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TICLLA LOAYZA DIANA IRIS TERRAZAS MARINA
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TICLLA LOAYZA DIANA IRIS
TERRAZAS MARINA
INTRODUCCIÓN
En la actualidad vivimos en un mundo actualizado que ha mejorado las
instancias de vida del ser humano, Obstetricia como ciencia de la
salud juega un papel muy importante dentro del rubro del binomio
madre e hijo, cada día afrontamos nuevos casos clínicos y que
implican una gran destreza para sobresalir y de este modo superar y
llevar a nuestra paciente a una tranquilidad y una vida saludable.
La gestante se ve afectada o amenazada por una serie de
enfermedades que por su embarazo la hace más susceptible a ciertas
patologías, si bien cierto toda enfermedad tiene tratamiento, pero hay
algunas en las cuales el tratamiento solo contrarresta síntomas mas
no acaba con la enfermedad, tal es el caso del VIH/SIDA, que en una
gestante representa un gran riesgo tanto para ella como para la
madre.
Actualmente se ven muchos casos de gestantes infectadas con
VIH/SIDA, pero con los conocimientos y la experiencia el servicio de
salud, cuenta con un programa de manejo de la gestante portadora de
esta enfermedad, con el fin de prevenir la morbimortalidad materna
perinatal y por supuesto evitar la infección del bebé que lleva en su
vientre.
En este trabajo mostraremos como debe ser el manejo de dicha
paciente, con un trato humanizado y sobre todo dejando atrás todo
pensamiento negativo de o lo que significa tener a una persona
infectada con VIH/SIDA.
MANEJO DE GESTANTE CON VIH/SIDA
El manejo debe ser multidisciplinario combinando tratamiento médico,
psicológico, obstétrico, consejería y apoyo social, para todo lo cual se
requiere de una infraestructura adecuada de los servicios de salud y la
posibilidad de tener acceso a estos. Los cuidados prenatales no se
diferencian sustancialmente de los brindados a las gestantes no
infectadas por el VIH, ya que la mayoría de las mujeres VIH positivas
están asintomáticas y no presentan problemas. Se debe brindar
aportes de hierro, ácido fólico, así como de vitamina A, pues niveles
bajos de esta última han sido asociados a un aumento en la
transmisión madre a hijo. Se debe pesquisar y tratar otras ITS si las
hubiera. La única intervención que ha probado ser efectiva en la
reducción de la transmisión madre a hijo es el uso de drogas
antirretrovirales (zidovidina, AZT) sola o en combinación con otras
durante el embarazo, parto y en las 6 primeras semanas de vida del
bebé, unido a la terminación del embarazo por cesárea y la
eliminación de la lactancia materna.
El tratamiento antirretroviral está dirigido a mejorar la salud de la
madre y a prevenir la transmisión madre a hijo y con el mismo se
reporta una disminución entre el 40 y el 66 %, según se aplique precoz
o tardíamente en el embarazo. Actualmente se considera preferible
usar 2 drogas antirretrovirales con la adición de un inhibidor de la
proteasa.
En relación con los procederes obstétricos se deben evitar técnicas
invasivas tales como amniocentesis, biopsia de vellosidades
coriónicas, monitoreo fetal invasivo, etc. También se sabe que
aumenta la transmisión cuando existe una ruptura prematura de
membranas de más de 4 h. La cesárea electiva evitaría el contacto del
feto con las secreciones cérvico-vaginales maternas y, por tanto,
ayudaría a prevenir la transmisión directa o perinatal.
En aquellos lugares del mundo subdesarrollado donde no se cuente
con condiciones para terminar el embarazo por cesárea, se debe
evitar la ruptura artificial de membranas, la episiotomía de rutina y si se
requiriera instrumentación en el periodo expulsivo el fórceps sería
preferible al vacuon. Se debe utilizar antibióticos profilácticamente lo
mismo en la cesárea de urgencia que en la electiva. Los cuidados del
post parto incluyen la vigilancia estrecha para detectar signos de
sepsis, los cuales son frecuentes en estas pacientes, ya sean
urinarios, respiratorios o a nivel de heridas quirúrgicas. Se debe instruir
a las madres sobre los cuidados perineales y el manejo correcto de los
loquios y los apositos sanitarios.
