Manejo de la disfagia

Dr. Homero Oswaldo Mayoral FloresResidente del segundo año de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

Introducción

Terapia de deglución Disfagía orofaringea

Opciones de Tx:

1.-Procedimientos de 2.- Procedimientos de terapia directa terapia compensatoria

Objetivos: -Disminuir la el riesgo de neumonia por aspiración -Mejorar el estado nutricional

El tx de la disfagía orofaringea se debe basar sobre Trago de bario Modificado

Bolos de diferente consistencia y volumen Líquidos Budín

Consistencias masticadas

Dirigida

Introducción

Trago de bario (Rx) permite: (Objetivo principal) Vista de la anatomia orofaringea para identificar trastornos

de la deglución

Otros: -Penetración (material en la entrada de la vía aérea) -Aspiración (material por debajo de las cuerdas vocales) -Residuos (comida restante en la cavidad oral, valéculas, pared

faringea, senos piriformes)

Se ofrece tx hasta que: Las anormalidades fisiológicas de la deglución se ha

identificado

Reducción del movimiento Reducción de la elevación y movimiento

posterior de la base de la lengua anterior de la laringe

Procedimientos de tratamiento compensatorio

Procedimientos de tratamiento compensatorio

Son técnicas diseñadas para redirigir el flujo del bolo a través de la cavidad oral y faringe

No alteran la fisiología de la deglución

Objetivo: Eliminar la aspiración

Técnicas pueden ser implementadas por cuidadores Útiles para todas las edades No importa el nivel cognitivo

Estas técnicas son:

Posturas Aumento de la entrada

sensorial Modificación de la textura/viscocidad de la comida Prótesis intraorales

Posturas

Alteran el flujo del bolo a través de la cavidad oral y faringe

Posturas POSTURA DE BARBILLA PLEGADA: Utilizada cuando a deglución faringea (repuesta motora faringea) esta

retrasada y se produce antes que los factores descencadenantes de la deglución

Fisiología: Amplia el espacio valecular creando un espacio para líquidos y para

sólidos Estrecha la entrada de la vía aérea La base de la lengua esta situada mas cerca de la pared posterior faringea

protegiendo la vía aérea Utilidad: Eliminación de la aspiración en px´s con alteración neurológica Para px´s con cancer de cabeza y cuello tratados quirúrgicamente

Posturas

POSTURA DE CABEZA HACIA ATRÁS:

Util para px´s que han demostrado no dificultad para empujar el bolo de la cavidad oral a la faringe

Utilidad: -Px´s con cancer de cavidad oral -Px´s disártricos con movilidad de la

lengua alterada

Utilizar con precuación, mas riesgo de aspiración por lo que se debe ocupar con otras técnicas de protección de la vía aérea

Posturas

POSTURA DE ROTACIÓN DE LA CABEZA

Utilidad: -Para px´s que demuestran trastornos

musculares unilaterales (debilidad faríngea unilateral)

-Px´s con parálisis de cuerdas vocales -Posthemilaringectomizados

Presentan residuos en el lado debil de la faringe (seno piriforme)

Se debe rotar la cabeza hacia el lado mas debil

Esta postura se puede ocupar en combinación de la postura de barbilla plegada

Posturas

POSTURA DECÚBITO LATERAL Se utiliza cuando el espacio faringeo se reduce, lo que

resulta en residuos en la vias respiratorias Con esta maniobra permanecerán residuos después de la

deglución pero con las siguientes degluciones se aclarará

Técnicas de mejoramiento

sensorial

Técnicas de mejoramiento sensorial

Utilidad: -Conciencia sensorial reducida -Iniciación de la actividad lingual retrasada (px´s con asfixia oral) -Desencadanamiento de la deglución faringea retrasada

Objetivo: PROPORCIONAR UN ESTÍMULO SENSORIAL PREDEGLUCIÓN

Téncnicas:

Presionar la lengua hacia Introducir bolos Cambios de temperatura

abajo con una cuchara con otros sabores (amargos) o textura

Ejemplos: -Uso de bolos carbonatados -Volúmenes de bolo ligeramente mas grandes -Uso de bolos mas firmes (pastas)

Cambios en la consistencia del bolo

A menudo desagradable para el paciente

Px con poco control de la lengua Estimulación faringea esta retardada

Cierre de la vía aérea esta reducido

Elminación de líquidos

O

Dieta con líquidos pesados o blanda

Tx

Prótesis intraorales

Compensan deficitis anatómicos

Resección de una porción de la lengua Resección parcial o total del paladar Daño neurológico (movimiento lingual reducido) (paresia del paladar)

Elevadores del paladar ayudan al cierre velofaringeo cerrando el paladar blando paralizado

Sello (cierre hermético) obturador del paladar para px´s con resección de paladar, previene el reflujo de comida a nasofaringe y aumenta la presión intraoral

