Generalidades

Durante muchos siglos, las amputacio-nes se realizaron en casos en los que elpronóstico vital estaba comprometido. El sacrificio del miembro era el precioque había que pagar para conservar lavida y quienes sobrevivían al trauma-tismo o a la enfermedad causal podíanconsiderarse afortunados.La precariedad de los medios técnicosdisponibles en aquella época para sus-tituir el miembro amputado limitabaconsiderablemente los resultados, porlo que estos pacientes, que en su mayo-ría eran heridos de guerra, pasaban aser considerados «inválidos». Actualmente, la situación es muy dife-rente. Los progresos de la medicina yde la cirugía han permitido reducir engran medida las indicaciones de ampu-tación. En casos de traumatismos,incluso graves, existen equipos multi-disciplinarios que aplican complejosprogramas para salvar el miembro.Actualmente, la decisión de amputarno siempre es una necesidad absoluta.No obstante, se corresponde con unprocedimiento terapéutico en el que sevaloran las distintas consecuenciaspositivas y negativas de las diferentessoluciones posibles. En este sentido, esfundamental para la decisión del médi-co y para la información del pacienteun mejor conocimiento de los impor-tantes avances alcanzados en materiade componentes protésicos.

La intervención quirúrgica, realizadapor un cirujano competente que siguereglas simples pero precisas e incluidasen un programa de reconstruccióncuyo objetivo es lograr una recupera-ción funcional óptima, reivindica suimportancia y permite que el pacienteobtenga el mayor beneficio posible deuna protésis eficaz, es decir realizadade acuerdo con normas biomecánicasaceptadas en forma generalizada.El papel de los distintos integrantes delequipo encargado de la atención delpaciente amputado consiste en reduciral máximo las presiones sobre la piel,con el fin de optimizar el resultado fun-cional con la prótesis.El cirujano debe intentar conservar unbrazo de palanca óseo lo más largoposible y hacer que sus extremos seanromos. También debe tratar de que laszonas cutáneas sobre las que se ejercenprincipalmente estas presiones tenganel mejor trofismo posible, evitando lascicatrices o los injertos en esos puntos.El rehabilitador debe tratar de conser-var una libertad articular de forma queno aumenten las presiones sobre elencaje de la prótesis, provocadas porlas contracturas en flexión. También seocupa de que los sistemas motor, car-diovascular y respiratorio recuperen sumáxima eficacia.El técnico ortopédico se encarga de quelas fuerzas que se ejercen entre elmuñón y el aparato se repartan sobre lamayor superficie posible, gracias a unencaje de contacto bien adaptado, ytambién debe limitar las presiones, ali-

neando correctamente los elementosprotésicos subyacentes.

Elementos de biomecánica

Cuando una persona amputada conprótesis se desplaza, el análisis realiza-do mediante una plataforma de fuerzasde las variaciones de la resultante delas fuerzas que se ejercen durante lafase de apoyo entre el pie protésico y elsuelo permite deducir el valor de lasfuerzas que se ejercen entre el muñón yel encaje de la prótesis (fig. 1).Estas fuerzas se ejercen sobre la inter-faz formada, por un lado, por las partesblandas del muñón y, por otro, por elencaje de la prótesis. Cuando las pre-siones sobre las partes blandas sonexcesivas provocan dolores, cojera yuna limitación de la función [14].La resultante de las fuerzas, que varíaen intensidad y dirección y cuyo puntode aplicación S se desplaza por el pie auna velocidad constante, desde elborde externo del talón al dedo gordo amedida que el pie evoluciona por elsuelo, puede descomponerse según eltriedro de referencia en tres componen-tes: una vertical R

→z, y las dos restantes

R→

x y R→

y horizontales, anteroposteriory transversal [27] (fig. 2).La componente vertical de esta resultante,que es sin duda la más importante delas fuerzas transmitidas al aparato(entre 1,2 y 1,3 veces el peso de la per-sona durante la marcha normal; de dosa tres veces durante la carrera o elsalto), pasa por dos máximos: el prime-

Ency

clop

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Méd

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ical

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E –

26-1

70-B

-15

Amputaciones y prótesis del miembro inferior

D Menager

Resumen. – La amputación de un miembro inferior representa una verdadera prueba tanto físi-ca como psicológica para quien la padece. La evidencia de la pérdida corporal y de la deficien-cia asociada es inmediata y la esperanza de lograr una eventual recuperación depende entera-mente de las virtudes de la prótesis.Sin embargo, el resultado esperado sólo se consigue cuando el conjunto de las personas queparticipan en la atención del paciente actúa eficazmente.Estas personas son el cirujano, el fisioterapeuta, el kinesiterapeuta y el técnico ortopédico u orto-pedista. Este equipo debe coordinar su acción en torno al objetivo principal: el futuro funcionaldel paciente.La participación de este último es fundamental, para lo cual requiere una información lo másclara posible sobre el protocolo aplicado, así como sobre los resultados esperados.

Palabras clave: amputado, amputación, prótesis.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Doménico Menager : Médecin chef, Institut Robert Merled´Aubigné, 2, rue du Parc, 94460 Valenton, France.

E – 26-170-B-15

ro poco después de apoyar el talón y elsegundo un poco antes de que el ante-pié se separe del suelo (fig. 3).Los efectos de esta componente semanifiestan principalmente en zonasprivilegiadas del muñón que, por suorientación y troficidad, son especial-mente adecuadas para ello de formaduradera:— talón en caso de amputación deChopart con artrodesis o de Syme;— región femoral inferior en caso dedesarticulación de la rodilla o de Gritti,en la que el apoyo distal es posible;— región proximal del muñón en casode amputación transtibial en la que elapoyo llamado subrotuliano es prefe-rente;— región subisquiática en caso deamputación transfemoral o de desarti-culación de cadera, en las que se utilizaun apoyo llamado isquiático.Es necesario que las zonas correspon-dientes del aparato tengan disposicio-nes adecuadas: extremidad distal delencaje, horizontal y regular para losapoyos distales; reborde a nivel delborde superior del encaje, con unaorientación de componente horizontalimportante y zona de contraapoyo enla parte diametralmente opuesta, paralos apoyos isquiático y subrotuliano.La componente horizontal anteroposteriorde esta resultante también pasa por dosmáximos de valor comparable pero desentido opuesto: el primero cuando seapoya el talón, el segundo durante elpaso posterior de impulsión. El valorde estos dos máximos correspondeaproximadamente a la quinta parte delpeso del paciente (fig. 4).

Las zonas del aparato destinadas aequilibrar estas fuerzas son: para elapoyo del talón, el borde posterior y laparte inferior de la pared anterior delencaje (fig. 5), y para el paso posteriorde impulsión (fig. 6), el borde anterior yla parte inferior de la pared posterior.La componente horizontal transversal deesta resultante tiene dos máximos demismo sentido y valor. Correspondenaproximadamente a la décima parte delpeso de la persona (fig. 7). En varo, estaresultante genera una fuerza en lainterfaz muñón-encaje, que se localizaen la parte superointerna y en la infe-rointerna de esta última (fig. 8).Hay que señalar que el efecto de estasfuerzas aumenta en cada punto delmiembro inferior en el que el eje mecá-nico de dicho miembro no coincide conel eje de la resultante de las fuerzas quese ejercen entre el pie y el suelo, pro-porcionalmente a la distancia que sepa-ra los dos ejes.Todas las caras del muñón que están eníntimo contacto con las paredes delencaje intervienen, según su orienta-ción y particularidades mecánicas, enel equilibrio del conjunto de las fuerzasdescritas.

Cuidados postoperatorios

Deben comenzar lo antes posible des-pués de la intervención y son muy efica-ces porque previenen la aparición de pro-blemas ortopédicos y de complicacionespropias del decúbito. Es especialmenteimportante realizar una contención pormedio de un vendaje tipo Velpeau. No se

2

E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior Kinesiterapia

X

Y

S

Z

R

1 Esquema que muestra la resultante R→

de lasfuerzas que se ejercen entre el pie y el suelodurante la fase de apoyo.

P/5

T

100 %

Rx

4 Variación en el tiempo de la resultante hori-zontal anteroposterior Rx

—→durante el apoyo.

6 Presiones en la interfaz muñón-encaje, en elplano sagital durante el paso posterior.

T

A BRz

P

0 50 % 100 %

3 Variación en el tiempo de la resultante Rz—→

durante el apoyo. Su intensidad supera el pesodel paciente (P

→) en A y en B.

