ANEMIA EN LA MUJER EN EDAD FRTIL Y EMBARAZOALEJANDRO RODRGUEZ DONADOGINECOOBSTETRA EPIDEMILOGOASESOR SDS BOGOT D.C. DOCENTE U. BOSQUE

DEFINICINAlteracin de la capacidad de transporte de O2 sanguneo, dada por la disminucin en la concentracin de Hb y/o de la masa eritrocitaria, por debajo de los lmites normales para una poblacin de la misma edad, sexo y condiciones de altitud sobre el nivel del mar.

Valores normales 14 gr/dl (12 16 gr/dl)Anemia leve: 9 11gr/dlAnemia moderada: 7 9 gr/dlANEMIA SEVERA: < 7 GR/DLOMS 1992

Prevalencia de Anemia en EMBARAZADAS (1995-2005) Regiones de OMS (poblacin en miles)1er Congreso Andino de AnemiaBogot, Colombia Marzo 15 al 17 de 2007

Poblacin Poblacin afectada %Todos los Pases134,78356,40141.85Regiones de OMSfrica30,11617,19357.09Amrica16,1363,88124.05Sureste Asitico37,41918,05448.25Europa10,4842,63025.09Mediterrneo del Este16,0007,07544.22Pacfico Oeste24,6297,56830.73

Anemia en EMBARAZADAS como un Problema de Salud Pblica 1995 - 20051er Congreso Andino de AnemiaBogot, Colombia Marzo 15 al 17 de 2007

EPIDEMIOLOGA

1/3 de la poblacin mundial 40% de la poblacin infantil (0-12 aos)35% de la poblacin femenina51% de mujeres gestantes18% de hombres

DeMaeyer EM .The Prevalence of anaemia in the World. WHO.38 : 302, 1985

ETIOLOGA Prdida de glbulos rojos aumentada.Disminucin de la produccin de glbulos rojos normales.Destruccin aumentada de glbulos rojos.Aumento de la demanda de glbulos rojos.

CAUSAS GINECOLGICAS EN ADOLESCENTESEmbarazo ectpicoAmenaza de aborto Transtornos de la coagulacinEndocrinopatasInfeccinTraumaEnfermedades sistmicasAlteraciones del tracto reproductor

Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003), 321 - 335

CAUSAS GINECOLGICAS EN EDAD REPRODUCTIVA O CLIMATERIOAlteraciones del embarazo o partoCausa hormonal (intrnseca extrnseca)Alteraciones estructurales del tracto genital:Miomatosis uterinaPliposHiperplasia endometrialCncer crvix o endometrio

ETIOLOGA * Dieta deficitaria en hierro * Prdidas sanguneas* Ritmo de crecimiento fetal* Enfermedades crnicas asociadas* Infecciones a repeticin* Pobre absorcin * Frmacos asociados

FACTORES DE RIESGODieta inadecuadaMultiparidadPeriodo intergensico cortoAdolescenciaBajo nivel socio-econmicoTabaco - alcoholBajo peso-obesidad

CAUSAS SEVERAS Hb 6-8 gr/dlAnemia NutricionalHemoglobinopatasPlacenta previaAbruptio placentaeSangrado intraoperatorioLeiomiomatosisGestacin + DIUAborto

ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOHipotonia o Atonia UterinaRetencin de Restos Placentarios Laceraciones Vaginales o CervicalesRuptura UterinaInversin UterinaAcretismo PlacentarioCoagulopatias congnitasDildy et al. Clin Obstet and Gynecol, Jun 2002

CONSECUENCIAS MATERNAS

Severidad de otras Patologas

Riesgo Infeccin (ndice Estimulacin Linfocitaria Bajo)

Estancia Hospitalaria incluidas las UCI Morbilidad por SIRS Falla Cardiaca FOM

Reincorporarse a las Actividades Diarias

Rendimiento Fsico e Intelectual Stavros Sifakis, Annals New York Academy of Sciences 1998 Maternal iron deficiency anemia affects postpartum emotions and cognition J Nutr 2005; 135(2): 267 - 272

