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MANEJ O DE LA DISFAGIA EN LOS PACIENTES VASCULARES

Dra. Fga. BETTINA AGUIAR

XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 10 DE AGOSTO DE 2012 MONTEVIDEO

DEGLUCIÓN Es una función neurovegetativa por la

cual el alimento se lleva desde la boca hasta el estómago, lo cual exige un control neuromotor delicado con participación de la corteza, el tronco encefálico, nervios craneanos (V, VII, IX, X y XII)


FASES DE LA DEGLUCION

I- FASE ORAL PREPARATORIA II- FASE ORAL III- FASE FARINGEA IV- FASE ESOFAGICA



FASE ORAL

CAPTACIÓN DEL ALIMENTO

CIERRE LABIAL FORMACIÓN DEL

BOLO


FASE DE TRANSPORTE

PREPARACIÓN DEL BOLO

ELEVACIÓN DE LA LENGUA

REFLEJ O DE DEGLUCIÓN


FASE FARINGEA

LLEGADA DEL BOLO A LA FARINGE

COORDINACIÓN ENTRE EL CIERRE Y ELEVACIÓN GLÓTICA

CIERRE VELAR

FASE ESOFAGICA: EL ALIMENTO ATRAVIESA

EL ESFÍNTER FARINGO-ESOFÁGICO

TERMINA CON LA LLEGADA DEL ALIMENTO AL ESTÓMAGO


Control nervioso

A través de la descripción de las 4 fases de la deglución , es posible apreciar que la deglución es una actividad neuromuscular muy compleja, cuyo inicio es voluntario y su consumación es refleja.

El centro de la deglución esta ubicado en áreas bilaterales de la formación reticular del bulbo raquídeo.


Diagrama


FISIOLOGIA

Existe el concepto de un generador central anatomicamente relacionado con el núcleo ambiguo y el núcleo del haz solitario y varios controles supranucleares y periféricos controlan el mecanismo de la deglución.

Las observaciones clínicas y los mapeos corticales usando estimulación magnética apuntan a la corteza cerebral motora primaria, al gyrus frontal inferior y a la ínsula en la modulación de la deglución.

XV SI de laMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 10 DE AGOSTO DE 2012 MONTEVIDEO

FisiologÍa La función de los nervios craneales en el

mecanismo de la deglución : - preparación del bolo: V-VII -propulsión del bolo : X-XII - elevación del velo :X Protección de la vía aérea- (cierre glótico):X Ascenso laríngeo , relajación del EES : V,

VII, C2-C3


Definición

Disfagia (dificultad para deglutir o dificultad para movilizar el alimento desde la boca al estómago)


La disfagia luego de un ACV hemisférico fue descrito por BASTIAN en 1898 , quien postulo que las lesiones frontales de cualquier hemisferio podrían causar disfagia.


EPIDEMIOLOGIA

De todos los pacientes con disfagia neurogénica entre el 87% y 91.% son de origen vascular.

La incidencia de disfagia en la fase aguda del ACV fluctúa entre 29 a 65%, dependiendo de la localización de la lesión y decrece a un 12% a los 3 meses post ACV.


CLASIFICACIONTIPO FASE GRAVEDAD

MECANICA ORAL LEVE

NEUROGENICA FARINGEA MODERADA

MIXTA ESOFAGICA SEVERA


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SEGÚN LA GRAVEDAD DISFAGIAS LEVES DISFAGIAS MODERADAS DISFAGIAS SEVERAS

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Disfagia leve

Se caracteriza por trastornos de la motilidad lingual, en la transformación del bolo alimenticio, retraso en la deglución , y perdida del contenido oral.

No se observa tos ni cambios en la voz, tampoco hay riesgo de aspiraciones.

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Disfagia moderada

Se caracteriza por alteraciones en la motilidad y coordinación de labios y lengua.

escape nasal de alimento lentitud en el transporte del bolo

alimenticio reflejo de la deglución ausente o lento tos antes ,durante y después de la

deglución Cambios en la voz luego de la deglución HAY RIESGO DE ASPIRACIÓN

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DISFAGIA SEVERA

Esta presenta muchos elementos mencionados además de :

Reducción de la elevación del hioides y laringe, alteraciones respiratorias y aspiraciones frecuentes.

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SEMIOLOGIA * Falta de habilidad para controlar la saliva. babeo.

Sensación de cuerpo extraño* Deglución lenta.* Tos, antes, durante o después de la deglución.* Reflujo a nariz.*Disfonia. Disartria severa* Broncorrea, broncoespasmo* Infecciones respiratorias frecuentes. Neumonias

* Quejas del paciente frente a la dificultades del pasaje de los alimentos de cualquier consistencia y en cualquiera de las fases deglutorias.