Rz

R

s

Ry

Rx

2 Descomposición dela resultante R

→en sus

tres componentes.

5 Presiones en la interfaz muñón-encaje, en elplano sagital al comienzo del apoyo.

debe emplear otro medio de contenciónmás fuerte, porque su uso continuado esdifícil de controlar y puede resultar peli-groso para el paciente.En cambio, el vendaje tipo Velpeau,que rara vez es nocivo, debe emplearsepara hacer un vendaje compresivo delmuñón una vez que la intervenciónquirúrgica ha terminado (fig. 9). Estetipo de vendaje tiene una función fun-damental y se emplea prácticamentesin ninguna excepción. El drenaje deledema reduce e incluso hace desapare-cer los dolores, facilita la cicatrización ypermite la colocación posterior de unaprótesis.

REHABILITACIÓN DESDE LA INTERVENCIÓN HASTA QUE

EL PACIENTE SE LEVANTAPOR PRIMERA VEZ

� Instalación del enfermo

El enfermo debe ser instalado en lacama en una buena posición. Habi-tualmente, el muñón se coloca en trac-ción continua y el paciente está horizon-tal o en posición declive con los pies ele-vados por encima de la cama. Es unamedida muy molesta que no debe sergeneralizada, pero que permite prevenirla aparición o agravamiento de una con-tractura en flexión de cadera y/o derodilla. Este punto es muy importanteporque puede influir en el resultadofinal de la ortopedia, e incluso anularlodebido a una limitación de los movi-mientos articulares del muñón.

� Recuperación

Consiste en la aplicación de cuidadoslocales, tendientes sobre todo a recupe-rar la fuerza muscular y el movimientoarticular, para que el miembro lesiona-do soporte lo mejor posible las presio-nes del aparato protésico. La moviliza-ción es frecuente. Al principio es pasi-va, después es asistida y dicha asisten-cia disminuye paulatinamente hastalograr movimientos activos. Hay quecomprobar regularmente que la rodillay la cadera suprayacentes puedenextenderse de manera completa.

� Readaptación

Mediante la readaptación se trata fun-damentalmente de prevenir las compli-caciones del decúbito. Permite que elpaciente realice algunos movimientoshabituales:— descompresión regular del asiento;— sentarse a la hora de comer o delavarse, según sea la tolerancia de lazona.

� Reentrenamiento para el esfuerzo

El reentrenamiento para el esfuerzo,facilitado y preparado por la readapta-ción, permite que la persona amputadasoporte lo mejor posible el esfuerzo derepetir los movimientos de la vida coti-diana. Una vez que el enfermo se harecuperado de la intervención quirúr-gica, se puede comenzar con prudenciay progresivamente a hacer movimien-tos de gimnasia general. Estos ejerci-cios se hacen con frecuencia y rigorpero bajo control cardiovascular.

REHABILITACIÓN DESDE QUE EL PACIENTE SE LEVANTA

POR PRIMERA VEZ HASTAEL VIGÉSIMO DÍA

Cuando el drenaje deja de fluir, elenfermo se puede levantar una vezque se desmonta y se quita la traccióneventual.

� RecuperaciónUna vez que el enfermo se pone de pie,el edema suele aumentar por las brus-cas variaciones de presión hidrostáticaderivadas de la verticalización. Paraevitar esto, es imprescindible verificar,cada vez que el enfermo se levanta, queel vendaje esté bien colocado. Antes seempezaban en ese momento los ejerci-cios de contracción simultánea de losmúsculos antagonistas del muñón.Estos ejercicios de «globulización» yano se hacen debido a que no todos lospacientes los pueden realizar y porque«despertaban» o incluso creaban dolo-res o sensaciones de miembro fantasma.

� Readaptación

La bipedestación es muy progresiva,pasando por la posición sedente, lacual es intermedia y permite evitarposibles vértigos y lipotimias. En estafase comienza el aprendizaje de la mar-cha con bastones-muletas. Esta etapa esimportante porque brinda al pacienteuna autonomía indispensable de mane-

3

Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15

T

100%

P/10Ry

7 Variación en el tiempo de la resultante hori-zontal transversal Ry

—→durante el apoyo.

8 Presiones en la interfaz muñón-encaje, en elplano frontal.

1

1

2

3

A

B

C

9 Esquema que muestra cómo se realiza el vendaje en una amputación transfemoral.

A B CD

ra inmediata y le sirve para toda suvida en los momentos en los que sedesplace sin la prótesis.

� Reentrenamiento para el esfuerzo

En esta fase, el reentrenamiento para elesfuerzo tiene una importancia crecien-te. Se combina el trabajo de los aducto-res de los brazos y el del miembro infe-rior intacto con el reentrenamiento car-diorrespiratorio.El reentrenamiento para el esfuerzo delmiembro amputado se limita a movi-mientos activos, sin resistencia, de larodilla y/o de la cadera que sirven paramantener el tono muscular.

REHABILITACIÓN A PARTIR DEL VIGESIMOPRIMER DÍA

� GeneralidadesEl paciente debe ingresar en un centroespecializado lo antes posible. En lapráctica, este plazo suele oscilar entre 2y 4 semanas después de la amputación.El centro de rehabilitación reúne todoslos recursos humanos y materialesnecesarios para la persona amputada.Consisten en:— cuidados médicos de una eventualpatología causal o asociada;— cuidados locales de las lesionescutáneas del muñón o de otras localiza-ciones, concretamente del miembroinferior opuesto, que son frecuentes enlos pacientes politraumatizados o arte-ríticos;— rehabilitación, que hay que prose-guir e intensificar a medida que elpaciente progresa, siguiendo las moda-lidades anteriormente expuestas y des-pués con el aparato, una vez que elpaciente use la prótesis.

� Prótesis

En cuanto el estado local del miembrolo permite (que generalmente suele sera partir del vigesimoprimer día), seempieza a utilizar la prótesis. En todoslos casos, incluso con un vendajecorrecto, el muñón está edematoso;además, los músculos a este nivel estánen proceso de atrofia. Para responder aestas modificaciones, se adaptan tantasveces como sean necesarias el volumeny las formas del encaje de la prótesis.Esta fase protésica provisional se pro-longa hasta que la estabilidad del volu-men del muñón permita colocar la pri-mera prótesis definitiva con la quehabitualmente el paciente puede regre-sar a su domicilio. Durante los mesessiguientes, el «adelgazamiento» delmuñón prosigue pero de forma menosrápida. Generalmente, después de 3 a 6meses, se coloca la segunda prótesisdefinitiva porque la primera resultademasiado grande.

Amputaciones parciales del pie

AMPUTACIONES DE LOS DEDOS

Las amputaciones de los dedos vandesde la amputación de una falangehasta la desarticulación de todos losdedos del pie. La repercusión funcionalno suele ser importante y se caracterizapor las secuelas observadas en el pasoposterior. Se deben fundamentalmentea una rigidez articular eventualmenteasociada a la anulación o reducción dela impulsión, que es importante cuan-do se trata del dedo gordo. El déficitsecundario a la pérdida anatómica aveces está incrementado por cicatricescutáneas adherentes y/o injertadas queprovocan dolor.

� Cirugía

Como ocurre en todos los niveles deamputación, el cirujano debe limitar lomás posible la resección y tener siem-pre en cuenta que el muñón debe tenerun extremo óseo romo, recubierto porun tejido cutáneo flexible y de buenacalidad.

� Prótesis

El tratamiento ortopédico consiste enpequeñas prótesis de tipo ortoplástico,con las que se trata de evitar la desvia-ción lateral de los otros dedos hacia elespacio dejado vacío y que sirven paraproteger el o los muñones de los dedos.Estos aparatos pequeños se fabrican insitu con silicona bicompuesta, se les daforma sobre el pie y se introducen en lamedia. En todos los casos en los que laincidencia de la amputación en la fasepropulsiva es importante (amputaciónaislada del dedo gordo, amputación detodos los dedos salvo el dedo gordo, odesarticulación de todos los dedos), esposible compensar en parte el déficit depropulsión proporcionando al pacienteuna plantilla de fibra de carbono intro-ducida dentro del zapato. No obstante,estos zapatos deben tener un buen con-trafuerte ascendente que mantenga eltalón en su sitio para evitar el descalceparcial posterior durante la fase deempuje. Cuando la amputación seextiende a varios dedos, al realizar laortoplastia hay que procurar que el«segmento falso» fabricado no provo-que una ulceración por contacto en laparte anterior del muñón.

