Nutrición durante la gestación y la lactancia

Nutrición de la Madre Gestante y la lactancia. Objetivos de una buena nutrición. Estimación de Requerimientos energéticos. Nutrientes más involucrados durante esos períodos.

Dr. Héctor UladismiroUladismirorb@yahoo.es

Que es esto?

La nutrición es: Acción y efecto de nutrir. Y con nutrir, significa : Aumentar la sustancia del cuerpo animal o vegetal por medio del alimento, reparando las partes que se van perdiendo en virtud de las acciones catabólicas.

Real academia

Fenómeno biológico

Ciencia

Alimentación

Metabolismo

excreción

FASES

alimento?

todo producto o sustancia (líquida o sólida) que, ingerida, aporta materias asimilables que cumplen con los requisitos nutritivos de un organismo para mantener el crecimiento y el bienestar

nutrimento / nutriente

Dieta

alimentación

agua

Vitaminas

minerales

Carbohidratos

Grasas

Proteínas

Ahora bien que es nutrición? Es el proceso por el cual los seres vivos incorporan

nutrientes para cumplir una finalidad con eficiencia.

Nutrición Finalidad

Gestante Lactancia

Fin Es determinado por la cultura

OBETIVO NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO

Garantizar el éxito de la reproducción de la especie hominis. Pariendo un niño sano y una madre saludable.

El costo metabólico del embarazo ES DE 70 000 a 80 000 kcal, en mujeres bien nutridas.

El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer

Se requiere que los nutrimentos sean aportados al Feto eficientemente en cantidad y calidad

Placenta

MEMBRANA?

La gestación implica cambios fisiológicos en el organismo de la mujer para adaptarse a las necesidades del feto.

Resistencia a la insulina

Previsión metabólica - Gestación

Glucosa fuente única de energía

LOS TEJIDOS FETALES SON

GLUCODEPENDIENTES

Hiperglicemia fisiológica durante

el embarazo

Glucosa cruza la placenta gradiente de concentración

Lactógeno placentario

Estrógenos

Gnrh

Cortisol

PLACENTA

progesterona

Células β páncreas

Incremento compensatorio

de Insulina

> Ingesta calórica, reducción de ejercicio, > tejido adiposo.

I

II

Glut 1

Glut 3

Potencial teratogénico de hiperglucemia

Other potential teratogens synergistic with hyperglycemia include ketones, inhibitors of somatomedin activity, deficiency of myoinositol, accumulation of sorbitol, and reduced levels of arachidonic acid with overproduction of oxygen radicals that leads to abnormalities in prostaglandin metabolism [6] . These factors may result in embryopathy by disrupting the vascularization of developing tissues

Cuerpos cetónicos

Inhibidores de la somatomedina

Deficiencia de mio -inositol

Incremento de sorbitol

Reducción de ácido araquidonico

Incremento de radicales libres

Disminución prostaglandinas

Alteraciones de la angiogénesis de tejidos en crecimiento

EMBRIOPATIA

Requerimiento de nutrientes en gestantes . Academia Nacional de Ciencias y Programa de Alimentación y Nutrición, EEUU, (DRI 2001)

LACTANCIA

Calorías

La nutrición durante el embarazo es un tema abordado en forma equivocada por el médico.

comité de expertos 1996 : aumentar 110 Kcal/dia, los primeros 2 trimestres del embarazo y de 150-200 Kcal/dia, durante el último trimestre, en mujeres con estado nutricional normal. El incremento adicional equivale entonces a menos de medio pan gran parte del embarazo.

En mujeres enflaquecidas las necesidades de energía se incrementan en 230 Kcal en segundo trimestre y en 500 Kcal para el tercer trimestre.

Grasas.Deben aportar no más del 35% de las calorías totales.

Es importante incluir ácidos grasos esenciales de la familia "omega-6" presentes en aceites vegetales (maíz, girasol, pepa de uva) y de la familia "omega-3" que se encuentran fundamentalmente en los aceites de soya, raps (canola), y en alimentos como el pescado, almendras y nueces.

Los ácidos grasos poli-insaturados son fundamentales para el buen funcionamiento del sistema utero-placentario, el desarrollo del sistema nervioso y la retina del feto durante el embarazo y del niño durante la lactancia.

6 Kg a lo largo de toda gestación, lo que representa un aporte diario aproximadamente 20,2 g/día

Hierro

Las necesidades de hierro se duplican durante el embarazo y es prácticamente imposible cubrirlas con medidas dietéticas

Iniciar después de la 16 semanas

Calcio.

Las necesidades de calcio en el embarazo se estiman en 1.000 mg por día, cantidad difícil de cubrir con la dieta habitual

el déficit de calcio determina mayor riesgo de hipertensión y parto prematuro ,

iniciar después de las 20 semanas

Zinc.También presenta una baja ingesta en la población y su déficit se ha asociado a bajo peso al nacer y parto prematuro.