Un aspecto de vital importancia es evitar, donde esto sea posible, la
lactancia materna, ya que se describe que esta es la responsable de
más del 30 % de la transmisión madre a hijo en países en desarrollo.
En estos casos se debe brindar alternativas de alimentación para el
recién nacido. Si no es posible evitar la lactancia, se debe aconsejar
que sea por un periodo de tiempo lo más corto posible.
A los recién nacidos se les suministra AZT en jarabe cada 6 h en dosis
de 2 mg/kg de peso a partir de las 8 h de nacidos y durante las 6
primeras semanas de vida.
En países desarrollados la combinación de la terapia antirretroviral,
cesárea y la supresión de la lactancia materna han hecho posible
descender la transmisión directa a menos de un 2 %. Cuba muestra un
indicador de 0,34 %, considerado uno de los más bajos
internacionalmente.
Debemos referirnos como parte de la prevención de la transmisión
madre-hijo a la modificación de conductas de riesgo en el sentido de
evitar o disminuir los contactos sexuales sin protección durante el
embarazo, así como reducir el número de parejas sexuales durante el
mismo. Se señalan también cambios en el estilo de vida como dejar de
fumar y evitar el uso de drogas los cuales se describen como factores
que afectan la transmisión materna fetal del VIH.
DISPOSICIONES DEL MINSA:
DE LA ATENCIÓN DE LA GESTANTE
A toda gestante que acuda a un establecimiento de salud, a su
primer control prenatal deberá ofertarse la prueba de ELISA o
Test rápido para VIH, previa consejería y consentimiento
voluntario informado y firmado.
Se define infección por VIH en la gestante si cumple la siguiente
condición:
• Si tiene prueba confirmatoria para infección por VIH
(Inmunofluorescencia indirecta – IFI o Western Blot).
Toda gestante diagnosticada con infección por VIH, deberá ser
referida al Servicio de enfermedades infecciosas o de atención
del adulto del Hospital Nacional, Regional o de Apoyo, para su
manejo especializado. C5.1.4 El tratamiento profiláctico con
zidovudina (AZT) a la madre infectada por el CVIH, al recién
nacido hijo de madre infectada por el VIH, así como la leche
Artificial son gratuitos.
A toda gestante con infección por VIH se le proporcionarán los
siguientes servicios:
Brindar consejería sobre:
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Transmisión vertical al producto.
El beneficio del tratamiento con zidovudina (AZT) a la madre y al
recién nacido.
Los efectos adversos al tratamiento con AZT.
La importancia del cumplimiento del tratamiento suministrado.
La importancia del cumplimiento de los controles programados
de la madre y el niño.
La importancia de suspender la lactancia materna y el beneficio
en estos casos de la lactancia artificial.
Determinar las contraindicaciones para el uso de la
zidovudina:
Hipersensibilidad a la zidovudina.
Hemoglobina < de 7.5 gr/100ml. Hematocrito < de 25%.
Administrar Zidovudina, según el esquema siguiente:
Durante la gestación: zidovudina (AZT) 300mg/dosis por vía oral,
2 veces al día a partir de la semana 35 de gestación, hasta el
inicio del trabajo de parto.
Durante el trabajo de parto: Administrar zidovudina (AZT) 300
mg. Vía oral cada 3 horas hasta el momento del corte del
cordón umbilical.
Toda gestante deberá tener control de hemograma y hematocrito
en la tercera semana de iniciado el tratamiento con zidovudina
(AZT).
Se entregará la zidovudina (AZT) a la gestante cada semana, de
acuerdo al esquema, en el servicio especializado del
establecimiento de referencia, registrándose la entrega del
tratamiento en la Tarjeta de control de administración de
zidovudina (AZT) en gestantes viviendo con VIH.
Antes del alta la puérpera deberá recibir consejería en salud
reproductiva, sexualidad responsable, e indicación del uso de un
método de planificación familiar, acorde con su condición de
persona viviendo con VIH.
Programar los controles tanto del puerperio así como lo
inherente a su condición de persona viviendo con VIH.