� Elementos de la rehabilitación

A través de la rehabilitación se debetratar de prevenir cualquier rigidez anivel de las articulaciones metatarsofa-lángicas e interfalángicas de los dedosrestantes, de consecuencias muy perju-diciales para la función porque limitalos movimientos articulares (el prototi-

po es la artrosis de la primera articula-ción metatarsofalángica).

AMPUTACIONES TRANSMETATARSIANAS

� CirugíaTeniendo en cuenta las propiedadesmecánicas irreemplazables de la pielplantar, es importante que el cirujanoseccione el hueso conservando unapalanca ósea lo más larga posible, y querecubra el extremo anterior del muñóncon un colgajo de piel plantar dobladohacia adelante de la mayor longitudposible. Los extremos óseos deben serredondeados con una pinza gubia paraevitar irregularidades que pueden serlesivas. Al realizar el estudio funcionalprevio a la intervención, es importanteno sólo tener en cuenta los elementosóseos, sino también los tejidos blandos.Una amputación parcial del pie con unnivel óseo transmetatarsiano y una pielplantar que no sobrepase el nivel deLisfranc debe ser considerada desde unpunto de vista funcional como unaamputación de Lisfranc. En las amputa-ciones transmetatarsianas, las secuelasfuncionales son más importantes cuan-to más corto es el muñón. La incapaci-dad se debe a la deformación del pie,que se hace equino y valgo, y a unempuje insuficiente al dar el paso pos-terior de impulsión. Paradójicamente,el paciente trata de luchar contra estatendencia al pie valgo, apoyando mássobre el borde externo del pie, lo queconduce a un pie varo y a lesiones porapoyo externo excesivo.

� Prótesis

Consiste en una plantilla más o menosrígida. Cuando el muñón es suficiente-mente largo se puede recurrir a la fibrade carbono. Una ortesis plantar eleva elprimer segmento devolviéndole sualtura respecto del quinto, reconstruyeun arco interno y limita el exceso decarga sobre el borde externo del pie.Eventualmente, se puede usar unapieza falsa para rellenar la parte ante-rior del zapato. Es necesario que quedeuna cierta distancia entre la parte pos-terior de esta pieza falsa y la parte ante-rior del muñón para evitar que aparez-can lesiones cutáneas por roce al dar elpaso posterior. Esto ocurre sobre todocuando el colgajo de piel plantar no hasido doblado correctamente o de mane-ra suficiente por delante del muñón.Esta ortesis plantar puede ser utilizadadentro de un zapato normal o, mejoraún, dentro de un zapato ortopédicofabricado con un molde.

AMPUTACIONES DE LISFRANC

La amputación de Lisfranc tiene unarepercusión funcional intermedia entre

4

E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior Kinesiterapia

la de la amputación transmetatarsianay la de Chopart. Por lo tanto, según loscasos se recurre a uno o a otro trata-miento protésico. Si la piel plantar esde buena calidad y si el paciente,correctamente informado, se conformacon el resultado funcional obtenido, laprótesis que se emplea es semejante ala que se utiliza en la amputación trans-metatarsiana, pero mejorada parasuplir las dificultades suplementariasdebidas a la brevedad del muñón. Laplantilla, que se ajusta a los principiosdescritos anteriormente, está hecha consilicona y se inserta dentro de un botíndel mismo material, cuya parte externareproduce los contornos de un pie nor-mal. Este botín, que llega hasta laregión supramaleolar, se mete dentrode un zapato común. También se puedeproponer el uso de un zapato ortopédi-co con una ortesis plantar, que cumplelos mismos requisitos biomecánicos.El resultado funcional es limitado, perola marcha sin apoyo en distancias com-patibles con la vida cotidiana habitualsuele ser posible. En cambio, al practicardeportes y sobre todo durante la carrerase observa una cojera importante que sedebe a un empuje insuficiente duranteel paso posterior de impulsión (momen-to Rd comprendido entre 2 y 5 m.daN).También se puede proponer, dentro delos límites de tolerancia a la presión delas partes anteroinferior y retroaquíleadel muñón, la colocación de una lámi-na en fibra de carbono cuya dureza seadapta a las necesidades.En las personas jóvenes que deseanvolver a una actividad intensa o en lospacientes bilaterales, hay que proponeruna artrodesis tibiocalcánea con talec-tomía (ATCT) según Camilleri.

CASO PARTICULAR DE LAS AMPUTACIONES

PARCIALES OBLICUAS Y/O LONGITUDINALES

Este tipo de amputación plantea proble-mas en el tratamiento especialmentedifíciles de resolver y que deben serestudiados caso por caso. Se puededecir que el resultado funcional es elque corresponde al nivel de amputaciónmás corto (al nivel óseo, pero también ysobre todo al nivel cutáneo plantar).De esta forma, un paciente al que se leamputan segmentos externos de formaoblicua hasta la interlínea de Lisfranccon un primer segmento amputado anivel transmetatarsiano, debe ser consi-derado desde un punto de vista funcio-nal como un amputado de Lisfranc.Sólo excepcionalmente se puede apro-vechar el nivel más largo, que a vecesconstituye una fuente de desequilibrio,por lo que después de la fase protésicade prueba puede estar indicado haceruna intervención quirúrgica de repara-ción para igualar con el nivel más corto.

AMPUTACIÓN DE CHOPART

� Ventajas

La amputación de Chopart consiste enla desarticulación de la interlíneamediotarsiana, conservando del pie eltalón, el calcáneo y el astrágalo.Generalmente, la parte anterior delmuñón está recubierta por una piel frá-gil, que se ulcera con facilidad. El momento del apoyo total es muymolesto para el paciente y los resulta-dos que se logran con la prótesis sondecepcionantes [17].Esta situación se debe al desmorona-miento del pie posterior bajo la acciónconjugada de la resultante vertical delas fuerzas, que se aplica entre el pie yel suelo a nivel de la gran tuberosidaddel calcáneo, por detrás, y también porel peso del paciente aplicado a lo largodel eje mecánico de la tibia, por delan-te. Este par de fuerzas está desequili-brado por el desorden anatómico indu-cido por la desaparición del arco ante-rior del pie (fig. 10). Las fuerzas muscu-lares tienen un papel accesorio en laaparición de este fenómeno pero sí sonfundamentales para mantenerlo.No obstante, no hay que descartar estetipo de amputación ya que ofrece posi-bilidades funcionales potencialesimportantes.El talón posee propiedades mecánicasinsustituibles. Permite el apoyo distal.La conservación de las conexionesfibrosas con el calcáneo impide la «hol-gura» que con frecuencia se observa aese nivel en el paciente con una ampu-tación de Syme. Gracias a este apoyodistal, se mantiene una buena minerali-zación del esqueleto de la pierna por sucompresión axial durante la marcha yla deambulación sin aparato en distan-cias cortas. Además, evita las complica-ciones secundarias a la transmisión delpeso corporal a través de la regiónsubrotuliana de los pacientes conamputaciones transtibiales. Este apoyosólo es posible cuando se ha podido

conservar el talón y si este último tieneuna sensibilidad normal. Por otra parte, la conservación del con-junto del esqueleto de la pierna permi-te disponer de un brazo de palancaóseo de longitud máxima, que garanti-za una correcta distribución de las fuer-zas. Desafortunadamente, estas venta-jas son sólo teóricas cuando se intentalograr un apoyo total sin ningún otrotipo de intervención complementaria.