Las principales fuentes de zinc son mariscos, carnes, lácteos, huevos, cereales integrales y pescado.

Vitamina A.Su requerimiento no aumenta respecto a mujeres adultas en edad fértil. Existen evidencias de que altas dosis diarias de vitamina A (superiores a 10.000 UI) consumidas las dos semanas previas al embarazo o en las 6 primeras semanas del embarazo pueden tener un efecto teratogénico.

Especial cuidado debe tenerse con los preparados de ácido retinoico o sus derivados para uso cutáneo ya que estos tienen una potencia 100 a 1000 veces mayor que el retinol.

Acido fólico.La recomendación de ingesta diaria en la mujer en edad fértil a 400 U/día y 600 U/día en la embarazada. La asociación entre este nutriente y los defectos de cierre del tubo neural y Su uso en altas dosis (4,0 mg/día) es especialmente importante en mujeres con antecedentes previos de hijos con DTN.

4,0 mg/día desde 6 a 8 semanas antes de la concepción hasta completar el primer trimestre del embarazo.

Fuentes: hígado, leguminosas, maní, espinaca, betarraga cruda y palta.

Valoración nutricional de la gestante

Ganancia de peso

Índice de masa corporal

Peso al nacer

Adelgazada <19.8, Ideal 19.8-26, Sobrepeso 26.1-29, Obesa >29.

11 a 16 kg durante todo el embarazo

< 2500 – 2,999 gr>3000 – 3999 gr> 4000 gr.

Se ha establecido que un incremento del > al 20% del peso ideal (20% IMC) es considerado de riesgo para la gestante

Distribución del incremento de peso durante el embarazo

Malformaciones congénitas- Obesidad

La obesidad aumenta el riesgo de malformaciones congénitas mayores en especial los defectos del tubo neural. Estudios epidemiológicos que han controlado el efecto de otros factores de riesgo indican un riesgo relativo 40-60% mayor con un IMC sobre 25. Estudios de caso-control apoyan estos hallazgos y sugieren un riesgo de la misma magnitud.

Las mujeres obesas requieren una cantidad mayor de ácido fólico.

Por cada 100 gr de grasa, se requieren 30 a 50ml/min de sangre , esto representa incrementar la postcarga e

induce a hipertrofia de ventrículo Izquierdo.

PLACENTA Y Obesidad

Respuesta inflamatoria exagerada, en la placenta con acumulación de macrófagos y acumulación de mediadores proinflamatorios

Incremento del gen 12 . Asociado a la inflamación y al estrés oxidativo.

Estrés oxidativo que afecta la unidad feto placentaria.

Mortalidad perinatal. - Obesidad

Los recién nacidos tienen riesgo de muerte 50 % mayor si la madre tiene un IMC superior a 25 y 2 a 4 veces mayor si el IMC es superior a 30.

> Riesgo de muerte neonatal en hijos de madres Obesas .

aumenta significativamente el riesgo de accidentes vasculares cerebrales isquémicos, embolias pulmonares, cáncer de colon, litiasis y cáncer de vesícula entre otras patologías.

Barker inverso

Control de peso ponderal

puede ser modulado a través del control prenatal

IMC pregestacional o en el primer trimestre del embarazo < de 20.

ganancia ponderal total entre 12,5 y 18,0 Kg

IMC pregestacional entre 20 y 24.9

deben ganar entre 11,5 y 16,0 Kg

ganancia de peso entre 7,0 y 11,5 Kg

ganar alrededor de 6 a 7 Kg

IMC pregestacional entre 25 y 29,9

IMC pregestacional mayor de 30

Distribución de RN según peso al nacer .HBT 2007-2011

Peso 2007 2008 2009 2010 2011 total %

< 2500 g 304 483 466 499 462 2214 9.8

2500 a 2999 gr 840 869 884 873 743 4209 18.6

3000 a 3999 gr 2988 2919 2994 3021 2640 14562 64.5

> 4000 gr 333 288 354 308 308 1591 7.0

Total 4465 4559 4698 4701 4153 22576 100.0

Tendencia decreciente de partos. SIP HBT. Sept . 2011

Objetivos de la nutrición saludable en la gestante

1. Lograr una óptima distribución del peso al nacer; de acuerdo al menor riesgo obstétrico y neonatal posible. Esto significa evitar tanto el BPN como la macrosomía, ya que ambas condiciones generan riesgos para madre y niño.

2. Asegurar una optima nutrición de la mujer antes, durante y después de su embarazo.

3. Disminuir la morbimortalidad obstétrica (materna y fetal) y neonatal relacionada con la obesidad materna y la macrosomía fetal.