DE LA ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO
Administrar el tratamiento profiláctico con zidovudina (AZT) a
partir de las 8 horas de nacido, en la dosis de 2 mg/Kg. de
zidovudina (AZT), cada 6 horas por vía oral (en jarabe) por 45
días. El recién nacido que no tolere vía la oral podrá recibir la
zidovudina (AZT) endovenoso en la dosis de 1.5 mg/Kg.
administrado durante 30 minutos, cada 6 horas, hasta que tolere
la vía oral.
Toda madre infectada por el VIH, debe recibir consejería
referente a la importancia del tipo de alimentación de su hijo.
Esta consejería debe ser reforzada en los diferentes controles
de crecimiento y desarrollo.
Está prohibida la lactancia materna a todo hijo de madre
infectada por el VIH, considerándose esta como único causal de
impedimento de la lactancia natural.
Todo hijo de madre infectada por el VIH debe recibir lactancia
artificial por seis meses como mínimo. En los establecimientos
de salud, la leche artificial será entregada a la madre o tutor del
niño en forma quincenal y se llenará la Tarjeta de distribución
de leche artificial a hijos de madre VIH positivo.
Esta actividad será realizada por el responsable del CETSS y la
monitorización de la misma en responsabilidad conjunta con el
responsable del ciclo de vida del niño.
Todo niño hijo de madre infectada por el VIH a los 18 meses de
edad debe ser evaluado con la prueba de ELISA para
establecer su estado con respecto al VIH el cual debe ser
informado a las instancias correspondientes y realizar el manejo
de acuerdo a la guía nacional del “Manejo del Niño Infectado por
el Virus de la Inmunodeficiencia Humana”.
El niño, hijo de madre infectada por el VIH debe ser considerado
como paciente de alto riesgo y por tal motivo debe ser evaluado
por un médico pediatra con experiencia o capacitado en el
manejo de niños infectados por el VIH.
El seguimiento de los hijos de madre infectada por VIH, debe ser
obligatorio por lo cual cada establecimiento de salud debe
establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento de
la misma.
VIH Y EMBARAZO
Estudios epidemiológicos sugieren que las tasas de embarazos en
mujeres seropositivas que no han presentado SIDA son comparables
con aquellas no infectadas, mientras que las que desarrollaron la
enfermedad la probabilidad de embarazarse es bastante menor.
La mayoría de las mujeres descubren su portación o enfermedad
durante el embarazo o posterioridad al parto al pesquisarse la
infección en su descendencia. En relación a la necesidad de testear a
todas las mujeres en su consulta pre y/o post concepcional, el
American College of Obstetricians and Gynecologists, recomienda
realizarlo en forma rutinaria, conducta adoptada frecuentemente en
nuestro país; a este respecto cabe señalar que en nuestro país según
la normativa legal vigente (Resolución Exenta Nº 371 del 2/02/2001
publicada en el diario oficial el día 09/02/2001), obliga el acto de
consejería pre test, la necesidad de consentimiento informado y la
voluntariedad de las personas en la decisión de la realización del
examen, por lo que su toma requiere la participación de personal
adiestrado en "consejería", la cual ha reforzado la decisión en la mujer
a realizarse el examen y ha llevado a un significativo aumento en la
adhesión a conductas preventivas y al tratamiento (Uganda y Ruanda).
Con respecto a la Consejería pre y postconcepcional, entendida como
un "diálogo confidencial entre una consultante y un consejero(a) con el
objetivo de habilitar a la mujer para el enfrentamiento del estrés, la
toma de decisiones relacionadas con el VIH/SIDA durante el embarazo
y la discusión de elementos para la prevención de la transmisión
vertical", es importante recomendar la necesidad de tratar en ella los
siguientes tópicos:
Influencia del VIH en el embarazo.
Riesgo de transmisión vertical e impacto de medidas profilácticas.
Beneficios y riesgos de la terapia antirretroviral.
Pronóstico para los niños que adquieren la infección.
Riesgos relacionados con la amamantación.
Afortunadamente, el estado gravídico no parece alterar la evolución o
la historia natural de la infección por VIH, ya que si bien es cierto se ha
descrito un descenso del recuento de células CD4 durante el
embarazo, estas vuelven a su línea basal después del parto. En
ausencia de complicaciones, tales como drogadicción o enfermedad
médica crónica, la incidencia de patología obstétrica no aumenta
permaneciendo el aborto espontáneo, restricción del crecimiento
intrauterino, parto de pretérmino y muerte fetal dentro de prevalencias
esperables. Sin embargo, en gestantes con un compromiso
significativo del sistema inmunitario (CD4 < 300/dl) el riesgo de las
complicaciones infecciosas se incrementan.
