Facultad De Ciencias Médicas.Escuela De Tecnología Médica.

Fisioterapia.Kinesioterapia Especial.

Tema: Amputaciones

Contenido:

1. Niveles de amputación en MI y MS.2. Evaluación, tratamiento kinesioterapeútico en etapas pre y postoperatorio.3. Cuidados del miembro amputado: el muñón, higiene y vendaje,

desensibilización,4. Prevención de contracturas5. Cuidados de la piel.6. Entrenamiento y cuidado de la prótesis.

Realizado por:Ma. Cristina Chuquimarca.

Ma. Dolores SerranoDavid Cando

Dora Bustamante

Profesora: Lcda. María Ayavaca

Semestre: Marzo – Julio

2013.

Amputaciones.1. Definición:

Amputación es la resección completa y definitiva de una parte o totalidad de una extremidad. Tiene como objetivos; en primera, remover la porción de la extremidad para eliminar el estado patológico; y en segunda, busca crear un órgano distal óptimo, desde el punto de vista motor y sensitivo, para el manejo protésico y restauración de la función.2. Indicaciones de la amputación:a. Enfermedad vascular.b. Traumatismo.c. Infecciones. d. Neoplasias. e. Lesiones nerviosas.f. Congénitas.

3. Niveles de amputación:Es el nivel electivo al cual se debe realizar la amputación para obtener un muñón útil para el proceso de protetización. El nivel lo determina la extensión de la lesión o la enfermedad que compromete al miembro. Se debe preservar lo más posible de la extremidad comprometida, tomando en consideración no solo la longitud, sino los niveles funcionales de la misma, es decir las articulaciones.

2

Fig. 2 Mano con necrosis.Fig. 1 Pie destruido por pisar una mina explosivo.

Cuanto más elevado es el nivel de amputación, se pierde más articulaciones y hay menos potencia, debido a la perdida muscular y a menor brazo de palanca para controlar una prótesis.1.1 Según el plano del corte de la amputación:

Articular: cuando el nivel de amputación pasa a través de una interlinea articular llamada desarticulación en donde no existe brazo de palanca No articular: es cuando el plano del corte pasa a través del hueso y habrá mayor adaptación a la prótesis

1.2 Niveles en miembro superior:I. Desarticulacion interescapulo-toraxico: consiste en la extripacion de la clavicula, escapula, humero. Es muy poco frecuente, solo en casos extremosII. Desarticulacion del hombro (glenohumeral): el corte pasa a traves de la articulacion glenohumeral, separando la cabeza del humero de la cavidad glenoideaIII. Amputacion a nivel del cuello humeral: el plno de corte pasa a traves del cuello del humero.

IV. Amputacion trans humeral: según el plano del corte pase a traves del tercio proximal, medio o distal del humero sera: trans humeral corta, mediana o larga.3

La mediana permite una mejor adaptacion de la protesis y mayor movilidad escapulo-humeral.V. Amputacion supracondilia: el plano de corte pasa a 2-4 cm por encima de los condilos, conserva la zona de crecimientoVI. Desarticulacion del codo: el plano de corte pasa a traves de la articulacion del codo, separando al humero del radio y cubito, conservando la longuitud total del humeroVII. Amputacion trans radial con muñon corto o mediano: el plano de corte pasa a traves del tercio proximal o medio del radio y cubito. Permite la flexion limitada con extension completa.VIII. Amputacion trns radial con muñon largo: el plano de corte pasa a traves del tercio distal del radio y cubito. La longuitud va depender de la talla del paciente. Es posible la movilidad en flexo-extension.IX. Desarticulacion de la muñeca: el plano de corte pasa a traves de la articulacion de la muñeca separando el radio y cubito de los huesos del carpo, conserva todo el antebrazo.1.3 Amputaciones de la mano:

I. Amputacion trans carpiana: es una amputacion parcial de la mano , el plano de corte pasa a traves de los huesos del carpo. Es necesario preservar todo el tejido viable posible.II. Amputacion transmetacarpiana: el plano de corte pasa a traves de la diafisis de los huesos metacarpianos ya sea en su extremo proximo, medio, distalIII. Amputacion transfalangica: proximal, media, distal o amputacion de los dedos. El plano de corte pasa a traves de las falanges de los dedos de la mano.IV. Amputaciones del pulgar: el plano de corte pasa a traves de las falanges del dedo pulgar. El 60% de la capacidad de la mano esta dada por el pulgar.4

Fig. 3 Niveles de amputación MS.

Fig. 5 Niveles de amputación MI.

1.4 Miembro inferior:I. Hemipelviectomia sacro iliaca: es una amputacion que incluye la articulacion de la cadera y la hemipelvis correspondienteII. Desarticulacion de la cadera: el plano de corte pasa a traves de la articulacion de la cadera separando la cabeza del femur de la cavidad cotiloideaIII. Amputacion trans femoral: el plano de corte pasara ya sea a traves del tercio proximal, media o distal del femur. Y de acuerdo al nivel de la amputacion se llamara trans femoral corta, mediana, larga.IV. Amputacion trans condilia y supracondilia: el plano de corte pasa a nivel de la rodilla ya sea por encima o por debajoV. Desarticulacion de la rodilla: el plano de corte pasa a traves de la articulacion de la rodilla separando el femur de la tibia y rotula. Utilizado mas en niños y en jovenes donde existe presencia de cartilago de crecimientoVI. Amputacion trans tibial corta: el plano de corte pasa a traves del tercio proximal de la tibia y perone. Es un muñon ideal porque permite la adaptacion y manejo de una protesis. Permite flexo-extension de la rodillaVII. Amputacion trans tibial mediana: el plano de corte pasa a traves del tercio medio o diafisis de la tibia y perone. Se conserva la articulacion

