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MANEJO DE LA GESTANTE CON VIH

ANTONIO MARQUEZ TRINIDADR2 GYO

HMI BADADAJOZ

Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

HISTORIA…

• EN 1981 la CDC identifico el SIDA en 5 varones homosexuales previamente sano con neumonía por Pneumocystis y en 26 casos de VIH en varones homosexuales con sarcoma de Kaposi con o sin Neumonía, en Nueva York y los Angeles.

• En 1983 se aisló el virus a partir de una paciente con adenopatías linfáticas y en 1984 se vio claramente que el VIH era el agente causal del SIDA.


¿qué es el VIH?

• Virus perteneciente a los Retrovirus dentro de ellos , del tipo Lentivirus.

• Morfología icosaédrica provista de numerosa proyecciones. Proteínas de cubierta : gap210 y gap 41

• Replicación: de RNA a DNA por transcriptasa inversa


Fisiopatología

Afecta a las células con receptores CD4- Linfocitos T- Enterocitos- Células de neuroglía- Mastocitos-macrófagos

Disminución de linf CD4Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

Transmisión de VIH

• Contactos sexuales ( tanto homo como heterosexuales), sangre, hemodializados, transmisión vertical y leche materna.

• TV: de la madre al feto en : vida fetal, momento del parto, lactancia.


Transmisión vertical VIH

• Estudio en EEUU siguiendo 522 embarazos con CV< 1000 copias de RNA/ ml fue del 0%; 16% en cargas de 1000 a 10000 copias; 21% de 10.000 a 50.000; 39% con 50.000 a 100.000 y 3l 46 % con cargas mayores de 100.000

• Sin embargo no hay umbral por debajo del cual la tranmisión no ocurra


Transmisión vertical VIH

• La TV también se relaciona con la compatibilidad HLA entre madre y el niño

• Mayor tiempo de RPM

• Corioamnionitis, ETS, drogas, tabaquismo, parto prematuro, amniocentesis, amnioscopia, episiotomía


Epidemiología

• Prevalencia de VIH en gestante en nuestro medio se sitúa en el 1,4%o

• La transmisión de VIH puede pasar intrautero25-40% o intraparto 60-75%.

• La lactancia materna es responsable del 16% en casos de infección establecida y del 29% en casos de primoinfección.


Diagnostico de la gestante

infectada por VIH

• Serología a toda gestante primera visita

• Si positivo...........test de confirmación

• Se repetirá en tercer trimestre

• En conductas de riesgo, ETS trimestral

• Serodiscordantes : serología por técnica rápida en el momento del parto. Carga viral.


Diagnostico de la gestante

infectada por VIH

• Diagnóstico en el momento del parto/postparto inmediato:

- Serología rápida de VIH a toda gestante sin serología previa.

- Si test positivo: antirretrovirales intraparto y cesárea electiva


Diagnóstico de la gestante

infectada por VIH

• Muy IMPORTANTE la información a la gestante con VIH de las medidas preventivas de TV.

• Tanto la infección en si como el tto

• Interrupción: legal hasta las 14 semanas. Entre las 14 y 22 por causas médicas propias del VIH

• La infección de VIH por si sola no justificaría la interrupción de la gestación


Manejo de la mujer infectada por VIH

• Control multidisciplinar.

• Control gestación:

-HC: dx, momento, vía transmisión…

-cultivos ETS en la semana 28-30. Tinción de Gram y urocultivo a las 12-16 semanas, descartar vaginosispor riesgo de APP

-Hemograma, bioquímica, perfil hepático, ratio proteínas/creatinina trimestral.



