Amputaciones miembro pelvico (2)

Amputaciones Miembro Pelvico

Dr. Héctor Leonel Paredes Morfin

Amputaciones

En EU viven 300,000 pacientes con amputacionesEl 90% de las amputaciones practicadas en Occidente son por enfermedades periféricasEn pacientes jóvenes los traumatismos seguido de los tumores las causas mas comunes

Amputaciones

La única indicacion absoluta para la amputación es: la isquemia irreversible en una extremidad

enfermedad o traumatizada.

Amputaciones

Otras: Conservar la vida del paciente

En caso de infeccionTumores

Lesiones que no compromenten la vascularidad pueden ocasionar una extremidad disfuncional que supere el uso de una prótesis

Primera Parte

Antecedentes Históricos

Rojlin entre 1964 y 1968 descubre restos de restauraciones de fracturas complicadas y huesos encabalgados así como un caso de gangrena por congelación agravada con necrosis y la amputación de un dedo de un esqueleto femenino Mesolítico


Pueblos Primitivos: Indios de Carolina del Norte realizaban intervenciones ortopédicas: amputacion del metatarso con el fin de impidir la fuga a los prisioneros

Egipcios llegaron a practicar amputaciones, solo se conocen restauraciones post mortem


Edad MediaSanturario de San Antonio se observaron

amputaciones espontáneas de necrosis por espasmo arterial (gangrena seca)


Ambroise Paré

El primero en practicarlas fue Ambroise Paré a principios del siglo XVI. Cirujano militar francés

Paré introdujo la utilización de ligaduras en las arterias para prevenir la hemorragia, suprimió la práctica de cauterizar las heridas con aceite hirviendo, mejoró el tratamiento de las fracturas y promovió el uso de extremidades artificiales.


Pirogoff: amputacion osteoplastica del pie S XVIII

Morel Introduce la utilizacion de torniquetes

Petit y Louis mejoran tecnicas de amputacion reduciendo la mortalidad


Wilhelm Fabry recomendaba en la amputacion cortar en zona sana, señanaldo las ventajas de la interención i nmediata en los casos de gangrena.

Diego Argumosa y Obregón realizó amputaciones entre otros procedimientos e inventó el nudo de pescador y la sutura intestinal de colchonero.


Lister introduce la antisepcia publicando en 1867 los principios antisepticos den la práctica de la cirugia.

Realizó estudios clínicos en heridas abiertas de extremidades inferiores que eran amputadas frecuentemente por infección.

Logró reducir a 6.2 la tasa de mortalidad


En 1978 Se propone por Thomas Beddoes los primeros ensayos sobre la utilizacion de gases, eter, oxigeno y oxido nitroso.1860 se aisla la cocaína por Albert NiemannA principios de 1900 otros anestésicos locales: estovaína, alipina y novocaína.

Segunda Parte

Causas de amputación

Enfermedades Vasculares

Quemaduras

Congelación

Infección

Traumático

Tumores


Representa el 80% de las causas de amputaciónPacientes entre 50 y 75 añosDel 30 al 50% muere dentro de los 2 años siguientesEn EU 50,000 amputaciones solo en diabéticosLa neuropatía es el principal factor de riesgoNuevas tecnologías vasculares permiten la revascularización.


Higiene de las extremidades pélvicas

Calzado adecuado

Evitar zonas de presión

Cuidado de heridas y vigilancia de éstas

Férulas de contacto total

Antibioticoterapia

Quemaduras

En quemaduras eléctricas la lesion del daño tisular puede no ser aparenteRealizar desbridación extensas valorando viabilidad de tejidosDiferir la amputacion puede ocasionar: Infección local Infección sistémica Insuficiencia renal por mioglobinuria Mayor riesgo de muerte

Congelación

Lesion ocasionada por frío en las extremidades con o sin hipotermia central

Mayor riesgo a exposiciones bajo 0°

Escaladores, esquiadores, alcoholicos, esquizofrénicos y desprotegidos

Congelación

Mecanismo de lesión:Para mantener la temperatura central

disminuye la irrigación a las extremidadesLesión tisular directa por la formación de

cristales de hielo en el líquido extracelular Lesión isquémica producida por la lesión

del endotelio vascular, formación de coágulos y aumento del tono simpático

Congelación

El tratamiento inicial: Calentamiento rápido en un baño de agua caliente entre 40 y 44 grados En caso de no recuperar la perfusión: Uso de plasminógenos o bloqueo simpático regionalToxoide tetanicoAntibioticoterapiaDosis bajas de aspirinaMantener intactas las flictenas

Congelación

En caso de lisis de las flictenas aplicar silvadene

Las amputaciones se deben diferir de 2 a 6 meses para la delimitación del daño

Son infrecuentes las infecciones

La gamagrafía con tecnecio proporciona datos de viabilidad.

Infecciones

Agudas o crónicas que no responden a manejo con antibióticosAmputación en guillotina con cierre entre los siguientes 10 a 14 días.Cierre primario con perfusion por sonda de antibióticos. (Kritter)Riesgo: heridas por arma de fuego, contaminadas, en establos, granjas, accidentes vialesAntecedente de inmunosupresion, enfermedades metabólicas.