Adelgazamiento Nivel de conciencia disminuido Muerte súbita

DIAGNOSTICO DE LA DISFAGIA

Existen 3 enfoques que permiten abordar a cualquier paciente con alteraciones de la deglución :

- evaluación clínica - evaluación endoscópica - evaluación videofluoroscópica (VFC)


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Valoración de reflejos

Se observa sensibilidad y disparo o ausencia de:

*reflejo palatal: elevación y retracción del paladar blando

*reflejo nauseoso: contracción brusca de paladar blando y constrictores faríngeos

*reflejo de deglución*reflejo tusígeno:

movimientos espiratorios bruscos con contracción de diafragma y otros músculos respiratorios con glotis semicerrada

Evaluación clínica

• Componentes:• 1-Anamnesis• 2- ExamenValoración de la

capacidad de deglución:

-Test de deglución-Auscultación cervical

• La deglución de 1-20 ml de agua, permiten caracterizar a los pacientes en 3 grandes grupos:

• I- pacientes con tos o atoramiento al deglutir pero que no desaturan.

• II- pacientes que con tos que desaturan

• III- pacientes asintomáticos , que desaturan.


PARDPadovani AR., Moraes AP., Mangili LD., Andrade CRF..• Presenta 3 partes:

• A-Deglución de agua• B-Deglución alimentos pastosos• C-Clasificación del grado de disfagia y

conductas

• Test de deglución de agua consta de 11 ítems:

• -Escape oral anterior• -Tiempo de tránsito oral• -Reflujo nasal• -Numero de degluciones• -Elevación laríngea• -Auscultación cervical• -Saturación de oxígeno• -Calidad vocal• -Tos• -Atoro• -Otros:• cianosis• Bronco-espasmos• Alteraciones de signos vitales


PARDRodriguez Padovani A., Pedroni D., Davidson L.,Furquim C..CLASIFICACION CONDUCTA

NIVELVII CLASE

I Deglución normalII Deglución funcionalIII Disfagia leveIV Disfagia leve a moderadaV Disfagia moderadaVI Disfagia moderada a grave

VII Disfagia grave

A-Vía alternativa de alimentación

B-Terapia fonoaudiológica

C-Alimentación oral asistida

Según los niveles la conducta será:

-I y II ------- C - III-V -------------A+B+C - VI-VII ----------A+BXV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

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Test de deglución

La valoración de la capacidad de deglutir , se debe valorar al ingreso y luego diariamente durante su hospitalización, mediante las prueba de deglución de agua (1-3-5-10-50 ml)

Si logra 10ml,se intentará con otras consistencias : gelatina, pure, crema.


Correlación entre ACV isquémico y disfagia Arq.Neuropsiquiatr 2006;64(4): 1009-1014Deglución funcional Disfagia orofaringea

Pacientes sin alteraciones de la deglución o que presentaron solamente alteraciones de la fase oral. Sin signos de penetración o aspiración.

Pacientes que presentaron signos clínicos de penetración o aspiración de alimento.


Auscultación cervical

Es el uso del estetoscopio para evidenciar los sonidos de la deglución.

Método no invasivo, económico. Se coloca el estetoscopio lateralmente al

cartílago tiroides. Se detectan sonidos de la deglución , los

sonidos respiratorios, el numero de degluciones por bolo, etc.


endoscopia

diagrama ejemplo


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estudios

La videofluoroscopia es considerada la prueba gold standart en el estudio exacto de la disfagia orofaringea, particularmente en la aspiración silente.

videofluoroscopia

La duración de la deglución en un sujeto sano es de 1 segundo.

La descomposición de las imágenes permite identificar en forma precisa:

Aspiración Penetración Retraso en el reflejo


VFCAspiración

Penetración

Es el pasaje de alimentos o saliva por debajo del plano glótico

Pasaje de contenido bucal al nivel del vestíbulo laríngeo.

Cualquier presencia de comida o saliva a este nivel no es fisiológica.

En general, la tos permite evacuar los residuos(si no esta inhibida)


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videofluoroscopia

Esta permite detectar: Alteraciones anatómicas y estructurales Deglución de diferentes alimentos Localiza la etapa alterada El tiempo de la deglución completa Las aspiraciones o penetración a vía aérea La eficacia de las maniobras y cambios

posturales

videofluoroscopia


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imagen

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imagenes

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imagenes

Videofluoroscopia

El intervalo medio entre el ACV y la VFC debe ser 3-4 semanas o cuando el paciente esta estable .