• Carga viral y recuento de CD4:

- analítica en 1er y 2do trimestre

- entre la 34-36 semanas

- En el momento del parto

Estudios de resistencia y HLA



• Determinación de serologías habituales

• Comprobación de inmunidad respecto VHB y A

• Cribado de diabetes gestacional en el primer trimestre en pacientes tratadas con inhibidores de la proteasa

• Cuidado con los procedimiento invasivos



• Ecografía:

Control habitual

Valoración de longitud cervical 2º trimestre

Eco Doppler sobre las 28 semanas

Eco Cardio funcional: los ITAN se relacionan con disfunción cardiaca


1º visita: citología, cultivo ETS, analitica perfil VIH. O´Sullivan si IP o FR

20-22 semanas: longitud cervical

24-28 semanas Analitica VIH

28-30 semanas ECO Doppler, Ecocardio, ETS

34-36 semanas AnaliticaVIH


Diagnostico prenatal

• Mejor test disponible en función edad gestacional

• No realizar procedimiento invasivos en ausencia de resultado serológico

• Realizarla bajo tratamiento ARV con CV indetectable

• No biopsia corial


Tratamiento

• Iniciar cuanto antes tto ARV

• Suplementar con Acido fólico

• Suplementar con hierro

• Profilaxis si CD4< 200cel/mm3


Vacunación en gestante con VIH

• Mismas recomendaciones en no infectadas

• Además

- Antineumocócica 23 valente 14 semanas

- VHB en no vacunadas 14 semanas

- VHA en no inmunes 14 semanas

TBC: si existe FR se realizará PPD (no en vacunación previa, ni en inmunosupresión)


Tratamiento ARV en gestación

• Indicado en TODOS los casos. Objetivo : CV indetectable

• Efectividad / menor potencial tóxico teratógeno

• 2 ITAN + IP

• Zidovudina siempre

• Nevirapina: Hepatotóxico


Tratamiento ARV en gestación

• Efavirenz catergoría D de la FDA. No en 1er trimestre.

• Deben considerarse las variaciones farmacocinéticas que se producen durante el embarazo.

• La Zidovudina en monoterapia no se recomienda


Tratamiento ARVNo supenderlo

Mantener pauta evitando el Efavirenz

Iniciar lo antes posible TARV (si criterios de tto)

Iniciar TARV > 12-14 semanas (no cristerios de tto)


ITAN

• Atraviesan la placenta pero no son teratógenos

• Afinidad por ADNpoli mitocondrial: miopatías, neuropatía, acidosis láctica…

• Sd. HELLP, estatosis hepática en tto de más de 6 meses de tratamiento. Reversible

• Zidovudina: anemia macrocítica en feto y madre


ITINN

• Efavirenz: grupo D basado en estudios (anencefalia, anoftalmia, labio leporino) Estudios recientes?

• Nevirapina: hepatotoxicidad

• Efecto mas frecuente

de este grupo rash cutáneo


• IP: paso transplacentario mínimo. No teratógenos. Resistencia a insulina

• Inhibidores de la fusión: no experiencia suficiente, aunque no hay evidencia de teratogenicidad

• Inhibidores integrasa: Raltegravir, elevado paso transplacentario.


Actuación durante el parto


Actuación durante el parto

• No se conoce el mecanismo exacto de TV : microtrasfusiones, ascenso del virus por vagina y cérvix…

• Factor que mejor predice TV es la CV

• Establecer la mejor vía del parto, teniendo en cuenta la CV a la 34-36 semana.


Parto vaginal

• Deben cumplirse TODOS:

TARV durante gestación

Viremia indetectable a las 34-36 semanas

Buen control gestacional y cumplimiento terapéutico

Edad gestacional >34 semanas


Parto vaginal

• La paciente no debe suspender el tratamiento durante el embarazo

• La inducción no está contraindicada, de hacerlo se hará con prostaglandinas

• Debe evitarse la RAM


• En caso se RPM a término se iniciará la inducción con

• GCP: finalizar en la 41 +/- 2

• CIR, preclamsia, patología materna: cesárea

• Forceps o espatúlas, no Vacuum

• Lavado inmediato del RN y no coger vía parenteral antes de lavar.

• En caso de atonía evitar el Metergin en pacientes tratadas con IP.


Cesárea

• CV detectable o desconocida

• NO TARV combinado

• DX VIH periparto o 3er trimestre

• Edad gestacional < 34 semanas

• Presentación no céfalica

• Negación a parto vaginal

• Monitorización patológica


Cesárea electiva

• 38 semanas por la propia indicación de VIH. Se administrará Zidovudina EV 4 horas antes

• 39 semana en mujeres con tto ARV combinado, CV indetectable o decisión materna. No esta indicado el tto con Zidovudina.