Infecciones

IndicacionesOsteomielitis crónicaDiscapacidad producida por úlcera que no curaPseudoartrosis infectadaVarios procedimientos quirúrgicos de salvamento en casos de infecciones crónicasl.

Tumores

Cuatro planteamientos:El tratamiento afectará la supervivenciaComparacion de la morbilidad a corto y a

largo plazoFuncionalidad de la extremidad

conservada en comparacion con una prótesis

Repercusiones psicosociales.

Traumáticos

Principal indicación en pacientes jóvenesLesión vascular irreparableFracturas expuestas de tibia IIICAplastamiento con isquemia por mas de 6 horas de evolución.Mayor riesgo > 50 añosIntentos por conservar la extremidad ocasiona multiples procedimientos que pueden terminar en amputación

Traumáticos

Se deven retirar tejidos desvitalizados y evaluar nuevamente en 24 a 48 horas nuevo procedimiento quirúrgicoTest de gravedad de la extremidad destrozada: MESS (Mangled Extremity Severity Score)7 o mas sugiere amputaciónNingún sistema o escala suple el criterio clínico del médico

Tercera Parte

Determinación del nivel de amputación

Históricamente la determinación del nivel estaba sujeto al juicio del clínico

Hoy se deben evaluarAntecedentes Patológicos

VasculopatíasMecanismos de lesiónPotencial de cicatrización


Facilidad para la rehabilitaciónEscala de funcionalidadValoración de la revascularizaciónEstado Nutricional

Albúmina mayor de 3.5 mg/dlEstado inmunológico

Cuenta leucocitaria mayor de 1,500 cel/dl


Pacientes inmunocomprometidos y desnutridos registran las mayores tasa de morbimortalidad

Establecer programa de hiperalimentación oral o parenteral

Proceso hipermetabólico


Valoración preoperatoriaColoración de la pielTemperatura de la pielLlenado capilar

Arteriografías poco valor pronósticoPresiones sistólicas poco útiles para valoración del nivel de amputacion debido a la poca elasticidad arterial


Termografía y Flujometría DopplerCaptación de fluoresceínaAclaración de Xenon 133 inyectado intradérmicoMedición transcutánea de oxígeno Valores normales entre 20 y 40 mmHg En casos de edema y celulitis puede proporcionar un

falso positivo Tensiones menores de 10mmHg sugieren sufrimiento

tisular En elevación de la extremidad la disminucuión por

debajo de 15mmHg indica mal pronótico


Transferencia de carga Término de bioingeniería que trata del método de

trasladar la fuerza de reacción de piso a través de la prótesis a la extremidad residual o muñón

El peso debe de difundirese sobre toda la superficie de la extremidad residual o muñón

Tejidos blandos adecuados y viables que permitan el apoyo.


Colgajos cutáneos y muscularesDeben ser gruesosCerrar el muñón con una covertura fuerteLa cicatriz no debe estar adherida al hueso

subyacenteNo dejar colgajos redundantes ocasionan

problemas para la adaptación protésica


Colgajos cutáneos y muscularesEl músculo se secciona al menos 5

centímetros por debajo de la sección del hueso prevista.

Miodesis: Es la sutura directa del músculo o el tendón al hueso; utilizado para estabilizar músculos fuertes los cuales son necesarios para contrarrestar las fuerzas musculares antagonistas


Mioplastía: Consiste en la sutura del músculo al periostio o también la sutura del músculo al músculo sobre el extremo del hueso.

Músculos seccionados que no se afrontan en un 40 a 60% se atrofian en 2 años

Provoca contracturas


HemostasiaLa isquemia puede usarse para facilitar la

amputaciónNunca usar en: Procesos infecciosos o

tumoresEn estos casos se puede realizar vaciamiento

con gravedad no utilizar Venda de Esmark.


NerviosSiempre que se secciona un nervio se

provoca un neuromaMismo que puede provocar dolorNecesario incluirlo entre el músculo o en el

huesoCauterizacion


Hueso.Está contraindicada la desperiostizacion

excesiva Ya que puede ocasionar secuestros en anillo oSobrecrecimiento óseo

Se debe limar el hueso para obtener bordes suaves

Tipos de amputaciones

Abiertas y CerradasAbiertasCon colgajos cutáneos

Cierre secundario con mayor facilidadAbiertas circulares (gillotina)

Retardo en el cierreNecesidad de injertosEl cierre depende de la tracción cutánea del

extremo del muñón

Cuarta Parte

Cuidados posoperatorios

Los cuidados posoperatorios después de la amputación son de suma importacia por:

1. Adecuada adaptación de una prótesis.

2. Evitar complicaciones.

3. Llevar a la mejor y mayor funcionalidad al muñón.


Vendajes

Vendaje Rígido:

• Se emplea un yeso que se aplica en quirófano al finalizar la cirugía

• Proporciona la oportunidad para el paciente de una deambulación temprana

• Debe aplicarse bajo un correcto almohadillado toda prominencia ósea.