� Intervenciones complementarias

Las diversas soluciones contempladaspara resolver este problema deben sersometidas imperativamente a un análi-sis en profundidad. La regularizaciónpropuesta por algunos para la amputa-ción transtibial es perjudicial ya quepriva definitivamente al paciente de laventaja de un apoyo distal y acorta lapalanca ósea.Las tentativas de sección del tendón deAquiles y/o de reinserción tendinosano son suficientes para oponerse a losefectos (la báscula) y no corrigen lacausa (desorden de la anatomía). Con-siguen un juego articular casi normalen descarga, pero no evitan la desvia-ción en equino con el apoyo total. Porlo tanto, estas intervenciones no debenser realizadas. Tampoco hay que haceruna cirugía cutánea compleja ya que elcierre con colgajo libre hace queaumente el volumen de la protuberan-cia distal y dificulta la colocación de laprótesis. Además, gran parte de estecolgajo se elimina posteriormente si serealiza una artrodesis tibiocalcánea contalectomía.Para lograr que el paciente recupereuna función que corresponda a estenivel de amputación, es decir una fun-ción casi normal, es preciso, gracias a laacción concertada entre el cirujano y eltécnico ortopeda:— proporcionar la posibilidad de unapoyo distal de buena calidad;— conseguir que la resultante de lasfuerzas que se ejercen entre el pie y el

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Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15

P

S

R

P = Peso del paciente

S

R

P

P = Peso del paciente 10 Amputación de Cho-part. El esqueleto del pieposterior bascula sistemá-ticamente y se hace equinopor la acción de las fuerzasrelacionadas con el apoyo.

A B

suelo se desplace hasta el antepié en elmomento de dar el paso posterior deimpulsión.Actualmente no existe ningún medioquirúrgico ni ortopédico que fije deforma lo suficientemente fuerte, comopara soportar las presiones de la mar-cha, un antepié protésico, al pie poste-rior restante. Por lo tanto, las articula-ciones del pie medio, tibiotarsiana ysubastragalina, que normalmente sir-ven de enlace entre los músculos de lapierna y el antepié, están anuladas. Deeste modo, cuando se propone unasolución que requiere una artrodesisquirúrgica tibiotarsiana y subastragali-na, únicamente se trata de que elpaciente sea capaz de recuperar unapoyo distal estable [2, 3, 6, 7, 15, 19, 24, 32, 33, 34, 36].Con la prótesis se logra recuperar lafase impulsiva en el paso posterior.

� Cirugía

La solución más simple consiste en rea-lizar una artrodesis tibiotarsiana ysubastragalina. Es necesario recolocarel esqueleto del pie posterior en posi-ción de función, es decir con un ligerovalgo y una inclinación hacia arriba yhacia adelante de 30º sobre la horizon-tal del calcáneo (fig. 11). Antes de pro-ceder a una amputación de Chopart, esabsolutamente necesario intentar pri-mero esta intervención quirúrgica. Sino se ha podido conservar el talón o sicarece de sensibilidad y/o si no se hapodido realizar una artrodesis, no sepuede conseguir un apoyo distal. Eneste caso, hay que hacer una amputa-ción transtibial baja.

� Prótesis

En apoyo bipodálico, con el pie plano,las fuerzas que se ejercen entre el pie yel suelo admiten una resultante R

→con

un punto de aplicación S (fig. 12A). Estaresultante pasa un poco por delante deleje mecánico del miembro y crea, res-pecto de un punto cualquiera de esteúltimo, un momento R

→ d de poco valor,

que es igual al producto de la intensi-dad de R

→por la distancia d. En cambio,

durante el paso posterior de impulsión,el momento R

→ d crece por aumento de

d y de R→

, ya que el punto de aplicaciónde la resultante se desplaza hasta elantepié y porque al peso de la personahay que añadir la componente debida ala aceleración. Durante la marcha nor-mal, el momento alcanza un valor de 10m.daN. Durante la carrera, este valor semultiplica por tres o por cuatro.La marcha sin cojera sólo se puede con-seguir si las fuerzas que se ejercen entreel muñón y el encaje permiten crear unmomento igual y de sentido contrario aR→

d de un valor mínimo de 10m.daN yde tres a cuatro veces más en la carrera.

Si la persona desea llevar una vida nor-mal, cualquier tentativa de lograr unafijación rígida entre un antepié protési-co y lo que queda del pie o a nivel de laparte baja de la pierna, provoca dolorese incluso ulceraciones. La flexibiliza-ción de la unión de este antepié proté-sico con el miembro residual no permi-te generar un momento que sea sufi-ciente para evitar la cojera. La únicaalternativa consiste en realizar una pró-tesis de tipo Syme, que sube hasta laregión de la tuberosidad anterior. Lasfuerzas F

→1 y F

→2 que actúan sobre los

brazos de palanca d1 y d2 de gran lon-gitud y que se aplican sobre una super-ficie importante, generan en la interfaz

muñón-encaje presiones compatiblescon un uso continuo y prolongado (fig.12B). Las pruebas realizadas con calza-do ortopédico o miniprótesis no handado buenos resultados, como se ob-serva también en las curvas registradasen la plataforma de fuerzas. El momen-to Rd se aproxima a 10m.daN en la per-sona sana y en el paciente que utilizauna prótesis de tipo Syme, mientrasque con una prótesis baja (fig. 13) varíaentre 2 y 5m.daN.Lamentablemente, la prótesis de tipoSyme con apoyo distal, que se prescri-be a quienes tienen una amputación deChopart con artrodesis, es antiestética.Tiene una ventana para calzarse que lahace más frágil y precisa una compen-sación debajo del pie contralateral porla desigualdad de longitud de losmiembros inferiores provocada por elvolumen del pie protésico. Además, suadaptación es extremadamente difícilporque las zonas cutáneas en la parteanterior son frágiles y difíciles de pro-teger contra el roce del aparato.Todas estas consideraciones hacen quelas indicaciones de la doble artrodesistibiotarsiana y subastragalina seanlimitadas. Gracias a las numerosasinvestigaciones llevadas conjuntamen-te a nivel quirúrgico y ortopédico se hapodido establecer un protocolo satis-factorio que, salvo excepciones, debeser aplicado a todas las amputacionesde Chopart traumáticas con talón intac-to y sensible. Este protocolo se describeen el capítulo siguiente.

AMPUTACIÓN DE CHOPART COMPLETADA CON UNA ATCT

SEGÚN CAMILLERI [9]

Esta amputación de Chopart completa-da con una ATCT [8] tiene el mérito deconservar las ventajas aportadas por laamputación de Chopart (posibilidad de

6

E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior Kinesiterapia

11 Artrodesis doble tibiotarsiana y subastragali-na. Se observa que no se ha levantado lo sufi-ciente el calcáneo para recuperar su inclinaciónfisiológica, lo que ocurre con frecuencia debido ala retracción del tendón de Aquiles, que dificultala intervención quirúrgica.

M R = R x dtc

R = P

c d

S

R = 1/2 P

M R = R x dtc

dc

f

diF2

d1

d2

C'

+

12 A. Situación de laresultante R

→de las

fuerzas que se ejercenentre el pie apoyado yel suelo. El momentoR→

d es pequeño.B. Presiones que seejercen en la interfazmuñón-encaje de unaprótesis de Symedurante el paso pos-terior de impulsión.El momento R

→d

aumenta.

A B

apoyo distal de buena calidad y dura-dero, brazo de palanca óseo largo) y delimitar sus inconvenientes. La disminu-ción del volumen distal a expensas delesqueleto y de los tejidos blandos per-mite reducir o incluso suprimir zonascutáneas distales frágiles y proporcionaun muñón limpio que se puede intro-ducir en una prótesis de tipo Syme,pero sin ventana lateral. Además, hayun acortamiento de algunos centíme-tros, por lo que el pie protésico no pre-cisa una compensación contralateral.A continuación, se coloca al pacienteuna prótesis de tipo Syme (recuérdeseque es el único medio conocido pararestablecer una fase impulsiva práctica-mente normal, uniendo un antepié pro-tésico a lo que queda del esqueleto cru-ral), generalmente sin ventana (siem-pre que se haya podido reducir sufi-cientemente la hinchazón del muñón) yde apoyo distal.Los progresos recientes logrados con losmateriales compuestos (composite) per-miten que además de utilizar la fibra decarbono para confeccionar el encaje, sepueda realizar un pie protésico. Estosmateriales tienen la propiedad de defor-marse bajo una carga, proporcionalmen-te a esta última y de recuperar la formainicial con una pérdida de energía míni-ma del orden del 10 %. Además, la lámi-na recupera su posición inicial en untiempo muy breve. La asociación deambas propiedades proporciona alpaciente una sensación de «dinamismo»muy apreciada por los más activos. Sinembargo, para obtener estas ventajas esnecesario adaptar con precisión lascaracterísticas del pie al peso del pacien-te y al nivel de la actividad deseada. Deeste modo, si es demasiado flexible, elpie se deforma, incluso se quiebra; si esdemasiado rígida, hace que la marchasea incómoda y el muñón soporta pre-siones excesivas. La dificultad reside endiseñar y seleccionar una lámina cuyascaracterísticas cubran una gama lo sufi-cientemente extensa como para adaptar-se a las actividades de la vida cotidiana.

