PISO PELVICO

5/12/2018 PISO PELVICO - slidepdf.com

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SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGSOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍÍA GINECOLA GINECOLÓÓGICAGICA

AnatomAnatomíía Funcional del Piso Pa Funcional del Piso Péélvico en Mujereslvico en Mujeres

Dr. Sergio Alberto Flores RosasDr. Sergio Alberto Flores RosasServicio deServicio de UroginecologUroginecologí í aaHospital General RegionalHospital General Regional NN°° 4646

Instituto Mexicano del Seguro SocialInstituto Mexicano del Seguro SocialDelegaciDelegacióón Jalisco, Mn Jalisco, Mééxico.xico.

PPúúblico al que va dirigido.blico al que va dirigido.La audiencia a la que va dirigida esta actividad educacional incLa audiencia a la que va dirigida esta actividad educacional incluye:luye:UroginecUroginecóólogoslogos, Ginec, Ginecóólogos, y otros profesionales de la saludlogos, y otros profesionales de la saludinteresados en la anatominteresados en la anatomí í a funcional del piso pa funcional del piso péélvico.lvico.

Objetivo generalObjetivo generalProporcionar informaciProporcionar informacióón actualizada sobre anatomn actualizada sobre anatomí í a funcional del pisoa funcional del pisoppéélvico, enfocando la presentacilvico, enfocando la presentacióón a los sistemas de suspensin a los sistemas de suspensióón y sopon y sopodel piso pdel piso péélvico, y a los principios biomeclvico, y a los principios biomecáánicos involucrados en lanicos involucrados en laestestáática de lostica de los óórganos prganos péélvicos. Iniciamos analizando como obtenemolvicos. Iniciamos analizando como obtenemoconocimientos de anatomconocimientos de anatomí í a. Se continuara. Se continuaráá con aspectos relacionados ccon aspectos relacionados cel sistema de suspensiel sistema de suspensióón, sistema de soporte y como interactn, sistema de soporte y como interactúúan. Sean. Seconcluirconcluiráá presentando los tipos de prolapso genital.presentando los tipos de prolapso genital.

Objetivos de AprendizajeObjetivos de AprendizajeAl tAl téérmino dermino de éésta actividad, los participantes podrsta actividad, los participantes podráán:n:

•• Exponer datos actuales sobre anatomExponer datos actuales sobre anatomí í a funcional del pisoa funcional del pisoppéélvico.lvico.

•• Diferenciar entre la participaciDiferenciar entre la participacióón del sistema de suspensin del sistema de suspensióón yn ysistema de soporte en la estsistema de soporte en la estáática ptica péélvica.lvica.

•• Identificar las causas de prolapso genital.Identificar las causas de prolapso genital.

•• Definir el rol de la anatomDefinir el rol de la anatomí í a funcional en la ciruga funcional en la cirugí í aareconstructiva del piso preconstructiva del piso péélvico.lvico.



1. Introducci1. Introduccióón:n:

Los conocimientos en anatomLos conocimientos en anatomí í a del cuerpo humano, constituyen partea del cuerpo humano, constituyen partefundamental del saber mfundamental del saber méédico, mdico, máás as aúún para aquellos que realizamos cirugn para aquellos que realizamos cirugí í aarequerimos de conocimientos precisos delrequerimos de conocimientos precisos del áárea que se piense abordar. En erea que se piense abordar. En esocasiocasióón la presentacin la presentacióón se enfoca a la anatomn se enfoca a la anatomí í a funcional del piso pa funcional del piso péélvico y lvico y na la anatoma la anatomí í a descriptiva cla descriptiva cláásica. Se abordarsica. Se abordaráán especn especí í ficamente los sistemaficamente los sistemade suspenside suspensióón y soporte de losn y soporte de los óórganos prganos péélvicos. Y como ambos sistemaslvicos. Y como ambos sistemas

interactinteractúúan en elan en el mantenimiento de la funcimantenimiento de la funcióón y estn y estáática de lostica de los óórganosrganosppéélvicos.lvicos.



2. Andr2. Andrééss VesalioVesalio::

El hablar de anatomEl hablar de anatomí í a siempre constituye un reto por su importancia a siempre constituye un reto por su importancia medicina. Ya desde 1543medicina. Ya desde 1543 VesalioVesalio escribiescribióó,, “ “La anatomLa anatomí í a debe ser considera debe ser considercomo el cimiento mcomo el cimiento máás firme de todo el arte ms firme de todo el arte méédico y su elemento primorddico y su elemento primordiSiendo la anatomSiendo la anatomí í a el escenario donde suceden los acontecimientos, a el escenario donde suceden los acontecimientos, indispensable que el estudio de la forma y estructura se consideindispensable que el estudio de la forma y estructura se considere en conjure en conjucon la funcicon la funcióón; de ahn; de ahí í que haya surgido el tque haya surgido el téérmino de anatomrmino de anatomí í a funcional,a funcional,

donde se correlaciona estructura y funcidonde se correlaciona estructura y funcióón para poder diferenciar lo norman para poder diferenciar lo normalo patollo patolóógico.gico.