CDC & Prevention. Achievements in Public Health 1900-1999: Healthier Mothers and Babies; 48(38):849-58; Atlanta, 1999.WHO Maternal Mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF & UNFPA; Geneva, 2002MORTALIDAD MATERNA

CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA SEVERAMortalidad Materna

Hb < 10 g/dL 70 / 10.000 partos

Hb > 11 g/dL 19,7 / 10.000 partos

Chi J. Et al. Int. J Gynaecol Obstet 1981;19: 256 -66

CONSECUENCIAS FETALESParto PretrminoAumenta 20 % Hb 10 11 g/dl 60 % Hb 9 10 g/dlMortalidad PerinatalRR: 3.0 Si la Hb < 8,0 g/dl

Restriccin de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer

Stavros Sifakis, Annals New York Academy of Sciences 1998

TERAPETICAPrdida masiva de sangreEn 24 hs un volumen equivalente al 7% del peso ideal50% del volumen sanguneo en 3 hs150cc/min

Guidelines on the management of massive blood loss British Journal of Haematology. 2006

TERAPETICAOBJETIVO:Mantenimiento de la perfusin y oxigenacin tisular Detener el sangradoTratamiento especfico de la causa

Guidelines on the management of massive blood loss British Journal of Haematology. 2006

TERAPETICA

1. VOLUMEN DE RESUCITACINColoidesCristaloidesAlbminaSSN vs Albmina 4%. 7000 pacientes16 UCI tienen Resultados equivalentes 28 das Recomendacin grado A, Nivel I de evidenciaN Eng J Med, 350, 2247 2256. 2004

TERAPETICA2. EVITAR LA HIPOTERMIAIncrementa el riesgo de falla en rgano blancoAumenta posibilidad de coagulopataPREVENCION: Precalentamiento de fluidosUso de mantasTemperatura controlada

Recomendacin grado C, Nivel IV de evidencia

TERAPETICA 3. IDENTIFICACIN DE LA CAUSA

Definir causa de sangrado: Historia clnica y examen fsico (Ecografa, Test de embarazo, biopsia de endometrio, laparoscopia, histeroscopia, FSH).

SS: Hb, Hcto, Hemoclasificacin, Plaquetas, PT, PTT, pruebas cruzadas, ferritina srica, transferrina.

Hb < 8,0 g/dL* Transfusin Glbulos Rojos* Hierro Oral ???* Hierro Parenteral* Eritropoyetina* Transportadores de O2

TERAPETICA EN LA GESTANTE ANMICA EN CONDICIN CRTICABashiri A, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110(1):2-7

HIERRO PARENTERALIndicacionesIntolerancia al hierro oralIneficacia en el tratamiento con hierro oralTransfusin autlogaNecesidad de recuperacin rpidaPrequirrgico Posquirrgico inmediatoAnemia en el tercer trimestre del embarazo Hb 8-9 gr/dlAnemia importante postparto Hb < 8 gr/dlContraindicaciones de la transfusin (Testigos de Jehov e Isoinmunizados)Terapia con eritropoyetina

TIPOS HIERRO PARENTERAL

TIPO I Dextrn100.0003 4 d

TIPO IISacarato30.000 100.0006 hsTIPO IIIGluconato CitratoSorbitol< 50.0008700 DaTIPO IVMezcla de dos tiposde Fe

HIERRO PARENTERAL DEXTRAN INFeD Peso Molecular: 96.000 daltons DexFerrum Peso Molecular: 265.000 daltons Infusin IV Lenta < 50 mg/min o 100 mg / 30 min

Reacciones Anafilcticas < 1% Muy severas (Hamstra, Block & Schocket 1980)

Reacciones Inmunolgicas - Hipotensin - Broncoespasmo - Arritmias- Colapso Cardiovascular - Angioedema DosisDependiente: - Artralgias- Mialgias 40 %- Fiebre Flebitis - Lesin por reperfusin - linfadenoaptaAumenta las complicaciones infecciosas

Carretti N. et al, Gynecol Obstet Invest 1999;47(4):217-22; Goldman & Ballard 1998