Puntos de corte del IMC (índice de masa corporal) para la clasificación nutricional de las madres: curvas RM y UCh al inicio (semana 10) y al final (semana 40) del embarazo.

evidencias recientes relacionan el retardo de crecimiento intrauterino con un mayor riesgo de enfermedades crónicas en etapas posteriores de la vida (hipertensión, diabetes etc).

Teoría de Barker : programación metabólica

Programación metabólica

es más importante el impacto sobre el recién nacido el ESTADO NUTRICIONAL PRECONCEPCIONAL que el incremento de peso durante el embarazo.

Teoría de Barker

“origen fetal de las enfermedades del adulto

Tema de tésis

EPIGENETICA

Puede definirse como “el estudio de los cambios heredables en la función de los genes que ocurren sin un cambio en las secuencias del DNA”. 1) alteración en las proteínas de la cromatina que intervienen en el plegamiento del DNA durante la transcripción y 2) modificación en el grado de metilación de las bases nucleótidicas del DNA.

Estas dos rutas de modificación epigenética se asocian con nutrientes y, por tanto, con la dieta y el estado nutricional.

Herencia epigenética:

Metilación de DNA, remodelación de cromatina, imprimación genómica y Cambios estructurales de la cromatina.

estos mecanismos epigenéticos pueden ser los responsables, al menos en parte, de la herencia transgeneracional no genómica.

Programación Metabólica e IMA

Prevalencia de diabetes tipo 2 e intolerancia a la glucosa de acuerdo con el peso al nacimiento. Estudio en 370 varones de 65 años de edad. Modificado de BMJ 1991; 303: 1019-22

fenotipo ahorrador (“thrifty phenotype hypothesis”)

Programación metabólica y diabetes tipo 2

Malnutrición materna

Malnutrición fetal y bajo peso al nacer

Disminución del desarrollo de células B en pancreas

Disminución de células B en el adutlto

Escasez , hambre, o gran actividad física

Abundancia , obesidad y sedentarismo

COMPENSACION INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

Programación metabólica

La hipótesis de que los niños con bajo peso al nacimiento que sobrevivían a la infancia podían tener un riesgo elevado de sufrir un evento coronario cuando fueran adultos.

En concreto, la desnutrición fetal produce cambios endoteliales que afectan a su función tan graves como la exposición a largo plazo de una dieta rica en grasas en la edad postnatal

Gráfica de IMC por edad gestacional, demostramos que el riesgo de bajo peso al nacer (< 2500 gramos), peso insuficiente al nacer (2500 a 2999) o de retardo del crecimiento intrauterino. Santiago de chile 2009.

Tips del peso del RN no toda mujer de bajo peso tiene un hijo de bajo peso, así como que no toda mujer de estado nutricional normal tiene un RN > de 3000.

NUMEROSOS FACTORES DETERMINAN EL PESO AL NACER: factores genéticos, tabaquismo, consumo de alcohol, talla materna, patologías del embarazo, patologías placentarias, malformaciones congénitas, etc

El peso materno absoluto es uno de los mejores predictores del peso al nacer, aunque tiene el inconveniente de que no existen valores críticos definidos para cada etapa del embarazo.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN MENORES DE 18 AÑOS.

El embarazo en adolescentes se asocia con bajo peso al nacer ya que ellas retienen parte de los nutrientes para

sus propias necesidades a expensas del feto

Parte de crecimiento de la madre puede ocurrir durante el embarazo

Tiene un alto riesgo de retraso de crecimiento intrauterino

Las dietas deben evitar los snaks, y las bebidas gaseosas La educación nutricional imprescindible en una gestante adolescente.

Consejo alimentario en gestantes

Es difícil para los médicos traducir la teoría en recomendaciones practicas, cotidianas y accesibles

CONDUCTAS SALUDABLES con relación a alimentación y actividad física y prevenir la exposición a sustancias tóxicas durante todo el ciclo vital y en forma muy prioritaria durante el embarazo.

150 a 200 Kcal por día que es eso?

Anemia en el embarazo

Ciclo de hierroAbsorción 10-20%

Ciclo de hierro

Metabolismo del hierro

Metabolismo del hierro

Metabolismo del hierro

Eritropoyesis

tiempo que demora la medula ósea para producir un eritrocito maduro es de 5 a 10 días

Tratamiento de la anemia

Prevención : OMS - 60 mg de hierro elemental /día ( 200 mg de sulfato ferroso por día.

Durante el embarazo se deben absorber entre 4 y 7 mg/día de hierro, para lo cual la ingesta debe ser de al menos 20 mg/día

Tratamiento : 90 mg hierro por día

Gestante tiene aumentada la peroxidación lipídica - producción de superóxidos.

Consecuencias de la falta de hierro

si se acompaña de anemia: se asocia a alteraciones cognitivas, fisiología tiroidea, del sistema inmune PEG y RCIU parto prematuro

hemoglobina mayor de 13,2 g/dl también tendrían elevados riesgos materno-fetales.

Gracias