3. Como aprender anatom3. Como aprender anatomí í a:a:

Para aprender anatomPara aprender anatomí í a cona con ééxito se necesita voluntad y perseverancia. Sexito se necesita voluntad y perseverancia. Sedice que:dice que: “ “antes de dominarla es necesario aprenderla 10 veces y olvidarlaantes de dominarla es necesario aprenderla 10 veces y olvidarla 11vecesveces” ” . Y en ocasiones, s. Y en ocasiones, sóólo nos damos cuenta de su importancia, cuando alo nos damos cuenta de su importancia, cuando aun paciente o junto a la mesa de operaciones necesitamos de losun paciente o junto a la mesa de operaciones necesitamos de los conocimienconocimienque antes no habque antes no habí í amos considerado.amos considerado.



4.4. ¿¿CCóómo aprendemos anatommo aprendemos anatomí í a?:a?:

TambiTambiéén es necesario reflexionar un poco, acerca de la manera con es necesario reflexionar un poco, acerca de la manera coobtenemos conocimiento de anatomobtenemos conocimiento de anatomí í a durante nuestra formacia durante nuestra formacióón acadn acadéémmPrimero es a travPrimero es a travéés de los libros de texto, en donde los autores recreans de los libros de texto, en donde los autores recreanmanera artmanera artí í stica la anatomstica la anatomí í a observada durante un na observada durante un núúmero determinadomero determinadodisecciones, y en ocasiones, la diferente descripcidisecciones, y en ocasiones, la diferente descripcióón que hacen de una misn que hacen de una misestructura, puede favorecer la confusiestructura, puede favorecer la confusióón. Posteriormente, en el anfiteatro dn. Posteriormente, en el anfiteatro d

escuela, se nos da la oportunidad de disecar un cadescuela, se nos da la oportunidad de disecar un cadááver, en donde la anatover, en donde la anatose encuentra distorsionada por la pse encuentra distorsionada por la péérdida de la actividadrdida de la actividad neuromuscularneuromuscular yypresipresióón que provocn que provocóó el lel lí í quido de embalsamar. Como consecuencia, el pquido de embalsamar. Como consecuencia, el pppéélvico aparece como un tazlvico aparece como un tazóón cn cóóncavo hacia abajo, muy diferente a como encavo hacia abajo, muy diferente a como een el vivo, convexo y dinen el vivo, convexo y dináámico, que responde a diferentes estmico, que responde a diferentes estí í mulos. Ya comulos. Ya cocirujanos, contincirujanos, continúúa nuestro aprendizaje de la anatoma nuestro aprendizaje de la anatomí í a, en donde la descripca, en donde la descripcde las tde las téécnicas quircnicas quirúúrgicas deben basarse en las relaciones observadas enrgicas deben basarse en las relaciones observadas envivos, puesto que si queremos recrear la anatomvivos, puesto que si queremos recrear la anatomí í a observada en el cada observada en el cadáávvestestáá claro que cometerclaro que cometerí í amos un error predecible, con resultados insatisfactoamos un error predecible, con resultados insatisfacto

o desafortunados. Es por eso que cada evento quiro desafortunados. Es por eso que cada evento quirúúrgico, debe de serrgico, debe de serejercicio cotidiano de anatomejercicio cotidiano de anatomí í a aplicada.a aplicada.



5. La teor5. La teorí í a del puente:a del puente:

Se ha sugerido, que el estudio del piso pSe ha sugerido, que el estudio del piso péélvico se aborde como si se tratara lvico se aborde como si se tratara un ejercicio de ingenierun ejercicio de ingenierí í a meca mecáánica, en donde se mide la capacidad denica, en donde se mide la capacidad deresistencia de un puente. Siendo necesario para tal efecto, conresistencia de un puente. Siendo necesario para tal efecto, conocer susocer suscomponentes estructurales, la configuracicomponentes estructurales, la configuracióón arquitectn arquitectóónica, y la carga potennica, y la carga potenque le serque le seráá aplicada. Los componentes estructurales del piso paplicada. Los componentes estructurales del piso péélvico, alvico, asemejanza del puente, estarsemejanza del puente, estarí í an representados de la siguiente manera: losan representados de la siguiente manera: lospilares y cimientos, por los huesos ppilares y cimientos, por los huesos péélvicos; el sistema de suspensilvicos; el sistema de suspensióón, por lan, por lafasciasfascias y ligamentos; y el sistema de soporte, por la capa muscular. Ty ligamentos; y el sistema de soporte, por la capa muscular. Teniendeniendque considerar, a los tres aparatos tubulares que lo atraviesanque considerar, a los tres aparatos tubulares que lo atraviesan y forman pary forman pardede éél: el tracto urinario bajo, el aparato genital y al canal ano rel: el tracto urinario bajo, el aparato genital y al canal ano rectal.ctal.