5

de la rodilla y la propiocepcion por lo qu ela protesis podra ser una prolongacion del miembroVIII. Amputacion trans tibial larga: el plano del corte pasa a traves del tercio distal de la tibia y peroneIX. Amputacion de syme: es la amputacion completa del pie. El plano del corte pasa por encima de los maleolos, ese nivel proporciona un apoyo final excelente y en algunos casos permite la marcha sin necesidad de equipamiento protesicoX. Desarticulacion del tobillo: el plano de corte pasa a traves de la articulacion del tobillo separando la mortaja tibio-peronea del astralago.1.5 Amputaciones del pie.

I. Amputación de Chopart: el plano de corte pasa por la articulación cuneo-astrágalo-calcáneo es decir que aquellos huesos están conservados. II. Amputación de Lisfranc: el plano de corte pasa por la articulación cuneo-metatarsiana en donde las cuñas se conservan y se separan de los metatarsianosIII. Amputación trans metatarsiana: el plano de corte pasa por la diáfisis del metatarso. Este es uno de los mejores niveles ya que conserva la longitud del miembro y biomecanicamente no queda comprometida la fase de despegue en la marcha. Ver fig. 6 IV. Amputación de los dedos del pie: el plano de corte pasa a través de la articulación metatarso-falángica.V. Amputación del dedo gordo o hallux: el plano de corte pasa a través de las falanges del dedo gordo. Es invalidante ya que dificulta el desarrollo de la fase de despegue del paso. 4. Manejo kinesioterapeútico en amputaciones.

Distinguiremos el manejo kinésico de las amputaciones del miembro superior y las del miembro inferior.6

Fig. 6 Niveles de amputación del pie.

Objetivos generales tanto en MS como en MI: Mantener el estado físico acorde a la edad. Mantener el rango articular de movimiento en todas las articulaciones. Fortalecimiento muscular global. Mantener y mejorar tono y trofismo muscular. Prevenir contracturas y deformidades. Mejorar equilibrio y coordinación. Mejorar funcionalidad.4.1 Etapa pre-operatoria para miembro superior.

No siempre será posible, ya que hay amputaciones que no están programadas pero en la medida de lo posible un tratamiento kinésico preoperatorio permitirá una recuperación más rápida tanto desde el punto de vista físico como desde el psicológico.A. Evaluación pre - operatoria:

- Se evaluara estado general del paciente.- Estado psicológico.- Tener en cuenta el nivel de amputación que se realizara.- Evaluar también rango de movilidad de las articulaciones proximales del miembro afectado.- Estado de la extremidad sana.- Evaluar fuerza muscular de miembro sano.- Evaluar tono y trofismo muscular.- Evaluar postura corporal.B. Manejo kinesioterapeútico pre-operatorio para miembro superior:- Dialogo con el paciente y así ayudara con la preparación psicológica con respecto a la intervención que se realizara; a la prótesis que usara y al programa de reeducación post-operatoria que deberá seguir.- Preparación física, con ejercicios de movimientos activos libres de las articulaciones proximales.- Ejercicios isométricos para mantener trofismo del miembro y así mejorar la percepción de contracción.- Realizar ejercicios activos libres, activos resistidos de miembros no afectados para facilitar recuperación rápida.- Enseñar ejercicios respiratorios, como expansión torácica.

7

- Educar postura correcta y como evitar posiciones viciosas, enseñar a tomar conciencia de mantener el cuerpo alineado correctamente.C. Manejo kinésico post-operatorio.El objetivo luego de la amputación es el de obtener un muñón consolidado, cicatrizado e indoloro, al que posteriormente se le puede aplicar el encaje de una prótesis con la cual el paciente tendrá una mejor funcionalidad en sus avd.

Evaluar:- Nivel y altura de la amputación, estado general del paciente, el entorno de su hogar y su ambiente de trabajo.- Evaluar posición antálgica que ha tomado el paciente.- Evaluar edema. Después de la intervención, aparece un edema que hace que el muñón tome forma cuadrada, para posteriormente ir disminuyendo y apareciendo una forma más redondeada, debido a la utilización de vendajes.- Evaluar cicatriz, tamaño y posición; la posición ideal es la posterior pues ayuda en la adaptación de la prótesis.- Considerar el estado de la piel, su color, su estado de tensión, resequedad y su brillo.- Tener en cuenta el dolor, su localización.- Evaluar trofismo muscular.- Tono.- Sensibilidad.- Evaluar fuerza muscular. Primera fase de tratamiento post-operatorio inmediato:- Al iniciar el tratamiento, el paciente presentara un muñón con vendaje compresivo. En estos momentos, no es posible realizar grandes movilizaciones, pero sí instaurar una pauta ligera de tratamiento. - Cuidar y vigilar la herida, que se venda ligeramente hasta que se extraigan las suturas. Inicialmente, no se debe aplicar presión a la extremidad residual

8

Fig. 7 Paciente hospitalizado post amputación.

