AMPUTACIONES EEII

Dr. Marcelo Vidal De la Peña Becado 2º - Cirugía - USACH

CONCEPTO:

La amputación es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a través de uno o más huesos y debe distinguirse de la desarticulación, que separa una parte a través de una articulación.

A pesar de los avances en la revascularización, la amputación de la extremidad inferior sigue siendo un procedimiento común.

Proceso emocional que tendrá implicaciones en la vida futura del paciente y su familia.

llevar a la persona hacia un nivel funcional

HISTORIA:

Procedimiento Quirúrgico más Antiguo. Desarrollo en periodos Bélicos. AMBROSIO PARÉ. (XVI) MOREL introduce el Torniquete.(XVII) ANESTESIA,ASEPSIA... Desarrollo Protésico. Ingeniería, nuevas técnicas

EPIDEMIOLOGÍA 1,5 amputados por 1.000 habitantes en EE.UU y Canadá.

Existe una proporción de 3:1 entre hombres y mujeres (73.6% v/s 26.4%).

Miembros inferiores con un 84% v/s miembros superiores con un 16%.

En miembros superiores 70,4% es traumática En miembros inferiores es vascular en un 69,5% seguido

de las traumáticas con un 22,5%.

EPIDEMIOLOGÍA

Le sigue la causa congénita con un 18%.

Mayor incidencia de pérdida en el grupo de 50-75 años de y relaciona con sobre todo con EAO Y/O DM

En los adultos jóvenes, la amputación suele deberse a una lesión traumática

En los niños el defecto de una extremidad suele ser congénito en el 60% de los casos.

Más frecuentes en varones y el 85% son de los miembros inferiores.

ANATOMIA

ANATOMIA

CLASIFICACIÓN Amputaciones cerradas

Amputaciones abiertas.

evitar o eliminar infecciones y en las heridas traumáticas graves con destrucción extensa de tejido y gran contaminación por material extraño.

- 2 tipos: con colgajos cutáneos invertidado y las abiertas circulares.

ETIOLOGÍA:

VASCULAR.TRAUMÁTICA.INFECCIOSA.TUMORAL.OTRAS: Malformaciones congénitas.

INDICACIONES La pérdida irreparable del aporte

sanguíneo de un miembro enfermo o lesionado es la única indicación para la amputación. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutrición; no sólo se vuelve inútil sino una amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos tóxicos procedentes de la destrucción tisular.

INDICACIONES

La amputación de una extremidad inferior principales tiene varios objetivos :

1. Para eliminar todos los tejidos no viables o enfermos 2. Para preservar la función residual óptima 3. Para minimizar la morbilidad quirúrgica

INDICACIONES

Clínica, etiología, pulsos, condiciones locales y del paciente, comorbilidad, sepsis? ,disfunción multiorgánica?

Apoyo de laboratorio EVNI ARTERIOGRAFIA TAC RNM

INDICACIONES

NIVEL DE AMPUTACIÓN

NIVEL DE AMPUTACION

debajo de la articulación de la rodilla es a menudo problemático, con tiempos de cicatrización, expresada en meses en lugar de semanas.

La mayoría de los cirujanos de acuerdo en que BKA sin pulso femoral es improbable que lo haga bien. Sin embargo, un pulso femoral palpable, no garantiza el éxito.

El juicio clínico del cirujano (sangrado de los tejidos, músculo viable, y las heridas sin tensión) ha demostrado ser bastante exacta (75% a 85%)

CUIDADOS PREOPERATORIOS Las tasas de mortalidad perioperatoria del

2% al 15% No se debe a la complejidad del

proceso, sino más bien a la población de pacientes que lo requieran. Importante comorbilidad , mala nutrición, la anemia, y un estado no acondicionado a la inmovilidad impuesta por la naturaleza de las lesiones

Tasas de curación de AIC varían, pero el fracaso en la incisión en el 10% a 20%

Estos pacientes a menudo tienen una o más operaciones que se realizan para salvar la articulación de la rodilla, con al menos la mitad Conversión a un eventual ACS.

Parte de la dificultad en la cicatrización de la herida está relacionado a las caídas y los traumatismos muñón

TECNICA PRINCIPIOS BASICOS

Manguito neumático Nivel de amputación Colgajos cutáneos Músculos Nervios Vasos sanguíneos Hueso Drenajes

-

TECNICA GENERALIDADES.

Hemostasia Cuidadosa.Serrar sin Calentar el Hueso.No suturas a Tensión.Sutura Reabsorbible.Nervios lejos del muñón.Cicatriz fuera de zona de carga.Cirugía en dos tiempos si necesario.

TECNICA

Técnicas en desuso, indicadas según “caso a caso“.

Múltiples variaciones.

la gran mayoría de AIC son de la técnica de Burgess.

AMPUTACIÓN DE ORTEJOS Colgajos: cutáneo plantar largo y otro dorsal corto.

Músculos: seccionar los tendones para que se retraigan .

Nervios: aislar y seccionar los nervios digitales.

Vasos sanguíneos: se puede cauterizar los de pequeño calibre.

Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar con lima.

Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.

Tratamiento postoperatorio: vendaje estéril durante 12-16 días retirar puntos: a los 7-14 días en pacientes sanos y en 21-23 días en pacientes con vasculopatía. No es necesaria la prótesis Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela de madera.

AMPUTACIÓN DE ORTEJOS

AMPUTACIÓN DE LA BASE DE LA FALAGE PROXIMAL

Variación en los tipos de colgajo: Posteromedial: Dedo gordo, Hallux o

primer dedo del pie. Dorsal en forma de raqueta: 2º.,3º.,4º.