6. Sistemas de suspensi6. Sistemas de suspensióón y soporte:n y soporte:

Durante varias dDurante varias déécadas, existicadas, existióó polpoléémica acerca de la importancia de losmica acerca de la importancia de losfactores involucrados en el mantenimiento de la estfactores involucrados en el mantenimiento de la estáática de lostica de los óórganosrganosppéélvicos.lvicos. ÉÉsta polsta poléémica se polarizaba hacia dos extremos, quienes apoyabamica se polarizaba hacia dos extremos, quienes apoyabansistema de suspensisistema de suspensióón, y aquellos que apuntalaban al sistema de sustentacin, y aquellos que apuntalaban al sistema de sustentacióo soporte. Con el tiempo, por sentido como soporte. Con el tiempo, por sentido comúún hemos aprendido que si ambon hemos aprendido que si amboexisten, deben ser considerados como complementarios. Por un lexisten, deben ser considerados como complementarios. Por un lado, el tejado, el tejconectivo de suspensiconectivo de suspensióón estabiliza a losn estabiliza a los óórganos prganos péélvicos en la posicilvicos en la posicióónncorrecta; por otra parte, la firme base muscular ofrece uncorrecta; por otra parte, la firme base muscular ofrece un óóptimo soporte soptimo soporte sola cual ellos descansan. Lo anterior se ha ejemplificado de dif la cual ellos descansan. Lo anterior se ha ejemplificado de dif erentes manererentes manercomo se puede observar en la diapositiva.como se puede observar en la diapositiva.



7. Sistema de suspensi7. Sistema de suspensióón:n:

El sistema de suspensiEl sistema de suspensióón, esta constituido por lan, esta constituido por la fasciafascia parietal (que cubre loparietal (que cubre lommúúsculos del esqueleto psculos del esqueleto péélvico proporcionando su adhesilvico proporcionando su adhesióón a la pelvisn a la pelvis óósea)sea)lala fasciafascia endopendopéélvicalvica óó visceroaponeurvisceroaponeuróóticatica..



8.8. FasciaFascia endopendopéélvicalvica::

LaLa fasciafascia visceral ovisceral o endopendopéélvicalvica, existe por toda la pelvis como una red de, existe por toda la pelvis como una red decolcoláágena, elastina, y tejido adiposo, que sirve de soporte, y por lagena, elastina, y tejido adiposo, que sirve de soporte, y por la cual viajacual viajalos vasos sangulos vasos sanguí í neos, linf neos, linf ááticos y nervios para alcanzar losticos y nervios para alcanzar los óórganos prganos péélvicoslvicos.ÉÉstasta fasciafascia, es el sitio adecuado en donde se debe realizar la disecci, es el sitio adecuado en donde se debe realizar la diseccióónnquirquirúúrgica, logrando convertir los espacios virtuales, en espacios rergica, logrando convertir los espacios virtuales, en espacios reales duraales durala cirugla cirugí í a.a.



9. Los ligamentos:9. Los ligamentos:

En las zonas en donde se condensa laEn las zonas en donde se condensa la fasciafascia endopendopéélvicalvica, por conveniencia, por convenienciaquirquirúúrgica, se describen comorgica, se describen como “ “ligamentosligamentos” ” , ll, lláámense cardinales,mense cardinales, úúterotero--sacrosacroparamparaméétriotrio óó paracolpioparacolpio. A diferencia del. A diferencia del ccéérvixrvix, el, el úútero no tiene soportestero no tiene soportesfijos, como lo sefijos, como lo seññala su habilidad de crecer durante el embarazo.ala su habilidad de crecer durante el embarazo.



10. Niveles de suspensi10. Niveles de suspensióón:n:

El tejido conectivoEl tejido conectivo endopendopéélvicolvico, estabiliza a la, estabiliza a la vaginavagina en diferentes niveles. en diferentes niveles. nivel I o nivel de suspensinivel I o nivel de suspensióón, esta formado por el tejido conectivo superior yn, esta formado por el tejido conectivo superior ylateral, constituyendo ellateral, constituyendo el paramparaméétriotrio y ely el paracolpioparacolpio, que sostiene el, que sostiene el ccéérvixrvix y y parte superior de laparte superior de la vaginavagina sobre la placa del elevador. El nivel II o nivel desobre la placa del elevador. El nivel II o nivel deuniunióón, sostiene lan, sostiene la vaginavagina media por conexiones laterales a la lmedia por conexiones laterales a la lí í nea blanca onea blanca oarco tendinoso de laarco tendinoso de la fasciafascia ppéélvica. El nivel III o nivel de fusilvica. El nivel III o nivel de fusióón, sostiene lan, sostiene laparte inferior de laparte inferior de la vaginavagina por conexiones a la membrana perineal en su carapor conexiones a la membrana perineal en su caraanterior y al cuerpo perineal por su cara posterior.anterior y al cuerpo perineal por su cara posterior.



11. Arquitectura:11. Arquitectura:

El tejido conectivo, forma un puente entre laEl tejido conectivo, forma un puente entre la vaginavagina y el arco tendinoso, dany el arco tendinoso, dana laa la vaginavagina un sostun sostéén normal, que sirve de apoyo a la vejiga, uretra,n normal, que sirve de apoyo a la vejiga, uretra, ccéérvixrvix yyrecto. En el esquema izquierdo, se observan los tabiques de tejrecto. En el esquema izquierdo, se observan los tabiques de tejido conectivoido conectivolos espacios virtuales de la pelvis, que cuando realizamos diseclos espacios virtuales de la pelvis, que cuando realizamos diseccicióón en el plan en el plaadecuado, los hacemos espacios reales durante la cirugadecuado, los hacemos espacios reales durante la cirugí í a.a.



