucción en higiene oral

Control Re-instrucción en higiene oral

FUENTE: Kielbassa AM, Hinkelbein W, Hellwig E, Meyer LH. Radiation- related damage to dentition. Lancet Oncol Vol.7 (2006) 332.

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Protocolo Clínico aceptados por el Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España

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Durante la Radioterapia

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Complicaciones en la salud Oral

Factores de riesgo directo

Factores de riesgo indirecto

Mucositis oral Citotoxicidad de la mucosa

Inmunidad local o sistémica reducida: infecciones locales, reactivación del VHS Trauma físico o

químico

Víricas Inmunidad sistémica reducida

Micóticas Inmunidad de la mucosa oral o sistémica reducida Disfunción de las glándulas salivales Alteración de la flora oral (reducción de la flora bacteriana)

Bacterianas Higiene oral inadecuada

Inmunidad reducida de la mucosa oral o sistémica

Ruptura de la mucosa

Disfunción de las glándulas salivales

Patógenos adquiridos

Disfunción del sentido del gusto

Toxicidad de los receptores del gusto

Xerostomía Toxicidad de las glándulas salivales

Fármacos anticolinérgicos

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Manejo de la caries dental

Revisar la boca a diario para ver si hay heridas o si han ocurrido otros cambios

Mantener la boca húmeda

Mantenga limpia la boca, la lengua y las encías

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Mucositis15

Mucositis

Después de la segunda semana del tratamiento radiológico

Puede persistir de forma activa por dos a tres semanas

Su severidad ha sido asociada con la dosis y duración de la terapia

En mucosa no queratinizada

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Se clasifica según la OMS (2008) en cuatro grados:

GRADO DESCRIPCIóN

Grado 0 Normal

Grado 1 eritema generalizado, mucosa enrojecida, saliva abundante,

ausencia de dolor, voz normal

Grado 2 Eritema, úlceras poco extensas, se mantiene la deglución de

sólidos, dolor ligero.

Grado 3 úlceras extensas, encías edematosas, saliva espesa, se mantiene

la capacidad de deglutir líquidos, dolor, dificultad para hablar

Grado 4 úlceras muy extensas, encías sangrantes, dolor severo,

infecciones, ausencia de flujo salival, imposibilidad de deglutir

por lo cual requiere soporte enteral o parenteral

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Tratamiento

• Ingesta hídrica

• Saliva artificial

• Digluconato de clorhexidina al 0,12%

• Geles con lidocaína viscosa al 2%

• Sucralfato

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Alteraciones en la función de las glándulas salivales

A dosis pequeñas la radiación

puede causar cese permanente del

flujo salivar si es dado a una dosis

única

Cuando se incorpora una

irradiación total al cuerpo puede

ocacionar hipoactividad o

xerostomía

Peña, Sánchez 2005.

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La hipoactividad de las glándulas salivales

o xerostomía secundarias a los fármacos

anticolinérgicos y la disminución del

sentido del gusto se detectan en el inicio

de la fase neutropénica de quimioterapia

Instituto Nacional del Cáncer, 2014

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Principales síntomas y signos de la hipofunción de las glándulas salivales

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Infecciones Orales

Cuando los tejidos orales son irradiados, la resistencia de colonización es afectada y hay alteraciones significativas en la microflora oral.

Diana Carolina Hurtado Redondo, 2010

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Candidiasis

Es la infección mas común de la cavidad oral de los pacientes que reciben radioterapia, y afecta generalmente paladar blando, lengua y mucosa yugal.

González y Arriaga, 2010

23

La candidiasis

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La candidiasis

Radioterapia

°Paladar Blando

°Lengua

°Mucosa yugal

Tipo pseudomembranosa la más común

Factores de riesgo

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Xerostomía

Prótesis dentales

Tabaquismo

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•Disminución de saliva en un 64%

•Disminución de la función de polimorfonucleares

Xerostomía

•Alteran la formación de saliva

•Antibióticos agravan candidiasis Fármacos

citostáticos

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28

29

Herpes labialis habitual

30

31

múltiples vesículas

Olor fétido

Imposibilita deglución

Adenopatías regionales dolorosas

Herpes

simple

32

33

Virus – Varicela

Zoster

Varicela Herpes Zoster

34

Persisten en el

organismo

Reactivación por

radioterapia

Erupciones vesiculosas

35

Control del Dolor INFECCIONES MICÓTICAS

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CANDIDIASIS

Fluconazole oral

100 mg 7-14

día

Rodríguez, Ortega

(2002) medida

preventiva

alternativas

terapéuticas

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Infecciones orales víricas (virus del herpes)

aciclovir

15 al 30%

pacientes

inmunosuprimidos.

500 mg dos veces al

día durante 7 días

325-650 mg cada 4

horas

Valaciclovir 1,000 mg q.3.h por

7 días

Famciclovir

Ganciclovir

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Post Tratamiento

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Manejo de la caries dental después de la radiación

Las lesiones en la zona estética se tratan mejor con restauradores de ionómero de vidrio.