El enfrentamiento clínico a una gestante seropositiva se debe basar en
una evaluación minuciosa de su estado de salud inicial, realizándose
un completo examen físico, dando especial atención a aquellos signos
que nos orienten a patología infecciosa oportunista y evaluando su
estado inmunitario actual. Dentro de los exámenes de laboratorio que
rutinariamente deben realizarse destacan:
a. Parámetros infecciosos:
Serología rubéola.
Urocultivo.
Antígeno de superficie de virus hepatitis B.
RPR ó VDRL.
Serología para hepatitis C.
PPD para tuberculosis.
Serología para Toxoplasma gondii.
Serología para citomegalovirus.
Cultivo para gonococco, Chlamydia, Micoplasma y Ureaplasma.
b. Parámetros inmunológicos:
Recuento de CD4
Evaluación de carga viral (PCR).
Todas las evaluaciones de diagnóstico antenatal pueden realizarse sin
contraindicación, salvo aquellas técnicas invasivas que signifiquen un
riesgo adicional al feto de ser infectado (biopsia de vellosidad corial,
amniocéntesis, cordocentesis).
Terapia antirretroviral en el embarazo
La meta de la terapia antirretroviral durante el embarazo es reducir por
una parte la carga viral materna a niveles indetectables sin provocar
efectos deletéreos o teratogénicos en el producto y por otra, disminuir
el riesgo de la transmisión vertical. Para lograr este objetivo
actualmente existen 14 drogas antirretrovirales disponibles, las cuales
deben emplearse dentro de esquemas que sean individualizados para
cada paciente, elección que debiera basarse en el tratamiento previo
de la mujer (si lo estuviera siguiendo), estado actual de la paciente y
su motivación, carga viral y su resistencia a drogas, recuento de CD4,
recomendándose la utilización de la Zidovudina dentro del esquema ya
que ha sido la única droga protocolizada que ha demostrado su
eficacia en proteger al feto de la transmisión vertical (AIDS Clinical
Group Protocol 076-ACTG 076). Sin embargo, en nuevos estudios,
otros antirretrovirales han demostrado también eficacia en reducir esta
transmisión.
En relación a la transmisión vertical es importante puntualizar que es
una de las vías de contagio más estudiadas basándose en un
metaanálisis realizado en 1999 y podemos concluir en:
Momento del contagio al producto:
Durante el embarazo: hasta 35%.
Durante el parto: hasta 65%.
Durante la lactancia: hasta 14%.
Factores obstétricos que la favorecen:
Rotura prematura de membranas mayor de 4 horas.
Parto prematuro.
Bajo peso al nacer (menor de 2.500 g).
Infección ovular.
Contacto fetal con secreciones cervicovaginales y/o sangre vía del
parto.
Operación cesárea electiva reduce en un 50,5% la transmisión en
comparación con parto vaginal.
CASOS CLINICOS
Embarazada VIH positivo que no ha recibido terapia antiretroviral
previa:
Se recomienda tratamiento antiretroviral inicial basado en los mismos
parámetros que se usarían si no fuera gestante. Se debe informar
sobre los riesgos conocidos y desconocidos de los medicamentos
durante la gestación. Ofrecer Zidovudina (ZDV) como parte del
tratamiento. Las gestantes en el primer trimestre deben iniciar
tratamiento después de las 12 semanas de gestación.
Mujer embarazada que viene recibiendo tratamiento
antiretroviral:
Si el diagnóstico del embarazo es después del primer trimestre de
gestación, se debe continuar con la terapia. Si el diagnóstico de
embarazo es durante el primer trimestre, se debe considerar si se
continúa el tratamiento. Si se decide parar la terapia, todas las drogas
deben ser suspendidas a la vez para evitar el desarrollo de resistencia
y reiniciar las mismas posteriormente. Si el esquema que viene
utilizando la gestante, después de las 14 semanas de embarazo, no
incluye ZDV, debe colocarse ésta en el tratamiento a recibir.