- Se espera que haya edema en el tejido de la extremidad residual (muñón) después de la operación, que normalmente disminuye después de una semana.- Se debe enseñar a adoptar una postura correcta en la cama. Siendo distinto según el nivel de amputación, evitando con esto posibles deformidades, más sin embargo bajo ninguna circunstancia se debe elevar por períodos prolongados de tiempo: a. Amputaciones altas de miembro superior (hasta muñón corto de húmero): debe tener tendencia a inclinación lateral del tronco hacia el lado sano.b. Amputación media y distal de húmero: vigilar la art. Escapulohumeral y muñón, debe evitarse almohadas que eleven y abduzcan el muñón.c. Amputación debajo del codo y antebrazo: evitar colocar almohadas que eleven el muñón, ya que evitan la extensión total. Si se quiere colocar almohadas, utilizar una que coja todo el brazo. d. Amputación de mano y dedos: colocar el brazo en suspensión y declive, evitando edema posicional.- Se debe medir regularmente la circunferencia de la extremidad residual para evaluar si disminuye el edema, se debe tener los mismos puntos de medición para un registro más preciso.- Enseñar ejercicios para mejorar postura de columna. Consiste en indicar que desde la posición supina debe doblar las rodillas. Después contraer fuertemente el abdomen y los glúteos por 5 segundos. Luego relajar y repetir tranquilamente hasta 10 veces. fig.8

9

- Evitar complicaciones respiratorias y tromboembolismos, realizar ejercicios respiratorios torácicos y abdominales.- Movilizaciones de la extremidad contralateral, movimientos activos resistidos.- Isométricos de la musculatura no lesionada. Segunda fase de tratamiento post - operatorio inmediato:- Se inicia a los 8 días de la intervención.- Vendaje compresivo cuya finalidad es reducir el edema, dar buena forma al muñón, procurar protección y confort al paciente. - Continuar con ejercicios para la postura de la columna; enseñar al paciente a tomar conciencia de su esquema postural, evitar postura viciosa. Fig8 y fig. 9

- Empezar desensibilización del muñón. Cuidar estado de la piel.- Continuar con ejercicios isométricos de musculos de muñón.- Continuar fortalecimiento del miembro contralateral.

10

Fig. 8 Ejercicios para mejorar postura de columna.

Fig.9 Postura viciosa del paciente, inclina el tronco hacia el lado sano, con elevación de la cintura escapular del lado afectado.

- Comenzar movimientos pasivos de muñón, los realizara el terapista y enseñara para posterior el pte. Lo realice solo. (fig. 10; 11; 12)- Indicar movimientos activos libres del muñón, sin exagerar límite de dolor. (fig. 10;11;12)

- Indicar ejercicios pendulares del muñón.

Post – operatorio tardío:- Verificar cicatrización de la herida.

11

Fig. 10 Moví. Activos libres de hombro en amputación de brazo.

Fig. 11 Moví. Activos libres en codo en amputación de antebrazo

Fig. 12 movi. Activos libres de muñeca en amputación de mano.

Fig. 13 movimientos pendulares de muñón. En todas las direcciones.

- Comenzar fortalecimiento para uso de prótesis, comenzar con ejercicios de resistencia progresiva, como el uso de pesas. (fig. 13, 14, 15, 16)

- Continuar con ejercicios para mejorar la postura como: colocar un objeto sobre la cabeza del paciente e indicarle que camine o que se siente y se levante, con la columna erguida. (fig. 17 y 18)

12

Fig. 13 Movimientos de flexión y extensión de hombro con carga de peso.

Fig. 14 Moví. De flexión y extensión de codo, con carga progresiva.

Fig. 15 Moví. De extensión de muñeca con peso.

Fig. 16 Moví. De flexión de muñeca con peso.

Fig. 17

Ponga un objeto sobre la cabeza, y camine

Fig. 18

Con un objeto en la cabeza, intente levantarse y sentarse.

Cuidando la postura erguida.

- Realizar fortalecimiento del tronco, para evitar inclinaciones excesivas de la columna vertebral.

- Ejercicios de hombro, sentado o de pie frente a un espejo indique al paciente hacer ante pulsión y retropulsión; elevación y depresión de hombro con el tronco firme.

- Estirar musculatura adyacente y la comprometida con la amputación, esto es importante para recobrar movilidad máxima de la articulación en todas las direcciones. Así también estirar miembro no afectado.

13

Fig. 20 Frente un espejo el Pte. Realiza movimientos de hombro.

Fig. 19

Ejercicios estabilización

rítmica de tronco.

- Mejorar destreza, motricidad fina y fortalecimiento de la mano sana para mayor independencia en las AVD. - Enseñar a realizar movimiento de escapula, aduciéndolas, por 5 segundas, relajando y repitiendo.

- Fortalecer musculatura del muñón para la prótesis. Ejercicios activos resistidos.

14

Fig. 21 estiramientos de musculatura comprometida y de miembro sano.

Fig. 22 movimientos de aducción y abducción de escapula. .

Fig. 23 terapista pone resistencia ante los movimientos de flexión y extensión (arriba); y en los movimientos de abducción y aducción (abajo).

- Uso de bandas elásticas. Ayuda ganar resistencia y fuerza. Ver Fig. 24.

- Realizar fortalecimiento de miembro sano.

15

Fig. 23 terapista pone resistencia ante los movimientos de flexión y extensión (arriba); y en los movimientos de abducción y aducción (abajo).

Fig. 24

Fig. 25.

- Comenzar manejo y control con prótesis.