Dedos del pie Lateral largo: 5º. Dedo del pie

AMPUTACIÓN TRANSMETATARSAL

Colgajos: plantar largo y dorsal corto

Músculos: seccionar para que se retraigan distal al nivel del hueso, con excepción de la capa muscular oblicua plantar que se incluirá junto con la grasa subcutánea en el colgajo plantar.

Nervios y vasos: de igual forma que en otras amputaciones.

Hueso: seccionar transversalmente los metatarsianos en la unión del tercio medio y el distal.

Tratamiento postoperatorio: relleno para el calzado.

AMPUTACIÓN TRANSMETATARSAL

AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE

Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana)Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie

Amputación de Chopart (mediotarsianas)Causa una severa deformidad equino varo

Amputación de PirogoffEn ella se secciona el calcáneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir deformidad equino del calcáneo.

El tratamiento y profilaxis de éstas deformidades a causa de dichas amputaciones se consigue de dos formas: seccionando el tendón calcáneo e inmovilizando con un

yeso el área durante 4-6 semanas.

AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO

· Amputación de Syme: único colgajo posterior , nivel disección ósea se realiza en la tibia y

peroné dístales, a unos 0.6cms proximales a la articulación del tobillo centralmente.desplazamiento posterior de la almohadilla del talón y la necrosis cutánea debida al excesivo recorte de las “orejas de perro”, el muñón que se forma es muy voluminoso y poco estético.

· Amputación de Syme modificada: Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando únicamente en que

la amputación del hueso se realiza a 1.3 CMS de la articulación del tobillo.

· Amputación de Syme en dos tiempos: con infección grave del antepié y en diabéticos con gangrena o infección

del antepié que no responde al tratamiento.

· Amputación de Boyd: En esta se realiza una astragalectomia con desplazamientoanterior del

calcáneo y una artrodesis tibio-calcánea.

AMPUTACIÓN DE CHOPART.

A nivel de la articulación de Chopart.

Regularizar los bordes de Astrágalo y Calcáneo.

GRAN DESEQUILIBRIO MUSCULAR.

TENOTOMÍA DE AQUILES.Inmovilizar en Dorsiflexión.Artrodesis en 2º tiempo.

AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL.

• Técnica “Más popular”, CONSERVA LA RODILLA.

• Excelente Rehabilitación.

• ES MEJOR UN MUÑON TIBIAL MUY CORTO QUE UNA AMPUTACIÓN EXCESIVAMENTE DISTAL.

• Dejar 2.5 cm de hueso por cada 30 cm de altura.• Flap anterior corto y posterior siguiendo el triceps.

• Acortar el Peroné de 0.5 a 3 cm.

• Biselar el borde tibial en su tercio anterior.

AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL.

AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL.

DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA

· TÉCNICA DE BATCH, SPITTLER Y Mc FADDIN

Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto

· TÉCNICA DE MAZET Y HENNESSY Se realiza un colgajo anterior muy largo y

uno posterior más corto elaborando una incisión cutánea en boca de pez

· TÉCNICA DE KJØBLE Se elabora un colgajo medial y uno lateral.

DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA

AMPUTACIÒN SUPRACONDILEA

COMPLICACIONES

Además de los típicos morbilidad cardiovascular, pacientes sometidos a amputación mayor están inmóviles en tanto el periodo de pre y peri-operatorio.

incidencia de trombosis venosa profunda es alto en esta población

COMPLICACIONES Hematomas: Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.

Infecciones: Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular periférica, especialmente en los pacientes diabéticos.

Necrosis: Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen reseccion en cuña o reamputación a nivel proximal.

Contracturas: Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para fortalecer los músculos y movilizar articulaciones.

Neuromas: tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden evitarse seccionando los nervios limpiamente a un nivel proximal

Sensación de miembro fantasma: sensación de que la parte amputada todavía existe. incapacitante, valoración psicológica

COMPLICACIONES

diabéticos pueden sufrir complicaciones sépticas del retraso en la eliminación definitiva del foco séptico y / o bacteriemia en el momento del procedimiento. Desde la perspectiva del paciente, dolor postoperatorio.

El dolor crónico de la amputación postoperatorio se puede dividir en dos grupos: el muñón (dolor en el muñón) y el dolor del miembro fantasma

COMPLICACIONES

Una revisión de 255 amputados el 70% reportó dolor

Bloqueadores de los canales de sodio (lidocaína) y opioides han sido los bloqueos nerviosos con infusiones perineural,

Gabapentina, clonidina y antidepresivos tricíclicos

COMPLICACIONES

RESULTADOS FUNCIONALES

Pacientes de edad avanzada pueden no ser capaz de completar un programa de rehabilitación . esto está relacionado con la comorbilidad.

Paciente de vez en cuando va a caer y sufrir una fractura importante durante el uso de prótesis.

Pacientes con esperanza realista de la deambulación con protésis después de la operación, la articulación de la rodilla debe ser respetada.

Principios de destino de los amputado por debajo de la rodilla.

historia natural

La supervivencia de la AIC y ASC fue del 57% y 39% a los 3 años, respectivamente

A los 2 años, 15% de los pacientes con un AIC éxitosa inicialmente se convertirá en un ASC y otro 15% sufrirá una amputación contralateral importante.

CONCLUSIONES.

No todo paciente es subsidiario del mismo nivel de amputación.

Gran parte del éxito radica en la elección preoperatoria.

Una amputación no debe considerarse como un fracaso de la medicina sino como el comienzo de la incorporación del paciente a su vida normal.

FIN …