12. Tejido conectivo:12. Tejido conectivo:

En el tejido conectivo, se han estudiado mEn el tejido conectivo, se han estudiado máás de 12 tipos de cols de 12 tipos de coláágena. En elgena. En elpiso ppiso péélvico, las de tipo I, forman fibras fuertes y las de tipo III, f lvico, las de tipo I, forman fibras fuertes y las de tipo III, f ibras finasibras finasmmáás ds déébiles. Conforme la cantidad de colbiles. Conforme la cantidad de coláágena tipo III aumenta, forma ungena tipo III aumenta, forma unred mred máás fina y plegable. Hay que entender, que los ligamentos del piss fina y plegable. Hay que entender, que los ligamentos del pisooppéélvico, difieren de los descritos en ortopedia, porque son tejidolvico, difieren de los descritos en ortopedia, porque son tejido conectivoconectivovisceral, mvisceral, máás en relacis en relacióón con la funcin con la funcióón de losn de los óórganos que con la locomocirganos que con la locomocióó



13. Sistema de soporte:13. Sistema de soporte:

Pasando al sistema de soporte, en la anatomPasando al sistema de soporte, en la anatomí í a muscular del piso pa muscular del piso péélvico, selvico, sedescriben dos capas: el diafragma urogenital o membrana perinealdescriben dos capas: el diafragma urogenital o membrana perineal, y el, y eldiafragma pdiafragma péélvico. El primero debido al pequelvico. El primero debido al pequeñño volumen de sus mo volumen de sus múúsculos,sculos,hace que su funcihace que su funcióón de soporte sea poco considerada. En consecuencia.n de soporte sea poco considerada. En consecuencia. ééststfuncifuncióón se le atribuye al diafragma pn se le atribuye al diafragma péélvico.lvico.



14. Diafragma p14. Diafragma péélvico:lvico:

El diafragma pEl diafragma péélvico, estlvico, estáá formado por los mformado por los múúsculos coccsculos coccí í geos y el elevador geos y el elevador ano. Los mano. Los múúsculos coccsculos coccí í geos, se hallan situados por detrgeos, se hallan situados por detráás del elevador;s del elevador;algunos segmentos o todo el malgunos segmentos o todo el múúsculo pueden ser tendinosos. Se originan esculo pueden ser tendinosos. Se originan ecara pcara péélvica de la espina cilvica de la espina ciáática, y se extienden para insertarse en los bordetica, y se extienden para insertarse en los bordelaterales de la parte caudal del sacro y parte superior del claterales de la parte caudal del sacro y parte superior del cóóccix, cubriendo eccix, cubriendo eligamento sacro espinoso. Con todo, el principal componente delligamento sacro espinoso. Con todo, el principal componente del diafragmadiafragmappéélvico es el complejo muscular elevador del ano, quien tiene en slvico es el complejo muscular elevador del ano, quien tiene en su estructuu estructuvarios aspectos interesantes. Ya desde el siglo XIX (1889),varios aspectos interesantes. Ya desde el siglo XIX (1889), DickinsonDickinson escribescriben elen el AmericanAmerican JournalJournal ObstetricsObstetrics DiseaseDisease WomenWomen “ “No hay mNo hay múúsculo de tantosculo de tantointerinteréés en el cuerpo, cuya forma y funcionamiento sean ms en el cuerpo, cuya forma y funcionamiento sean máás dif s dif í í ciles deciles deentender que el elevador del ano, acerca del cual prevalecen mucentender que el elevador del ano, acerca del cual prevalecen muchashasimpresiones nebulosasimpresiones nebulosas” ” . Al revisar la literatura, se da uno cuenta que alguna. Al revisar la literatura, se da uno cuenta que algunade las impresiones nebulosas prevalecen hasta nuestros dde las impresiones nebulosas prevalecen hasta nuestros dí í as, haciendo delas, haciendo delelevador del ano un complejo muscular mal comprendido y lo que eelevador del ano un complejo muscular mal comprendido y lo que es peor as peor aúú

menospreciado.menospreciado.