4.1 Etapa pre-operatoria para miembro inferior.I. Evaluar:

- Así mismo se evaluara estado general del paciente.- Estado psicológico.- Tener en cuenta el nivel de amputación que se realizara.- Evaluar también rango de movilidad de las articulaciones proximales del miembro afectado y estado de la extremidad sana.- Evaluar fuerza muscular miembro inferior sano.. - Evaluar tono y trofismo muscular.- Evaluar postura corporal.

II. Manejo kinesioterapeútico pre-operatorio para miembro inferior:- Preparación psicológica del paciente y para la familia.- Ejercicios isométricos para mantener trofismo del miembro y así mejorar la percepción de contracción.- Realizar ejercicios activos libres, activos resistidos de miembros no afectados para facilitar recuperación rápida.- Realizar ejercicios de movilidad pasiva, activa y con poca resistencia.- Enseñar ejercicios respiratorios.- Educar postura correcta y enseñar cómo evitar posiciones viciosas.- Educar manejo de muletas.

16

Fig. 26 Enseñar al paciente a manejas y tener control de movimientos.

III. Manejo kinésico post-operatorio MI.El objetivo luego de la amputación es el de obtener un muñón consolidado, cicatrizado e indoloro, para el uso correcto de la prótesis.

a. Evaluar:- nivel y altura de la amputación, estado general del paciente, el entorno de su hogar y su ambiente de trabajo.- evaluar posición antálgica que ha tomado el paciente.- evaluar edema. - evaluar cicatriz, tamaño y posición.- considerar el estado de la piel.- tener en cuenta el dolor.- evaluar trofismo muscular.- tono.- sensibilidad.- evaluar fuerza muscular y rango articular del M. afectado y del M. sano.b. Primera fase de tratamiento 1 a 7-10 días.- Al iniciar el tratamiento, el paciente presenta el muñón con vendaje compresivo, que imposibilita movilizaciones grandes.- Es necesario el reposo durante las 24 y 72 horas iniciales.- Realizar ejercicios respiratorios, como exención torácica.- Corregir postura del muñón. No debe estar en posición declive, o usar cojín debajo del muñón.- Se recomienda la posición en prono, y mantener en extensión el miembro

17

Fig. 27. Mantener sin almohadas debajo del MI afectado (izquierda).

Evitar flexión del muñón (derecha).

- Seguramente necesitara silla de ruedas y es necesaria una postura correcta. El muñón debe permanecer en extensión y para ello debe usar aditamentos. (fig. 28)

- Se realiza ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, esencial para los traslados cama-silla y para el uso de muletas.- Incrementar movilidad de tronco.

Segunda fase de 7-10 al 21 día.- Tener cuidados de la piel y cicatriz.- Se recomienda el vendaje elástico para disminuir edema. Indicar al paciente la técnica adecuada para el vendaje compresivo.- Realizar movimientos pasivos.- Se indica ejercicios isométricos en todos los grupos musculares del muñón. Con tres series de 10 repeticiones y contracciones de 5 segundos. - Realizar movimientos activos libres autoasistidos, como flexión y extensión de cadera; extensión y flexión de rodilla tanto del miembro enfermo como en el sano. (fig. 29, 30, 31 )

18

Fig. 27 Evitar declive de muñón. (Izquierda). Es preferible posición prona por 30 minutos tres veces al día. (derecha.)

Fig. 28

Use una tabla en la silla para evitar flexión del muñón.

- Inicia desensibilización de muñón, mediante masajes

Tercera fase del 21 al 25 día.- Verificar cicatrización.- Inicia ejercicios activos con tres series de diez repeticiones, para luego continuar progresivamente hasta tres series de quince a veinte repeticiones y así aumentar resistencia a la fatiga muscular del muñón.

19

Fig. 29 moví. De flexión de cadera. Fig. 30 ejercitar miembro sano, también

Fig. 31 ejercicios de extensión (izq.) y flexión de rodilla. (Der.)

Fig. 32

Masaje del muñón

- Realizar ejercicio del puente.

- Se realizaran estiramientos musculares, sobre todo psoas iliaco (fig. 34) para evitar contracturas de flexión. Esta se realizan de 3 a 4 repeticiones como mínimo 3 veces al día, por 30 segundos.

- Ponerse de pie (fig 35), uso de las paralelas con apoyo del miembro inferior sano y resistencia del tren superior.

20

Fig. 33.

Paciente realizando ejercicios de puente. Consiste en elevar la cadera con las rodillas flexionas, en la cama.

Fig 34 Fst. Realizando estiramiento de soas iliaco de miembro amputado.

Fig. 35.

Ayudándose de MS. Poner de pie al Pte.

21

- Entrenar marcha con el uso de bastones o muletos. Ver Fig. 36

c. Cuarta fase del 25 al 30 día.- Esta listo para empezar entrenamiento pre-protésico.- Realizar ejercicios resistidos de musculos de cadera, con pocas series y muchas repeticiones.- Se recomienda el uso de bandas elásticas para fortalecer y estirar.

- Entrenamiento manejo y marcha con pre-prótesis. Ver figura 38.

22

Fig 36. Pte. Debe a prende a manejas aditamentos para la marcha.

Comenzando con marcha de 2 pts, y continuando con la de 3 pts.

Fig 37 pte. Usanado banda elástica para estirar muñon.