HIERRO PARENTERAL DEXTRANTrombosis Venosa por Mediadores de Anticuerpos AntiDextranActivacin Va Alterna del ComplementoEstimulacin Directa de Mastocitos de granulacinEntrega lenta del Fe al SERBaja utilizacin del Fe 46 +/-21%Vida media de eliminacin plasmtica prolongada: 3-4 das

HIERRO PARENTERAL GLUCONATOFerrlecit PM: 350.000 +/- 23.000 daltons Mnimas Reacciones de Hipersensibilidad * Usado en Ptes con Reacciones al Dextran

Nissenson Ar., Swan S., et al. Am J Soc Nephrol 7: 1460A, 1996HipotensinFlushing, Prurito Reaccin sitio inyeccinNuseas, VmitoDiarrea, EpigastralgiaParestesias, Mialgias Dolor TorcicoDisneaToxicidad Heptica

HIERRO PARENTERAL SACAROSA

VENOFER PM: 43.300 daltons Categora : BUso en Europa > 50 aos Complejo Sacarosa de Hierro Hidroxilado Se deposita rpidamente en:* Hgado* Mdula sea * BazoRpida disponibilidad para eritropoyesis Vida Media: solo 90 minutos I.V.

Kryzsko, Bokowski Zbl Pharm 123: 598, 1984 Beshara et al., British Journal of Haematology 104: 288-295, 1999

HIERRO PARENTERAL SACAROSA

No Satura el TransporteBaja eliminacin renal: menor de 4 - 5 %Reduce dosis EPO: Efecto aditivo en anemiaLa deficiencia de hierro causa resistencia a EPO Dosis EPO: Costosas Produce hipertensintil en Falla Cardiaca Congestiva y anemia

Kumar A, Int J Gynaecol Obstet 2005 Apr;89(1):7-13.

HIERRO PARENTERAL SACAROSANo induce la formacin de biopolimeros Reacciones en 8.100 pacientes (Estudio Prospectivo)Hipotensin (10)Flushing (10)Urticaria(1)Vmito(1)Diarrea(1)

En ms de 20000.000 de dosis, solo 22 reacciones adversas serias: Riesgo de 0,002%

Mortalidad: 0A Incidencia de eventos adversos

EFICACIAORAL30 tabletas x 100 mg (3000 mg en 15 o 30 das)INTRAVENOSO2 ampollas x 100 mg (200 mg en 2 horas)Corrige 1 gr de Hb

CLCULO DE DOSIS

Factor 2.4 = 0.0034 x 0.07 x 1000 x 10 0.0034 = contenido de hierro de la Hb = 0.34% 0.07 = volumen sanguineo = 7% del peso 1000 = conversin g a mg 10 = conversin g/l a g/dlDficit de hierro total (mg) = (Hb ideal Hb real) [g/l] x 0,24*x Peso [kg]

200 mg Hb 1 gr/dl100 mg 100 cc SSN: 100cc/h300 mg/d - 500 mg/sem

Al Momen et al. (1996) European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, Vol. 69ANEMIA SEVERA DURANTE EL EMBARAZO 52.4 g/dl95.5 g/dl

HIERRO PARENTERALBaja toxicidad

Induce anafilaxiaAlta toxicidadNecrosis hepticaLiberacin hierro libre

Baja toxicidadNo necrosis hepticaNo liberacin hierro libreNo induce anafilaxia

FLUOSOL

Es un Transportador de OxgenoSustituto Sanguneo PerfluoroqumicoDosis 33 ml/kg

NO SE RECOMIENDA EN CASOS SEVEROS !!