Para finalizar, se debe señalar un últimopunto importante, especialmente eneste nivel de amputación: el grosor de lalámina de carbono permite que el pie seacomode más fácilmente en el reducidoespacio disponible debajo del encaje dela prótesis.Con este tipo de material, el pacientepuede llevar una vida prácticamentenormal, puede caminar sin limitación,correr y practicar cualquier deporte(fig. 14). Si se tiene en cuenta los exce-lentes resultados funcionales y estéti-cos obtenidos, la intervención deCamilleri asociada a una prótesis deeste tipo debe proponerse siempre queel paciente desee aprovechar el poten-cial teórico que le ofrece la amputaciónde Chopart.En la amputación de Lisfranc, se pro-pone este protocolo si el resultado fun-cional con una plantilla o un botín desilicona resulta insuficiente. También sepuede proponer directamente en loscasos en los que las características loca-les (muñón muy corto, revestimientocutáneo plantar anterior de mala cali-dad) no permiten esperar un resultadocompatible con los deseos del paciente.

AMPUTACIÓN DE SYME (fig. 15)

Constituye el último nivel de lasamputaciones parciales del pie, delque tan sólo queda el talón. Éste noestá, como en las amputaciones deChopart y de Camilleri, unido alesqueleto por sus estructuras anatómi-cas. En consecuencia, a veces se luxa,por lo que esta técnica pierde su venta-ja principal, es decir la posibilidad deun apoyo distal.

� Cirugía

El cirujano debe tratar de conseguiruna superficie de apoyo perfectamentehorizontal y resecar los maléolos deforma que no queden prominenciasóseas en la zona de apoyo. Teniendo encuenta el inconveniente habitualmente

observado relacionado con la movili-dad del talón respecto del plano óseo,la intervención quirúrgica debe lograrque la unión entre el talón y los ele-mentos subyacentes [29] sea lo más estre-cha posible.

� PrótesisLa ortopedia se hace con una prótesisde tipo Syme, con ventana y apoyo dis-tal. El resultado funcional obtenido esexcelente, semejante al logrado con loscasos de amputación de Chopart o deATCT. Cuando el talón «baila» y elapoyo distal se vuelve doloroso y/o seulcera, hay que añadir a la prótesis unapoyo subrotuliano. En este caso, elresultado funcional es similar al de unamputado transtibial de muñón largo.Ante una situación de este tipo cabepreguntarse si es oportuno conservaruna protuberancia distal, la cualrequiere la realización de una ventanalateral sin la contrapartida de un posi-ble apoyo distal. Por lo tanto, la indica-ción de una amputación transtibial bajapuede estar justificada.

Amputación transtibial

En este nivel de amputación, el apoyodistal es imposible. El apoyo principalse ejerce sobre la región proximal. En laactualidad, ya no se debe hacer unaosteomioplastia, intervención que esdifícil de realizar correctamente. Implicatener que amputar a un nivel más altoque el que la lesión inicial requiere,cuando su situación es baja, y con fre-cuencia presenta complicaciones sépti-cas. Además, sus supuestos resultadosfuncionales [22] no eran mejores que losque se logran con la técnica quirúrgica

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Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15

A B C

P

dt

0 γ

P

dt

0 γRz

P

dt

0 γRz Rz

13 Representación gráfica de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo recogidas sobre la plata-forma de fuerzas. Estas curvas han sido aisladas partiendo del registro obtenido sobre la plataforma defuerzas del centro de investigación del centro de rehabilitación y protésica de Valenton, y han sidoagrupadas para una mayor comodidad.A. Persona no amputada.B. Paciente con amputación de Chopart con una prótesis de tipo Syme.C. Persona con amputación de Chopart con una miniprótesis.

14 Prótesis de tipo Syme utilizada por un pa-ciente que presenta una amputación de Camilleribilateral.

«estándar» [4]. Con esta última se obtieneun muñón que requiere una prótesis decontacto. Resulta obsoleto proponer unadeterminada técnica quirúrgica paraobtener un determinado tipo de muñónque requiera una prótesis en particular.

CIRUGÍA

A nivel óseo, el cirujano trata de que lasuperficie de la extremidad tibial sea lomás regular posible, sobre todo en suparte anterior, lugar donde se concen-trarán las presiones durante la marcha.El resultado es una extremidad tibialredondeada en todas sus caras, lo másroma posible (fig. 16).Debe recordarse que, como ocurre entodos los niveles de amputación, la lon-gitud del brazo de palanca óseo condi-ciona el resultado funcional posterior yque por lo tanto hay que tratar de con-servar la mayor longitud posible. Sinembargo, para evitar las dificultadesrelacionadas con un «almohadillado»insuficiente, en la práctica la sección nodebe hacerse a menos de 8 cm de lainterlínea tibiotarsiana. El peroné se sec-ciona entre 3 y 4 cm por encima de latibia, siguiendo un plano de corte obli-cuo por abajo y hacia adentro. Las partesblandas no deben ser excesivas ni esca-sas, sino suficientes para lograr un buen«almohadillado» de las partes óseas (fig.17). Cuando al cerrar el muñón per pri-mam es necesario sacrificar tejido óseopor falta de revestimiento cutáneo y/ode tejidos blandos, se puede pensar en laposibilidad de recurrir a la microcirugíay a la realización de un colgajo.

Caso particular de los muñones cortosUn muñón transtibial, aunque seacorto, siempre da un resultado funcio-nal mejor que una amputación a nivelfemoral, pero para ello es necesario quese haya podido conservar la insercióndel tendón rotuliano. Por otro lado,cuando la sección tiene que ser másalta, a partir del tercio superior de latibia, se procede a la ablación total delperoné para evitar su abducción por laacción del bíceps femoral (fig. 18).

PRÓTESIS

A nivel tibial, una parte importante dela transmisión de las fuerzas verticales(fundamentalmente el peso corporal)se hace a través del apoyo subrotulianoy del contraapoyo poplíteo asociado. Elaparato, una prótesis tibial de contacto,se compone de un manguito de espu-ma que reparte las presiones sobre losrelieves óseos sensibles del muñón, deun encaje, un segmento crural y un pieprotésico (fig. 19). El pie puede ser fijo,articulado, o de material compuestolaminado [12, 18, 25, 28, 39].Los pies hechos de este último mate-rial, a veces llamados «de restitución deenergía», no tienen ningún tipo de arti-culación. Los movimientos se consi-guen por deformación y posterior recu-peración de la posición inicial de unalámina de material compuesto, gene-ralmente a base de fibra de carbono.Estos pies son muy livianos y resisten-tes. Su capacidad de devolver, cuandoel pie deja el suelo, una parte de laenergía acumulada durante la fase de

apoyo representa una ventaja funcionalmuy interesante [25, 30]. Con un pie proté-sico tradicional, la energía restituida esdel 30 %, mientras que con los pies dematerial compuesto, que dan mejorresultado, se alcanza el 90 % (fig. 20).Cuando el muñón es muy corto, hayque añadir una muslera para estabili-zar el aparato en el plano frontal, sindificultar los movimientos en el planosagital (fig. 21). Esta estabilización fron-tal permite que la persona utilice más suprótesis en todo tipo de terreno e influ-ye favorablemente y de forma conside-rable desde el punto de vista funcional.La muslera está unida al encaje por unarnés posterior que impide la hiperex-tensión de la rodilla, permite que lafase de impulsión sea más importanteporque reparte el esfuerzo en el conjun-to del aparato y evita la evolución haciauna hiperextensión de la rodilla.Algunos autores rechazan su empleoya que puede causar molestias o por-que para determinadas personas pocoinformadas esta muslera recuerda a lasprótesis tradicionales ya superadas. Esimportante recordar que se trata de unaprótesis tibial de contacto adaptadasegún las normas técnicas, a la que seañade una muslera porque el muñón escorto. En cuanto a los inconvenientes,es cierto que esta prótesis tarda más encolocarse que una prótesis de contactosimple, porque el paciente tiene quecalzarse y abrocharse la muslera.Además, también es cierto que el volu-men del muslo se reduce después deluso prolongado de un sistema de estetipo, debido a la desaparición del tejidocelular graso subcutáneo por la presiónde la muslera, y no a la amiotrofia

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E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior Kinesiterapia

15 Radiografía de una amputación de Syme odesarticulación tibiotarsiana. Lamentablemente,el corte tibial no es horizontal en el plano frontaly se observa una punta saliente distal en el ma-léolo peroneo.