Prótesis de aumento del paladar para px´s con resección de cancer oral (lengua)

Estas prótesis permiten que el remanente de tejido lingual contacte con la prótesis y la lengua tenga control, sello y propulsión del bolo a través de la cavidad oral

Procedimientos de terapia directa

Procedimientos de terapia directa

Diseñados para cambiar la fisiología de la deglución alterando los componenetes específicos de la fase oral y/o faringea de la deglución

Estos incluyen:

Ejercicios para mejorar o incrementar la musculatura, rango de movimiento y control

Rango de movimiento, resistencia y ejercicios de control

Programas de ejercicios Mejoran la función del músculo blanco o grupos musculares

Ejercicios de rango de movimiento Aumentan el rango del músculo blanco Musculos: Labios Lengua oral Base de lengua Constrictores faringeos Laringe Músculatura relacionada al hioides

Indicaciones: Px con cancer de cabeza y cuello Px´s con EVC Px´s con disfagia debido a debilidad y falta de condición física generalizada (edad avanzada o

hospitalizados prolongados)

Ejercicios: Ejercicios de control lingual (manipulación del alimento) Shaker ejercicios Programa para fortalecimiento para mejorar el esfinter esofágico superior

(ayudan a su apertura)

Programas de integración sensorio-motor

Estimulación térmica-tactil Utilizado como mecanismo de alerta predeglución por el SNC

Técnica: Frotar los arcos palatinos con un espejo laringeo frio e indicar al

px que trague

Utilidad: Mejora la estimulación de la respuesta del motor faringeo en px

con deglución faringea retrasada

Maniobras

Diseñadas para alterar la fisiología de la deglución, especificamente la fase faringea

1.-DEGLUCIÓN SUPRAGLÓTICA: La deglución supraglótica esta diseñada para mejorar el cierre de

la vía aérea antes y durante la deglución al nivel de la glotis

Técnica: Los px´s son instruidos a mantener su respiración mientras

presionan los músculos abdominales, degluten y tosen

Maniobras

2.-DEGLUCIÓN CON ESFUERZO: Diseñada para mejorar el movimiento de la base de la lengua

posterior durante la deglución y mejorar las presiones para aclarar el bolo mas allá de la base de la lengua.

Utilidad: Px´s con disminución del movimiento de la base de la lengua Trastornos que resulten en residuos sobre la base de la lengua,

valécula o pared faringea posterior

Técnica: El px es instruido a apretar con fuerza los músculos de la lengua y

garganta durante la deglución. Muchas veces es utilizada junto con la maniobra de barbilla

pelgada

Maniobras

3.-MANIOBRA DE MELDENSOHN

Diseñada para aumentar el alcanze y duración de la elevación y movimiento anterior durante la deglución, por lo tanto incrementa la amplitud y duración de la apertura cricofaringea durante la deglución.

Técnica: El px se le pide que trague normalmente

y a la mitad de la deglución, cuando la laringe esta elevada, el px es instruido a mantener la laringe elevada por 2 segundos y luego relajarse

Maniobras

4.-MANIOBRA DE RETENCIÓN DE LA LENGUA: (MANIOBRA DE MASAKO)

Diseñada para aumentar el grado de movimiento de la pared posterior faringea

Técnica: Anclaje de la punta de la lengua entre los dientes o encias de los px con

adoncia , lo que situa la base de la lengua en una posición mas anterior

Esto se traduce un mayor movimiento anterior de la pared posterior faringea para hacer contacto con la base de la lengua durante la deglución

Se debe realizar sin comida esta maniobra, solo con la saliva o maximo con 0.5ml de líquidos

Maniobras

Electromiografía y electroglotografia:

Se han utilizado como herramientas de bioretroalimentación en la enseñanza de las maniobras de deglución, que proporcionan información visual de la actividad muscular durante las maniobras.

Deglución con esfuerzo Maniobra de Meldenson

Estimulación eléctrica neuromuscular

Utilizada tradicionalemente para uso de las extremidades Actualmente en uso para la deglución

Técnica: Estimulación eléctrica terapéutica para facilitar la contracción

muscular a través de la colocación de electrodos en la región submentoniana y músculos tiroideos

Elevación hiolaringea para la deglución

Su utilidad es controversial (faltan mas estudios)

Fisiología

Efectos de tubo de traqueotomia

Paralizan el funcionamiento de la deglución

-Reducción de la elevación laringea -Sensibilidad traqueal reducida -Sensación y cierre glótico reducido -Obstrucción esofágica -Disminución de la presión positiva de aire subglótica Causa de

aspiración

Tratamiento: Válvulas del habla (vávula de Passy- Muir) Oclusión digital

Se ha encontrado que mejora la función de la deglución Reducen las secreciones orofaringeas Reducen la aspiración Sin embargo su utilidad es controversial