15. M15. Múúsculo elevador del ano:sculo elevador del ano:

El complejo muscular elevador del ano, tiene en su estructura diEl complejo muscular elevador del ano, tiene en su estructura diferentesferentesporciones, y depende del libro de texto que se consulte, encontrporciones, y depende del libro de texto que se consulte, encontraremosaremosdiferentes maneras de describirlo. Intentando apegarnos al puntdiferentes maneras de describirlo. Intentando apegarnos al punto de vista do de vista dla anatomla anatomí í a funcional, podemos decir que tiene una porcia funcional, podemos decir que tiene una porcióón diafragmn diafragmáática, ytica, yuna banda gruesa en forma de U. La porciuna banda gruesa en forma de U. La porcióón diafragmn diafragmáática conocida comotica conocida comoplaca del elevador, constituye la superficie horizontal que formplaca del elevador, constituye la superficie horizontal que forma un estantea un estante

ppéélvico detrlvico detráás del ano, sobre la cual descansan la vejiga, los dos tercioss del ano, sobre la cual descansan la vejiga, los dos terciosproximales de laproximales de la vaginavagina y el recto. La forman los my el recto. La forman los múúsculossculos iliococciliococcí í geogeo (qu(ques una capa plana delgada de apenas 3es una capa plana delgada de apenas 3--4 mm. de grosor, que se origina des4 mm. de grosor, que se origina desel arco tendinoso del elevador del ano sobre ambos lados de la pel arco tendinoso del elevador del ano sobre ambos lados de la pelvis,elvis, junt juntáándose en elndose en el raf raf éé de la lde la lí í nea media detrnea media detráás del recto, y se insertan a loss del recto, y se insertan a loslados del clados del cóóccix y en el ligamento ano coccccix y en el ligamento ano coccí í geo), y elgeo), y el pubococcpubococcí í geogeo (porci(porcióónnmmáás cef s cef áálica del mlica del múúsculosculo pubovisceralpubovisceral, siendo s, siendo sóólo una pequelo una pequeñña parte dela parte delmismo, que va del pubis al cmismo, que va del pubis al cóóccix).ccix).

ContinuaContinua……



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La banda gruesa en forma de U, la forma el mLa banda gruesa en forma de U, la forma el múúsculosculo “ “pubovisceralpubovisceral” ” como locomo lollamanllaman WallWall yy DeLanceyDeLancey, porque funciona como un esf , porque funciona como un esf í í nter para las estructunter para las estructuque abraza. La porcique abraza. La porcióón mn máás cef s cef áálica del mlica del múúsculosculo pubovisceralpubovisceral, la constituye, la constituyemmúúsculosculo pubococcpubococcí í geogeo, el resto del, el resto del pubovisceralpubovisceral” ” es el mes el múúsculosculo puborrectalpuborrectal,,que constituye un cabestrillo grueso que puede palparse con facique constituye un cabestrillo grueso que puede palparse con facilidad durantlidad durantla exploracila exploracióón pn péélvica, como un puente detrlvica, como un puente detráás del recto, que corre a los lados del recto, que corre a los ladode la pared pde la pared péélvica, tirando haclvica, tirando hací í a el huesoa el hueso ppúúbicobico; algunas de sus fibras se; algunas de sus fibras seunen al recto, a launen al recto, a la vaginavagina y al ano. Hay quien considera al hazy al ano. Hay quien considera al haz puborrectalpuborrectalcomo un componente del esf como un componente del esf í í nter anal externo, ya que los dos se unen y tiennter anal externo, ya que los dos se unen y tienla misma inervacila misma inervacióón. Las estructuras involucradas en el sostn. Las estructuras involucradas en el sostéén, conforman un, conforman usustento firme del piso psustento firme del piso péélvico, que favorece la funcilvico, que favorece la funcióón de continencia urinarn de continencia urinary fecal, asy fecal, así í como la funcicomo la funcióón sexual.n sexual.



16. Anatom16. Anatomí í a del piso pa del piso péélvico.lvico.

En el arte de la cirugEn el arte de la cirugí í a se requiere de conocimientos precisos de anatoma se requiere de conocimientos precisos de anatomí í a da dáárea que se piense abordar.rea que se piense abordar.Durante aDurante añños hubo discusiones acaloradas en lo que se refiere a que factoros hubo discusiones acaloradas en lo que se refiere a que factor eemmáás importante en lo que atas importante en lo que ataññe con la posicie con la posicióón vaginal dentro de la pelvis, en vaginal dentro de la pelvis, esistema de suspensisistema de suspensióón de arriba ( representado por el complejo de ligamentn de arriba ( representado por el complejo de ligamentcardinales), abanderada porcardinales), abanderada por FothergillFothergill, o el sistema de soporte de abajo, o el sistema de soporte de abajo(diafragma p(diafragma péélvico, elevador del ano) tan enfatizado porlvico, elevador del ano) tan enfatizado por ParamoreParamore,, HalbanHalban yyTandlerTandler. La contribuci. La contribucióón cln cláásica desica de MengertMengert en estaen esta áárea fue en reportar unrea fue en reportar unexperimento por medio del cual un tenexperimento por medio del cual un tenááculo se aplicculo se aplicóó alal ccéérvixrvix de un cadde un cadááveveun cordun cordóón fue atado al tenn fue atado al tenááculo y corrculo y corrí í a a trava a travéés de una polea fija, y uns de una polea fija, y un KgKg ddpeso fue atado al extremo opuesto del cordpeso fue atado al extremo opuesto del cordóón. Uno por uno, colocada en lan. Uno por uno, colocada en laccúúspide del fondo, el soporte lateral delspide del fondo, el soporte lateral del úútero y latero y la vaginavagina se cortaron hasta qse cortaron hasta qel prolapso delel prolapso del úútero y latero y la vaginavagina se desarrollse desarrollóó. Fue hasta que el tejido. Fue hasta que el tejidoparavaginalparavaginal ha sido cortado que el prolapso ocurriha sido cortado que el prolapso ocurrióó..