16 Radiografía de un muñón de amputacióntranstibial en la que se observa una extremidadtibial roma y acortamiento del peroné.

17 Muñón largo transtibial con una cicatrizdistal bien realizada, resultado de un estudiofuncional previo excelente.

inducida por esta última. La amiotrofiaobservada en los pacientes que tienenun muñón transtibial muy corto, aun-que lleven una prótesis sin muslera, sedebe a la escasa longitud de la palancaósea. El volumen del músculo es pro-porcional al esfuerzo que puede desa-rrollar y nunca disminuye a causa de lamuslera, la cual proporciona un resul-tado funcional mejor. Además, protegela región supracondílea de las presio-nes. Si el paciente no la usara, dichaspresiones podrían provocar una fractu-ra que sería sumamente perjudicial (fig.22). Por lo tanto, cuando el muñón esmuy corto se debe recomendar siste-

máticamente al paciente el empleo deeste tipo de prótesis.El resultado funcional de un pacientecon amputación transtibial que utilizauna prótesis tibial de contacto estádirectamente relacionado con:— la calidad del muñón (longitud delbrazo de palanca óseo, estado de losextremos óseos y de los tejidos blandos,libertad articular);— el estado general del paciente;— la calidad de la prótesis.Cuando el muñón es largo, la personapuede hacer una vida casi normal,practicar un deporte como el tenis yconducir sin ningún tipo de adaptaciónespecial [20], siempre que cuente con elpermiso de las autoridades competen-tes. Sin embargo, el transporte de car-gas es difícil y penoso para el paciente,

porque durante el apoyo las presionesse localizan sobre todo en la partesuperior del muñón.

Desarticulación de la rodilla

La amputación a partir de este nivelpriva al paciente de una estructura ana-tómica pero sobre todo funcional irre-

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Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15

18 Muñón de amputa-ción transtibial muycorto. Obsérvese la abla-ción del peroné.

19 Prótesis tibial de contacto con manguito deprotección para el muñón.

20 Pie de material compuesto llamado de «resti-tución de energía». Con este tipo de pie el pacien-te amputado puede participar en actividadesdeportivas logrando resultados similares a los delas personas válidas.

21 Prótesis tibial de contacto con muslera suple-mentaria para un paciente con amputacióntranstibial con muñón muy corto.

22 Radiografía de una fractura supracondílea porencima de un muñón transtibial muy corto. Seobserva una importante desmineralización ósea.

emplazable como es la rodilla. En laactualidad, no existe ningún compo-nente protésico que permita la exten-sión activa de la rodilla, ni siquiera elapoyo en semiflexión. La persona debeenfrentarse todos los días a situacionescomo el miedo a caerse, la imposibili-dad de subir un escalón o levantarsedel suelo con el miembro amputado.Estos problemas ponen de manifiestola importancia del déficit funcional enrelación con las amputaciones transti-biales. No obstante, la desarticulaciónde la rodilla tiene más ventajas que laamputación transfemoral. Cuando lapiel es de buena calidad, los cóndilospermiten un apoyo distal. El brazo depalanca óseo, constituido por el fémurrestante, tiene una longitud máxima.Por último, el aparato es muy fácil decolocar y la persona se lo puede ponersentada, lo que es especialmenteimportante para los pacientes de edadavanzada. Desde un punto de vistaquirúrgico, se trata de una intervenciónpoco traumática, que no requiere la sec-ción de ningún hueso y que por lotanto se puede proponer incluso cuan-do el estado general no es bueno. En elniño, la desarticulación tiene además laventaja de conservar la región epifisa-ria inferior del fémur, lo cual es impor-tante porque preserva el potencial decrecimiento y evita la aparición delesiones cutáneas recidivantes [16].

CIRUGÍA

Para poder beneficiarse de la ventajaprincipal que es la posibilidad de dis-poner de un apoyo distal, la zona for-mada por el extremo de los cóndilosdebe estar cubierta por una piel deexcelente calidad, libre de adherenciasy de cicatrices.En la práctica, esta intervención sólo esposible cuando las partes blandas son losuficientemente largas como para podersituar fuera de la zona de apoyo la cica-triz, la cual será longitudinal o transver-sal según la técnica [5, 31, 40]. Cuando elestado de los extremos óseos o de lostejidos blandos impide contar con unapoyo distal, hay que hacer una ampu-tación transfemoral.Numerosos autores consideran que laablación de la rótula no es necesaria, yaque debido a la retracción del cuádri-ceps, esta última se coloca por encima ypor delante del macizo condíleo y noestorba.

PRÓTESIS

El aparato consta de un manguito máso menos alto y de un encaje que amenudo suele estar abierto por suparte anterior para permitir su coloca-ción, pero que en su parte superior estáseparado de la zona genitocrural, lacual es sensible. Es muy fácil de colo-car, incluso en posición sedente, lo que

es especialmente importante para laspersonas de edad avanzada. Sinembargo, la asimetría de los segmentoscrurales, más visible cuando la personaestá sentada, y el aspecto antiestéticopor la presencia de los cóndilos, hacenque esta amputación se reserve para laspersonas mayores (en las que es másconveniente que la amputación delmuslo) o para aquellas muy activas.Cuando se trata de personas preocupa-das por su aspecto, es preferible reali-zar una amputación de Gritti. Las posi-bilidades funcionales son importantes,comparables a las del paciente conamputación femoral. No obstante, laventaja proporcionada por el apoyodistal y por la longitud de la palancaósea es notable.

Amputación de Gritti

Como en el caso de la desarticulaciónde la rodilla, es posible el apoyo distal.El acortamiento femoral elimina losinconvenientes.

CIRUGÍA

Consiste en fijar la rótula al extremo delfémur. Después de hacer una desarticu-lación tradicional, se secciona el fémurinmediatamente por debajo del tubér-culo del tercer aductor. Se aviva la cara posterior de la rótula yse aplica sobre el plano de secciónfemoral. Los dos huesos se mantienenen contacto mediante tornillos. Estafijación se completa con la sutura de loselementos aponeuróticos y musculares.El problema fundamental deriva de ladificultad de síntesis de la rótula, que sino está fuertemente fijada tiene tenden-cia a luxarse hacia atrás. El material deosteosíntesis empleado no debe sertraumático para que no afecte al apoyodistal sobre la cara anterior de la rótu-la. En lo que se refiere a la piel, las con-sideraciones biomecánicas son idénti-cas a las de la desarticulación de larodilla y por lo tanto se aplican las mis-mas reglas que en esta última interven-ción, es decir la cicatriz queda detrás,lejos de la zona de apoyo. Cuando elestado de los extremos óseos o de lostejidos blandos no permiten disponerde un apoyo distal, hay que hacer unaamputación transfemoral.

PRÓTESIS

La prótesis es del mismo tipo que laempleada en las desarticulaciones de larodilla. Sin embargo, desde un puntode vista estético es notablemente mejorpor la forma cónica del muñón y resul-ta más fácil alojar la rodilla protésicagracias al acortamiento provocado porla desaparición de los cóndilos.

Estas consideraciones hacen que laamputación de Gritti esté especialmen-te indicada en la persona joven y en lamujer, siempre que la desarticulaciónde la rodilla sea posible. Los resultadosfuncionales son intermedios, se sitúanentre los de la amputación transtibial ylos de la amputación transfemoral,iguales que los que se logran con ladesarticulación de la rodilla, puestoque en definitiva tan sólo se trata deuna variante.No obstante, como la superficie deapoyo sobre la rótula es más débil nosiempre se puede conseguir un apoyodistal completo, por lo que una personajoven y muy activa no puede alcanzarel mismo nivel funcional que con unadesarticulación de rodilla.