Cuando la gestante infectada no ha recibido terapia previa y se
encuentra en trabajo de parto:
Se le administra ZDV endovenosa en el intraparto y seguir con ZDV en
el recién nacido hasta las seis semanas de vida. Se debe realizar un
control adecuado de la madre y el niño para el diagnóstico y
seguimiento.
Niño Recién Nacido de madre VIH positivo sin tratamiento:
Comenzar con ZDV entre las 12-24 horas de vida hasta las seis
semanas de edad. Control adecuado de la madre y el niño para el
diagnóstico y tratamiento.
Mujer embarazada seropositiva con más de 36 semanas de
gestación que no recibe tratamiento antiretroviral y se desconoce
carga viral y contaje de CD4.
La mujer debe comenzar tratamiento que incluya ZDV.
Se debe informar acerca del beneficio de la cesárea electiva en la
disminución de la transmisión y del riesgo quirúrgico, anestésico e
infeccioso que ésta acarrea.
Si se escoge a la cesárea como modo de parto, ésta debe ser
realizada a las 38 semanas y debe comenzarse la ZDV IV 3 horas
antes de la cirugía y luego al niño por 6 semanas vía oral.
Las opciones terapéuticas posteriores al parto, se escogerán una vez
que se tenga la carga viral y los CD4.
Mujer embarazada seropositiva en el tercer trimestre de gestación
recibiendo HAART con respuesta virológica inicial, pero que
mantiene carga viral > 1000 copias/ml a las 36 semanas.
Debe continuar con su régimen de tratamiento antes y después de la
cirugía si es posible
Se debe informar acerca del beneficio de la cesárea electiva en la
disminución de la transmisión y del riesgo quirúrgico, anestésico e
infeccioso que ésta acarrea.
Si se escoge a la cesárea como modo de parto, ésta debe ser
realizada a las 38 semanas y debe comenzarse la ZDV IV 3 horas
antes de la cirugía y luego al niño por 6 semanas vía oral.
Mujer embarazada seropositiva recibiendo HAART con carga viral
indetectable a las 36 semanas de gestación.
La madre debe ser informada acerca del bajo riesgo de transmisión
con carga viral indetectable, aunque tenga parto vaginal (2% o
menos).-La cesárea tiene más riesgo de complicación que el parto
vaginal. En este caso se debe poner en una balanza el
riesgo/beneficio de la cesárea como modo de parto.
Debe continuar con su régimen de tratamiento antes y después de la
cirugía si es posible
El niño debe recibir ZDV vía oral por 6 semanas
Mujer embarazada seropositiva que tiene planificada una cesárea
electiva, pero entra en trabajo de parto o presenta ruptura de
membranas.
ZDV IV debe comenzar inmediatamente
Si el trabajo de parto progresa rápidamente, debe permitirse el parto
vaginal sin el uso de instrumentos invasivos siempre que sea posible.
Si la dilatación cervical es mínima y se prolonga el trabajo de parto, se
debe administrar una dosis de carga de ZDV IV y proceder a realizar la
cesárea
El niño debe recibir ZDV vía oral por 6 semanas.
SEGUIMIENTO DE LA MUJER INFECTADA POR EL VIH
En toda gestante diagnosticada de infección por el VIH debe realizarse
el descarte de tuberculosis activa según criterios del Programa de
Control de Tuberculosis.
De no considerarse la enfermedad activa se iniciará quimioprofilaxis
con isoniacida por un año.
De considerarse enfermedad activa recibirá tratamiento
antituberculoso según normas establecidas.
Debe ser evaluada por especialistas para el descarte de
enfermedades oportunistas u otras infecciones de transmisión sexual.
De ser diagnosticadas recibirá el tratamiento respectivo.
Se solicitará carga viral y cuenta de células CD4 a través del INS, para
establecer el inicio de quimioprofilaxis para Pneumocystis jirovecii
(antes Pneumocystis carinii) y criterios para inicio de TARGA de
acuerdo a la Norma Técnica 124-2004-MINSA/DGSP-V.01 “Norma
Técnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad – TARGA
en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana”
Durante la gestación la mujer infectada por el VIH y que recibe
tratamiento antiretroviral debe ser evaluada con los siguientes
exámenes de laboratorio:
Bioquímica: Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, creatinina,
glicemia basal, bicarbonato sérico, amilasa. CPK, LDH.
