MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO GLUCOCORTICOIDEO CRNICO

MANEJO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO CRNICO CON GLUCOCORTICOIDES SISTMICOSKarin I. KirmayrBariloche, 20 de julio 2011IntroduccinIMPACTO DEL PROBLEMA Alta proporcin de pacientes que reciben GC por perodos prolongados. La toxicidad por GC es la causa ms frecuente de enfermedad de origen iatrognico en pacientes con enfermedades inflamatorias crnicas. La dosis y el tiempo de exposicin correlacionan en forma independiente con la aparicin de efectos adversos. Faltan recomendaciones aplicables a la prctica clnica.

Annals Rheum Dis, 2010ObjetivosTipos de GC (equivalencias, rango de dosis)Repasar los efectos adversos serios / significativosManejo del paciente:InmunizacionesProfilaxis de infecciones oportunistas (TBC, PCP)Situaciones de estrs (perioperatorio)Prevencin de osteoporosisEmbarazo y lactanciaSuspensin del tratamiento (tapering)Situaciones clnicasSuplementacin GC por insuficiencia suprarrenalDosis fisiolgica de GC con actividad GC/MCEmergencias mdicasDosis alta de GC por pocos dasEnfermedades inflamatorias e inmunolgicasGC por perodos prolongados a dosis (PDN eq)Alta: 30mg/daModerada: >7.5- 1 ao:Dosis y tiempo de exposicinAm J Med. 1994;96(2):115Riesgo de EA: PDN 5-10mg/d: OR 4.5 (IC95% 2.1-9.6)PDN 10-15mg/d: OR 32.3 (IC95% 4.6-220)

Bajas dosis por largo tiempo correlaciona con desarrollo de EA. Tiempo al primer EA fue dosis dependienteToxicidadEl clearance renal del GC vara con el ritmo circadiano, siendo menor durante la maana y disminuye con la edad. Los pacientes obesos tienen menor clearance renal y mayor efecto farmacodinmico.Enfermedades comrbidas como IRC (hemodlisis), insuficiencia heptica, sindrome nefrtico no modifican significativamente la biodisponibilidad.

Aumentan la biodisponibilidad:Anticonceptivos ( 100%)Indometacina ( 40%)Ketoconazol ( 50%)Naproxeno ( 35%) EliminacinEfectos adversos seriosCANCER DE PIEL NO-MELANOMACarcinoma epidermoide SIR = 2.45 [IC 95% 1.37 - 4.04] Carcinoma basocelular SIR = 1.52 [IC 95% CI = 1.09 - 2.07])GLAUCOMAMayor riesgo de glaucoma en pacientes con antecedentes familiares que reciben >10mg/da de PDN eq.

Recomendacin de expertos: control oftamolgico en pacientes en tratamiento prolongado con dosis moderadas altas para deteccin temprana de cataratas y glaucoma.J Natl Cancer Inst. 2004;96(9):709 Ophthalmology. 2004;111(9):1708 / Psychosomatics 1989; 30(2):13PSICOSISEl riesgo es mayor a dosis de 20mg/da de PDN por perodos prolongados. La presencia de hipoalbuminemia es un factor de riesgo.

Efectos adversos seriosSINDROME CUSHING / SOBREPESOEl sobrepeso y las manifestaciones tpicas son directamente proporcionales a la dosis y a la duracin de tratamiento:

dosis de 7.5mg/d de PDN: frecuencia de 25% (a 6 meses)

el tratamiento prolongado con 7.5mg/d PDN se asoci con aumento de peso en forma significativa.

Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1119Arthritis Rheum. 2006;55(3):420Efectos adversos seriosRiesgo de enfermedad cardiovascular: con dosis 7.5mg/da= diferencia de riesgo absoluto: 59 eventos / 1000 personas ao (RR 2.56 [IC 95% 2.18 - 2.99]). Mayor riesgo con tratamiento contnuo y durante los ltimos 6 meses previo al evento. ICC= OR 2.66 (IC95% 2.46-2.87) IAM= OR 1.20 (IC95% 1.11 to 1.29) FA flutter= con GC reciente inicio: OR 3.62 (IC95% 3.11-4.22) con GC prolongado: OR 1.66 (IC95% 1.53-1.80) HTA no parece asociado a dosis 4%/ao: con potencial fertilidad: si dosis PDN 7.5mg/da por 3 meses sin riesgo de embarazo: si dosis de PDN > 5mg/da por >1mes Arthritis Care Res 2010; 62:1515 Osteoporosis inducida por esteroidesRecomendacin: DMO pre-tratamiento GC, anual y luego cada 2-3 aos. Actividad fsica Cese tabaquismo Prevencin de cadasEmbarazo y lactanciaDexa y betametasona atraviesan la barrera placentaria y son activos a nivel fetal.Prednisona y meprednisona son metabolizadas a nivel placentario (FDA categora B)Teratology. 2000;62(6):385Tasa de malformacin mayor fue similar a poblacin: 3%RS de estudios caso-control (n= 188 embarazos)Riesgo de malformacin mayor: OR 1.45 (IC95% 0.80-2.60).Riesgo de paladar hendido/labio leporino: OR 3.35 (IC95% 1.97-5.69).

Riesgo RPM, retardo del crecimiento intrauterino, HT gestacional, DBT gestacional, infeccin.

Embarazo y lactanciaRecomendacin:

Evitar GC durante el primer trimestre del embarazo.

Dosis de suplementacin durante el parto de pacientes que recibieron >20mg/da PDN por 3 semanas en los 6 meses previos.

Iniciar lactancia 4 hs posteriores a la ingesta de GC cuando la dosis fuera de PDN 20 mg.TaperingUtD19.2Dos situaciones requieren suspensin inmediata del GC:Psicosis inducida por esteroidesQueratitis por herpes

Los pacientes con riesgo de insuficiencia suprarrenal riesgo incierto deben realizar un descenso progresivo de la dosis de GC.

Test de funcin de eje HHA:No es necesario previo a iniciar el descenso de GC.

Recomendado en pacientes con dificultad en el taper a partir de 5 mg/da por sntomas no relacionados a la enfermedad.

TaperingNo existe consenso sobre el mejor esquema.

Se sugiere descenso de 10% de la dosis cada 1-2 semanas.Esquema UtD: >60mg/da PDN: disminuir 10mg/d 60-20mg/da: disminuir 5mg/d