Tto ARV durante el parto o cesárea

• Mantener el TARV combinado vía oral, siempre.

• Zidovudina IV profilactica intraparto si:

-cesárea por la propia infección VIH o < 34 semanas.

-gestante < 37 semanas con opción a parto vaginal.


Tto ARV durante el parto o cesárea

• Zidovudina IV+ Nevirapina 200mg VO:

-Dx intraparto o ausencia de tto ARV durante la gestación.

- En gestantes pretérmino O con CV detectable y por debajo de 32 semanas especial. Dosis única de Neviparina 2 horas antes.


APP/RPM

• Estudios revelan tasas significativamente mas altas de prematuridad tanto por APP y RPM

• Estudios revelan también el aumento de la tasa de TV cuanto mas horas de RPM ( aumento de un 2% por cada horas de bolsa rota)

• Para el dx y tto de APP se seguiran las pautas habituales para la gestante no infectadas


APP

• Riesgo de parto elevado en gestante < 37 semanas Zidovudina IV.

• SI cediese la DU se suspenderá el tto con Zidovudina

• La vía del parto será cesárea en < 34 semanas. En > 34 semanas asegurar una CV indetectable y parto vaginal


RPM

• < 24 S : Riesgo de TV incierto. Posibilidad de finalización activa/interrupción. Zidovudina Iv. Parto vaginal

• 24-32 S: actitud conservadora. Valorar edad , estado materno, CV y tto ARV: Cesárea. Considerar entre 24 y 26 semanas parto.

• 32-34.6: finalizar. <34 semanas cesárea y >34 parto

• >35 S: finalizar: si < 37 s tto con Zidovudina y si >37 y CV indetectable TARVc. Parto vaginal.


Control postparto

• Control analítico

• Determinar CV

• Mantener la misma pauta ARV

• En no inmunes a Rubeola, administrar 1º dosis de vacuna de Triple vírica

• Inhibir lactancia


Profilaxis de TV durante periodo neonatal

• Profilaxis Antirretroviral ha demostrado ser efectiva en casos en los que no se ha podido aplicar las medidas preventivas.

• Monoterapia con ZDV en pacientes controladas y con CV no detectable 4 semanas

• También los prematuros < 36 semanas

• Siempre durante las primeras 12 horas y antes de 72 horas


Profilaxis de TV durante periodo neonatal

• Triple terapia: en RN de madres sin TARV o con CV detectable en el momento del parto siendo la edad gestacional > 36 semanas

• Zidovudina

• Lamivudina

• Nevirapina


Control postnatal del RN

• Lactancia artificial

• Control clínico semanal para ajustar ARV

• Seguimiento hasta las 18 años

• Decteccion de VIH:

-48 horas para descartar infección prenatal

-2-3 semanas

-4-8 semanas

-16-24semanas


Control postnatal

• Descartar toxicidad

• Estudio de co-infecciones

• Inmunizaciones sistemásticas

• Profilaxis ante P.Jiroveci a partir de la semanas 6 solo en caso de confirmar VIH o no poder descartarla.


Planificación familiar

• Métodos de barrera: elección

• Anticoncepción hormonal: los ARV pueden alterar los niveles de estrógeno y progesterona

• DIU de cobre o de progesterona son una opción valida pero NO se recomienda en estadio C/SIDA


Consejo preconcepcional• Contracepción efectiva mientras se consigue estado optimo para

gestación

• Informar del riesgo de TV

• Prevenir la transmisión sexual mediante preservativo

• Paciente debidamente tratada con TARV evitando el Efaviernz

• En caso de hombre no infectado deben indicarse autoinseminaciones en los días fértiles.

• En caso de parejas ambos infectados y correcto tto ARV relaciones sin protección

• En mujeres con VIH y criterios de estrilidad así como serodiscordancias se remitirá a la paciente a técnicas de reproducción


Conclusiones

• Importancia de las medidas preventivas

• Importancia de la CV

• Importancia de TARV

• Rápida actuación


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