Amputación transfemoral

GENERALIDADES

Desde un punto de vista funcional, setrata de una pérdida importante, sobretodo en la persona mayor, para quien lacolocación de la prótesis es a veces unobstáculo insalvable. El apoyo esisquiático y no sobre un muñón, comoen la desarticulación de la rodilla o deGritti. Además, la pérdida de la rodillaconstituye una minusvalía importante,por lo que sólo se amputará a este niveldespués de haber agotado todas lasposibilidades de conservación de estaestructura articular. Gracias al empleode rodillas protésicas de control de fasede apoyo y de fase pendular, sobretodo cuando se asocian a los nuevospies de «restitución de energía», losresultados han mejorado sensiblemen-te. Cuando el muñón es suficientemen-te largo, la marcha rápida, la carrera yla práctica de actividades deportivasson posibles. Sin embargo, la incapaci-dad para efectuar una extensión activade la rodilla limita algunas actividadescomo por ejemplo subir escaleras, locual se hace simétricamente. Por otrolado, como ocurre con las desarticula-ciones de rodilla, la conducción de unvehículo requiere generalmente unaadaptación del automóvil (embragueautomático y cambio de lado del pedaldel acelerador para las amputacionesdel lado derecho).

CIRUGÍA

Igual que en el nivel transtibial, el ciru-jano debe tratar de conservar unapalanca ósea lo más larga posible yhacer que su extremo sea romo [26]. Elalmohadillado se consigue gracias a lasutura de los músculos antagonistas.Algunos autores recomiendan la rein-serción de los aductores mediante pun-

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E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior Kinesiterapia

tos transóseos [11]. El cirujano tratará desituar la cicatriz lejos de las zonas depresión, lo que en la práctica corres-ponde a la región distal y posterior delmuñón. No obstante, esto no debe sernormativo y obligar al cirujano a pro-yectar un acortamiento injustificado dela palanca ósea.

PRÓTESIS

La prótesis femoral consta de un encajede contacto de apoyo preferentementeisquiático, una rodilla y un pie protési-cos (fig. 23).

� Encaje de contactoLa transmisión de las fuerzas verticalesque se ejercen entre el paciente amputa-do y el suelo se lleva a cabo en su mayorparte gracias al apoyo de la región delmacizo isquiático, asociado a un contra-apoyo diametralmente opuesto. Lasotras fuerzas discurren por las paredesdel encaje que están en contacto contoda la superficie del muñón (fig. 24) [14,

35]. En los encajes cuadrangulares, elapoyo se hace sobre una pieza que seadapta a la tuberosidad isquiática,mientras que en los encajes «de isquiónincluido» [37] se reparte por el borde pos-terointerno, más ancho.

� Rodilla protésica

La rodilla protésica debe ofrecer unagran estabilidad durante la fase deapoyo y, a la vez, una movilidad contro-lada durante la fase pendular [23]. La esta-bilidad, proporcionada durante la fasede apoyo por los sistemas hidráulicos, seacompaña lamentablemente de unaresistencia durante la fase pendular, quelimita la movilidad y puede fatigar alpaciente cuando utiliza el aparato duran-te mucho tiempo. Los sistemas conpequeñas bielas [35] (que proporcionanuna cierta estabilidad durante la fase deapoyo) combinadas con un control neu-mático de la fase pendular (que permiteandar rápido y durante mucho tiempocon menos cansancio) parecen ser actual-mente los más adecuados para el usocotidiano (fig. 25). Gracias al uso demicroprocesadores, en el futuro se podrámodificar la resistencia a la flexión y a laextensión de la rodilla protésica durantetodo el ciclo de la marcha (fig. 26). Estaposibilidad tan interesante es objeto deuna investigación muy activa. Sin embar-go, su precio prohibitivo hace que sucomercialización sea todavía difícil.En las personas de edad avanzada, enlas que la seguridad prevalece sobrecualquier otra consideración, la rodillatiene un cerrojo. Se ha diseñado un dis-positivo con cerrojo automático duran-te la fase de apoyo gracias a un dispo-sitivo hidráulico, lo cual constituye unode los progresos importantes de losúltimos años.

� Pie protésico

Es del mismo tipo que el que se utilizapara la amputación transtibial. En lapersona mayor se puede sustituir poruna pieza en forma de maza, muchomás liviana y menos voluminosa.

CASO PARTICULAR DEL MUÑÓN CORTO

Cuando el muñón transfemoral es muycorto [21], 3 a 4 cm por debajo del trocán-ter menor, la prótesis femoral puederesultar imposible de adaptar o dar unresultado funcional inferior al que pro-porciona una prótesis canadiense, quees la alternativa posible. Sin embargo,al tener que flexionar el muñón dentro

del armazón del aparato, se forma unagran protuberancia en la parte anteriorde la hemipelvis, especialmente anties-tética en mujeres y en personas delga-das, por lo que en este caso puede indi-carse una corrección quirúrgica condesarticulación de la cadera.

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Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15

23 Prótesis femoral decontacto con (A) y sin(B) funda estética. Suscomponentes son: encajeen fibra de carbono, rodi-lla de control de la fase deapoyo por biela y de lafase pendular por gatohidráulico, pie de mate-rial compuesto.

A B

24 Borde superior de un encaje femoral de con-tacto cuadrangular.

25 Rodilla protésica hidráulica de eje simple.

Desarticulación de cadera

La desarticulación de la cadera es unaintervención extremadamente mutilan-te que se realiza en caso de tumores demal pronóstico o de traumatismos muygraves del miembro inferior [21, 38]. Tienesecuelas funcionales y sobre todo psi-cológicas muy importantes [13]. Alcomienzo de la década de los cincuentase llevaron a cabo en Toronto investiga-ciones muy activas sobre este tipo deaparatos ortopédicos. Esta prótesis,que desde entonces se conoce como«prótesis canadiense», tiene la compli-cada función de sustituir al miembroinferior en su conjunto y, sobre todo, asus tres articulaciones: cadera, rodilla ytobillo, cuya movilidad y estabilidad semanifiestan durante la marcha bajo elefecto de las fuerzas alternas a las queestá sometido el aparato.

CIRUGÍA

Debido a la importancia tanto cualitati-va como cuantitativa de las presiones alas que está sometida la zona isquiáticadentro del aparato, el cirujano debeprestar una atención muy especial adicha región. Es imperativo que no hayaninguna zona injertada o adherente enla región isquiática ni tampoco en lacresta ilíaca, que es donde se «engan-cha» la parte alta del aparato. Las partesblandas deben ser suficientes para pro-porcionar un buen almohadillado perono ser excesivas, para limitar los efectosde «seudoartrosis» con la prótesis.

PRÓTESIS

La prótesis canadiense (fig. 27) se com-pone de:— un armazón que permite durante lamarcha la transmisión del peso corpo-ral durante la fase de apoyo, la guía y la

contención del aparato. Tiene una fun-ción fundamental. Es una pieza que seobtiene por moldeado del muñón pél-vico. Está fabricado en resina reforzadacon fibra de carbono. Consta de:

— una zona de apoyo isquiática quedebe ser lo más delgada posible parano abultar demasiado cuando la per-sona está sentada;— un enganche superior que corres-ponde a la depresión de la región delflanco por encima de la parte poste-rior de la cresta ilíaca;— dos «manos de apoyo», una ante-rior y otra posterior. Comprimen laspartes blandas de las regiones corres-pondientes del muñón y de esta formaestabilizan el encaje, evitando sobretodo los movimientos de rotación;

— un cinturón, que ayuda a retener y aequilibrar las presiones en varo delaparato en la carga total durante elapoyo monopodálico. Es de cuero mol-deado, cruza el tronco y se apoya sobrela cresta ilíaca contralateral. Se fija alarmazón en dos puntos, uno anterior yotro posterior;— la cadera, articulación metálica deeje simple o con una pequeña biela.Está situada en la parte inferior delarmazón, por delante. Esta disposiciónes fundamental para conseguir la esta-bilidad en extensión durante la fase deapoyo, la flexión controlada durante lafase pendular, así como para evitarcualquier abultamiento en la regiónisquiática cuando la persona está senta-da. No obstante, no debe estar situadademasiado por delante para facilitar elpaso del pie protésico por encima delsuelo durante la fase pendular. Este ejedebe tener buenas cualidades mecáni-

cas para poder resistir las presiones envaro cuando el apoyo se hace sólosobre un pie;— un segmento crural, compuesto porun tubo que une la articulación de lacadera con la de la rodilla. A veces tieneun pequeño apoyo que en posiciónerguida sirve de tope de extensión de lacadera y en posición sedente, muevehacia arriba y hacia adelante la fundade espuma.— la rodilla, que une el muslo con lapierna. La necesidad o no de un cerrojodependerá de la habilidad del paciente.Cuando se utiliza una rodilla libre, co-mo ocurre generalmente con los jóve-nes, la estabilidad en la extensión seconsigue fabricando el aparato de talforma que la recta que contiene laresultante de las fuerzas que se ejercenentre el pie y el suelo quede por delan-te del eje de rotación de la rodilla pro-tésica durante toda la fase de apoyo;— el tobillo que no presenta ningunaparticularidad. Se puede utilizar indis-tintamente cualquier tipo de tobillodisponible en el comercio;— la funda estética que se hace toman-do como modelo el miembro inferioropuesto; se «esculpe» partiendo de unapieza de espuma de poliuretano alveo-lada y requiere un auténtico sentidoartístico. La funda se cubre con unamedia sintética que le proporciona unabuena resistencia mecánica.Las posibilidades funcionales de lospacientes desarticulados de cadera setratan más adelante, junto con las delos desarticulados interilioabdomina-les, ya que estos dos grupos de pacien-tes utilizan el mismo tipo de prótesis.