5. Cuidados del miembro amputado: el muñón, higiene, vendajes y desensibilización. 5.1 El muñón Es el segmento del miembro que se conserva luego de la amputación, funcionalmente las amputaciones largas son mejores porque respetan la mayor parte de las articulaciones masa muscular y propiocepción.5.2 Características del muñón ideal

Forma cónica o semicónica. Ver fig. 39. Cicatriz correcta y debe estar ubicada adecuadamente en el segmento distal preferentemente parte posterior. Presentar un revestimiento cutáneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa. Las extremidades óseas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. Conservar los arcos de movimientos completos o funcionales de la articulación residual proximal. Poseer suficiente irrigación sanguínea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema.

23

Fig 38

Para comenzar uso de prótesis una pre-prótesis llamada de pilón, ayuda en entrenamiento de marcha.

Fig. 39

El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputación para evitar neuromas superficiales y dolorosos. Muñón no doloroso. La cicatriz debe tener conservada la sensibilidad. Longitud ideal de un muñón:

o Muslo: longitud ideal del muñón: 25 – 30 cm desde el trocánter mayor.o Pierna: longitud ideal 12 –15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial.o Brazo: longitud óptima 20cm desde la punta del acromion.o Antebrazo: longitud ideal 18cm desde el olecranon.

5.3 Patología del muñonSe considera muñón patológico a aquel que no cumple con los requisitos señalados anteriormente, lo cual puede suceder por: Isquemia o circulación lenta postquirúrgica que compromete la vitalidad del segmento distal del muñón. Trastornos vasculares ulteriores a la cirugía que determinan sitios de necrosis alrededor de los bordes, a veces producidos por suturas a tensión. Rigidez articular y actitudes viciosas adquiridas en las articulaciones remanentes. Desequilibrios musculares y deformidades del muñón por inadecuadas transferencias tendinosas o “anclajes” de los músculos residuales. Ulceraciones dolorosas. Ulceras por compresión.

Infecciones del muñón comúnmente producidas por vasculopatías periféricas preestablecidas. Partes blandas redundantes, “orejones de perro” laterales, hipotonía y atrofia muscular por desuso.

5.4 higiene del muñón - La limpieza del muñón es muy importante sobre todo al principio, estas medidas de

24

higiene para el muñón son igual de importantes aún después de que la herida ha cicatrizado. - El mal aseo de éste puede ocasionar mal olor, maceración de la piel, erupciones e infecciones de la misma que pueden impedir el uso de la prótesis durante semanas o meses.- El muñón debe lavarse diariamente, preferiblemente por la noche después de haber llevado la prótesis, usando bastante agua tibia y un poco de jabón suave, preferiblemente neutro, para después secar con cuidado aplicando talco para evitar la transpiración.- Se debe usar un espejo para revisar que no haya grietas ni llagas en la piel del muñón.- El encaje interior de la prótesis también debe limpiarse con una toalla ligeramente húmeda, esto reduce significativamente el riesgo de enfermedades de la piel e infecciones por hongos que pueden surgir a causa del sudor.

a). Rutina de higiene:1. El aseo del muñón debe hacerse simplemente con el uso de agua y jabón.2. Puede ser útil el empleo de jabones neutros cuando la piel es especialmente sensible.3. Los jabones antisépticos ayudan a curar las infecciones menores de la piel.4. El lavado del muñón debe hacerse diariamente.5. El muñón debe ser lavado por las noches para que esté perfectamente seco al ser colocada la prótesis al día siguiente. Cuando el aseo se hace en las mañanas la piel humedecida se adhiere al socket lo que produce irritación de la misma por la fricción durante la marcha.6. Por la misma razón anterior el aseo de la prótesis debe hacerse por las noches.7. Las calcetas deben ser usadas un día sí y un día no, y deberán lavarse inmediatamente después de que se quiten para evitar que la sudoración se seque en ellas.8. En las zonas tropicales el exceso de calor y humedad pueden aumentar los problemas de la piel del muñón y para evitarse deben extremarse las medidas de higiene lavándose con más frecuencia el muñón y si esto no fuese posible, por lo menos deben secarse frecuentemente la piel y el socket.25

Fig. 40. Limpiar y secar muy bien todos los días.

9. Debe evitarse el uso de preparaciones especiales para la limpieza del muñón a menos que sean indicadas por el médico pues pueden causar irritaciones de la piel y problemas más serios5.5 Vendaje del muñón En la etapa postoperatoria, la importancia del vendaje se debe, a que debe cumplir objetivos como evitar el sangrado local, el edema y disminuir la posibilidad de un proceso inflamatorio. Para ello, al final de la cirugía se habrá realizado un vendaje compresivo y poco elástico, el mismo que deberá reemplazarse con el vendaje elástico.El vendaje debe ser estéril y cómodo teniendo cuidado de que todas las prominencias óseas estén bien almohadilladas, la venda que cubre el muñón se lavará con agua y jabón, así como debe ser aplicado todo el tiempo posible de manera que el líquido existente en el muñón vaya hacia arriba en vez de quedar atrapado abajo en la punta, es decir, de distal a proximal y no debe haber presión en torniquete. Cuando el vendaje está correctamente aplicado, se acelera la cicatrización, compresión y maduración de tejidos, se evita la embolia y la trombosis, además de evitar la sensación del “miembro fantasma”.Existen varias técnicas según el segmento y el miembro que se trate, éstas deben ser practicadas por el paciente en el proceso de entrenamiento terapéutico bajo la supervisión del terapista físico.