ContinuaContinua



ContinuaContinua……....

“ “Descenso marcado delDescenso marcado del úútero hasta el prolapso nunca ocurre si alguna de lastero hasta el prolapso nunca ocurre si alguna de laspartes de los dos tercios superiores de lospartes de los dos tercios superiores de los parametriosparametrios estuvo intacta.estuvo intacta. ÉÉstesteexperimento enfatiza convincentemente la importancia del aparatoexperimento enfatiza convincentemente la importancia del aparatosuspensorio.suspensorio.BonneyBonney defendidefendióó vigorosamente la posicivigorosamente la posicióón de que ambos puntos de vista ern de que ambos puntos de vista ercorrectos, i, e, lacorrectos, i, e, la vaginavagina es suspendida desde arriba y soportada desde abajes suspendida desde arriba y soportada desde abajounouno óó ambos sistemas pueden estar daambos sistemas pueden estar daññados, causando prolapso genital de ados, causando prolapso genital de tipo el cual refleja el sitio o los sitios de datipo el cual refleja el sitio o los sitios de dañño primario. Es importante para eo primario. Es importante para ecirujano gineccirujano ginecóólogo reconocer el sitio primario de dalogo reconocer el sitio primario de dañño, a fin de que puedao, a fin de que puedatomar los pasos apropiados en la reconstruccitomar los pasos apropiados en la reconstruccióón quirn quirúúrgica para minimizar ergica para minimizar eriesgo de recurrencia postoperatoria del prolapso genital. Dariesgo de recurrencia postoperatoria del prolapso genital. Dañño a el sistemao a el sistemasuspensisuspensióón puede contribuir aumentar hasta la eversin puede contribuir aumentar hasta la eversióón de la parte superiorn de la parte superiorlala vaginavagina, a menudo con elongaci, a menudo con elongacióón deln del ccéérvixrvix y hernia del fondo de saco; dy hernia del fondo de saco; daal sistema de soporte inferior es mal sistema de soporte inferior es máás probablemente esta asociado cons probablemente esta asociado con

eversieversióón de lan de la vaginavagina inferior, incluyendoinferior, incluyendo cistocelecistocele yy rectocelerectocele..



17. Histolog17. Histologí í a del ma del múúsculo elevador:sculo elevador:

En el mosaico histolEn el mosaico histolóógico normal de una biopsia de mgico normal de una biopsia de múúsculo elevador,sculo elevador,encontramos dos tipos de fibras: unas de contracciencontramos dos tipos de fibras: unas de contraccióón lenta (tipo I), que son n lenta (tipo I), que son encargadas de mantener el tono muscular, y fibras de contracciencargadas de mantener el tono muscular, y fibras de contraccióón rn ráápida (tippida (tipII), que permiten responder con rapidez durante periodos de esfuII), que permiten responder con rapidez durante periodos de esfuerzo; laerzo; laproporciproporcióón aproximada de fibras tipo I y II en estos mn aproximada de fibras tipo I y II en estos múúsculos es de 3:2.sculos es de 3:2.



18. Inervaci18. Inervacióón:n:

El grupo muscular elevador del ano recibe inervaciEl grupo muscular elevador del ano recibe inervacióón dual. La superficien dual. La superficieperitoneal del mperitoneal del múúsculo, es inervada por ramas directas de las rasculo, es inervada por ramas directas de las raí í ces nerviosaces nerviosasacras 2,3 y 4; mientras la superficie perineal, recibe inervacisacras 2,3 y 4; mientras la superficie perineal, recibe inervacióón a travn a travéés des delnervio pudendo. Esto es un concepto importante, porque un danervio pudendo. Esto es un concepto importante, porque un dañño en el nervo en el nervpudendo, no necesariamente causa disfuncipudendo, no necesariamente causa disfuncióón del elevador del ano.n del elevador del ano.