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E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior Kinesiterapia

26 Rodilla protésica de biela.

27 Prótesis canadiensecon (A) y sin (B) fundaestética, propuesta paralos pacientes desarticu-lados de cadera y paralas amputaciones a esenivel (personas conamputaciones transfe-morales con muñonesmuy cortos y con desar-ticulaciones interilioab-dominales).

A B

Desarticulación interilioabdominal

La desarticulación interilioabdominalafecta aún más que la desarticulaciónde la cadera, al futuro personal y socialdel enfermo.Como la intervención quirúrgica inclu-ye también a las partes blandas de lapelvis menor, a veces se deja un estomadigestivo y/o urinario que constituyeuna complicación suplementaria parael tratamiento ortopédico.

CIRUGÍA

El pronóstico funcional depende de lasposibilidades de apoyo sobre el muñónque el cirujano ha podido dejar una vezterminada la intervención quirúrgica.La persistencia de un relieve óseo es degran utilidad para poder disponer deun apoyo, que casi siempre es parcial, ya veces sirve simplemente para soste-ner la prótesis.

PRÓTESIS

La prótesis es idéntica a la que se utilizaen la desarticulación de la cadera [21]. Sinembargo, para definir la forma del arma-zón y la posición del cinturón se debentener en cuenta las particularidades delcaso, relacionadas con la importancia dela resección ósea, con la calidad delrevestimiento cutáneo que a veces estáinjertado y es frágil, y con la posible exis-tencia de uno o varios estomas.Las posibilidades funcionales de laspersonas amputadas que utilizan unaprótesis canadiense son variables ydependen del nivel de amputación y dela edad.La primera categoría de pacientes, quees la más importante, está constituidapor los amputados por desarticulaciónde cadera y por los amputados a niveldel cuarto superior del fémur. Sus posi-bilidades funcionales disminuyen conla edad:— antes de los 40 años, los desplaza-mientos de la vida cotidiana no estánlimitados y se hacen sin ayuda. La rodi-lla de la prótesis está libre;— entre los 40 y 60 años, el perímetrode la marcha se limita a 500 m y sesuele emplear un bastón simple. Larodilla del aparato está libre en el 50 %de los casos;— después de los 60 años, la distanciaque se puede recorrer de una sola vezes tan sólo de 100 a 200 m. Los basto-nes-ingleses son imprescindibles y larodilla de la prótesis tiene cerrojo.La segunda categoría de pacientes,constituida por amputados a nivel inter-ilioabdominal, tiene posibilidades fun-cionales más limitadas aunque existen

diferencias individuales importantes.En el mejor de los casos, es decir cuan-do se ha podido conservar un relieveóseo que permite el apoyo en el apara-to, los resultados funcionales son pare-cidos a los de la primera categoría depacientes, pero todos tienen que des-plazarse al menos con una ayuda. Laevolución con la edad sigue el esquemaanteriormente descrito. En los casosmenos favorables, la prótesis tiene unafunción fundamentalmente estética y elpaciente se desplaza con dos bastonesingleses.En todos los niveles de amputación, ypara las franjas de edades menciona-das, la reincorporación a una actividadprofesional es casi constante. Lospacientes amputados a nivel interilio-abdominal necesitan más una reorien-tación profesional que los amputadospor desarticulación de cadera o a niveldel cuarto superior del fémur. Estospacientes pueden conducir un automó-vil, pero siempre de acuerdo con lasmodalidades expuestas para las ampu-taciones crurales.

Casos particulares

MUÑONES DEFECTUOSOS

A veces las circunstancias tienen uncarácter urgente y no siempre es posi-ble poner en práctica las reglas previa-mente descritas. El resultado es que elcirujano deja voluntariamente unmuñón defectuoso. Por otra parte, unfallo de la técnica o la aparición defenómenos locales indeseables puedenalterar el resultado final del muñón. Setrata de los muñones defectuosos pro-piamente dichos. En ambos casos, estosdefectos plantean problemas muy difí-ciles y a veces insalvables para el trata-miento ortopédico [1]:

— las extremidades óseas son lesivaspara la piel (fig. 28);— se han desarrollado exostosis en elextremo (fig. 29);— las partes blandas son insuficienteso excesivas.

� Muñones voluntariamentedefectuosos

Cuando es imposible conseguir el cierredel muñón per primam, salvo a costa deun sacrificio óseo perjudicial o de unriesgo séptico importante, el muñón sedeja abierto. La fase de cuidados localesy de cicatrización dirigida sirve paraelaborar, de acuerdo con los técnicosortopédicos, la mejor estrategia medico-quirúrgica posible. Dada la gran varia-bilidad de las situaciones y de las solu-ciones disponibles, resulta imposiblesistematizar la conducta práctica.

� Muñones defectuosos propiamente dichos

Si se exceptúan los casos flagrantes,cuando por ejemplo la protuberanciaósea impide cualquier tipo de prótesis,sólo se recurre a la cirugía de correc-ción después de haber agotado todaslas soluciones que brindan las prótesisde prueba. Esta fase preparatoria parauna eventual corrección quirúrgicatiene además la ventaja de optimizarlos resultados de la futura interven-ción, por su acción trófica favorable.

NOCIONES SOBRE LOS ALARGAMIENTOS DE MUÑÓN

Un muñón corto provoca siempre unalimitación importante de las posibilida-des funcionales. Desde hace algunosaños, algunos equipos quirúrgicos muyespecializados hacen alargamientos demuñón [10]. Estos alargamientos, progre-sivos o extemporáneos, pueden ser rea-

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Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15

28 Radiografía de unmuñón transtibial defec-tuoso, con el peroné máslargo que la tibia.

lizados por manos expertas en dosmomentos diferentes de la evolución.En el momento de la amputación, la técni-ca de elección es el empleo del autoin-jerto, reimplantando un segmento óseosano no afectado por el proceso patoló-gico. El alargamiento que se consiguesuele ser muy importante y casi siem-pre se logra la consolidación colocandoun fijador externo en compresión, aso-ciado en el postoperatorio a un proto-colo de presión progresiva sobre elinjerto (fig. 30). No obstante, esta técni-ca debe formar parte de un protocolode reconstrucción de muñón aplicadopor cirujanos expertos, incluso en unasituación de urgencia.Pasado un cierto tiempo después de laamputación, los alargamientos progresi-vos siempre dan resultados, pero sonpocos los casos en los que se soporta elfijador externo más allá de 6 meses, porlo que el alargamiento se limita a unoscuantos centímetros. Si se dispone deuna gran cantidad de partes blandas,mediante el empleo de una prótesisinterna se consigue un alargamientoextemporáneo considerable. Por elmomento esta técnica se emplea pocoporque no se dispone del material ade-cuado, pero constituye una vía deinvestigación interesante.

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E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior Kinesiterapia

29 Radiografía de un muñón transtibial defec-tuoso con desarrollo de exostosis lesivas para laspartes blandas.

30 Alargamiento «femoral» extemporáneo contibia autóloga encajada en el extremo inferior delfémur restante.

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Menager D. Amputations du membre inférieur et appareillage. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 15-896-A-10, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-15, 2002, 14 p.