Vendaje en miembro superior: (fig. 43)- Amputaciones radicales: se trata de aquellos casos en los que se ha de tratar el tórax. Aquí no se colocará vendaje, excepto gasas de protección en la herida.-Muñón corto humeral: el vendaje se fijará al tronco, atravesando el tórax de forma suave. Cuidado de que no esté demasiado tenso, para no provocar abducción y rotación externa.- Amputación tercio medio y distal del húmero: se irán redondeando los extremos del muñón y se dará una forma ligeramente cónica, para que se adapte a la prótesis.

26

- Amputaciones por debajo del codo: se deberá englobar el codo en el vendaje, pero sin inmovilizarlo. Cuidado de que la presión no incida sobre los extremos óseos y se produzcan rozaduras o áreas de hiperpresión, porque el recubrimiento de partes blandas es mínimo.- Mano y dedos: mantenimiento o restablecimiento del arco palmar, para no arriesgar la funcionalidad.

Vendaje en miembro inferior. (fig. 42)- Desarticulación coxofemoral: el vendaje rodeará el tronco del paciente, atravesando el abdomen y acolchado en toda la superficie cicatrizal e isquiática.- Hemipelvectomía: vendaje de compresión y sujeción abdominal.- Amputación supracondílea: iniciarlo en la raíz del muslo, con un par de vueltas de fijación, bajando en diagonal para cubrir la totalidad del muslo. Conseguir forma cónica del mismo.- Amputación infracondílea: iniciarlo por debajo de la rodilla, para bajar suavemente hacia la punta del muñón. Cuidado con zonas de relieve óseo.- Amputaciones en pie: misma normativa que en anteriores. 5.5.1 Técnica básica:

- Se colocan tres asas de venda bajo tensión sobre el extremo del muñón. La primera asa se coloca en el centro de la parte anterior hasta la parte posterior. De forma similar se realizan un asa medial y otra lateral. Estas tres asas deben ser las más firmes que se realicen.27

Fig. 41 vendajes de muñón, debe comprimir distalmente y ser más flojo proximalmente.

- A continuación se aplica la venda la venda en forma de ocho, la cual primero fija estas asas y después produce las presiones circunferenciales que disminuyen en sentido proximal. Al llegar a la zona más alta del muñón hay que tener la precaución que la zona inguinal quede cubierta por la venda. Toda la zona del muñón que después va a quedar cubierta por el encaje debe ser vendada. Finalmente es muy importante dar una o dos vueltas de venda a la pelvis pasando por encima de la cresta iliaca contralateral para evitar que la venda se descuelgue del muñón.- Es conveniente incluir la articulación proximal del miembro en el vendaje, colocando la venda de tal forma que la parte extensora de la articulación quede libre y se posibilite el ejercicio activo.

5.6 Recomendaciones Los vendajes se deben de cambiar cada 4 o 6 horas. El vendaje se cambiará de tres a cuatro veces por día y entre los cambios es recomendable masajear el muñón durante diez minutos. Si se nota “pulsaciones” o “palpitaciones” o cianosis en alguna zona del muñón se debe retirar y volver a vendar. El muñón debe estar continuamente vendado hasta la puesta de la primera prótesis, una vez quitada, se vuelve a vendar. Es conveniente que durante el primer año siguiente a la amputación se siga vendando el muñón aun cuando no se encuentre la prótesis puesta y/o en largos periodos sin ella.

5.7 Desensibilización de muñónInicialmente se utilizan “técnicas de desensibilización” que asocian un abordaje psicológico muy importante con actos simples y recurren a una gradación muy progresiva de estímulos propuestos. Se ofrece al paciente el

28

42 43

contacto con estructuras suaves (fg.44) y luego progresivamente más ásperas (fig. 45 y 46).

El paciente hunde y mueve el muñón en un cubo lleno de esas estructuras y debe habituarse a las “descargas” de estimulaciones y hacer caso omiso del fondo más o menos doloroso.

Un medio utilizado es el masaje suave superficial que, además, nos sirve para combatir el edema y evitar adherencias (fig. 48), así, conforme el paciente va tolerando el contacto, se procede a ir introduciendo estímulos más intensos, como por ejemplo, golpeteos con distintos materiales (geles, 29

Fig. 44 uso de cepillo.

Fig. 46 uso de pelota de puntas.

Fig. 45 uso de toalla.

Fig. 47 sumergir muñón en arena, y otras texturas.

siliconas, pelotas, plásticos, sacos de arena, etc.), la vibración en el muñón, aplicación de presiones constantes y los frotamientos con distintas texturas.

También se emplean con finalidad antálgica la hidroterapia (fig. 49) y la electroterapia de baja frecuencia, el calor y ultrasonido.

6 Prevención de contracturas para miembros amputados Una persona con un miembro amputado, por lo general suele mantener sus miembros en constante flexión provocando contracturas. Fig. 50, 51. Estas condiciones se aplican en miembro superior y en miembro inferior.Por lo que es necesario que una persona amputada adopte posiciones adecuadas y haga ejercicios previamente antes indicados para evitar las contracturas y así mantener movimientos normales de las articulaciones. Ver Fig. 52Normalmente debemos mantener en posiciones donde las articulaciones se encuentren en extensión, evitando así presencia de contracturas musculares.30

Fig. 48

Realzar masaje suave pero con presión en muñón.

49

7. Cuidados de la pielLa piel del muñón es el elemento sensible que recibe la información del estado de la prótesis: presión y posición. Se trata de un sensor propioceptivo muy importante además de la propioceptividad de la articulación proximal conservada, por lo tanto para el uso de la prótesis necesitamos una piel bien inervada, sin zonas de anestesia, cicatrices o alteraciones tróficas que producirían ulceras con el roce o la presión.31

Fig.50

Fig. 51

fig. 52. Movimientos de flexión, extensión y abducción n del muñón.

