7.5.Tratamiento Fisioterapeutico de Les Seccione de Los Tendones Flexores

7/27/2019 7.5.Tratamiento Fisioterapeutico de Les Seccione de Los Tendones Flexores

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Rehabilitacin y fisioterapiaCiruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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7.5. Tratamiento fisoteraputico de las secciones delso tendones flexores

Introduccin

Los tendones flexores de los dedos forman parte del sistema

musculotendinoso extrnseco, ya que se encuentran insertados en el

antebrazo, en oposicin a los intrnsecos, situados en la mano.

Se definen varias zonas topogrficas que condicionan el tratamiento segn

la localizacin de la lesin. La clasificacin topogrfica ms aceptada es la

de la Federacin Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano

(IFSSH), que divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar en tres.

DEDOS LARGOS

Zona I: Est comprendida entre la insercin distal del tendn flexor

profundo en la base de la falange distal y la insercin distal del tendn

flexor superficial.

Zona II: Comienza frente al pliegue palmar distal, es decir a la entrada del

canal digital, y concluye donde termina la insercin de las bandeletas del

tendn superficial.


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Zona III: Est delimitada por el borde inferior del ligamento anular del

carpo y el pliegue palmar distal. En esta zona se halla el origen de los

msculos lumbricales.

Zona IV: Es la zona del tnel carpiano.

Zona V: Se extiende desde la unin musculotendinosa del antebrazo hasta

la entrada del tnel carpiano.

COLUMNA DEL PULGAR

Zona T1: Est limitada por la zona proximal de la polea A2 y la insercin del

flexor en la base de la falange distal.

Zona T2: Desde el cuello del primer metacarpiano a la parte distal de la

polea oblicua.Zona T3: Es el trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar,

pasando entre los dos fascculos del flexor corto del pulgar.

Es importante tener claro la estructura anatmica de la zona, en especial lo

que hace referencia al sistema de vainas sinoviales y poleas, as como las

caractersticas especiales de vascularizacin y cicatrizacin.


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Los tendones flexores reciben una vascularizacin en sus dos extremos a

partir de su insercin muscular y sea. En las zonas intermedias, la

alimentacin es asegurada por los vasos que aporta el mesotendn. La zona

anterior del tendn es avascular y recibe su nutricin por la difusin del

lquido sinovial.

El pronstico de las reparaciones tendinosas est directamente relacionado

con el estado vascular de los mismos.

La cicatrizacin tendinosa se hace mediante dos mecanismos: la

cicatrizacin extrnseca se caracteriza por la frecuente adhesin entre el

tendn i los tejidos circundantes mientras que la cicatrizacin intrnseca

presenta menor formacin de adherencias.

Al igual que los huesos, la remodelacin del tendn responde a la demandamecnica a la que se le someta. La organizacin paralela del colgeno

tendinoso se ve alterada en ausencia de tensin. El tendn se fortalece si se

le somete a cargas habituales y se debilita si las tensiones disminuyen.

La aplicacin precoz de tensiones en el tendn en reparacin afectar la

calidad del tejido formado, consiguiendo una recuperacin ms rpida de la

carga que puede soportar el tendn, menor tendencia a la formacin de

adherencias y mejora el recorrido del tendn.

Segn los estudios de Evans, la sutura tendinosa puede llegar a aguantar

hasta 2 Kg. (depende del caso) pero entre los das 0-21 va perdiendo

tensin llegando hasta 1 Kg. Debemos tener en cuenta que los movimientos

libres suponen una tensin sobre la sutura de entre 500 y700 gr. Si

movilizamos un tendn con adherencias estamos realizando en realidad un

trabajo contra resistencia, por lo tanto podramos favorecer la ruptura o

estiramiento de la sutura y/o la reaccin inflamatoria.


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Tratamiento

El tratamiento de las lesiones tendinosas depender de la naturaleza y

localizacin de la lesin, de las caractersticas particulares del paciente y de

los factores ambientales y psicolgicos que envuelven el paciente.