Elegir materiales de restauración adecuados dependiendo de la localización de las lesiones.

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Ionómero de Vidrio

• Material restaurador “inteligente” que no solo libera fluoruro a la estructura dental circundante, también tiene una superficie semi-permeable que permite que los iones de calcio y de fosfato presentes en la saliva pasen a través del material de restauración y se combinen con el fluoruro para producir la remineralización del esmalte como la fluorapatita.

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Manifestaciones Clínicas

• La destrucción cariosa superficial del cuello de los dientes.

• Cambio en el color de los dientes de marrón a negro.

• Una pérdida gradual temprana de los bordes y plano oclusal de los dientes.

• Defectos superficiales generalizados.

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Dolor El dolor se puede presentar debido al tumor, manejo de complicación, o una causa no relacionada al cáncer. Si el dolor está relacionado o no al cáncer, el comportamiento del dolor tiene un considerable impacto emocional en el individuo y puede incrementar la complejidad de su manejo.

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Xerostomía

La xerostomía es la sensación subjetiva de sequedad bucal debido a la disminución de saliva, provocada por una alteración del funcionamiento de las glándulas salivales.

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¿Como prevenir la xerostomía?

Llevar a cabo un plan de tratamiento radioterápico meticuloso, evitando la radiación de las glándulas salivales y valorando el parénquima salival residual.

Se debe proteger las glándulas salivares por medio de agentes farmacológicos de citoprotección.

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Técnica de radiación de preservación salival

La radioterapia de intensidad modulada, ha sido usada para restringir la exposición de la radiación a estructuras saludables adyacentes.

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Sialogogos

Fármacos usados por vía sistémica efectivos sólo si existe parénquima glandular funcionante.

Pilocarpina

Su efecto comienza a los 15-30 minutos de su administración persistiendo por unas 3 horas. Vía de administración más usada es la vía oral. Dosis 5mg 3 veces al día.

Contraindicada:

Pacientes con asma

Enfermedad pulmonar

Obstructiva crónica

Enfermedades coronarias

hipertiroidismo

Iritis

glaucoma del ángulo cerrado

Embarazo y lactancia.

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Cevimelina

• Usado en pacientes que presentan Síndrome de Sjrogren.

• Dosis de 30 mg 3 veces al día.

• Los efectos secundarios son fundamentalmente trastornos gastrointestinales.

Anetol tritiona

• Dosis de 100 mg diarios. El efecto más frecuente es la diarrea.

• Contraindicado en:

• Embarazadas

• Lactancia

• Ictericia

• Cirrosis

• Obstrucción del tracto biliar.

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Sustitutos de saliva o saliva artificial Propiedades humectantes y lubricantes, cuyo propósito es proveer humedad prolongada a la mucosa oral. Por ejemplo:

• Xerostom

• Salival plus

• kin hidrat spray

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Los pacientes que van a iniciar tratamiento de radioterapia

están predispuestos a:

• Caries

• Desmineralización de la

estructura dental

El manejo preventivo consiste en:

realizar motivación e instrucción

en higiene oral

Se debe seguir una dieta suave y

equilibrada

con suplementos vitamínicos y

proteicos.

Se deben restaurar los dientes

afectados

mediante obturaciones estéticas

fluorizaciones en consulta con flúor

al 1.23% en cubetas, o en domicilio

(flúor al 0.2% semanal o 0.05%

diario).

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• Es una de las complicaciones mas graves derivada de la terapia de radiacion y es irreversible

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Papel del odontólogo en el manejo del paciente que recibe radioterapia.

Evaluación Dental Cuidadosa

Tratamiento de las Recurrencias

Tratamiento de las Secuelas

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Relevancia Clínica

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La Participación del Odontólogo

Historia clínica detallada

Realizar investigaciones,

proyectos y cursos

Orientar al paciente oncológico

Recomendaciones

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Conclusiones

• La radioterapia constituye una alternativa importante en el tratamiento de muchas de las lesiones que se presentan en esta región anatómica, ya sea que se utilice como único recurso o en combinación con otras modalidades terapéuticas

• La participación del odontólogo en el equipo multidisciplinario responsable del tratamiento del paciente que será irradiado, es de vital importancia, a fin de minimizar las complicaciones durante y después de la radioterapia

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• Los problemas o infecciones preexistentes de dientes o encías deben tratarse idealmente 1 a 2 semanas antes de comenzar el tratamiento oncológico.

• En Panamá aun existen muchas ausencias y deficiencias de normas bien definidas en el tratamiento bucal para pacientes sometidos a radioterapia por lo que se hace necesario la difusión de conceptos claros que sirvan de información individual y de respaldo al odontológico en general.

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• El desarrollo del presente trabajo nos brinda como futuros profesionales una panorámica referente a las distintas enfermedades de la cavidad bucal con sus músculos, glándulas y huesos, síndromes de desarrollo, infecciones, enfermedades alérgicas y auto inmunes, y también sobre lesiones precursoras de cáncer y carcinomas lo que nos permite ir preparándonos para enfrentarnos al reto que nos espera una vez culminados nuestros estudios.

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