También debe tomarse en cuenta que bajo la piel, el tejido celular subcutáneo desempeña el papel de amortiguador y distribuidor de la presión.Por todo ello recomendamos:• cambiar constantemente el vendaje.• cuidar que el vendaje no presione demasiado el muñón, ni mantenerlo así por periodos prolongados.• Realiza masaje debridante en la cicatriz; masaje de drenaje en todo el muñón.• si hay presencia de ampollas curarlas adecuadamente y prevenir que apeoren.• En caso de emergencia y no estar cerca de un centro de salud llevar consigo los siguientes materiales :

- pomada antibiótica para proteger una abrasión cutánea (Fig. 53). - crema para tratar un sarpullido causado por la transpiración (es necesario lavar antes la zona). - un tubito de crema con cortisona sin receta médica para un sarpullido que pica.

- Se recomienda aceite mineral o aceite para bebés ayudar a prevenir ampollas que a veces aparecen en la zona. - Usar un calcetín o una venda extra. No se recomienda utilizar polvos porque resecan la piel.

Los problemas más comunes del cuidado de la piel son dadas por una prótesis mal ajustada, una higiene inadecuada y las alergias.Una ampolla o un sarpullido pueden ser causa de presión. El tratamiento dependerá de la causa. 32

Fig. 53

La piel se vuelve más frágil si padece enfermedad vascular y lo es más de acuerdo como va envejeciendo.8. Entrenamiento y cuidado de la prótesis:

8.1 Tratamiento pre-protésicoSi el entrenamiento no se inicia antes de la cirugía, debe realizarse tan pronto como sea posible después de la operación. Los objetivos en esta etapa son conseguir una independencia funcional respecto a los autocuidados y la movilidad sin una prótesis, así como preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de la prótesis.

Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para conseguir y dar la forma deseada al muñón. Ejercicios fortalecedores del muñón Ejercicios para ampliar y conservar arco articular Golpeteo del muñón en saco de arena Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independización

Ambulación: Corrección postural frente al espejo, entrenamiento de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio. Mejorar destreza y agilidad en el caso de miembros superiores. Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias cicatriciales y proporcionar aferencias táctiles y desensibilización ante el dolor.

33

Fig. 54

Vendaje.

Tratamiento protésicoCuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración del muñón y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protésica. Una vez que el paciente ha recibido la prótesis, necesitará nuevo entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con el aparato.Si la amputación se realiza en el miembro inferior el enfoque se dirige a conseguir un patrón de marcha suave y simétrica, para lograr el máximo rendimiento energético y el mejor aspecto estético. En el caso de los miembros superiores el enfoque se dirigirá a alcanzar y agarrar objetos.Primera fase

Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis con instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso. Su familia quizá le ayude al inicio pero el objetivo es que lo realiza de manera independiente.

34

Fig. 55 Colocar prótesis miembro inferior.

Fig. 56.

Colocar prótesis miembro inferior.

Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis y mantener el equilibrio) Así también en miembros superiores intensificar los movimientos de rotaciones, movimientos de pinza, además de evitar en lo posibles movimientos descoordinados. Patrones estáticos de la marcha y postura (utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón de marcha) Corrección postural frente al espejo Balanceo laterales y antero posteriores, para prótesis en MI. Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores. Así también adiestrar pesos sobre prótesis de MS>

Segunda fase Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas

Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora Corregir postura frente al espejo Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. (Utilización y destreza en el manejo de bastones)

35

Fig. 57.

Enseñar correcta postura con la prótesis entre las paralelas.

Enseña mantener control en desniveles de piso.

Corregir fases de la marcha Practicar ejercicios de control en prótesis de miembros superiores que se centran en la repetición con el fin de practicar patrones de movimiento. Entre los accesorios usados para Ms. Están los conos, juegos de fichas. Ejercicios diarios con actividades comunes, como peinarse, amarrar la agujetas del zapato, etc. (fig.58, 59)

Tercera fase Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. (Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas.)

36

Fig. 58 Manejo de prótesis en situaciones habituales.

Fig. 59

Manejo de la prótesis de agarre.

Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha. Ejercicios de equilibrio y coordinación.

Cuarta fase Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares

37

Fig. 60

Patrones dinámicos de marcha.

Fig. 61 Ejercicios de equilibrio.

Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstáculos, elevación y descenso de escaleras) Subir y bajar escalones y planos inclinados Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y después en césped. Adaptarse a actividades sociales, deportivas con la prótesis.

Ejercicios en el entrenamiento protésico de miembros inferiores.Tanto en amputados unilaterales, como dobles, la mayoría se ejecutan entre las paralelas y frente al espejo.1. Entre las paralelas apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de las manos hasta anularlas.2. Entre las paralelas. Flexiones de tronco hacia adelante y extensiones lentas del mismo3. Sentarse y levantarse de una silla4. Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo5. De pie. Flexionar alternativamente la prótesis y el lado sano por la cadera y rodilla6. De pie, brazos a los lados. Flexo-extensión de cuello al máximo mientras el resto del cuerpo permanece en descanso

38

Fig. 62 Adaptarse a la vida social.