Perfil lipídico: Lípidos totales, colesterol HDL, LDL y VLDL,
triglicéridos.
Orina completa.
Examen coprológico y parasitológico seriado que incluya coccidias.
VDRL, HBsAg y HCV (con una antigüedad no mayor de 6 meses si los
tuviera); Ig G para Toxoplasma e Ig G para Citomegalovirus.
La atención integral de la gestante viviendo con VIH incluye:
Oftalmología: descarte de patología ocular que incluya fondo de ojo.
Neurología.
Salud mental.
Servicio social.
Nutrición.
Consejería de soporte y familiar con autorización de la gestante, que
incluirá los aspectos de adherencia al tratamiento antiretroviral.
Consejería en salud sexual y reproductiva que incluya planificación
familiar en el marco de derechos humanos
Odontoestomatología.
El tratamiento antiretroviral para prevención de la transmisión vertical
será entregado por el personal responsable de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevención y Control de las ITS y el VIH/SIDA o por el
encargado para dicha función por la Dirección del Establecimiento,
para lo cual se llenarán los formatos respectivos (ver Anexo N° 4)
La mujer que no recibe TARGA pero sí tratamiento antiretroviral para
la prevención vertical durante la gestación o en el momento del parto,
recibirá consejería especializada en el puerperio inmediato y será
derivada al consultorio especializado en VIH o al hospital de
referencia correspondiente donde continuará su seguimiento clínico,
viral e inmunológico hasta establecer los criterios de inicio del
TARGA.
La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inició
TARGA durante la gestación, continuará su seguimiento clínico, viral e
inmunológico en el consultorio especializado en VIH o en el hospital de
referencia correspondiente, una vez finalizada la gestación.
El seguimiento de la madre infectada por VIH, debe ser obligatorio por
lo cual cada establecimiento de salud debe establecer los mecanismos
necesarios para el cumplimiento de la misma.
SEGUIMIENTO DEL NIÑO DE MADRE INFECTADA POR EL VIH
El niño, hijo de madre infectada por el VIH, haya o no recibido
profilaxis antiretroviral para la prevención de la transmisión vertical del
virus, debe ser considerado como paciente de alto riesgo y por tal
motivo debe ser evaluado por un médico pediatra con experiencia o
capacitado en el manejo de niños infectados por el VIH o derivado al
hospital de referencia correspondiente para su seguimiento
especializado.
Toda madre infectada por el VIH, debe recibir consejería referente a la
importancia del tipo de alimentación de su hijo. Esta consejería debe
ser reforzada en los diferentes controles de crecimiento y desarrollo.
Está prohibida la lactancia materna a todo hijo de madre infectada por
el VIH, considerándose esta como único causal de impedimento de la
lactancia natural.
Todo hijo de madre infectada por el VIH debe recibir fórmula láctea
maternizada gratuita por seis meses según el siguiente cuadro de programación:
MESES1°
mes
2°
mes
3°
mes
4°
mes
5°
mes
6°
mes
N° DE
LATAS
(400-500
gr)
9 11 13 14 14 15
En los establecimientos de salud, la leche maternizada será entregada
a la madre o tutor del niño en forma quincenal y se llenará la Tarjeta
de distribución de leche artificial a hijos de madre VIH positivo (ver
Anexo N° 5). Esta actividad será realizada por el responsable de la
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las ITS y el
VIH/SIDA o por el encargado para dicha función por la Dirección del
Establecimiento. La monitorización de esta actividad será de
responsabilidad conjunta con el encargado del ciclo de vida del niño.
El seguimiento clínico, viral e inmunológico se realizará de acuerdo a
las normas dispuestas en la Directiva N° 020 – 2003-MINSA/DGSP-
DEAIS-v.01 “Sistema de atención para el tratamiento antiretroviral en
los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana”
La prueba de reacción de cadena polimerasa será realizada a los 6
meses de edad según la Directiva N° 020 – 2003-MINSA/DGSP-
DEAIS-v.01 “Sistema de atención para el tratamiento antiretroviral en
los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana”, su
resultado positivo será considerado como diagnóstico de infección y se
procederá a solicitar recuento de CD4 y Carga Viral para determinar si
tiene o no criterios de inicio de TARGA.
