Chikungunya en el embarazo

Agradecimientos: Basada en una presentación original de

Pr. Bruno HOEN - Université Antilles-Guyane - CHU de Pointe-à-Pitre Guadeloupe

Embarazo • Criterios de derivación

TMI • Factores de riesgo

Neonatos • Clínica y prevención

Contenido de la presentación

1. Embarazo

628

658

27 87

no infectadas

infectadas durante elembarazo

infectadas antes delembarazo

infectadas, momentodesconocido

Síntomas maternos (n= 658)

408

615

354

355

78

63

59

Fiebre

Artralgia

Cefalea

Edema

Diarrea

Aftas

Epistaxis o gingivorragia

Resultados del embarazo

Características Infectadas n=658

No infectadas n=655

OR ajustado

Hospitalizada durante el embarazo

266 191 1,32 (1,18-1,95)

Nacido muerto, después de las 22 semanas

5 8 0,61 (0,18 – 2,07)

Malformación congénita

19 15 1,54 (0,68 – 3,49)

Ingreso en neonatologia 53 54 1,03 (0,67 -1,58)

Discusión

• Muy baja frecuencia de lesiones histopatologicas en la placenta: ausencia de infección placentaria NO transmisión durante el embarazo

• Transmisión durante el trabajo de parto (microtransfusiones transplacentarias)

• La infección por CHIKV fue más frecuente en mujeres de nivel socioeconómico bajo

Examen clínico

1. Identificar los signos y síntomas de la enfermedad.

2. Descartar los principales diagnósticos diferenciales (infección urinaria, pielonefritis, corioamnionitis, colecistitis, apendicitis).

3. Identificar signos de gravedad (hipertermia, manifestaciones neurológicas, hemorragias –gingivorragia, epistaxis, hematomas, púrpura- contracciones uterinas, imposibilidad de ingesta oral, deterioro del estado general y alteración del RCF.

Principios de manejo clínico

Tras la evaluación clínica y exclusión de otras etiologías:

• Tratamiento sintomático

• Paracetamol (sin sobrepasar 1g / 4 h)

• No hay indicación rutinaria de medicamentos para inhibir las contracciones uterinas

• Aspirina y AINES están contraindicados

• Si hay fiebre por encima de 38.5 C, evaluar el uso de antibióticos a la espera de resultados que confirmen la etiología viral

• Todos los casos sospechosos se deben mantener bajo mosquiteras durante el periodo febril

Una embarazada con

erupciones en su piel

consulta a un médico.

Durante las primeras

semanas del

embarazado y la

última previa al parto

estas requieren

especial atención. Se

recomienda prevenir

la picadura con

mosquiteros,

repelente y ropa de

manga larga.

Embarazadas

foto

: Luz S

osa O

PS

/OM

S

Criterios de derivación al hospital

Embarazadas, si:

• Próximas a término

• Signos de gravedad

• Duda en el diagnóstico

• Riesgo fetal

Temp >39°C

Alteración en el RCF

Riesgo de parto prematuro

2. Transmisión maternoinfantil

de CHIKV

Chikungunya y TMI: La Réunion

7,504 embarazadas con 7,629 recién nacidos

739 (9.8%) con antecedentes de chikungunya (confirmado por

laboratorio)

678 (9.0%) periodo antes del parto (antes de una semana al parto)

61 (0.8%) in periodo del parto (una semana antes del parto)

• 19 rn infectados /39 embarazadas virémicas:

transmisión vertical confirmada durante el parto (48.7%)

• 19/739 prevalencia de transmisión vertical entre mujeres

embarazadas infectadas durante el embarazo (0.25%)

Multidisciplinary Prospective Study of Mother-to-Child Chikungunya Virus Infections on the Island of La Reunion:

http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050060&representation=PDF

6765

678 20

19

39

no CHIKV

CHIKV

CHIKV periparto (-)

CHIKV periparto (+)

• 19/739 prevalencia de transmisión vertical entre mujeres

embarazadas infectadas durante el embarazo (0.25%)

Riesgo de transmisión materno-infantil

• Todos los neonatos infectados estaban asintomáticos al nacer.