19. Principios biomec19. Principios biomecáánicos:nicos:

Los principios mecLos principios mecáánicos que explican como se mantienen en su sitio losnicos que explican como se mantienen en su sitio losóórganos prganos péélvicos, tienen como eje de referencia central allvicos, tienen como eje de referencia central al úútero ytero y vaginavagina, y , y tres: el primero se fundamenta, en que los mtres: el primero se fundamenta, en que los múúsculos elevadores del anosculos elevadores del anoconstriconstriññen la luz de losen la luz de los óórganos prganos péélvicos, adosando sus paredes para ocluir slvicos, adosando sus paredes para ocluir ssalida, formando una capa que contrarresta la presisalida, formando una capa que contrarresta la presióón abdominal; el segundn abdominal; el segundse apoya, en que estosse apoya, en que estos óórganos estrganos estáán unidos a las paredes de la pelvis por ln unidos a las paredes de la pelvis por laaponeurosisaponeurosis endopendopéélvicalvica, que forma los, que forma los parametriosparametrios y ely el paracolpioparacolpio; el terce; el tercees consecuencia de los dos anteriores, en donde la configuracies consecuencia de los dos anteriores, en donde la configuracióón arquitectn arquitectóónnorigina lo que se ha llamado vorigina lo que se ha llamado váálvula de colgajo.lvula de colgajo.En un tiempo a las alteraciones de posiciEn un tiempo a las alteraciones de posicióón en el piso pn en el piso péélvico, se les dio porlvico, se les dio porllamar trastornos de la estllamar trastornos de la estáática ptica péélvica. El tlvica. El téérmino estrmino estáática, tuvo objecionestica, tuvo objecionesporque semporque semáánticamente deriva del griegonticamente deriva del griego “ “StatikosStatikos” ” , que significa inm, que significa inmóóvil. vil. Sembargo, tiene su fundamento utilizarlo, puesto que la estembargo, tiene su fundamento utilizarlo, puesto que la estáática esttica estáácomprendida dentro del estudio de la dincomprendida dentro del estudio de la dináámica, y sirve para analizar lasmica, y sirve para analizar las

condiciones que permiten el equilibrio de los cuerpos, a pesar dcondiciones que permiten el equilibrio de los cuerpos, a pesar de que estose que estossean sometidos a la accisean sometidos a la accióón de varias fuerzas, por lo tanto se puede aplicar,n de varias fuerzas, por lo tanto se puede aplicar,aunque ahora se prefiere el taunque ahora se prefiere el téérmino prolapso.rmino prolapso.



20. Juego de tono y20. Juego de tono y turgorturgor::

AdemAdemáás de los mecanismos descritos, en la consolidacis de los mecanismos descritos, en la consolidacióón de la posicin de la posicióón de lon de loóórganos prganos péélvicos, participa la posicilvicos, participa la posicióón suspendida de las vn suspendida de las ví í sceras. Lo cual sesceras. Lo cual seejemplifica de manera clara, con la prueba del vaso de agua cubiejemplifica de manera clara, con la prueba del vaso de agua cubierto con unerto con undelgada hoja de papel. Endelgada hoja de papel. En éésta prueba, la hoja de papel no permite sesta prueba, la hoja de papel no permite sederrame el agua al invertir el vaso. El suelo pderrame el agua al invertir el vaso. El suelo péélvico, estarlvico, estarí í a ejemplificado poa ejemplificado pola hoja de papel; el paquete visceral por el agua; el vaso inverla hoja de papel; el paquete visceral por el agua; el vaso invertidotidocorrespondercorresponderí í a a las paredes de las cavidades pa a las paredes de las cavidades péélvica, abdominal y allvica, abdominal y aldiafragma. Como se puede observar el contenido del recipiente mdiafragma. Como se puede observar el contenido del recipiente mantiene suantiene suposiciposicióón, en tanto las paredes del mismo no cedan. Lo anterior se denon, en tanto las paredes del mismo no cedan. Lo anterior se denominamina “ “ juego de tono y juego de tono y turgorturgor” ” . En el cual el contenido del piso p. En el cual el contenido del piso péélvico esta sometlvico esta someta tensia tensióón cambiante, incluyendo las vn cambiante, incluyendo las ví í sceras, que al igual que el agua del vasceras, que al igual que el agua del vaen el ensayo se encuentra en suspensien el ensayo se encuentra en suspensióón ln láábil.bil.



21. En relaci21. En relacióón a la funcin a la funcióón:n:

Para un sostPara un sostéén y soporte adecuados en el piso pn y soporte adecuados en el piso péélvico, son necesarios doslvico, son necesarios dosrequisitos: 1) que tenga su inervacirequisitos: 1) que tenga su inervacióón intacta, 2) que haya integridad en sun intacta, 2) que haya integridad en suestructura y conexiones. Como consecuencia, se espera un adecuaestructura y conexiones. Como consecuencia, se espera un adecuadodocomportamiento en la funcicomportamiento en la funcióón de losn de los óórganos prganos péélvicos.lvicos.En relaciEn relacióón a la funcin a la funcióón urinaria, la presin urinaria, la presióón abdominal actn abdominal actúúa sobre la uretraa sobre la uretrafavoreciendo la continencia, al comprimirla sobre un piso musculfavoreciendo la continencia, al comprimirla sobre un piso muscular quear quemantiene su integridad estructural y nerviosa. Se ejemplifica lmantiene su integridad estructural y nerviosa. Se ejemplifica lo anterior, coo anterior, cosi hubiese una manguera en un jardsi hubiese una manguera en un jardí í n y la pisamos, si el piso no es firme, non y la pisamos, si el piso no es firme, nose obstruye completamente el chorro de agua, en cambio si este pse obstruye completamente el chorro de agua, en cambio si este piso esiso esresistente, el resultado serresistente, el resultado seráá obstrucciobstruccióón total.n total.