Durante las ltimas dcadas se han desarrollado mltiples protocolos de

tratamiento postoperatorio de las lesiones tendinosas. Su objetivo principal

es restaurar deslizamiento diferencial entre el flexor comn superficial y el

profundo, especialmente a su paso por la zona II. La flexin pasiva de las

articulaciones interfalngicas desliza el tendn proximalmente mientras que

la extensin pasiva o activa de las inferfalngicas lo desplaza distalmente.

Dichos protocolos han sufrido y todava sufren continuas modificaciones

gracias a los estudios cientficos que se realizan en esta rea. El primer

protocolo de movimiento controlado para las lesiones de los tendones

flexores fue establecido por Kleinert en el 1967. Consiste en la aplicacin de

frulas activas con gomas elsticas que mantienen el dedo en flexin a la

vez que permiten la extensin activa contra la resistencia del elstico

Habitualmente se coloca a partir del 3er da despus de la ciruga. Se

instruye al paciente para que cada hora realice 12 extensiones activas de


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IF, manteniendo el codo en flexin y pronacin (para inhibir los flexores). Al

cabo de 5-10 das, se disminuye la frecuencia de los ejercicios y el nmero

de repeticiones (5r/h) en funcin de la fragilidad de la sutura.

En 1975 se propuso un nuevo protocolo que aconsejaba la movilizacin

analtica de forma controlada y diferenciada (deslizamientos de 3 a 5mm del

tendn). Consiste en mantener las articulaciones interfalngicas en

extensin y realizar ejercicios pasivos de flexin de forma selectiva para las

IF proximales, distales y finalmente de forma simultnea para las dos a la

vez. La posicin de partida es con la mueca a 20-30 de flexin, MTCF a

50 de flexin y las IF 20 de flexin. Cada ejercicio se realiza de forma

pasiva seguido de extensin activa y se debe aguantar activamente la

posicin de flexin varios segundos. Esta flexin pasiva y mantenimiento dela postura, supone una tensin mnima de la sutura por parte del conjunto

msculo-tendn. Este protocolo se puede iniciar a partir del tercer da

despus de la intervencin y se solicitan 12 repeticiones de cada ejercicio 4

veces al da, durante 4 semanas.


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Este protocolo est aconsejado cuando la capacidad de comprensin del

paciente es suficiente y en funcin de la disponibilidad y accesibilidad del

paciente al sistema sanitario puesto que supone un trabajo diario de

fisioterapia, de verificacin de las ortesis, vigilancia de la movilidad de los

tendones y una pronta actuacin en caso de flexo.

Protocolo de Movimiento Activo Controlado

Los protocolos de movimiento activo controlado se basan en el mismo

principio de antes: place and hold (colocar en una posicin y mantenerla).

Fueron desarrollados a partir de los conocimientos anteriores por Allen(1987) y posteriormente evolucionados por Evans y Thompson en el 1993.

Los objetivos de Fisioterapia, sea cual se el protocolo utilizado, siempre son

los mismos:

- control postoperatorio del edema y la cicatriz

- Facilitar la cicatrizacin y curacin de la lesin

- Prevenir las adherencias y deformidades digitales

- Mantener la amplitud de movimiento de todas las articulaciones

de la mano

- Recuperar la movilidad del sistema flexor

- Preservar la funcionalidad de la mano

En el postoperatorio se coloca un yeso dorsal que mantiene la mueca en

posicin neutra y las MTCF en flexin mxima (entre 75 y 90). Se pide al

paciente que mantenga el brazo en alto para favorecer el drenaje del

edema y se la instruye para hacer ejercicios de hombro y codo cada 1 o 2horas.

El tratamiento de fisioterapia empieza ya al tercer da despus de la

intervencin quirrgica cambiando el yeso por una frula de termoplstico

en la misma posicin comentada. Ello permitir iniciar los ejercicios pasivos

en flexin de interfalngicas (IF). Deben ser ejercicios muy suaves

respetando el lmite de dolor del paciente y ms todava si la ciruga ha


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implicado reparacin nerviosa. El fisioterapeuta flexionar ambas IF hasta

su lmite tolerable y el paciente debe aguantar dicha posicin entre 30 y 60

segundos, para recuperar la posicin inicial mediante extensin activa.