Todo niño VIH expuesto deberá ser evaluado los 18 meses de edad
con la prueba de ELISA para establecer su condición de infectado o no
infectado por el VIH. De ser reactivo el manejo se realizará de
acuerdo a las normas dispuestas en la Directiva N° 020 – 2003-
MINSA/DGSP-DEAIS-v.01 “Sistema de atención para el tratamiento
antiretroviral en los niños infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana”
El seguimiento de los hijos de madre infectada por VIH, debe ser
obligatorio por lo cual cada establecimiento de salud debe establecer
los mecanismos necesarios para el cumplimiento de la misma.
MANEJO ANTIRRETROVIRAL SEGÚN ESCENARIOS CLÍNICOS
ESCENARIO TRATAMIENTO ARV
Gestante diagnosticada por
primera vez durante el
primer control prenatal y
que no cumple los criterios
para inicio de TARGA
En la mujer:
- AZT desde las 28 semanas continuar hasta
el parto
En el niño:
- AZT por una semana
Gestante diagnosticada por
primera vez en control
prenatal y cumple criterios
de inicio de TARGA
En la mujer:
AZT + 3TC + NVP o
d4T + 3TC + NVP
Continuar durante el parto y puerperio
En el niño:
- AZT por una semana
- AZT por 6 semanas si la mujer recibe
d4T+3TC+NVP o un esquema que no
contenga AZT como parte de la terapia triple.
Gestante que estuvo
recibiendo TARGA antes
del embarazo
En la mujer:
Continuar con el tratamiento recibido,
(sustituir EFV con NVP durante el primer
trimestre) incluso durante el parto y el
puerperio
En el niño:
- AZT por una semana
- AZT por 6 semanas si la mujer recibe un
esquema que no contenga AZT como parte
de la terapia triple.
Gestante que acude al
servicio en el momento del
parto y que es
diagnosticada por primera
vez
En la mujer:
NVP en una sola dosis
En el niño:
- NVP en una sola dosis
Niño nacido de madre
infectada por el VIH que no
recibió tratamiento
antiretroviral
En el niño:
- NVP en una sola dosis + AZT por seis
semanas
ANEXOS
ANEXO 1
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARA EL
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL CON ZIDOVUDINA EN
GESTANTE INFECTADA POR VIH
Usted ha sido diagnosticada de infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y se encuentra gestando. Se sabe que su
hijo tiene riesgo de infectarse por este virus durante el embarazo, en
el momento del parto o durante la lactancia materna.
Se sabe también que el uso de la Terapia Profiláctica Antiretroviral con
Zidovudina (AZT) disminuye el riesgo de infección de su hijo.
Sin embargo, el uso de esta terapia no se puede afirmar que es
completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados
hasta el momento parecen indicarlo.
Actualmente el Ministerio de Salud ofrece gratuitamente esta terapia a
las gestantes infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
que acuden al establecimiento de salud, así como al recién nacido. Su
médico le explicará con todo detalle sobre este programa, y usted es
totalmente libre de formular todas las preguntas que desee.
Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la
Terapia Antiretroviral con Zidovudina (AZT), debe usted firmar este
Consentimiento Informado. Si decide no hacerlo, usted está
consciente e informada del riesgo de infección de su hijo.
Ud. Y su niño puede beneficiarse de este programa si voluntariamente
decide usar la medicación y cumplir con los controles que su médico
le indicará.
.................................................................................................................
..................
Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este
CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la oportunidad de
recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido recibir así como mi
hijo, la Terapia Profiláctica, Antirretroviral con Zidovudina (AZT) y
colaborar para mi adecuado control y el de mi hijo.
.........................................................................
................................................................
Nombre y apellido de la gestante
Fecha y firma
.........................................................................
................................................................
Nombre y apellido de un testigo
Fecha y firma
.........................................................................
................................................................
Nombre y apellido del médico
Fecha y firma
ANEXO 2
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
TARJETA DE CONTROL DE ADMINISTRACION DE ZIDOVUDINA -
AZT EN GESTANTES VIVIENDO CON VIH
DISA.........................................................................................................
.................CENTRO HOSPITALARIO....................................................