22. Diferentes tipos de prolapso genital:22. Diferentes tipos de prolapso genital:

La alteraciLa alteracióón en los sistemas de suspensin en los sistemas de suspensióón y/o soporte normal del suelon y/o soporte normal del sueloppéélvico, predispone a padecer trastornos de loslvico, predispone a padecer trastornos de los óórganos que sostiene, llevanrganos que sostiene, llevanal prolapso y a lo que hoy conocemos como disfuncial prolapso y a lo que hoy conocemos como disfuncióón del piso pn del piso péélvico. Ellvico. Elprolapso deprolapso de óórganos prganos péélvicos, tiene un origen multifactorial, en donde selvicos, tiene un origen multifactorial, en donde seinvolucran ademinvolucran ademáás de las caracters de las caracterí í sticas anatsticas anatóómicas intrmicas intrí í nsecas, todas aquensecas, todas aquelsituaciones que aumentan la presisituaciones que aumentan la presióónn intraintra--abdominal sobre el piso pabdominal sobre el piso péélvico,lvico,sobresaliendo entre todas ellas el trabajo parto. El tipo de prsobresaliendo entre todas ellas el trabajo parto. El tipo de prolapso yolapso ydisfuncidisfuncióón que se presente, tendrn que se presente, tendráá relacirelacióón con el tipo de lesin con el tipo de lesióón que se hayan que se hayasufrido y su localizacisufrido y su localizacióón. En ese aspecto los desordenes del piso pn. En ese aspecto los desordenes del piso péélvico, selvico, sedefinen en relacidefinen en relacióón a su descripcin a su descripcióón anatn anatóómica y su terapia quirmica y su terapia quirúúrgica. En ergica. En eprolapso genital, se describe en tres categorprolapso genital, se describe en tres categorí í as: prolapso apical, prolapso deas: prolapso apical, prolapso depared vaginal anterior y prolapso de pared vaginal posterior. Cpared vaginal anterior y prolapso de pared vaginal posterior. Con lo anterioon lo anteriorelevan los trelevan los téérminos:rminos: cistocelecistocele,, uretroceleuretrocele,, rectocelerectocele,, enteroceleenterocele. Ya que el . Ya que el de estos tde estos téérminos, insinrminos, insinúúan que losan que los óórganos son los causantes de larganos son los causantes de la

protuberancia vaginal, y tal presunciprotuberancia vaginal, y tal presuncióón los hacen inapropiados.n los hacen inapropiados.



23 La pelvis como un todo23 La pelvis como un todo

ComoComo GinecoGineco--Obstetras, nos encontramos en una situaciObstetras, nos encontramos en una situacióón privilegiada con n privilegiada con mujeres. Nos hacen partmujeres. Nos hacen partí í cipes de un gran evento mcipes de un gran evento méédico social, como es eldico social, como es elembarazo y el parto, en donde tenemos la oportunidad de prevenirembarazo y el parto, en donde tenemos la oportunidad de prevenir secuelassecuelasestablecer una buena relaciestablecer una buena relacióón mn méédico paciente. En consecuencia somos ladico paciente. En consecuencia somos lamayormayorí í a de las veces los ma de las veces los méédicos de primer contacto, cuando las pacientesdicos de primer contacto, cuando las pacientespresentan disfuncipresentan disfuncióón del piso pn del piso péélvico. La ubicacilvico. La ubicacióón de los genitales, nos sitn de los genitales, nos sitúúen la posicien la posicióón deln del “ “inquilino chismosoinquilino chismoso” ” que se da cuenta de los problemas deque se da cuenta de los problemas desus vecinos, en este caso vsus vecinos, en este caso ví í as urinarias bajas y canalas urinarias bajas y canal anorrectalanorrectal, obligando h, obligando hadquirir los conocimientos necesarios que nos permitan poder ayuadquirir los conocimientos necesarios que nos permitan poder ayudarles. Aqdarles. Aqes donde el proctes donde el proctóólogo, gineclogo, ginecóólogo y urlogo y uróólogo, deben aprender a trabajar enlogo, deben aprender a trabajar enequipo, con respeto y entender que estequipo, con respeto y entender que estáán parados sobre el mismo piso. En n parados sobre el mismo piso. En futuro, muy seguramente serfuturo, muy seguramente seráá necesario integrar las coincidencias de estas necesario integrar las coincidencias de estas tespecialidades y formar mespecialidades y formar méédicos con un enfoque integral, es decir cirujanosdicos con un enfoque integral, es decir cirujanosppéélvicos que vean a la pelvis como un todo y no como un hueco.lvicos que vean a la pelvis como un todo y no como un hueco.



24. Escuela Superior de Medicina:24. Escuela Superior de Medicina:

A manera de reconocimiento y agradecimiento, presento a la instiA manera de reconocimiento y agradecimiento, presento a la institucitucióón quen queme formme formóó como Mcomo Méédico. Escuela Superior de Medicina del Instituto Politdico. Escuela Superior de Medicina del Instituto PolitéécnicniNacional, GeneraciNacional, Generacióón 73n 73--78.78.

Bibliograf Bibliograf í í aaL.L. WallWall, MD. M, MD. Múúsculos del piso psculos del piso péélvico. Cllvico. Clí í nicas Obstnicas Obstéétricas y Ginecoltricas y Ginecolóógicas degicas de

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