Habitualmente el edema y las molestias limitarn dicha movilidad pero si se

realizan de 5 a 10 repeticiones cada hora la mejora es muy rpida. En las

circunstancias ideales, a los 15 das de la intervencin quirrgica se debera

poder hacer flexin pasiva y extensin pasiva completas de las IFs. Estos

ejercicios se pueden realizar durante el primer mes de tratamiento.

Cuando se ha conseguido todo el rango articular en flexin de IFs, podemos

empezar a trabajar selectivamente el flexor comn superficial de dedos (en

el caso que este no est lesionado por la seccin). Para hacerlo de forma

selectiva deberemos inmovilizar las IF distales de los dedos no afectos enextensin (con nuestros dedos o mediante tape) y realizaremos flexin

pasiva suave de la IF proximal del dedo afecto, lo que nos permitir

mantener el deslizamiento tendinoso de los dedos no afectos.

Todos estos ejercicios, realizados regularmente cada hora, permitirn

mejorar el edema de forma efectiva. Adems nos podemos ayudar con el

uso de vendajes con vendas tipo Coban en cada dedo, de distal a proximal.

Cuando la cicatriz est totalmente cerrada, se podrn aadir los baos de

contraste con este fin.


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Si durante esta fase se observa la tendencia a la instauracin de una

deformidad digital se debe remitir de inmediato al cirujano para valoracin y

se debe intensificar la movilizacin de las articulaciones para evitar su

evolucin.

El tratamiento de la cicatriz debe ser precoz. Se puede realizar quitando

temporalmente la frula solo si lo realiza un experto. El objetivo es doble:

desenganchar la cicatriz de planos profundos y desensibilizar la piel

Pasado el primer mes de tratamiento, y solo si el paciente tiene una flexin

pasiva de IF completa o casi completa, se podrn iniciar los ejercicios

activos en flexin de forma suave, previo calentamiento de la zona con

ejercicios de flexin pasiva.

Cada dos horas se quitar la frula y mantendr la mano en reposo sobre la

mesa de tratamiento. Realizaremos varios ejercicios:

- Partiendo de MTCF en flexin y mueca en posicin neutra se

realizarn extensin activa de las MTCF de 20 a 30

- Partiendo de MTCF a 20 a 30 flexin y mueca en posicin neutra,

se realizarn extensin activa de las IF en su mximo recorrido (tal y

como se haba estado haciendo con la frula).

- Una vez conseguida la extensin activa completa de IF sin frula,

partiendo de la misma posicin anterior (MTCF a 20 a 30 flexin y


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mueca neutra), se pedir flexin activa suave de ambas IFs,

mantenimiento de la posicin final varios segundos y regreso a la

posicin inicial con extensin activa.

o Se realizarn de 5 a 10 repeticiones

o A medida que pasen los das, se repetir este ejercicio pero

disminuir el grado de flexin de las MTCF yendo

progresivamente hacia la extensin.

- Maniobra de Tenodesis: Se utiliza esta maniobra cuando el rango en

flexin es mnimo o existe un riesgo elevado de ruptura de la sutura.

Supone flexin pasiva de los dedos con extensin activa de mueca

de 40-45 y mantener dicha postura de forma activa de 3 a 5segundos segundos. Esta postura supone la mnima tensin sobre el

tendn reparado durante el movimiento activo. Despus se lleva la

mueca en flexin al mismo tiempo que se observa como los dedos

se extienden suavemente (efecto tenodesis). Esta maniobra se debe

repetir de 5 a 10 veces cada hora.

A partir de la sexta semana se retira la frula, aunque se puede mantener si

el tipo de cicatriz tendinosa lo requiere. Se pueden hacer las AVD ms

ligeras que requieran la mnima resistencia. Un ejercicio recomendable en

esta fase es la de exprimir una esponja dentro de un recipiente con agua

caliente.