Se ha demostrado que el tiempo de transito del bolo es crucial para el desarrollo de la neumonía. El tránsito menor de 2 segundos esta asociado con un escaso o ningún riesgo de desarrollar una neumonía, 40 % es el riesgo de los que tienen tiempo de 2-5 segundos, llegando al 90 % si el tiempo es mayor de 5 segundos.XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


Algoritmo

videofluoroscopía no indicadaseguimiento clinico

sin riesgo significativo de aspiracion

sin clinica o con un solo sintomas

videofluoroscopia indicada y necesariainiciar terapia

riesgo aumentado de aspiracion

dos o mas elementos clinicos presentes

examen clinicotest del vaso de agua

clinica sugerentetos

disfoniadisartria

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Comparación de técnicas La evaluación clínica aislada puede ser poco

sensible para predecir la ocurrencia de aspiración

Se ha demostrado que en el 20 %-40% de los pacientes que en la VFC se les encontró aspiración, no presentaron disfagia en el test del vaso de agua.

La prueba de deglución del agua es un predictor más útil entre el ACV y las complicaciones.

La VFC en fase aguda es de utilidad limitada y no se justifica su uso de rutina.XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


Medicina basada en evidencia

AisladosBuenos predictores de aspiración

Malos predictores de aspiración

Voz HUMEDA Escasa elevación

laríngea Tos ineficaz Disfonia Nivel de conciencia Edad avanzada

Reflejo de nausea Alteraciones de la

comunicación Tos Buen nivel de conciencia J óvenes topografía dela lesión


Predictores de mal pronóstico

Retraso o ausencia del reflejo de deglución

Retraso del tránsito oral Penetración de contraste al vestíbulo

laríngeo(VFC) Edad mayor de 70 años Sexo masculino Infarto bulbar lateral


COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA -OBSTRUCCION DE VIAS AÉREAS SUPERIORES -ASPIRACION QUE PROVOCA NEUMONITISQUIMICA- OBSTRUCCIONES DE VIAS AEREAS INFERIORES

CON COLAPSO DISTAL E INFECCIONES RESPIRATORIAS

- DESHIDRATACION- HEMOCONCENTRACIÓN- MALNUTRICION- MUERTE


Efectos de lesiones a nivel cortical:

• • Hemisferio izquierdo anterior (rostral a la cisura central): determina una apraxia de la deglución de leve a severa.

• Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber un leve retardo en el tránsito oral de 3 a 5 segundos, y en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 segundos. Usualmente la deglución faríngea es normal.


Efectos de lesiones a nivel cortical

• Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el tránsito oral de 2 a 3 segundos; y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevación laríngea está retardada.

• Las lesiones en localización postcentral generalmente no producen problemas de deglución.


Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blancasubcortical:

• Se observa un leve retardo de 3 a 5 segundos en el tránsito oral, así como un leve retardo en el inicio del reflejo faríngeo de 3 a 5 segundos.


Efectos de lesiones en distintos niveles del troncoencéfalo: • Bulbar: se presenta como

una disfagia severa, inicialmente hay ausencia del reflejo faríngeo.

Luego de dos semanas aparece el reflejo con un significativo retardo en el inicio de 10 a 15 seg. o más, reducida elevación laríngea, parálisis faríngea uni o bilateral.


Efectos de lesiones en distintos niveles del tronco-encéfalo:

• Protuberancia: hay un retardo o ausencia del

reflejo faríngeo, parálisis faríngea unilateral

(espasticidad) y reducida elevación laríngea con

disfunción cricofaríngea.


En un estudio realizado por Hamdy y col. Se encontró que la deglución tiene representación cortical bilateral , pero asimetrica, o sea que la dominancia puede estar en el hemisferio derecho en algunos pacientes.

La recuperación de la disfagia asociada al ACV esta asociado con el aumento de la representación faringea en el hemisferio afectado, surgiendo la posibilidad de reorganización de este hemisferio.XV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


El tamaño de la lesión es considerado mas importante que su localización para el desarrollo de la disfagia orofaringea.

Independiente de la localización , la incidencia de la disfagia en AGUDO ES ALTA, lo que refuerza la necesidad de su detección.

Su hallazgo reduce complicaciones, baja gastos y tiempo de internación.


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disfagia

Se requiere de la comprensión de la anatomía y fisiopatología de la deglución, de las patologías que la pueden comprometer, de las técnicas de estudio y rehabilitación

Compromete a muchos integrantes del equipo de salud, por lo que es de esperar los mejores resultados cuanto más amplio sea el equipo multidisciplinario a cargo del paciente.

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA

El tratamiento rehabilitador de la disfagia puede ser:

- directo : maniobras compensatorias al trastorno deglutorio mediante la implementación de estrategias de posicionamiento, modificaciones de dieta(textura y tamaño)

- indirecto : ejercicios, sensibilización térmica del reflejo de la deglución.

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MUCHAS GRACIAS


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