(n=19)

• Media de inicio de los síntomas en neonatos D4 (D3–D7).

• Fiebre, dolor y débil lactancia (100%): Necesidad de

analgésicos y alimentación enteral

• Después, lesiones reumáticas y cutáneas: rush, bullas,

epidermiolisis; edema distal (15/19), petequias (9/19),

erupciones diversas tipo rubeola (10/19) o tipo roséola (7/19).

• Se observó enfermedad grave en 10 casos (52.6%). Consiste

en encefalopatía (9) y hemorragia (1).

• Cuatro recién nacidos presentaron discapacidad permanente.

(3) Multidisciplinary Prospective Study of Mother-to-Child Chikungunya Virus Infections on the Island of La Reunion:

http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050060&representation=PDF

Chikungunya y TMI: La Réunion

• La cesárea no tiene efecto protector

• La carga viral en placentas fue significativamente mayor

en neonatos infectados

• En ausencia de distress fetal, se puede posponer el parto

hasta que se resuelva la viremia materna. Esta medida

debe ser evaluada.

• Si hay condiciones…., se recomienda hospitalizar al

neonato por una semana, con mediciones biológicas

diarias y su inmediato paso a una unidad intensiva

neonatal al aparecer los síntomas.

(3) Multidisciplinary Prospective Study of Mother-to-Child Chikungunya Virus Infections on the Island of La Reunion:

http://www.plosmedicine.org/article/fetchObject.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0050060&representation=PDF

Chikungunya y TMI: La Réunion

IgG

Serología

D7 D2 D5 D7 D30 3-6 meses

PCR (Cultivo)

Síntomas IgM Viremia Inóculo

Diagnóstico microbiológico de chikungunya

D0

Chikungunya, trasmisión maternoinfantil y

manifestaciones neonatales. Resumen

• Transmisión maternoinfantil

– 1er trimestre riesgo ≈ 0

– 2o y 3 er trimestre riesgo = 0

– Peripartum riesgo ≈ 50%

3. Clínica en los neonatos Prevención

Chikungunya, trasmisión maternoinfantil y

manifestaciones neonatales. Resumen

– Todos los neonatos sintomáticos nacieron de madres virémicas

– 95% madres tenían síntomas obvios y activos de CHIK

– Comienzo de síntomas entre los D3 y D7 de vida

– Formas graves : 50%

– Manifestaciones inespecíficas (fiebre, dificultad para la

alimentación, irritabilidad)

– Manifestaciones específicas

• Cutáneas (rash, epidermolisis, bullas)

• Miocarditis

• Encefalopatía / encefalitis

•Madre virémica y

sintomática en los

4 días antes del

parto

• Mediana de

inicio de los

síntomas: 4 días

[3-7 días]

•Tasa de

trasmisión vertical

≈ 50%

Infección neonatal por CHIKV

50% de formas graves en las que el 50% con

secuelas neurológicas

Manifestaciones Número de casos/44 (%)

Síndrome hiperálgico 38 (86)

Erupción cutánea 23 (52)

Edemas en las extremidades 11 (25)

Meningo –encefalitis 9 (20)

Insuficiencia respiratoria 7 (16)

Descamación grave 3 (7)

Hiperpigmentación 2 (5)

Dermatosis bullosa 2 (5)

Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La

Réunion. (Dominguez M et coll.)

Manifestaciones cutáneas en neonatos

Eritrodermia

Edema

Rash vesicular y bullosos

Prevención de la TMI: qué se puede hacer?

• Prevención de la enfermedad (evitar la picadura de mosquito)

– De importancia clave cuando se aproxima la fecha de parto

– Factores y medidas ambientales / personales

• Cuando se diagnostica CHIK en una embarazada cerca de la fecha de parto

– Retrasar el parto, si es posible

– Hay alguna indicación para realizar cesárea?

• Cuando un bebé nace de una madre virémica para CHIK

– Ampiar el monitoreo hospitalario del neonato

– No existen intervenciones preventivas validadas

Gracias por su atención

27