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Si las interfalngicas presentan una posicin de flexo, se colocar una frula

de mantenimiento. Durante la actividad diaria se puede fijar el dedo afectoal de al lado con esparadrapo si la limitacin de la flexin activa supone una

dificultad en las presas y pinzas.

A partir de la semana 7 podremos aadir ejercicios con plastilina de baja

resistencia, de forma lenta y mantenida, evitando que le paciente se

sobreejercite (al principio estara bien sesiones de 5 minutos al da). Para

evitar las adherencias entre planos tendinosos se deben realizar ejercicios

que permitan el deslizamiento diferencial entre el FCSD y el FCPD. Dichodeslizamiento se consigue realizando cuatro posiciones consecutivas de la

mano, a saber:

- POSICIN INTRNSECO PLUS: El tendn superficial se mueve ms

que el profundo.

- POSICIN DE PUO RECTO: mayor recorrido del tendn

SUPERFICIAL respecto les vainas y el hueso.

- POSICIN DE GANCHO: deslizamiento mximo entre lostendones superficial y profundo (13mm). Mximo trabajo para el

FCPD.

- POSICIN DE PUO CERRADO: mayor recorrido del tendn

profundo respecto las vainas, el hueso y al superficial. Mximo

trabajo para FCSD y FCPD.


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Tambin se pueden realizar movilizaciones suaves del tejido blando para

evitar adherencias y tratamiento de la cicatriz. Podemos complementar

nuestro tratamiento con ultrasonido subacutico, posturas mantenidassegn la sutura, estiramientos suaves de la musculatura intrnseca,

ejercicios isomtricos suaves al final del movimiento y trabajo

propioceptivo agonista-antagonista.


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A partir de la octava semana se realizaran ejercicios contra resistencia en

flexin que aumentaran la dificultad progresivamente. Se debe volver a las

AVD de forma normal. Por el resto se puede continuar con el mismo

tratamiento que hasta ahora pero aumentando la intensidad y dificultad.

Como terapias de soporte podemos utilizar la iontoforesis, Sonoforesis y

magnetoterapia. Tambin se debe trabajar la psicomotricidad fina y la

recuperacin sensitiva y ergoterapia


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Cuadro resumen del tratamiento mediante Protocolo de movimientoactivo controlado

FASE TRATAMIENTO

POSTOPERATORIO

INMEDIATO

(0-3d)

-yeso dorsal: mueca en posicin neutra y las MTCFen flexin mxima.

-Elevacin del brazo-ejercicios activos de hombro y codo cada 1 o 2

horas.

3-24 da - frula dorsal de termoplstico-flexin pasiva de IF proximal y distal, mantenimientode la posicin (30- 60) y extensin activa.-control del edema: ejercicios y vendaje tipo coban-control de las deformidades.-tratamiento de la cicatriz

Da 24 a la

semana 6

-ejercicios de flexin pasiva (calentamiento)-extensin activa de las MTCF de 20 a 30 (posicin

inicial: flexin MTCF y mueca neutra)-extensin activa de las IF en su mximo recorrido

(posicin inicial: flexin de 20 a 30 MTCF y muecaneutra)

-flexin activa suave de ambas IFs (posicin inicial:flexin de 20 a 30 MTCF y mueca neutra) solo siextensin activa completa de IF.

-Maniobra de Tenodesis: flexin pasiva de los dedosal extender la mueca 40-45 y extensin de dedosal flexionar la mueca. Mantener la postura 3-5 yrepetir 5-10 veces cada hora.

Semanas 6 a 8 -Retirada de la frula-AVD ligeras con mnima resistencia.-frula de mantenimiento en caso necesario-ejercicios con plastilina de baja resistencia-ejercicios de deslizamiento diferencial FCSD/FCPD-tratamiento de la cicatriz.

De la semana 8

en adelante

-ejercicios contra resistencia en flexin-volver a las AVD de forma normal.-aumentar la intensidad y dificultad de los ejercicios

anteriores.-psicomotricidad fina-recuperacin sensitiva y ergoterapia

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