………..……..…………
APELLIDOS Y
NOMBRES ........................................................................................
CODIGO .............................................…..................
H. CLINICA ........................................….................
FECHA DE DIAGNOSTICO: ELISA ....../....../......
WESTERN BLOT ....../....../......
INICIO DE TRATAMIENTO : FECHA ....../....../......
EDAD GESTACIONAL .................semana.
FECHA DE PARTO ....../....../......
EDAD
GESTACIONAL
(en semanas)
FECHA DE
ENTREGA
TABLETAS
ENTREGADAS
FIRMA DEL
PACIENTE
TOTAL
Fecha: ....../....../.....
................................................................ ............................................
.............
Nombre y Apellidos del médico tratante. Responsable del Control
de ITS y VIH/SID
ANEXO 3
CONTROL DE ITS Y VIH/SIDA
TARJETA DE DISTRIBUCIÓN DE LECHE ARTIFICIAL A HIJOS DE
MADRE VIH (+)
DISA:.................................................. CENTRO
HOSPITALARIO:....................................................... CODIGO
CODIGO
1°
QUINCENA2°QUINCENA
3°
QUINCENA
4°
QUINCENA
5°
QUINCENA
6°
QUINCENA
N° FECHA N° FECHA N° FECHA N° FECHA N° FECHA N° FECHA
FECHA:
……../………./………. ..............................
.................................
Responsable del Control de ITS y VIH/SIDA
CATEGORIAS CLINICAS PARA ADULTOS CON INFECCION POR
VIH
CATEGORIA CLINICA A
Una o más condiciones con infección por VIH documentada excluidas
las condiciones de las categorías B y C:
Infección asintomática
Linfadenopatía Generalizada Persistente (LGP)
Infección (primaria) aguda por VIH
CATEGORIA CLINICA B
Incluye condiciones sintomáticas, no incluidas en A ni en C, que
cumplan al menos uno de los siguientes criterios:
Las condiciones son atribuibles a la infección por VIH o indicadoras de
un defecto de inmunidad celular.
Las condiciones con curso clínico o manejo complicado por la
infección por VIH.
Entre las condiciones de la categoría B se incluyen (aunque no se
limitan a ella) las siguientes:
Angiomatosis bacilar
Candidiasis orofaríngea
Vulvovaginitis candidiásica persistente, frecuente o de pobre respuesta
a terapia.
Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ
Síntomas constitucionales tales como fiebre (>de 38.5ºC) o diarrea de
duración mayor de un mes
Leucoplasia vellosa
Virus Herpes Zoster implicando al menos dos episodios distintos o
más de un dermatoma.
Púrpura Trombocitopénica Idiopática
Listeriosis
Enfermedad inflamatoria pélvica particularmente si está complicada
con abscesos tubo – ováricos
Neuropatía periférica
CATEGORIA CLINICA C
Condiciones incluidas en la definición de caso de SIDA para vigilancia
– CDC 1983
Infecciones bacterianas, múltiples o recurrente
Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones
Candidiasis esofágica
Cáncer cervical invasivo
Coccidiodomicosis, diseminada o extrapulmonar
Criptococosis, extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica (> de un mes de duración)
Complejo Mycobacterium avium – intracelullare o M. Kansasii,
diseminado o extrapulmonar
Citomegalovirus, retinitis (con compromiso de la visión)
Enfermedad por citomegalovirus (no incluye hepática, esplénica ni
linfática)
Encefalopatía relacionada al VIH
Herpes simplex, úlcera(s) crónica(s) (> de un mes de duración); o
bronquitis, neumonitis o esofagitis
Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar
Isosporiasis intestinal crónica (> de un mes de duración)
Linfoma de BurKitt (o término equivalente)
Linfoma inmunoblástico (o término equivalente)
Linfoma primario cerebral
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
Mycobacterium tuberculosis, de cualquier localización (pulmonar o
extrapulmonar)
Otras especies no determinadas de Mycobacterium, diseminadas o
extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis
Neumonía recurrente
Neumonía intersticial linfoide y/o hiperplasia linfoide pulmonar
Sarcoma de Kaposi
Septicemia recurrente por salmonella
Síndrome de consumo por VIH
Toxoplasmosis cerebral.