• Si se inicia la deambulación temprana con soporte de peso se recomienda:

1. Colocar un verdadero yeso protésico

2. Preferentemente por un protesista calificado

3. Uso adecuado de medias para muñón

4. Almohadillado de fieltro contorneado sobre todas las prominencias óseas.

5. Se fija un pilón de metal con un pie protésico al yeso y se aliena correctamente para la deambulación.


Vendajes rígidos

• Útil en casi todos los niveles.

• Aplicables a todos los grupos etáreos.

• Reducen el dolor posoperatorio

• Controlan el edema

• Protegen al miembro de traumatismos

• Permite la movilización temprana.


Vendajes

Vendaje Flexible

• Método convencional.

• Se aplica posterior a la cirugía

• Se debe evitar constricción proximal del muñón

• El muñón se eleva levantando los pies de la cama (no elevarlo con almohadas por riesgo a contracturas).

• Por lo general se realiza curación en 48 horas y se retiran drenes.

• El muñón se mantiene suavemente comprimido.


• Suturas se retiran en 10 a 14 días.

• Durante la hospitalización se enseña al paciente como colocar el vendaje y el muñón mientras está en la cama, sentado y de pie.


Recomendaciones intrahospitalarias

Si la amputación es por debajo de la rodilla se advierte que:

• No deje colgado el muñon sobre el borde de la cama.

• No esté acostado o sentado durante periodos prolongados con la rodilla flexionada.

• Permitir una flexión en reposo máximade 15°

• No colocar almohadas por de bajo de la rodilla (que favorezcan la flexión).

• Ejercicios para fotalecer el cuadriceps.


Recomendaciones intrahospitalarias

Si la amputación es por arriba de la rodilla se advierte que:

• No coloque una almohada entre los muslos o mantenga el muñón en abducción ni elevado con la almohada.

• No lo apoye sobre la barra transversal para la mano de una muleta.

• Mantener el menor tiempo posible en flexión.

• Realizar ejercicios de extensión llevando el muñón hacia atrás.


• Los ejercicios se inician bajo supervisión de un fisioterapista desde el primer día posoperatorio o tan pronto sean tolerados.

Complicaciones

Hematoma: La colocación de un drenaje con Penrose o Drenovac tiene la finalidad de minimizarlo.

Dos complicaciones: Demora cicatrización y sirve como medio de cultivo.

Infección: (5%) más común en paciente con vasculopatía periférica.Todo Absceso debe drenarse.

Complicaciones

Infecciones severas pueden requerir:

Ruptura completa de la herida

Cierre por 2a intención.

Reamputación con un nivel mas proximal

Necrosis

1. Limitado a los bordes cutáneos es posible de tratamiento conservador || Demora la cicatrización.

2. Necrosis extendida más allá de los bordes requiere una reamputación inmediata.

Complicaciones

Contracturas.

1. Se deben prevenir con terapia inmediata al posoperatorio.

2. Evitar flexiones por tiempos prolongados.

3. Iniciar ejercicios para fortalecer músculos y movilizar articulaciones.

4. Contracturas fijas severas pueen requerir liberación quirurgica de estructuras contracturadas.

Complicaciones

Edemas.

• Complicación común.

• Vendajes rígidos ayudan a disminuirlo.

• Vigilar que no haya compresión proximal.

• Clínicamente se caracteriza por: Edema, dolor, derrame sanguíneo cutáneo y mayor pigmentacion.

Complicaciones

Falta de Cicatrización: Puede ocurrir por 2 causas:

1. Riego sanguíneo insuficiente (vasculopatía)

2. Errores en la técnica quirurgica.

Manejo: Reintervención para realizar resección en cuña de tejido no viable.

Complicaciones

Dolor Fantasma.

• Sensación de quemadura en el miembro fantasma

• Incidencia del 1 a 10%

• Manejo con: masaje, compresión intermitente, mayor uso de la prótesis y estimulación eléctrica transcutánea del nervio.

Quinta Parte

Amputación del primer dedo: Actúa como estabilizador del pie durante la fase de postura terminal de la marcha.

Estabilidad: preservar la base de la falange proximal con la inserción del flexor corto del primer dedo

Aspectos técnicos

Dedos menores: Importante segundo dedo conservar su metáfisis proximal para prevenir un hallux valgus adquirido grave.

Aspectos técnicos

Amputación Radial: Elimina al dedo y todos o algunos de los metatarsianos correspondientes del primero y quinto dedo

Aspectos técnicos

Amputación transmetatarsianas y de Lisfranc (tarsometatarsiano): Acortan el brazo de palanca del pie razón por la cual es necesiario alargar el tendón calcaneo.

Aspectos técnicos

Amputación del retropié (Chopart): poco utilizada, proporciona una plataforma pequeña para apoyo de peso y virtualmente no ofrecen ningún brazo de palanca para favorecer el despegue.

Tienden a una deformidad equina tardía.

Aspectos técnicos

Desarticulación del tobillo (Syme):

Aspectos técnicos

Amputación por debajo de la rodilla

Aspectos técnicos

Desarticulación de la Rodilla.

Aspectos técnicos

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