7. De pie. Pies separados 5 cm inclinarse hacia delante sobre el eje de

los tobillos8. De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prótesis atrasada. Hacer que la prótesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mínimo esfuerzo del muñón9. De pie. Prótesis adelantada, peso descargado sobre la extremidad indemne. Transferir el peso sobre la prótesis y adelantar el pie sano (si es necesario, podrá asistirse con las manos sobre las paralelas).10. De pie. Apoyo total sobre la prótesis. Elevar la pelvis indemne11. Andar de lado con pequeños pasos flexionando ligeramente la prótesis12. De pie, pies separados 5 cm. Peso sobre el lado indemne. Elevar la prótesis flexionando la cadera: hacer lo mismo con la pierna sana, mientras el peso corporal se descarga sobre la prótesis. (fig. 54)

39

Fig. 53.

Inclinación sobre los tobillos hacia delante y hacia atrás.

Fig. 54 elevar la prótesis.

13.Marcha de espaldas. Cuando el pie protésico se coloca detrás de la rodilla ésta queda bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la rodilla protésica puede claudicar14. Agacharse y elevarse (sobre la extremidad indemne)15. Aprender a tirarse sobre la colchoneta, de frente, de lado y de espaldas16. De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyándose sobre la prótesis, girar entonces el cuerpo 90º y adelantar el pie sano (el giro se hace sobre la prótesis)17. De pie. Separación de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protésico y cruzarlo por delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad indemne por delante de la prótesis.18. Seguir una línea sobre el suelo19. Pasar obstáculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prótesis hacia atrás inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexión más intensa que sirve para salvar los obstáculos)20. Andar sobre un plano inclinado (de lado, con la prótesis sobre la parte baja del plano)

Al levantarse de la silla: Ponga la pierna sana bajo la silla y flexione el tronco y procede a levantarse

40

Fig. 55. Posiciones dinámicas para la marcha con prótesis.

Al subir las escaleras: subir la escalera, empezando con la pierna sana y luego sigue la pierna que tiene la prótesis

Bajar las escaleras: Se baja la escalera, empezando con la pierna que tiene la prótesis. Sigue con la pierna sana, y la coloca junto a la pierna con la prótesis.

Al sentarse en una silla: en amputaciones bilaterales. El paciente se pone frente a la silla, se coloca una mano en el asiento y la otra mano en el respaldo. Gira el cuerpo y flexione las piernas y procede a sentarse y se realiza el proceso inverso para levantarse41

Fig. 56. Ejercicios de equilibrio de sedente a bipedestación.

Fig. 57 entrenamientos de subir gradas.

Fig. 58 entrenamientos de bajar gradas.

Cuidados al usar la prótesis• No usar de manera continua la prótesis, quitándosela para dormir• No usar cremas, ni lociones ni polvos entre las prótesis y el muñón ya que pueden macerar la piel, favoreciendo la aparición de heridas. En caso de tener que usar estas cremas o lociones comprobar su completa absorción en la piel del muñón• Se debe usar una media de algodón entre el encaje y la piel• La prótesis debe limpiarse según las indicaciones del técnico ortopeda• Evitar someter la prótesis a fuentes de calor elevadas, debido al riesgo de inflamabilidad de los materiales empleados en su confección, así como posibilidad de deformarse. Ante el deterioro o avería de alguno de sus componentes, debe consultarse con la ortopedia o fabricante, a fin de su pronta reparación, no debiendo usarse la prótesis mientras no se solucione el problema

42

Fig. 59

Proceso para sentarse con prótesis.

Bibliografía:• Cifuentes, Luis y Alejandro, Luis (2002). Ortesis y Prótesis. Pág.: 359-402.Quito: Cámara Ecuatoriana del Libro – Núcleo Pichincha.• Serra, Ma. Rosa (2001). El paciente amputado: labor de equipo. Barcelona: Springer – Verlag Ibérica.• Xhardez, Yves (2010). Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional: Técnicas, patologías e indicaciones de tratamiento. Capítulo 14. Cirugías: amputaciones. (5 ed.). Buenos Aires: El Ateneo.• Balmayor, Mariana y Berruti, Andrea (2003). Indicaciones Postquirúrgicas para el paciente amputado. Argentina: Universidad Abierta Interamericana.• Herrera, Edgar y Velez, Guillermo (2001). Programa de ejercicios para el manejo de pacientes amputados trastabilles pre-protésicos y manejo de dolor fantasma. Recuperado el 23 de mayo de 2013 de http://www.efisioterapia.net/articulos/programa-ejercicios-el-manejo-pacientes-amputados-trastabilles-pre-protesicos-y-manejo-dol Otto Bock HealthCare (2010). Terapia Y Rehabilitación De Miembros Superiores. Recuperado el 23 de mayo de 2013 de http://professionals.ottobockus.com/cps/rde/xbcr/ob_us_en/Terapia_y_Rehabilitacion_de_Miembros_Superiores.pdf Otto Bock HealthCare (2010). Terapia Y Rehabilitación De Miembros Inferiores. Recuperado el 23 de mayo de 2013 de http://professionals.ottobockus.com/cps/rde/xbcr/ob_us_en/Terapia_y_rehabilitacion_de_Miembro_Inferior.pdf Fernadez L, Moreno L. (2003) Tratamiento protésico y funcional en amputados de miembro inferior. Recuperado el 23 de Mayo de 2013 de http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-iberoamericana-fisioterapia-kinesiologia-176/tratamiento-protesico-funcional-amputados-miembro-inferior-13063649-articulos-2003?bd=1

43