Kale PB, et al. Ann Pharmacother 1993 Dec; 27 (12): 1452-4

ERITROPOYETINAForma Recombinante Humana de la Eritropoyetina (rHuEpo) Ensayos clnicos 1985 y en 1989 FDA en IRC

INDICACIONES:ANEMIA RELACIONADA AL TRATAMIENTO ANEMIA RELACIONADA A LA ENFERMEDADINDICACIONES RELACIONADAS CON EL PACIENTEGordon MS., Oncologist 2002; 7: 331 - 341 Preferencias Individuales ( Religiosas, Culturales) Factores de Riesgo TransfusionalSevera InmunosupresinAloinmunizacinGrupos Sanguneos RarosSobrecarga de Hierro Riesgo de InfeccionesDicato M., Current Opinion in Onc 2000; 12: 297 - 302

ERITROPOYETINACompleta Historia Clnica y Examen FsicoAntecedente de Exposicin a DrogasRevisar Frotis de Sangre Perifrica y/o Mdula seaEvaluar Deficiencia de Hierro, cido Flico o Vit. B12Sangre Oculta en Heces

DOSIS RECOMENDADAPara Iniciar: 150 U/kg SC 3 veces x Sem (4 6 Sem)Rgimen Dosis Semanal 40.000 U INDICADORES DE RESPUESTA (4 SEM) Hb > 1 g/dLRecuento Reticulocitos > 40 x 10/LINCREMENTO DE LA DOSISHasta 400 U/kg SC 3 veces x Sem x 4 8 Sem (Si hay R)Spivak J., Blood 1994; 84 (4): 997 1004Shasha D., Cancer 2003 Sep 1; 98(5): 1072 - 1079

Terapia con Eritropoyetina Humana Recombinante en Medicina Materno - FetalUso en Anemias CrnicasEnfermedad Renal AvanzadaUso en Anemias SeverasAsociada a Hierro Parenteral

Buena Tolerancia Buena Respuesta Aparicin deHIPERTENSIN ARTERIAL y PREECLAMPSIA ??Vora M. and Gruslin A., Obst & Gynecol Survey 1998 Aug; 53(8): 500-508Kashiwagi et al. Arch Gynecol Obstet 2002; 267 issue 1: 54-56

CUANDO TRANSFUNDIR?(American Journal of Medicine 1993)

ANEMIA SEVERA Y EMBARAZO

Indicaciones Perinatales de Transfusin: (GRE)Hb < 7,0 g/dLAnemia Crnica y Alto Riesgo de Muerte Intrauterina RCIU Insuficiencia tero-placentaria Hidrops Embarazo Mltiple Infecciones Perinatales Malformaciones compatibles con la vida3er Trim x Necesidades Mayores Parto - CesreaAnemia Crnica y Patologas Maternas: Crisis Drepanocticas ? Enf. Restrictiva Pulmonar - CardiopatasSiempre Considerar el Riesgo Beneficio

INDICACIONES DE TRANSFUSIN

GLBULOS ROJOSRaramente indicados si Hb > 10 g/dlCasi siempre indicados si Hb < 6 g/dl

Recomendacin grado C, Nivel de evidencia IV

British Comittee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force, 2001

RIESGOS TRANSFUSION HEMODERIVADOSReviews in Medical Virology. 2002; 12:211 - 2191:200.000

ERRORES EN LA TRANSFUSINErrores fatales:1:600.000 800.000Errores no fatales: 1:12.000 1:19.000Incorrecto componente transfundido (70%)Incompatibilidad ABO (97 casos 4 )

BMJ, 325:143 147, 2002

MANEJO DE LA ANEMIA PERIOPERATORIA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Hb>12

HISTORIA CLINICA

ECOGRAFIA

BIOPSIA DE ENDOMETRIO

PRUEBAS DE COAGULACION

ANEMIA DE ORIGEN GINECOLGICO

Hb < 11

ESTUDIO Y MANEJO DE ACUERDO A GRUPO ETAREO Y CARACTERISTICAS DE HUA

TRATAMIENTO QUIRRGICO?

TRATAMIENTO MEDICO?

ESTRGENOS

ESTRGENOS Y PROGESTAGENOS

PROGESTAGENOS

AINES

AC TRANEXAMICO

SULFATO FERROSO

LEGRADO UTERINO

ABLACIN ENDOMETRIAL HISTERECTOMIA ABDOMINAL

HISTERECTOMA VAGINAL HISTERECTOMIA + ANEXECTOMIA

Hb >9

EVIDENCIA DE USO INNECESARIO DE TRANSFUSIN

EVIDENCIA DE USO INNECESARIO DE TRANSFUSIN